Bundessozialgericht, Urteil vom 04.05.2016, Az. B 6 KA 21/15 R

Zwischen den Beteiligten steht die Nachbesetzung einer Arztstelle im Umfang einer ¼-Anstellung im Streit.

Klägerin ist ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Sitz in [X.] Der Planungsbereich, in dem das MVZ seinen Sitz hat, ist für die Arztgruppe der Ärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde wegen Überversorgung gesperrt. Der Arzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde [X.] wurde mit Beschluss des [X.] vom [X.] mit Wirkung zum 1.10.2009 als Nachfolger des verstorbenen Dr. [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Unter demselben Datum genehmigte der Zulassungsausschuss die Anstellung des [X.] bei der Klägerin mit der Begründung, dass dieser vor der Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auf seine Zulassung verzichtet habe. Die Anstellung erfolgte von Beginn an nicht im Umfang einer vollen Stelle, sondern antragsgemäß im Umfang von 23,5 Wochenstunden (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 0,75). Zum [X.] - also nach 1½ Jahren - beendete [X.] seine Tätigkeit als Angestellter des MVZ. Die Stelle des [X.] wurde daraufhin in einem ersten Schritt im Umfang einer ¼-Stelle (10 Wochenstunden) mit [X.] nachbesetzt.

Zur weiteren Nachbesetzung der Stelle des [X.] beantragte die Klägerin im Mai 2011 die Genehmigung zur Anstellung des [X.] im Umfang einer [X.] (30 Wochenstunden). Der Zulassungsausschuss erteilte der Klägerin die Anstellungsgenehmigung im Umfang von nur einer halben Stelle (20 Wochenstunden) und lehnte den Antrag im Übrigen ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) zurück. Eine Nachbesetzungsmöglichkeit für die Arztstelle des [X.] habe nur im Umfang einer [X.] (maximal 30 Wochenstunden) bestanden. Es habe bei der Klägerin nie eine volle Arztstelle des [X.] gegeben und somit könne eine solche auch nicht nachbesetzt werden. Da die Stelle des [X.] bereits im Umfang vom 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25) mit [X.] nachbesetzt worden sei, verbleibe für die Anstellung eines weiteren Arztes nur noch ein Tätigkeitsumfang von maximal 20 Stunden (Anrechnungsfaktor 0,5).

Die dagegen gerichtete Klage mit dem Begehren, ihr eine Genehmigung zur Anstellung des [X.] im Umfang nicht nur einer halben, sondern einer [X.] zu erteilen, hatte vor dem [X.] (Urteil des [X.] vom 19.9.2013). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung blieben im Rahmen der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 [X.]B V Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Dies gelte auch für den Umfang der Übertragung einer Zulassung auf ein MVZ.

Auf die Berufungen des beklagten [X.] und der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]) hat das [X.] das Urteil des [X.] aufgehoben (Urteil vom 14.1.2015) und die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 sei rechtmäßig. [X.] sei von Anfang an nur im Umfang von 23,5 Stunden und damit bedarfsplanerisch im Umfang einer [X.] tätig geworden. Daher könne die Nachbesetzung seiner Stelle ebenfalls nur im Umfang einer [X.] erfolgen. Dass [X.] zuvor auf seine volle Zulassung verzichtet hatte, ändere daran nichts. Nachdem die Stelle des [X.]
bereits zu einem Viertel mit [X.] nachbesetzt worden sei, stehe entgegen der Auffassung der Klägerin nur noch eine halbe Stelle und nicht eine [X.] für die Nachbesetzung durch [X.] zur Verfügung. Die Entscheidung stehe auch nicht in Widerspruch zur Entscheidung des B[X.] vom 19.10.2011 ([X.] [X.] 23/11 R), wonach das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Vorliegend habe mit der Umwandlung der Vollzulassung in eine ¾-Arztstelle zum 1.10.2009 eine Vakanz in Höhe einer ¼-Arztstelle zu keinem Zeitpunkt bestanden, sodass in diesem Umfang auch keine Nachbesetzung erfolgen könne.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, das Berufungsurteil beruhe auf einer fehlerhaften Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 [X.]B V. Der Gesetzgeber habe mit dem [X.] den Aspekt des Abbaus von Überversorgung hinter die Förderung der Gründung von MVZ zurücktreten lassen. Das Gesetz fordere in Bezug auf die Bedarfsplanung lediglich, dass die Umwandlung von Zulassungen in Arztstellen "bedarfsplanungsneutral" erfolge. Bei einer Reduktion der Arbeitszeit des angestellten Arztes genüge die bloße Anzeige an den Zulassungsausschuss. Daraus werde deutlich, dass mit einer solchen Reduktion nicht etwa der endgültige teilweise Verzicht auf die Angestelltenstelle verbunden sei. Der zulassungsrechtlich definierte Umfang einer Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung existiere nur entweder im Umfang eines halben oder eines ganzen [X.], und auch der Zulassungsverzicht des Vertragsarztes sowohl zur Ausschreibung des [X.] nach § 103 Abs 3a und Abs 4 [X.]B V, als auch zur Umwandlung in eine Arztstelle nach § 103 Abs 4a oder Abs 4b [X.]B V könne nur für die vollständige Zulassung oder beschränkt auf einen halben Versorgungsauftrag erfolgen. Die Übernahme der Teilnahmeberechtigung durch ein MVZ oder einen Vertragsarzt erfolge als "aliud" im Umfang des Verzichts, also mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag. Eine Entsprechung finde dies in der durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 22.12.2011 ([X.] 2983) zum 1.1.2012 mit § 95 Abs 9b [X.]B V iVm § 32b Abs 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) eingeführten Möglichkeit der "(Rück-)Umwandlung" einer Angestelltenstelle in eine Zulassung. Auch hier gelte der Grundsatz der "Bedarfsplanungsneutralität", nicht jedoch das Ziel des Abbaus von Überversorgung. Dies verkenne das Berufungsgericht, wenn es bereits im Zeitpunkt der Umwandlung der (Voll-)Zulassung in eine Anstellung annehme, die Teilnahmeberechtigung sei auf den anfänglichen Umfang der Anstellung zu begrenzen. Auch bei der Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 3a und Abs 4 [X.]B V werde - außerhalb der Prüfung der Versorgungsrelevanz der Praxis - nicht darauf abgehoben, ob der abgebende Arzt seinen Versorgungsauftrag vollumfänglich ausgeübt habe oder ob der Nachfolger dies ab Beginn der Zulassung plane. Zutreffend habe das B[X.] bereits festgestellt, dass sich zwar die Bedarfsplanung mit ¼-Arztstellen befasse, das Zulassungsrecht dagegen nur ganze oder halbe Teilnahmeberechtigungen kenne. Durch die Ablehnung der Anstellungsgenehmigung sei die Klägerin nicht nur in ihrem Grundrecht aus Art 12 GG, sondern auch in ihrem Grundrecht aus Art 14 GG verletzt. Sie habe die Praxis des verstorbenen ursprünglichen [X.] vollumfänglich erworben und einen entsprechenden Kaufpreis dafür bezahlt.

Die Klägerin beantragt,

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

Der Beklagte verteidigt das Urteil des L[X.]. Die Zulassung des [X.] sei mit dessen Verzicht entfallen. Da er eine Tätigkeit als Angestellter nur im Umfang von 23,5 Stunden aufgenommen habe, sei die Zulassung im Umfang eines Viertels ersatzlos entfallen.

Die Beigeladene zu 1. trägt zur Begründung vor: Bereits aus dem in § 103 Abs 4a Satz 3 [X.]B V verwendeten Begriff der "Nachbesetzung" ergebe sich, dass der zeitliche Umfang der Beschäftigung des angestellten Arztes, dessen Stelle nachbesetzt werden solle, für den Umfang der Tätigkeit eines oder mehrerer Nachfolger ausschlaggebend sei. Bei einem Verzicht auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung ende die Zulassung und gehe nicht quasi automatisch in vollem Umfang auf das MVZ über, in dem der Arzt als Angestellter tätig werde. Mit der Genehmigung der Anstellung des [X.] im Umfang von 23,5 Wochenstunden habe die Klägerin keine Arztstelle mit einem bedarfsplanungsrechtlichen Anrechnungsfaktor von 1,0 erwerben können. Das Urteil des B[X.] vom 19.10.2011 ([X.] [X.] 23/11 R - B[X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] sei auf die vorliegende Fallkonstellation nicht übertragbar. Das B[X.] habe festgestellt, dass "Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos bleiben". Dies gelte aber nicht für die "Übertragung" der Zulassung auf ein MVZ.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat das stattgebende Urteil des [X.] zu Recht aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Beklagte hat die Nachbesetzung der Stelle des [X.] zu Recht auf den Umfang beschränkt, in dem dieser als Angestellter im MVZ tätig geworden ist.

1. Richtige Klägerin ist "MVZ D. E. GmbH", die als juristische Person des Privatrechts nach § 70 [X.] [X.]G beteiligtenfähig ist. Das MVZ selbst ist eine Kooperationsform und ein vertragsärztlicher Status, mit dem Rechte verbunden sind, ua das Recht, Träger einer Zulassung sein zu können. Das MVZ wird indessen notwendig in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben und nimmt in dieser Rechtsform am Rechtsverkehr und auch an gerichtlichen Verfahren teil (zu alldem ausführlich Senatsurteil [X.] [X.] 28/15 R vom [X.]).

2. Gemäß § 95 Abs 2 [X.] [X.]B V, § 32b Abs 2 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 [X.] Ärzte-ZV bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des [X.]. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 9 [X.]B V abzulehnen, wenn bei Antragstellung wegen Überversorgung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 [X.]B V angeordnet worden sind. Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer [X.] in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 [X.]B V (idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, [X.] 2190, entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 [X.]B V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des [X.]) gleichwohl möglich.

Wie der Senat bereits entschieden hat, setzt eine "Nachbesetzung" voraus, dass sich die neue Anstellung hinsichtlich des Umfangs im Rahmen der bisherigen Besetzung hält, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (B[X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]0; vgl auch B[X.] Beschluss vom 14.5.2014 - [X.] [X.]/13 B - Juris; [X.] in JurisPK-[X.]B V, 3. Aufl 2016, § 103 Rd[X.]51). Damit übereinstimmend bestimmt § 52 Satz 2 [X.]s-Richtlinie, dass die Nachbesetzung der Stellen von angestellten Ärzten in einem MVZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen nur im zeitlichen Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes möglich ist. Dies folgt auch aus dem Sinn der Regelung zur Nachbesetzung, der wesentlich darin besteht, den Bestand des MVZ als Einrichtung auch über die Dauer der einzelnen Anstellungsverhältnisse hinaus zu ermöglichen (vgl B[X.]E 116, 173 = [X.]-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]7; B[X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]7, 19; zuletzt B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 28/15 R). Diesem Ziel hat der Gesetzgeber den Abbau der Überversorgung partiell untergeordnet. Die Möglichkeit der Nachbesetzung von Stellen eines MVZ steht zwar einem Abbau der Überversorgung entgegen, ist aber andererseits [X.] neutral. Eine Erhöhung der Zahl der [X.]n eines MVZ wird mit der Nachbesetzung nicht bewirkt, sodass sich der Versorgungsgrad in einem bereits überversorgten Planungsbereich nicht weiter erhöht.

3. Der geforderten [X.]en Neutralität der Nachbesetzung steht bereits eine Überschreitung des Umfangs der nachzubesetzenden Stelle um ein Viertel entgegen. Etwas anderes folgt auch nicht aus der bisherigen Rechtsprechung des Senats, nach der Vakanzen im Umfang von ¼-[X.]n grundsätzlich nicht relevant sind und dass ¼-[X.]n deshalb im Grundsatz ohne zeitliche Beschränkung nachbesetzt werden können (vgl B[X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103, Rd[X.]9 f). Dabei kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren nicht darauf an, dass der Senat die genannten Grundsätze inzwischen für die Zukunft modifiziert hat und von einem Verlust des Nachbesetzungsrechts in Fällen ausgeht, in denen ein MVZ über einen [X.]raum von mehr als einem Jahr keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ unternommen hat (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage im Verfahren [X.] [X.] 28/15 R). Ausschlaggebend ist, dass die genannte Rechtsprechung des Senats lediglich die Frage betrifft, ob eine bereits existierende Stelle allein durch die vorübergehende teilweise Nichtbesetzung entfällt. Davon ist die Frage zu unterscheiden, ob der Umfang einer [X.] erstmals im Zusammenhang mit der Nachbesetzung einer Stelle erhöht werden kann. Dies ist nach der og Rechtsprechung des Senats jedoch generell ausgeschlossen, und zwar auch im Umfang einer ¼-Stelle. Auch eine Erhöhung des Umfangs einer Anstellung im Umfang von ¼-Stellen ist [X.] nicht neutral. Gemäß § 101 Abs 1 [X.] [X.]B V in der hier noch maßgebenden, im Jahr 2011 geltenden Fassung (heute: [X.] sind die in einem MVZ angestellten Ärzte bei der Berechnung des [X.] entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. In Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe regelt § 58 Abs 2 Satz 4 [X.]s-Richtlinie bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 10 Stunden die Berücksichtigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 20 Stunden mit 0,5, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden mit 0,75 und bei einer darüber hinausgehenden wöchentlichen Arbeitszeit mit 1,0.

Daraus folgte für [X.], der über den gesamten [X.]raum seiner Tätigkeit bei der Klägerin mit 23,5 Wochenstunden angestellt war, eine Berücksichtigung in der [X.] mit einem Anrechnungsfaktor von 0,75. Genau in diesem Umfang hat der Zulassungsausschuss die Anstellung des [X.] für die [X.] ab dem 1.10.2009 genehmigt. Eine Vakanz im Umfang einer weiteren ¼-Stelle, die hätte nachbesetzt werden können, ist nie entstanden. Die erforderliche Neutralität im Sinne der [X.] ist bei der Beschäftigung eines Nachfolgers mit einer Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden gewahrt, weil der Anrechnungsfaktor von 0,75 in diesem Fall noch nicht überschritten wird. Für eine Beschränkung auf die Wochenstundenzahl, mit der [X.] beschäftigt war (23,5) gab es keine Grundlage. Davon ist auch der Beklagte zutreffend ausgegangen und hat der Klägerin die Nachbesetzung der Stelle zunächst antragsgemäß im Umfang einer ¼-Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 10 Stunden) und anschließend im Umfang einer weiteren halben Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 20 Stunden) genehmigt. Die Genehmigung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle hat der Beklagte zu Recht abgelehnt.

4. Einen Anspruch auf Nachbesetzung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle kann die Klägerin auch nicht aus dem Umstand ableiten, dass [X.] im September 2009 auf seine bis dahin bestehende volle Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat, um ab dem 1.10.2009 als Angestellter bei der Klägerin tätig zu werden. Entgegen der Sichtweise der Klägerin ist die Zulassung des [X.] nicht auf sie übertragen worden. Vielmehr ist [X.] eine [X.] erteilt worden, die ihre Grundlage in § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V hatte. Nach dieser Vorschrift standen Zulassungsbeschränkungen der Erteilung einer [X.] nicht entgegen, wenn ein in dem Planungsbereich zugelassener Arzt auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Zutreffend ist zwar, dass sich der Versorgungsgrad dadurch reduziert hat, dass [X.] nach dem Verzicht auf seine volle Zulassung antragsgemäß nur eine [X.] bei der Klägerin im Umfang einer [X.] erhalten hat. Insofern war mit dem Wechsel des [X.] von der Tätigkeit als Vertragsarzt in die [X.] ein Abbau der Überversorgung verbunden. Daraus lässt sich jedoch kein Recht der Klägerin ableiten, dies bei der späteren Nachbesetzung der Stelle des [X.] zu kompensieren. Vielmehr bleibt es dabei, dass eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 [X.]B V auf den Umfang der nachzubesetzenden Stelle beschränkt ist.

Richtig ist allerdings, dass § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V einen Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der [X.] herstellt. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die [X.] erteilt werden kann, ohne dass es zu einer Steigerung der Überversorgung kommt (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]). Deshalb kann nach dem Verzicht auf eine hälftige Zulassung iS des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV keine [X.] für eine ganze Stelle erteilt werden. Umgekehrt kann der Umfang der Tätigkeit, für die eine [X.] erteilt wird, aber hinter dem Umfang der Zulassung zurückbleiben, weil damit kein Anstieg, sondern ein - [X.] erwünschter - Abbau der Überversorgung bewirkt wird.

Es trifft deshalb nicht zu, dass der in das MVZ wechselnde Arzt "seine Zulassung in das medizinische Versorgungszentrum mitnimmt". Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass genau diese Formulierung in der Gesetzesbegründung zur Einführung der Regelung verwendet worden ist (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]). Dabei dürfte es der Bundesregierung jedoch darum gegangen sein, möglichst plastisch zum Ausdruck zu bringen, dass die neu eingeführte Möglichkeit zur Erteilung einer [X.] in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht zu einer Erhöhung der Überversorgung führt. Dafür, dass es im Rahmen der Gesetzesbegründung mit dieser Formulierung eher um eine umgangssprachliche Beschreibung als um eine präzise rechtliche Einordnung gegangen ist, spricht auch der Umstand, dass die Wendung in der Gesetzesbegründung in Anführungszeichen gesetzt worden ist. Jedenfalls regelt die insoweit maßgebende Norm nach ihrem eindeutigen Wortlaut keine Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer [X.] unter der Voraussetzung eines Zulassungsverzichts (so auch Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl 2012, [X.] zu § 18 Rd[X.] 49 ff). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht, und die [X.] wird nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt (vgl B[X.] [X.]-2500 § 95 [X.]7 Rd[X.]1; B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 39/11 R - Juris Rd[X.]2; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.]4 Rd[X.]6; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: B[X.]E 78, 291, 292 f = [X.] 3-5520 § 32b [X.] S 3 mwN), das damit die Möglichkeit erhält, die Stelle im Falle seines Ausscheidens nachzubesetzen, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind (§ 103 Abs 4a Satz 5 [X.]B V aF entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 [X.]B V idF des [X.]).

Für die Beantwortung der Frage, ob eine ganze Stelle oder nur eine anteilige Stelle nachbesetzt werden kann, kann es demnach nicht auf die Zulassung ankommen, auf die der Angestellte zuvor verzichtet hatte, sondern nur auf den Umfang der dem MVZ erteilten [X.].

5. Auch aus der mit der Einfügung des § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b [X.]B V durch das [X.] geschaffenen Möglichkeit, eine genehmigte Anstellung auf Antrag des MVZ in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht, kann die Klägerin nichts zur Stützung ihrer Position herleiten. Zwar trifft es zu, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) in § 21 Abs 5 [X.]s-Richtlinie vom 20.12.2012 ([X.] [X.]) zunächst geregelt hatte, dass einem Arzt, der bisher als Angestellter mit dem Faktor 1 oder 0,75 gezählt wurde, bei Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung gemäß § 95 Abs 9b [X.]B V eine volle Zulassung erteilt wird. Insofern war die [X.] einer vollen Anstellung gleichgestellt worden. Abgesehen davon, dass § 95 Abs 9b [X.]B V nicht die hier im Streit stehende Nachbesetzung oder die "Umwandlung" einer Zulassung in eine [X.], sondern die Umwandlung einer [X.] in eine Zulassung zum Gegenstand hat, ist zu berücksichtigen, dass die durch den [X.] erlassenen Richtlinien grundsätzlich nur wirksam sind, soweit sie mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben - hier § 95 Abs 9b [X.]B V - im Einklang stehen (vgl B[X.] Urteil vom 15.6.2016 - [X.] [X.] 27/15 R - Juris Rd[X.] 47, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen; B[X.]E 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0 Rd[X.] 46). Davon, dass die gesetzlichen Vorgaben durch § 21 Abs 5 [X.]s-Richtlinie idF vom 20.12.2012 zutreffend umgesetzt wurden, geht aber auch der [X.] - aus Sicht des Senats zu Recht und insoweit auch in Übereinstimmung mit der Gesetzesbegründung (vgl BT-Drucks 17/6906 [X.] zu [X.]) - nicht mehr aus. Er hat § 21 Abs 5 [X.]s-Richtlinie deshalb mit Beschluss vom 17.7.2014 ([X.] [X.]) dahin geändert, dass die Umwandlung einer Anstellung, die mit dem Faktor 0,75 belegt ist, in eine volle Zulassung explizit ausgeschlossen ist. In den "Tragenden Gründen" hat der [X.] dazu ausgeführt, dass die bisherige Regelung "durch einen gezielten Umgang mit Angestelltensitzen" zu einer Ausweitung des Leistungsumfangs missbraucht worden sei. Ferner wird dort ausdrücklich davon ausgegangen, dass die mit Beschluss vom 17.7.2014 getroffene Neuregelung die gesetzlichen Vorgaben umsetzt. Aus der in § 21 Abs 5 [X.]s-Richtlinie idF des Beschlusses des [X.] vom 20.12.2012 ursprünglich enthaltenen Gleichstellung einer ¾- mit einer vollen Stelle kann die Klägerin deshalb nichts zur Begründung ihrer Auffassung herleiten, nach der die in eine [X.] umgewandelte Zulassung mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte. Die mit Beschluss des [X.] vom 17.7.2014 vorgenommene Korrektur spricht vielmehr gerade dagegen.

6. Gegen eine Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 [X.]B V dahin, dass dem MVZ - unabhängig vom Umfang der Anstellung - ein Recht zur Nachbesetzung im Umfang der Zulassung zuwachsen würde, auf die der in das MVZ wechselnde Arzt mit dem Ziel der Anstellung verzichtet hat, sprechen auch systematische Gründe: Verzichtet ein Arzt in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung, stehen ihm drei Gestaltungsmöglichkeiten zur Verfügung. Zunächst kann er es bei der Erklärung des Verzichts auf die Zulassung bewenden lassen. Dies hat zur Folge, dass die Zulassung ersatzlos entfällt und sich der Grad der (Über-)Versorgung entsprechend reduziert.

Der Vertragsarzt kann weiterhin den Verzicht auf die Zulassung mit einem Antrag auf Durchführung eines Verfahrens zur Nachbesetzung des Praxissitzes verbinden. Wenn sich nach positiver Entscheidung gemäß § 103 Abs 3a Satz 1 [X.]B V über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mehrere Ärzte um die [X.] bewerben, sieht § 103 Abs 4 [X.]B V eine Auswahlentscheidung des [X.] vor. Um die [X.] kann sich auch ein MVZ bewerben. § 103 Abs 4c Satz 1 [X.]B V (idF des [X.]; zuvor: § 103 Abs 4a Satz 2 [X.]B V) sieht ausdrücklich die Möglichkeit einer Weiterführung der Praxis in der Form vor, dass ein MVZ den [X.] übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterführt. Eine entsprechende Regelung trifft § 103 Abs 4b Satz 2 [X.]B V für Vertragsärzte, die einen Arzt anstellen. Die Auswahl des angestellten Arztes obliegt in diesem Fall zwar dem MVZ bzw dem Vertragsarzt. Die Entscheidung, ob das MVZ bzw der anstellende Vertragsarzt die Nachfolge antritt oder ob ein anderer Bewerber um die Nachfolge ausgewählt wird, trifft jedoch der Zulassungsausschuss.

Eine dritte Möglichkeit besteht darin, dass der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, selbst als Angestellter entweder bei einem Vertragsarzt (§ 103 Abs 4b Satz 1 [X.]B V) oder in einem MVZ tätig wird. Für diesen Fall ist weder eine Entscheidung des [X.] zum "ob" der Nachbesetzung noch eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern um die [X.] vorgesehen. Vielmehr ist dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung des Arztes zu erteilen, der auf seine Zulassung verzichtet hat. Entscheidende Voraussetzung für diese Privilegierung ist nach § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V, dass der Arzt auf seine Zulassung verzichtet hat, "um in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig zu werden". Entsprechendes gilt gemäß § 103 Abs 4b Satz 1 [X.]B V für die Tätigkeit als Angestellter bei einem Vertragsarzt. Der entscheidende Unterschied zur zweiten Variante und der Grund dafür, dass die [X.] beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen zu erteilen ist, ohne dass dem Zulassungsausschuss ein Entscheidungsspielraum verbleibt, liegt darin, dass der Vertragsarzt bei dieser Variante des Zulassungsverzichts seine Tätigkeit innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführt. Diese dritte Gestaltung des Verzichts auf die Zulassung ist deshalb von vornherein auf eine Weiterführung der Versorgung und nicht auf ein Ausscheiden aus dem System angelegt.

Daraus folgt, dass MVZ und Vertragsärzte die Privilegien, die § 103 Abs 4a und 4b [X.]B V im Rahmen der Nachbesetzung vermittelt, grundsätzlich nur in Anspruch nehmen können, wenn und soweit der Arzt auf seine Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet, selbst in dem MVZ oder bei dem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden; es wird also Personenidentität zwischen dem auf die Zulassung verzichtenden Arzt und dem Arzt vorausgesetzt, der die Anstellung in dem MVZ aufnimmt (ebenso [X.], Der [X.] im MVZ, 2009, [X.] f; [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2005, [X.] Rd[X.]5 ff sowie Rd[X.]1 ff mit Hinweis auf mögliche Ausnahme zB beim Versterben des Arztes nach dem Verzicht auf die Zulassung und vor der Aufnahme der [X.] im MVZ). Wenn die Stelle eines ehemaligen Vertragsarztes, der seine Tätigkeit als Angestellter im MVZ von Anfang an nur im Umfang einer Teilzeittätigkeit aufgenommen hat, gleichwohl mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte, würde darin eine Umgehung der für die Nachfolgezulassung geltenden Voraussetzungen liegen (ebenso [X.], Der [X.] im MVZ, 2009, [X.]; [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.]). Das MVZ oder der anstellende Vertragsarzt könnten die Stelle hinsichtlich des überschießenden Anteils erstmals mit einem selbst ausgewählten "Nachfolger" besetzen. Diese Möglichkeit sieht § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V jedoch gerade nicht vor. Die Anstellung eines anderen Arztes als desjenigen, der auf die Zulassung verzichtet hat, ist nicht Gegenstand des § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V, sondern des § 103 Abs 4c [X.]B V (vor der Änderung durch das [X.]: § 103 Abs 4a Satz 2 [X.]B V), der eine Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien vorsieht.

Dass die dargestellte Umgehung nicht hingenommen werden kann, findet seine Bestätigung in dem Umstand, dass der Gesetzgeber die im [X.] eingeführte Regelung zum Abbau der Überversorgung mit der Möglichkeit, auf die Nachbesetzung von Arztsitzen in überversorgten Planungsbereichen zu verzichten, mit der Änderung des § 103 [X.]B V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - GKV-V[X.]) vom 16.7.2015 ([X.] 1211) erweitert und die entsprechenden Instrumente ausgebaut hat. Danach wird die Entscheidung über die Nachbesetzung eines [X.]es bei einer Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten [X.] um mindestens 40 % für den Regelfall nicht mehr in das Ermessen der Zulassungsgremien gestellt. Vielmehr soll der Zulassungsausschuss den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs 3a [X.], Abs 1 Satz 3 [X.]B V in diesem Fall ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus [X.] nicht erforderlich ist. Der Anwendungsbereich dieser Regelung darf nach Auffassung des Senats nicht durch eine erweiternde, über den Wortlaut hinausgehende Auslegung der Ausnahmeregelung des § 103 Abs 4a [X.]B V eingeschränkt werden. Wie der Senat bereits bezogen auf die Regelung zur Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 [X.]B V aF (entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 idF des [X.]) dargelegt hat, müssen derartige Ausnahmeregelungen eng ausgelegt werden (B[X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]3).

7. Aus der Tatsache, dass eine [X.] nach § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V nur erteilt werden darf, wenn der anzustellende Arzt gerade mit dem Ziel auf seine Zulassung verzichtet hat, in dem MVZ tätig zu werden, aus dem Ausnahmecharakter der Regelung sowie den dargestellten systematischen Erwägungen folgt auch, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten [X.] den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Als innerer Vorgang ist die Absicht des auf die Zulassung verzichtenden Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, einer objektive Überprüfung nicht ohne Weiteres zugänglich (so auch [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2005, [X.] Rd[X.]9). Zweifellos wird sich der Wille des Arztes, in einem MVZ tätig zu werden, aber jedenfalls nicht in einer "logischen Sekunde" erschöpfen dürfen (vgl dazu auch die Rechtsprechung zur [X.]: B[X.] [X.]-2500 § 103 [X.]2 Rd[X.] 39; B[X.]E 115, 57 = [X.]-2500 § 103 [X.]3, Rd[X.] 56); vielmehr muss die Tätigkeit als Angestellter tatsächlich ausgeübt werden (ebenso: [X.], Der [X.] im MVZ, 2009, [X.] ff; [X.] in JurisPK-[X.]B V, 3. Aufl 2016, § 103 Rd[X.]46; [X.]/[X.], [X.] und MVZ, 2. Aufl 2008, [X.]; vgl auch [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2005, [X.] Rd[X.]9, die in diesem Zusammenhang von "allzu mutigen Gestaltungsmodellen" abraten), weil unter diesen Umständen feststeht, dass nicht der Wille des auf die Zulassung verzichtenden Arztes im Vordergrund steht, im MVZ tätig zu werden, sondern der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können.

Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen hat, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden kann, sind dem Wortlaut der Vorschrift allerdings nicht zu entnehmen. Der in Teilen der Literatur (vgl zB [X.], Der [X.] im MVZ, 2009, [X.]) vertretenen Auffassung, nach der eine Dauer der [X.] von ein oder zwei Quartelen ausreichen würde, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit Ziel verzichtet wurde, in einem MVZ tätig zu werden, ist nach Auffassung des Senats nicht zu folgen (in dieser Richtung auch [X.], [X.], 190, 194). Der Senat orientiert sich vielmehr an der § 103 Abs 3a Satz 5 iVm Satz 3 und Abs 4 Satz 5 [X.] 6 [X.]B V idF des GKV-V[X.] zu Grunde liegenden Wertung: Die Privilegierung von Bewerbern, die bereits als Angestellte in der Praxis des bisherigen Vertragsarztes tätig waren oder die Praxis mit diesem gemeinschaftlich betrieben haben, wird dort an eine Kooperation mit einer Dauer von zumindest drei Jahren gebunden, um zu verhindern, dass die Regelungen zum Abbau von Überversorgung durch ein nur kurzzeitiges Anstellungs- oder Jobsharing-Verhältnis umgangen werden (vgl BT-Drucks 18/4095 [X.] zu [X.] 44 Buchst b Doppelbuchst bb). Dieser Gedanke kann auf die [X.] nach § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V übertragen werden. Die Genehmigung wird dem MVZ nicht erteilt, um ihm die Möglichkeit zu geben, die Stelle ohne Bindung an die Auswahlentscheidung eines Zulassungsgremiums zu besetzen, nachzubesetzen oder nach § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b [X.]B V in eine Zulassung umzuwandeln, sondern weil der Vertragsarzt dort als Angestellter tätig werden möchte. Nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ kann davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist.

Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ "tätig werden wollte", vor Ablauf von drei Jahren, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum [X.]punkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte. Das kann etwa der Fall sein, wenn er erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für zumindest drei Jahre spricht dagegen zB, wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der [X.] durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem [X.]punkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen [X.] interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst in drei Jahren beginnenden [X.]raum beziehen. Je kürzer die [X.] des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zur Ausübung der [X.] für eine Dauer von zumindest drei Jahren dokumentieren. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absichten nachvollziehbar erscheinen lassen, nicht festzustellen sind, geht dies zu Lasten des an der Nachbesetzung der [X.] interessierten MVZ.

Um auch die Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu wahren, die zwar tatsächlich noch in einem MVZ tätig werden, altersbedingt aber ihren Tätigkeitsumfang allmählich vermindern wollen, kann sich die angestrebte Anstellung für eine Dauer von wenigstens drei Jahren als zentraler Indikator für den Tätigkeitswillen im Sinne des § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V nur auf die Tätigkeit als solche beziehen. Wenn ein solcher Arzt zunächst ein Jahr in dem Umfang im MVZ tätig war, in dem er zuvor als zugelassener Arzt an der Versorgung teilgenommen hat, seinen Beschäftigungsumfang in den beiden folgenden Jahren aber vermindert, etwa indem er jeweils seinen Beschäftigungsumfang schrittweise um den Anrechnungsfaktor ¼ reduziert, wirkt sich dies nicht auf das Nachbesetzungsrecht des MVZ aus, sodass insoweit die allgemeinen Regelungen gelten (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage zum Az [X.] [X.] 28/15 R).

Die strikte Ausrichtung des Willens zum "Tätigwerden" in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer [X.] von wenigstens drei Jahren gilt aus Gründen des Vertrauensschutzes uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf [X.]n beziehen, denen [X.] von Ärzten aus der [X.] nach Verkündung dieses Urteils zu Grunde liegen. In den anderen Konstellationen ist unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände von den Zulassungsgremien zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort nicht zumindest eine gewisse [X.] tätig werden wollte. Lassen sich Zweifel an einer entsprechenden Absicht des Arztes nicht hinreichend verifizieren, geht das zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen [X.] - ganz oder mit vermindertem Anrechnungsfaktor - dann nicht versagen dürfen.

Voraussetzung einer Nachbesetzung ist aber jedenfalls, dass der Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, überhaupt als Angestellter im MVZ tätig werden wollte, und eine Möglichkeit zur Nachbesetzung besteht grundsätzlich auch nur in dem Umfang, in dem der Arzt seine Tätigkeit im MVZ aufgenommen hat (zu möglichen Ausnahmen für den Fall einer Änderung der Verhältnisse in der [X.] zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Aufnahme der [X.] etwa dem Versterben des Arztes vgl [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2005, [X.] Rd[X.]1 ff). Soweit ein Arzt nicht tätig geworden ist, entfällt die Nachbesetzungsmöglichkeit; ist er in geringerem Umfang als mit einer ganzen Stelle angestellt worden, ist eine Nachbesetzung in dem von vornherein nicht in Anspruch genommenen Umfang der Beschäftigung ausgeschlossen.

Der Senat stellt klar, dass die vorstehend dargestellten Grundsätze zur Nachbesetzung solcher [X.]n im MVZ, denen "umgewandelte" Zulassungen zu Grunde liegen, grundsätzlich keine Auswirkungen auf die Genehmigung einer erneuten Nachbesetzung von Stellen haben, die schon einmal nachbesetzt worden waren. Hat der Zulassungsausschuss also die erstmalige Nachbesetzung einer vollen oder anteiligen [X.], die ursprünglich aus der Umwandlung einer Zulassung beim MVZ entstanden ist, nach dem Ausscheiden des ursprünglich zugelassenen und später angestellten Arztes aus dem MVZ bestandskräftig genehmigt, kann dem Antrag auf erneute Nachbesetzung dieser Stelle (voll oder zu verschiedenen Anteilen) nicht entgegengehalten werden, die vorangegangene Nachbesetzung sei bereits zu Unrecht genehmigt worden. Auf eine bestandskräftig erteilte [X.] kann im Regelfall auch eine darauf folgende Nachbesetzung gestützt werden. [X.] ist damit auch die Position des MVZ, dem bestandskräftig die Nachbesetzung einer [X.] genehmigt worden ist, die ursprünglich aus einer umgewandelten Zulassung entstanden und bereits einmal nachbesetzt worden war. Die Stelle kann beim Ausscheiden dieses Arztes auch dann (erneut) nachbesetzt werden, wenn Zweifel daran bestehen, ob die erste Nachbesetzung hätte genehmigt werden dürfen, weil beim MVZ keine (volle oder anteilige) [X.] entstanden ist.

Im vorliegenden Fall kann die Stelle des [X.] auch unter Berücksichtigung der dargestellten Erwägungen zum Vertrauensschutz nur mit einer [X.] nachbesetzt werden, weil der Klägerin von Anfang an nur eine Genehmigung zur Anstellung des [X.] im Umfang von 23,5 Stunden ([X.]) erteilt worden ist und weil es hier um die erstmalige Nachbesetzung seiner Stelle geht.

8. Soweit die Klägerin geltend macht, dass sie in ihrem Grundrecht aus Art 14 Abs 1 GG verletzt sei, weil sie die Praxis des verstorbenen [X.] erworben habe, so steht dem bereits der Umstand entgegen, dass nicht die Klägerin, sondern [X.] vom Zulassungsausschuss als Nachfolger des [X.] ausgewählt worden ist. Auf die Frage, ob diesem die Zulassung zu Recht erteilt worden ist, obwohl nicht er sondern die Klägerin Käuferin der Arztpraxis geworden ist, kommt es hier nicht an. Grundlage für die Genehmigung der Anstellung des [X.] war jedenfalls - auch nach der Begründung des Bescheides des [X.] vom [X.] - nicht § 103 Abs 4a Satz 2 [X.]B V aF (entsprechend § 103 Abs 4c Satz 1 [X.]B V idF des [X.]), der die Weiterführung der Praxis durch ein MVZ zum Gegenstand hat, sondern § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V, der die Genehmigung einer Anstellung eines Arztes nach vorangegangenem Verzicht auf die Zulassung betrifft. Die Erteilung der Genehmigung nach dieser Vorschrift ist nicht von der Fortführung der Arztpraxis abhängig, sodass kein unmittelbarer rechtlicher Zusammenhang zwischen dem Kauf der Arztpraxis durch die Klägerin und der Erteilung der [X.] besteht. Erst recht konnte die Klägerin mit dem Kauf der Arztpraxis des [X.] kein durch Art 14 Abs 1 GG geschütztes Recht zur Nachbesetzung der antragsgemäß erteilten Genehmigung zur [X.] des [X.] mit einer vollen Stelle erwerben.

9. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).