Bundessozialgericht, Urteil vom 04.05.2016, Az. B 6 KA 28/15 R

Die Beteiligten streiten um die Nachbesetzung einer ¼-[X.]. Die Klägerin ist ein in der Rechtsform der GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), das seit Anfang 2006 besteht.

Zum [X.] verzichtete [X.], der zuvor seit über 20 Jahren in eigener Praxis tätig war, auf seine Zulassung, um bei der Klägerin mit 40 Wochenstunden angestellt zu werden. Der Zulassungsausschuss genehmigte die Anstellung. Zum 1.4.2010 reduzierte [X.] seine Tätigkeit auf 30 Stunden sowie zum 1.10.2011 auf 20 Stunden und beendete schließlich seine Tätigkeit zum 30.9.2012 ganz. Bei der ersten Reduzierung von 40 auf 30 Wochenstunden sowie bei der Beendigung der Tätigkeit von [X.] hat der Zulassungsausschuss jeweils eine Genehmigung zur Nachbesetzung erteilt. Bei der zweiten Reduzierung des [X.] von 30 auf 20 Wochenstunden (bedarfsplanungsrechtlicher Anrechnungsfaktor von 0,75 auf 0,5) hat der Zulassungsausschuss die Genehmigung hingegen nicht erteilt.

Die Klägerin stellte zur Nachbesetzung dieses [X.] am 23.11.2011 einen Antrag auf Genehmigung der Anstellung von [X.] im Umfang von 10 Wochenstunden (bedarfsplanungsrechtlicher Anrechnungsfaktor von 0,25). In den folgenden Monaten vertagte der Zulassungsausschuss aufgrund fehlender Unterlagen mehrfach eine Entscheidung über den Antrag. Mit Schreiben vom [X.] (Eingang am 14.9.2012) nahm die Klägerin den Antrag auf Anstellung der [X.] mit dem Hinweis zurück, die Nachbesetzung scheitere offenbar aus formellen Gründen. Gleichzeitig beantragte sie, für diesen nicht nachbesetzten Stellenanteil die Erhöhung des Tätigkeitsumfangs des bereits bei ihr beschäftigten [X.] von 10 auf 20 Wochenstunden zu genehmigen. Mit Beschluss vom 26.9.2012 lehnte der Zulassungsausschuss diesen Antrag ab, weil die Frist für die Nachbesetzung nicht eingehalten worden sei. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Beschluss vom [X.] zurück. Das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung habe nur für einen Zeitraum von sechs Monaten nach dem Freiwerden des Anteils der [X.] bestanden. Eine Ausnahme von dieser Frist komme nur in Betracht, wenn von vornherein allein eine ¼-Stelle vorhanden gewesen sei, nicht hingegen, wenn die Nachbesetzung einer ganzen [X.] in mehreren Schritten erfolge. Lediglich originär in der [X.] als ¼-Stellen ausgewiesene [X.]n könnten zeitlich unbegrenzt nachbesetzt werden. Im vorliegenden Fall handele es sich aber um eine originäre ganze [X.] mit einem Tätigkeitsumfang von 40 Wochenstunden. Nachdem [X.] seine Tätigkeit zum 1.10.2011 von 30 Wochenstunden auf 20 Wochenstunden reduziert habe, hätte die Nachbesetzung daher bis spätestens 1.4.2012 erfolgen müssen. Der Antrag der Klägerin sei erst über elf Monate nach dem Freiwerden der ¼-Stelle am 14.9.2012 gestellt worden. Das Recht auf Nachbesetzung sei zu diesem Zeitpunkt bereits erloschen. Anhaltspunkte dafür, dass im Hinblick auf einen besonderen Fall des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit Veranlassung bestand, die Frist um weitere sechs Monate zu verlängern, lägen nicht vor.

Das [X.] hat auf die Klage der [X.] den Beschluss des Beklagten mit Urteil vom [X.] aufgehoben und dem Antrag der Klägerin auf Erhöhung des Beschäftigungsumfangs von [X.] auf 20 Wochenstunden stattgegeben. Die zu 1. beigeladene [X.] ([X.]) hat hiergegen erfolglos Berufung eingelegt (Urteil des L[X.] vom 20.5.2015). Zur Begründung führt das L[X.] aus, für die Nachbesetzung von [X.]n werde grundsätzlich eine Höchstfrist von sechs Monaten angenommen, die nur gewahrt sei, wenn der Antrag auf Nachbesetzung binnen dieser Frist dem Zulassungsausschuss in vollständiger Form zugegangen sei und auch alle materiellen Voraussetzungen erfüllt seien. Das sei hier nicht der Fall gewesen. Die Frist gelte aber ausnahmsweise nicht, wenn nur eine [X.] mit einem Beschäftigungsumfang von einem Viertel zur Verfügung stehe. Da Vakanzen für Zulassungen und deren Entziehung erst im Umfang einer nur hälftigen Zulassung bzw [X.] relevant seien, sei das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-[X.] nicht zeitlich begrenzt. Für eine Differenzierung zwischen originären und durch Teilung bei Verbleib des Arztes im MVZ entstandenen ¼-[X.]n sei kein Raum. Es bestehe insbesondere kein bedarfsplanerischer Grund, im Hinblick auf die Entstehung der ¼-[X.] eine Unterscheidung danach zu treffen, ob die [X.], aus der diese ¼-[X.] entstanden sei, noch durch den gleichen Arzt besetzt sei oder nicht. Auf die Einhaltung der Sechsmonatsfrist komme es daher vorliegend nicht an. Für die Annahme eines eventuellen Missbrauchs, bei dem das B[X.] unter Umständen eine Modifizierung dieses Grundsatzes für ¼-Stellen andenken würde, bestünden im vorliegenden Fall keine Anhaltspunkte. Die Klägerin lasse nicht gezielt ¼-[X.]n offen. Es bestünden auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die Nachbesetzung hinausgezögert worden sei. Der Antrag auf Nachbesetzung durch [X.] sei unmittelbar nach dem Zeitpunkt gestellt worden, an dem eine Nachbesetzung mit [X.] offensichtlich gescheitert gewesen sei. Es bestehe außerdem kein rechtlicher Unterschied, ob die ¼-[X.] durch einen neu in das MVZ eintretenden Arzt nachbesetzt werde oder durch Aufstockung der Arbeitszeit eines bereits im MVZ angestellten Arztes. Dem Antrag auf Erhöhung der Arbeitszeit des [X.] sei auch stattzugeben, statt den Beklagten zur Neubescheidung zu verurteilen, weil die allein streitige Frage, ob noch eine nachzubesetzende ¼-[X.] bestehe, eine Rechtsfrage sei, die durch das Gericht entschieden werden könne.

Mit seiner Revision macht der beklagte Berufungsausschuss geltend, aus der Rechtsprechung des B[X.] ergebe sich, dass die Antragsfrist von sechs Monaten nur bei originär verbliebenen ¼-Stellen nicht bestehe. Eine fristunabhängige Nachbesetzung komme allein in Betracht, wenn der vorher auf der ¼-Stelle tätige Arzt beim Antrag auf Nachbesetzung bereits komplett ausgeschieden sei. [X.] sei aber bei der Antragstellung auf Nachbesetzung des [X.] noch bei der Klägerin tätig gewesen. Zudem würde - wenn man zuließe, dass in einer Praxis weitere Stellenanteile aus der Tätigkeit desselben Arztes vakant seien - gerade die nicht gewünschte "Bevorratung" von [X.]n durch einen stufenweisen Verzicht ermöglicht. Die Einschätzung des L[X.], eine Nachbesetzung sei hier nicht hinausgezögert worden, sei falsch. Einer Verlängerung der Frist stehe entgegen, dass weder ein Fristverlängerungsantrag gestellt, noch die angeforderten fehlenden Unterlagen eingereicht worden seien. Die von der Klägerin vorgetragenen Kommunikationsprobleme mit [X.] führten zu keinem anderen Ergebnis. Zudem rügt der Beklagte einen Verstoß gegen § 131 Abs 1 Satz 2 [X.]G. Das Gericht habe nicht den Verwaltungsakt ersetzen dürfen, sondern sei darauf beschränkt gewesen, eine Verpflichtung zum Erlass eines Verwaltungsaktes auszusprechen.

Die Beigeladene zu 1. ist ebenfalls der Auffassung, die Frist von sechs Monaten für die Nachbesetzung müsse hier zur Anwendung kommen und sei zum Zeitpunkt des Antrags am 14.9.2012 abgelaufen gewesen. Eine Ausnahme von der Frist für unbesetzte ¼-Stellen komme nur für den Fall in Betracht, dass der angestellte Arzt, dessen Stelle nachbesetzt werden solle, bereits in [X.] aus dem MVZ ausgeschieden sei und das MVZ über keine weiteren nachbesetzungsfähigen [X.]nanteile verfüge. Hier habe das MVZ hingegen bezogen auf [X.] noch über weitere [X.]nanteile verfügt. Auf diesen Sachverhalt könne die Rechtsprechung zur ausnahmsweise fristungebundenen Nachbesetzung einer ¼-Stelle nicht übertragen werden. Dagegen spreche auch die damit eröffnete Möglichkeit der Umgehung der Sechsmonatsfrist durch die sukzessive Nachbesetzung ganzer [X.]n durch ¼-Stellen. Zudem sei eine enger Anwendungsbereich der Ausnahmepraxis bedarfsplanungsrechtlich geboten, weil [X.] aufgrund des Wegfalls einer ¼-Stelle jedenfalls eine neue Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ermöglichen würden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Urteile des Bayerischen L[X.] vom 20.5.2015 und des [X.] München vom [X.] aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie führt aus, § 103 Abs 4a Satz 3 und § 95 Abs 9b [X.]B V seien grundsätzlich unanwendbar auf ¼-Stellen. Ein Unterschied zwischen "originären" ¼-Stellen und Stellenanteilen bei einer schrittweisen Reduzierung bestehe nicht. [X.] Unterschiede ergäben sich nicht. Sofern die Sechsmonatsfrist zum Tragen gekommen wäre, hätte eine Fristverlängerung um weitere sechs Monate erfolgen müssen. In der Gesamtschau sei die Nachbesetzung von dem ernsthaften Bemühen der Klägerin gekennzeichnet gewesen, die fehlenden Unterlagen zu beschaffen und die freie [X.] zügig wieder zu besetzen.

Die Revision hat keinen Erfolg. Die Vorinstanzen haben zu Recht die Entscheidung des [X.]n aufgehoben und die begehrte Genehmigung erteilt.

1. Richtige Klägerin ist die [X.] Sie ist eine juristische Person des Privatrechts und damit iS des § 70 [X.] beteiligtenfähig. Nach dieser Vorschrift können nur natürliche und juristische Personen ([X.]), nichtrechtsfähige Personenvereinigungen ([X.]), Behörden, sofern das Landesrecht dies bestimmt ([X.] 3) und gemeinsame Entscheidungsgremien von Leistungserbringern und Krankenkassen oder Pflegekassen ([X.] 4) Kläger, [X.] oder Beigeladene in einem sozialgerichtlichen Verfahren sein. Ähnlich sieht § 10 [X.] als beteiligtenfähig an natürliche und juristische Personen ([X.]), Vereinigungen, soweit ihnen ein Recht zustehen kann ([X.]) und Behörden ([X.] 3). Das MVZ als ärztlich geleitete Einrichtung ist weder eine natürliche noch eine juristische Person in diesem Sinne. Ebenso wenig ist das MVZ eine nichtrechtsfähige Personenvereinigung iS des § 70 [X.] [X.]. Die im MVZ tätigen angestellten Ärzte oder zugelassenen Vertragsärzte sind nicht als "Mitglieder" des MVZ anzusehen und das MVZ stellt auch keine "Vereinigung" der dort Tätigen dar. Als beteiligtenfähig nach § 70 [X.] [X.] hat das [X.] etwa eine Erbengemeinschaft ([X.] SozR [X.] 8 zu § 70 [X.]; [X.] [X.]-5868 § 1 [X.] 8 Rd[X.]0), eine Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer GbR ([X.]-5540 § 25 [X.] Rd[X.]1), eine Arbeitsgemeinschaft von Sozialstationen ([X.]-3300 § 89 [X.] Rd[X.]2) und einen Landesverband der Berufsgenossenschaften ([X.], 47 = [X.]-2700 § 34 [X.], Rd[X.]0) angesehen. Eine vergleichbare Konstellation findet sich beim MVZ nicht. Wie der [X.] bereits entschieden hat, handelt es sich beim MVZ nur um eine besondere Organisations- und Kooperationsform im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit (vgl [X.]-2500 § 85 [X.] 80 Rd[X.] 35).

Dem MVZ werden zwar im Vertragsarztrecht Rechte zugewiesen. So ist das MVZ Träger der Zulassung, wie sich aus § 95 Abs 1 Satz 5, Abs 1a Satz 2, Abs 3 Satz 2, Abs 7 Satz 2 [X.] ergibt, und Adressat von Anstellungsgenehmigungen (vgl etwa [X.], 173 = [X.]-2500 § 103 [X.]4); auch werden ihm [X.] zur Betreuung chronisch niereninsuffizienter Patienten zugeordnet (vgl [X.]-1500 § 54 [X.] 39). Dementsprechend ist das MVZ neben zugelassenen und ermächtigten Ärzten und ermächtigten Einrichtungen in § 95 Abs 1 Satz 1 [X.] als Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung genannt. Der Gesetzgeber des GKV-Modernisierungsgesetzes, mit dem die MVZ eingeführt wurden, ging aber bereits davon aus, dass MVZ als juristische Personen oder Gesamthandsgemeinschaften betrieben werden können (BT-Drucks 15/1525 [X.]). Das MVZ wurde mithin als reine Kooperationsform gesehen, die in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben wird und in dieser Rechtsform am allgemeinen Rechtsverkehr teilnimmt. [X.] folgt aus dem abschließenden Katalog in § 70 [X.], dass das MVZ Rechte nur in der Rechtsform wahrnehmen kann, in der es im Rechtsverkehr auftritt (vgl Straßfeld in [X.]/[X.], [X.], 2014, § 70 Rd[X.]9). Als zulässige Rechtsformen nennt § 95 Abs 1a Satz 1 Halbsatz 2 [X.] idF des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.], [X.]) eine Personengesellschaft, eine eingetragene Genossenschaft sowie eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung. [X.] in einem Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren ist nur ein solcher MVZ-Rechtsträger und nicht die rechtlich unselbstständige Einrichtung MVZ (vgl [X.] in [X.]/Voelzke/[X.], [X.], 3. Aufl 2016, § 95 Rd[X.] 65 unter Hinweis ua auf [X.] Beschluss vom 26.8.2015 - L 12 KA 69/15 [X.] - Juris Rd[X.]1; [X.] Urteil vom 21.10.2015 - L 12 KA 65/15 - Juris Rd[X.]4; [X.] in Breitkreuz/Fichte, [X.], 2. Aufl 2014, § 70 Rd[X.] 8; wohl [X.] Beschluss vom [X.] KA 139/09 [X.] - Juris Rd[X.]9; dazu: Schäfer, Mangelnde [X.]keit des MVZ(-Trägers)?, [X.] 2010, 351 ff). Von der Rechtsform, in der das MVZ betrieben wird, zu unterscheiden ist die Gründungsberechtigung nach § 95 Abs 1a Satz 1 Halbsatz 2 [X.], die in diesem Zusammenhang nicht von Bedeutung ist. Diese prozessuale Bewertung entspricht im Übrigen der Rechtslage bei den Krankenhäusern, die als solche in den Krankenhausplan aufgenommen und zugelassen werden, aber rechtsgeschäftlich und prozessual durch ihre Träger handeln.

2. Die Revision (auch) des beklagten [X.] ist zulässig. Es fehlt insbesondere nicht an der erforderlichen Beschwer. Zwar hat der [X.] selbst keine Berufung eingelegt. Er hat indes auch im [X.] deutlich gemacht, dass er seine Entscheidung verteidigt und einen entsprechenden Antrag gestellt.

3. Die Ablehnung des Antrags der Klägerin auf Erhöhung des Beschäftigungsumfangs für [X.] war rechtswidrig. Die Voraussetzungen für die Genehmigung der Erhöhung des Beschäftigungsumfangs des angestellten [X.] lagen vor.

a) Rechtsgrundlage für die Besetzung der [X.] in einem zugelassenen MVZ ist zunächst § 95 Abs 2 Satz 7 und 8 iVm Satz 5 [X.]. Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des [X.], die nur erteilt werden darf, wenn der Arzt in das [X.] eingetragen ist. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 9 [X.] sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ jedoch abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs 1 Satz 2 [X.] angeordnet sind. Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer [X.] in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 3 [X.] (idF des [X.]; zuvor: § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] aF) gleichwohl möglich. Dabei ist anders als im Praxisnachfolgeverfahren gemäß § 103 Abs 4 [X.] keine Ausschreibung durch die [X.] und keine Bewerberauswahl durch den Zulassungsausschuss vorgesehen; der Verzicht hierauf steht im Zusammenhang mit dem Ziel, das "Ausbluten" eines MVZ zu verhindern (vgl hierzu BT-Drucks 15/1525 [X.]). Die spezifische Situation, dass jeder neu in ein MVZ eintretende Arzt sich in das MVZ einfügen und sich in dieses eingliedern lassen muss, rechtfertigt es, dem MVZ die alleinige [X.] zu geben (vgl [X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]7 mwN).

Eine "Nach"besetzung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass die Anstellung des neuen Angestellten sich umfangsmäßig im Rahmen der bisherigen Besetzung halten muss, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (vgl [X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]0 mwN; [X.] in [X.], 3. Aufl 2016, § 103 Rd[X.]51; siehe auch [X.], [X.] im [X.], 2009, [X.], 132, 134). So bestimmt auch § 52 Satz 2 [X.]s-Richtlinie (idF vom 20.12.2012 ; zuvor § 39 Satz 2), dass die Nachbesetzung der Stellen von angestellten Ärzten in einem MVZ beim Bestehen von Zulassungsbeschränkungen nur im zeitlichen Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes möglich ist. Außerdem muss das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entsprechen ([X.] aaO; vgl auch [X.], 173 = [X.]-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]8). Der bei der Klägerin angestellte [X.] hatte zuvor seinen Beschäftigungsumfang um 10 Wochenstunden reduziert, sodass die Nachbesetzung in diesem Umfang beantragt werden konnte.

b) Die Klägerin hat den Antrag auch rechtzeitig gestellt. Der [X.] hat bereits entschieden, dass eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] aF grundsätzlich nicht beliebig hinausgezögert werden darf (vgl Urteil vom 19.10.2011 - [X.] KA 23/11 R - [X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]2). Dies ergibt sich aus dem Kontext der Regelung. In [X.], die überversorgt und für Neuzulassungen gesperrt sind, kommt dem Ziel, Überversorgung abzubauen, ein hoher Rang zu. Frei werdende [X.] müssen grundsätzlich entweder, wenn sie ausnahmsweise fortgeführt werden dürfen - wie es der Gesetzgeber in besonderen Fällen wie § 103 Abs 4 [X.] im Interesse des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben vorgesehen hat -, für andere Bewerber zur Verfügung stehen, oder sie müssen wegfallen. Eine Regelung, die hiervon abweicht - wie § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] aF, wonach frei werdende [X.]n nicht für außenstehende Bewerber zur Verfügung gestellt werden, sondern nach eigener Auswahl des MVZ nachbesetzt werden dürfen -, muss eng ausgelegt werden. [X.] wäre es, wenn das MVZ eine frei werdende [X.] "auf Vorrat" vorhalten und nach seinem Belieben erst später (oder gar nicht) wiederbesetzen könnte ([X.] aaO Rd[X.]3 mwN). Ein längeres Offenhalten einer [X.] durch das MVZ liefe nicht nur dem Ziel des Abbaus von Überversorgung im gesperrten Planungsbereich zuwider, sondern wäre auch im Hinblick auf eine sachgerechte [X.] und eine realitätsnahe Berechnung des [X.]: [X.]n, die vorhanden sind, aber nicht besetzt werden, müssten in der [X.] wohl wie besetzte Stellen gewertet werden. Sie würden den Versorgungsgrad rechnerisch - aber der Realität zuwider - erhöhen und somit das Bild der tatsächlichen Versorgung verfälschen. Aus diesen Gesichtspunkten folgt, dass das Recht auf Nachbesetzung einer Stelle gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] aF nur für eine begrenzte Frist nach dem Freiwerden der Stelle bestehen kann ([X.] aaO Rd[X.]4, 25).

aa) Als Frist, binnen derer die Nachbesetzung noch möglich ist, ist von sechs Monaten auszugehen. Dies ergibt sich nach der Rechtsprechung des [X.]s aus einer Anlehnung an die in § 95 Abs 6 Satz 3 [X.] bestimmte Sechsmonatsfrist ([X.] aaO Rd[X.]5). Diese Vorschrift bietet insofern einen geeigneten Anknüpfungspunkt, als sie speziell MVZ betrifft: Sie zeigt, dass der Gesetzgeber im Hinblick auf die Zielvorgabe, ein "Ausbluten" von MVZ zu verhindern (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]) und diesen auch sonst einen möglichst breiten Aktionsrahmen mit möglichst wenig Hindernissen einzuräumen (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.] und [X.] f), für eine Wiederbesetzung nach einem Personalausfall doch eine Toleranzgrenze bei sechs Monaten zieht. Bei Wegfall der Gründungsvoraussetzungen für ein MVZ nimmt der Gesetzgeber für sechs Monate eine Abweichung von den normativen Vorgaben in Kauf, bringt aber auch zum Ausdruck, dass er erwartet, dass binnen dieses [X.]raums Vorgaben und Realität wieder in Übereinstimmung gebracht werden. Diese Wertung hat der [X.] entsprechend auf Nachbesetzungen gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] aF übertragen, sodass auch hier von einer Höchstfrist von sechs Monaten für Vakanzen auszugehen ist ([X.] aaO Rd[X.]5). [X.] ist die Sechsmonatsfrist, wenn der Antrag auf Nachbesetzung binnen dieser Frist dem Zulassungsausschuss in vollständiger Form zugegangen ist und auch alle materiellen Voraussetzungen erfüllt hat. Die Fristwahrung setzt allerdings voraus, dass es sich um einen "echten" Antrag handelt, dh insbesondere, dass der als Nachfolger benannte Arzt auch ernstlich an der Stelle interessiert sein muss; Anhaltspunkten, die dies als fraglich erscheinen lassen, muss der Zulassungsausschuss nachgehen. Wird die Sechsmonatsfrist nicht eingehalten, so erlischt das Recht auf Nachbesetzung. Allerdings hat der Zulassungsausschuss die Befugnis, die Frist in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit trotz erkennbar ernstlichen Bemühens nochmals um höchstens weitere sechs Monate zu verlängern ([X.] aaO Rd[X.]6).

Die Klägerin hat diese Frist hier nicht bereits deshalb eingehalten, weil sie den Antrag auf Nachbesetzung der durch den Verzicht von [X.] freigewordenen [X.] mit [X.] innerhalb der Sechsmonatsfrist gestellt hat. Es kann offenbleiben, ob der für eine bestimmte Person gestellte Antrag überhaupt geeignet sein kann, die Frist auch für die Antragstellung für eine andere Person zu wahren. Den Antrag hat die Klägerin jedenfalls ausdrücklich zurückgenommen, sodass bereits aus diesem Grund ein Bezug der Nachbesetzung mit [X.] zum Antrag innerhalb der Sechsmonatsfrist von vornherein ausscheidet.

bb) Mit dem Antrag für [X.] im September 2012 wurde zwar die Frist von sechs Monaten nicht eingehalten, dies war hier aber für die Nachbesetzung einer ¼-Stelle unbeachtlich.

(1) Der zeitliche Zusammenhang des Ausscheidens eines angestellten Arztes in einem MVZ und der Nachbesetzung der [X.] ist nach der bisherigen Rechtsprechung des [X.]s nicht zu fordern, wenn nur eine [X.] mit einem Beschäftigungsumfang von einem Viertel zur Verfügung steht ([X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]7). Der [X.] hat in seinem Urteil vom 19.10.2011 die angeführten Erwägungen zur [X.], zur Überversorgung sowie zur Anordnung von Zulassungssperren und zum Abbau von Überversorgung und die daraus gezogenen Folgerungen für nicht übertragbar auf diese besondere Situation gehalten: Während die [X.]s-Richtlinie sich auch mit ¼-[X.]n befasst (vgl §§ 51 und 58 der [X.]s-Richtlinie), ist dies bei den Regelungen des [X.] und in der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) nicht der Fall. So ist nach einem Abbau der Überversorgung mit einer sog Entsperrung eine neue Zulassung nur möglich, wenn es sich bei der neuen Zulassung um mindestens eine ½-[X.] handelt; denn Zulassungen sind gemäß § 95 Abs 3 Satz 1, § 101 Abs 1 Satz 7 [X.], § 19a Abs 1 und 2 Ärzte-ZV nur im Umfang eines zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages vorgesehen. In § 26 Abs 1 Satz 2 [X.]s-Richtlinie ist ebenfalls geregelt, dass nur eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag oder eine hälftige Genehmigung in Betracht kommt, wenn der Überversorgungsgrad bereits mit einer hälftigen Zulassung überschritten wird. Hiermit übereinstimmend ist das Ruhen von Zulassungen und deren Entziehung gemäß § 95 Abs 5 Satz 2 [X.], § 26 Abs 1 Ärzte-ZV auch nur im Umfang vollständigen oder hälftigen Ruhens sowie gemäß § 95 Abs 6 Satz 2 [X.], § 27 Satz 1 Ärzte-ZV nur im Umfang vollständiger oder hälftiger Entziehung vorgesehen ([X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]8). Dies ist nach der bisherigen Rechtsprechung des [X.]s auch im Rahmen des § 95 Abs 6 Satz 3 [X.] zu beachten. Nach dieser Regelung iVm § 27 Satz 1 Ärzte-ZV kann die Entziehung der Zulassung auch bei einem MVZ - wegen nachträglichen Wegfalls der Gründungsvoraussetzungen für mehr als sechs Monate - nur im Umfang der hälftigen oder vollen Zulassung erfolgen. Aus dieser Vorgabe, dass erst Vakanzen im Umfang einer nur hälftigen Zulassung bzw [X.] für Zulassungen und deren Entziehung relevant sind, hat der [X.] auch für die Nachbesetzungsregelung des § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] aF gefolgert, dass Vakanzen im Umfang von nur einer ¼-Stelle grundsätzlich [X.] bleiben (vgl [X.] aaO, Rd[X.]9).

Dabei hat der [X.] nicht zwischen "originären" und neu entstandenen ¼-Stellen differenziert. Auch die Entscheidung vom 19.10.2011 betraf eine ¼-[X.], die durch Aufteilung von [X.] entstanden war (vgl [X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]-2). Eine Differenzierung danach, ob der Arzt, der seine Arbeitszeit reduziert und dadurch ein ¼-Stelle im MVZ freimacht, weiterhin im MVZ tätig ist oder nicht, ist dem Urteil des [X.]s nicht zu entnehmen und wäre sachlich auch nicht gerechtfertigt.

(2) Die Angriffe der Revision und die Entwicklung der vergangenen fünf Jahre geben dem [X.] allerdings Anlass, seine Rechtsprechung zur zeitlich nicht begrenzten Möglichkeit der Nachbesetzung von ¼-[X.]n im MVZ zu modifizieren. Dem Urteil des [X.]s lag die Vorstellung zugrunde, dass es sich beim Offenhalten von ¼-Stellen um ein seltenes und bedarfsplanungsrechtlich eher marginales Phänomen handelt, das über eine Missbrauchsprüfung im Falle der gezielten Kumulation von solchen Beschäftigungsanteilen hinreichend bewältigt werden kann. Dabei hat der [X.] jeweils das einzelne MVZ in den Blick genommen und ist davon ausgegangen, dass eine ¼-Stelle die bedarfsplanungsrechtliche Systematik nur in geringem Ausmaß beeinflusst. Nicht befasst hat sich der [X.] mit der - damals nicht naheliegenden - Konstellation, dass zum einen größere MVZ [X.] in einem nicht unerheblichen Umfang "bunkern" könnten, und dass zum anderen insbesondere die Kumulation von ¼-Stellen bei mehreren MVZ in einem Planungsbereich zur Entsperrung und in der Folge - durch mindestens hälftige Zulassungen und die Nachbesetzung von ¼-Stellen - zu einem weiteren Anstieg der Überversorgung führen kann.

¼-Stellen sind im Interesse einer an der tatsächlichen Versorgung orientierten Planung in die Berechnung des [X.] nach § 101 Abs 1 Satz 8 [X.] einbezogen. Dementsprechend bestimmt § 51 [X.]s-Richtlinie, dass für die Feststellung des [X.] genehmigte angestellte Ärzte in MVZ mit dem Faktor 1 zu berücksichtigen sind, soweit sie vollzeitbeschäftigt sind (Satz 1). Teilzeitbeschäftigte Ärzte sind nach Maßgabe des konkreten Beschäftigungsumfangs in der ambulanten Versorgung zu berücksichtigen (Satz 3). An den auf diese Weise ermittelten Versorgungsgrad knüpfen die bedarfsplanungsrechtlichen Steuerungsinstrumente an; die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen ist hiervon abhängig. Diese planungsrechtliche Grundlage darf nicht durch die Möglichkeit zur Freihaltung von [X.]n verfälscht werden. Aus diesem Grund ist eine zeitliche Bindung der Nachbesetzung auch für ¼-Stellen angezeigt, weil ansonsten bedarfsplanungsrechtliche Verwerfungen entstehen können.

Verwerfungen sind insbesondere anzunehmen, wenn ein MVZ mehrere ¼-Stellen gleichzeitig in einer Arztgruppe über längere [X.] nicht besetzt und damit insgesamt nicht mehr "nur ¼ Versorgungsauftrag" zur Disposition steht (vgl schon [X.], 182 = [X.]-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.] 30). Nicht besetzte ¼-Stellen können für sich gesehen oder in der Summe dazu führen, dass ein überversorgter Planungsbereich geöffnet wird und neue Ärzte zugelassen werden. Wenn in der Folge die noch nicht besetzten ¼-[X.]n nachbesetzt werden, baut dies die Überversorgung im Umfang der Summe der ¼-Stellen noch aus. Aus diesem Grund können auch Bruchteile von [X.]n nicht zeitlich unbegrenzt unbesetzt gelassen werden. Die ansonsten bestehenden Gestaltungsmöglichkeiten sind mit den Zielen einer sachgerechten Handhabung der [X.], einer Vermeidung des weiteren Anstiegs von Überversorgung und der Eröffnung von [X.] für Ärzte nach tatsächlicher Entsperrung von [X.] nicht vereinbar. Deshalb hält der [X.] an dem Grundsatz, dass ¼-[X.]n - abgesehen von [X.] - in einem MVZ unbegrenzt offen gehalten werden dürfen, für die Zukunft nicht fest.

Wegen der typischerweise eher geringeren Auswirkungen auf die [X.] als bei halben oder vollen Kontingenten und wegen der möglicherweise größeren Schwierigkeiten, Ärzte mit einem Beschäftigungsumfang von lediglich einem Viertel zu finden, gelten indes nicht die starren Fristen von sechs bzw in - besonderen Fällen - noch einmal sechs Monaten. Wenn aber ein MVZ über einen [X.]raum von mehr als einem Jahr überhaupt keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung einer ¼-Stelle unternimmt und nicht belegen kann, dass und weshalb trotz des Ablaufs eines Jahres zeitnah noch mit einer Nachbesetzung mit diesem Beschäftigungsumfang gerechnet werden kann, verliert es das Nachbesetzungsrecht.

Dadurch wird die Gestaltung der Nachbesetzung von [X.]n nicht unangemessen behindert. Den Belangen einzelner Ärzte, die etwa aus persönlichen Gründen ihre Tätigkeit im MVZ für eine bestimmte [X.] nicht ausüben können/wollen, kann durch die Anordnung des Ruhens der Anstellung angemessen Rechnung getragen werden. Ruhende Anstellungen führen anders als frei werdende [X.]n nicht zur Entsperrung von [X.]; deshalb kann beim Ruhen nicht der Effekt eintreten, dass wegen der Verminderung von Beschäftigungsanteilen nach der Entsperrung eines Planungsbereichs zunächst weitere Zulassungen - im Umfang von mindestens einem hälftigen Versorgungsauftrag - erteilt werden, und anschließend die längere [X.] nicht genutzten [X.]nanteile vom MVZ ohne Rücksicht auf Zulassungsbeschränkungen (§ 103 Abs 4a Satz 3 [X.]) nachbesetzt werden dürfen.

Mitteilungspflichten des MVZ gegenüber der [X.] und/oder den Zulassungsgremien hinsichtlich des Standes der Nachbesetzung nach Änderung von [X.]n sieht das Gesetz nicht vor; das MVZ wird jedoch im eigenen Interesse mit dem Zulassungsausschuss Kontakt aufnehmen, wenn kurz vor Ablauf der Jahresfrist eine Nachbesetzung noch nicht realisiert worden ist, aber noch erfolgen werden soll. Nur so lässt sich das Risiko vermindern, dass schließlich der Zulassungsausschuss eine Nachbesetzung der ¼-Stelle versagt, obwohl nunmehr ein geeigneter Bewerber zur Verfügung steht.

(3) Auch unter Beachtung dieser modifizierten Rechtsprechungsgrundsätze hätte der [X.] hier dem Begehren der Klägerin entsprechen müssen. Die Klägerin hat sich - wenn auch nicht durchgehend mit vollem Einsatz - bemüht, auch das zweite Kontingent aus dem Beschäftigungsumfang von [X.] nachzubesetzen; das Scheitern der Anstellung von [X.]
ist jedenfalls nach den Feststellungen des [X.] nicht im Sinne einer von vornherein nur vorgeschobenen und nie ernsthaft verfolgten Idee zu bewerten. Zwischen der zweiten Reduzierung des Beschäftigungsumfangs von [X.] und dem Eingang des Antrags auf Erhöhung des Beschäftigungsumfangs von [X.] liegt weniger als ein Jahr, selbst wenn man die [X.] der Bemühungen um eine Anstellung von [X.] einbezieht. Das rechtfertigt keinen Wegfall des Nachbesetzungsrechts, wie die vorinstanzlichen Gerichte im Ergebnis richtig erkannt haben.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach tragen der [X.] und die Beigeladene zu 1. als erfolglose Rechtmittelführer die Kosten je zur Hälfte (§ 154 Abs 2, § 159 Satz 1 VwGO). Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8. ist nicht veranlasst, weil diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl [X.]E 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]6).