Bundessozialgericht, Beschluss vom 15.09.2023, Az. B 1 KR 21/22 B

I. Die Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für eine im Februar 2020 durchgeführte stationäre [X.].

Die 1969 geborene Klägerin, die bei der [X.] krankenversichert ist, beantragte am 13.6.2017 auf Grundlage eines Attestes vom [X.] die Übernahme der Kosten für eine vibrationsgestützte Liposuktion bei Lipödem Grad Il. Die [X.]eklagte lehnte den Antrag zunächst ab ([X.]escheid vom 8.8.2017). Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Der behandelnde Arzt der Klägerin, [X.], führte im Widerspruchsverfahren aus, es würden ca fünf Liter Aspirat/Fettgewebe entfernt werden. Dazu sei ein kurzzeitiger stationärer Aufenthalt von drei bis vier Tagen erforderlich. Eine ambulante Liposuktionstherapie wäre bei diesen [X.] medizinisch nicht zu verantworten. Die [X.]eklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) vom 17.11.2017 ein, nach dem eine konservative [X.]ehandlung bis auf Weiteres ausreichend und die Indikation für eine stationäre Krankenhausbehandlung nicht gegeben sei. Theoretisch könne die Liposuktion auf mehrere Eingriffe verteilt und im konkreten Fall ohne relevante Komorbidität ambulant erbracht werden. Die [X.]eklagte bestätigte die durch Fiktion eingetretene [X.]ewilligung der Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung und führte aus, diese Kostenübernahmeerklärung sei gültig für eine vibrationsgestützte Liposuktion der Ober- und Unterschenkel beider [X.]eine unter stationären [X.]edingungen in der medizinischen Einrichtung [X.] bis zum 31.12.2018 ([X.]escheid vom [X.]).

Mit Schreiben vom [X.] nahm die Klägerin auf den [X.]escheid vom [X.] [X.]ezug und teilte unter Vorlage eines ärztliches Attestes des [X.] vom [X.] mit, dass die ursprünglich veranschlagten Operationen im [X.]ereich beider Oberschenkel, beider Unterschenkel sowie der [X.] durchgeführt worden seien, aber aufgrund eines Fortschreitens der Erkrankung nicht mehr ausreichten. Jetzt stehe noch das Lipödem im [X.]ereich der Ventralseiten der Oberschenkel, der [X.] und der [X.] im Vordergrund. Dieser Eingriff sollte ebenfalls unter stationären [X.]edingungen (ca zwei bis drei Tage) erfolgen. Die [X.]eklagte wertete das [X.]egehren der Klägerin als neuen Antrag und lehnte diesen unter Einholung eines weiteren [X.]-Gutachtens vom [X.] ab, nach dem die [X.]ehandlung der nunmehr bekannten chronischen Polyarthritis der Klägerin und die konservative [X.]ehandlung der [X.] vorrangig sei ([X.]escheid vom [X.], [X.] vom 28.8.2019). Am 3.2.2020 wurde im Rahmen einer stationären [X.]ehandlung eine wasserstrahlassistierte Liposuktion mit dem [X.]ody-Jet-System im [X.]ereich beider Ober- und Unterschenkel und der [X.]auchdecke unter intraoperativer Anwendung der Tumeszenztechnik durchgeführt. Die Rechnung vom 19.2.2020 in Höhe von 3938,51 Euro hat die Klägerin beglichen.

Das [X.] hat die Klage auf Kostenerstattung abgewiesen (Gerichtsbescheid vom [X.]). Das L[X.] hat die [X.]erufung zurückgewiesen. Die eingetretene Genehmigungsfiktion habe sich lediglich auf die gemäß dem Attest des [X.] vom [X.] beantragte [X.] bezogen. Diese sei am 17.9.2018 durchgeführt worden. Der erneute Antrag sei aufgrund einer eingetretenen Verschlechterung des Gesundheitszustands der Klägerin erfolgt und werde nicht von der eingetretenen Genehmigungsfiktion erfasst. Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 [X.][X.] V bestehe nicht. Der Klägerin habe kein Sachleistungsanspruch auf die im Februar 2020 stationär durchgeführten [X.] zugestanden. Es könne dahinstehen, ob die Voraussetzungen des § 137c Abs 3 [X.][X.] V für eine Liposuktion bei Lipödem Grad Il im Februar 2020 vorgelegen hätten. Denn unabhängig hiervon bestehe kein Anspruch auf eine vollstationäre [X.]ehandlung, wenn eine ambulante [X.]ehandlung aus medizinischen Gründen nicht ausgeschlossen sei. Dies gelte auch dann, wenn zur Erreichung des [X.]ehandlungsziels mehrere [X.]ehandlungsschritte in einem längeren Zeitraum erforderlich seien als bei vollstationärer [X.]ehandlung. Im vorliegenden Fall hätte die im Februar 2020 durchgeführte [X.] auch ambulant durchgeführt werden können. Diese Einschätzung stütze der Senat insbesondere auf die Gutachten des [X.]. [X.] begründe die Durchführung der [X.] im Rahmen einer stationären [X.]ehandlung ausschließlich mit der [X.]. Dieser Gesichtspunkt rechtfertige nicht die stationäre [X.]ehandlung, da die [X.] auch auf mehrere Eingriffe verteilt hätten durchgeführt werden können. Der Hilfsantrag der Klägerin auf Einholung eines Sachverständigengutachtens sei abzulehnen, da der medizinische Sachverhalt aufgeklärt sei. Dass bei der Klägerin das [X.]ehandlungsziel auch durch mehrere ambulante Operationen hätte erreicht werden können, stehe nach Auswertung der vorliegenden ärztlichen Gutachten und Stellungnahmen fest und werde auch von der Klägerin nicht infrage gestellt (Urteil vom 20.1.2022).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer [X.]eschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Urteil.

II. Die [X.]eschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 [X.]G zu verwerfen. Ihre [X.]egründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes des Verfahrensmangels.

1. Nach § 160 Abs 2 [X.] [X.]G ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 [X.]G und § 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G (Grundsatz der freien richterlichen [X.]eweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 [X.]G (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen [X.]eweisantrag bezieht, dem das L[X.] ohne hinreichende [X.]egründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl z[X.] [X.][X.] vom 18.2.1980 - 10 [X.]V 109/79 - [X.] 1500 § 160a [X.]6 mwN; [X.][X.] vom 31.7.2017 - [X.] 1 KR 47/16 [X.] - [X.] 4-1500 § 160 [X.]0 RdNr 16 mwN).

Wer sich - wie hier die Klägerin - auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 [X.]G stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren [X.]eweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des L[X.] wiedergeben, aufgrund derer bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden [X.]eweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl z[X.] [X.][X.] vom 26.5.2020 - [X.] 1 KR 7/19 [X.] - juris RdNr 11; [X.][X.] vom 12.12.2003 - [X.] 13 RJ 179/03 [X.] - [X.] 4-1500 § 160a [X.] RdNr 5 mwN). Dazu muss bei einem anwaltlich oder ähnlich rechtskundig vertretenen [X.]eteiligten aufgezeigt werden, dass er zu Protokoll einen formellen [X.]eweisantrag iS von §§ 373, 403 ZPO iVm § 118 [X.]G bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt oder noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat oder das Gericht den [X.]eweisantrag in seinem Urteil wiedergibt. Der Tatsacheninstanz soll durch einen [X.]eweisantrag vor Augen geführt werden, dass der [X.]etroffene die gerichtliche Sachaufklärungspflicht noch nicht als erfüllt ansieht. Der [X.]eweisantrag hat Warnfunktion (stRspr; vgl [X.][X.] vom 26.5.2020 - [X.] 1 KR 7/19 [X.] - juris RdNr 11; [X.][X.] vom 24.11.1988 - 9 [X.]V 39/88 - [X.] 1500 § 160 [X.] 73 f = juris RdNr 4; [X.][X.] vom [X.] - [X.] 9a [X.]/06 [X.] - [X.] 4-1500 § 160 [X.] RdNr 11 mwN). Das [X.]erufungsgericht ist einem [X.]eweisantrag ohne hinreichende [X.]egründung dann nicht gefolgt, wenn es objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, wenn es sich also von seinem Rechtsstandpunkt aus zur beantragten [X.]eweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr; vgl nur [X.][X.] vom 18.6.2020 - [X.] 3 KR 19/19 [X.] - juris RdNr 7; [X.][X.] vom [X.] - [X.] 5 R 208/09 [X.] - juris RdNr 5; [X.][X.] vom 7.4.2011 - [X.] 9 [X.] [X.] - juris RdNr 14).

Diesen Anforderungen genügt die [X.]eschwerdebegründung nicht. Die Klägerin hat weder dargelegt, einen ordnungsgemäßen [X.]eweisantrag iS des § 118 Abs 1 Satz 1 [X.]G iVm § 403 ZPO gestellt zu haben, noch dass sich das L[X.] - bei [X.] [X.]eweisantrag - zu einer [X.]eweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen.

a) Für die Darlegung eines in der mündlichen Verhandlung gestellten oder bis zuletzt aufrechterhaltenen [X.]eweisantrags muss nicht nur die Stellung des Antrags, sondern auch aufgezeigt werden, über welche im Einzelnen bezeichneten Punkte [X.]eweis erhoben werden sollte. Denn Merkmal eines substantiierten [X.]eweisantrags ist eine bestimmte Tatsachenbehauptung und die Angabe des [X.]eweismittels für diese Tatsache (vgl z[X.] [X.][X.] vom 9.7.2015 - [X.] 9 S[X.] 19/15 [X.] - juris RdNr 12; [X.][X.] vom 12.12.2003 - [X.] 13 RJ 179/03 [X.] - [X.] 4-1500 § 160a [X.] RdNr 6 mwN). Dafür ist die behauptete Tatsache möglichst präzise und bestimmt zu behaupten und zumindest hypothetisch zu umreißen, was die [X.]eweisaufnahme ergeben hätte. Nur dies versetzt die Vorinstanz in die Lage, die Entscheidungserheblichkeit des Antrags zu prüfen und gegebenenfalls seine Ablehnung iS des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G ausreichend zu begründen ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, [X.], § 160a RdNr 105 mwN). Unbestimmte bzw unsubstantiierte [X.]eweisanträge brauchen dem Gericht dagegen keine [X.]eweisaufnahme nahezulegen (vgl [X.][X.] vom 19.11.2009 - [X.] 13 R 303/09 [X.] - juris RdNr 12).

Die Klägerin hat hier nur "die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur stationären [X.]ehandlungsnotwendigkeit" beantragt. [X.]ei diesem Antrag fehlt die Angabe der zu begutachtenden Punkte iS des § 403 ZPO. Um in der aktuellen Prozesssituation ein [X.]eweisthema für das L[X.] hinreichend genau zu bezeichnen, hätte die Klägerin substantiiert und präzise in ihrem Antrag angeben müssen, welche konkreten entscheidungserheblichen Punkte durch das beantragte Sachverständigengutachten hätten geklärt werden sollen. Der von der Klägerin dargelegte und nachgewiesene Antrag enthält keine Angabe konkreter Sachverhalte, die zu ermitteln sind, um bestimmte konkrete [X.]ehauptungen zu belegen, auf deren Grundlage die Rechtsfrage nach der Erforderlichkeit einer nur stationär möglichen Liposuktion beantwortet werden kann. Aus dem [X.]eweisantrag geht nicht hervor, dass die Klägerin als Tatsache festgestellt wissen wollte, dass ihr aus gesundheitlichen Gründen eine ambulante Liposuktion, aufgeteilt in mehrere, zeitlich voneinander getrennte Eingriffe nicht zumutbar gewesen sei. Der [X.]eweisantrag kann auch so verstanden werden, dass die zweite durchgeführte - hier streitgegenständliche - Liposuktion aufgrund des Volumens des abzusaugenden Körperfetts nur stationär möglich gewesen sei. Die Klägerin legt zwar ausführlich in der [X.]eschwerdebegründung dar, dass das erstgenannte Erkenntnisziel Gegenstand des [X.]eweisantrags gewesen sei. Dieses ist im [X.]eweisantrag aber nicht abgebildet.

b) Selbst wenn man zu Gunsten der Klägerin die [X.]ezeichnung eines prozessordnungsgemäßen [X.]eweisantrags unterstellt, hat sie jedenfalls nicht ausreichend dargelegt, weshalb das L[X.] sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus hätte gedrängt fühlen müssen, den abgelehnten [X.]eweis zu erheben. Ist bereits [X.]eweis durch Sachverständige erhoben worden, so ist das L[X.] nach § 103 [X.]G zu weiteren Ermittlungen in der Regel nur verpflichtet, wenn das Gutachten, das als Entscheidungsgrundlage dienen soll, bedeutsame Mängel aufweist (vgl [X.][X.] vom 27.8.2018 - [X.] 9 S[X.] 1/18 [X.] - juris RdNr 11 mwN). Nichts anderes gilt für in vorausgegangenen Verwaltungsverfahren eingeholte gutachtliche Stellungnahmen des [X.], auf die das L[X.] [X.]ezug nimmt.

Hier hätte die Klägerin näher ausführen müssen, weshalb das L[X.] sich auf die von ihm erhobenen [X.]eweise nicht hätte stützen dürfen, weil etwa die vorliegenden Gutachten grobe Mängel oder unlösbare Widersprüche enthalten oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde des Gutachters besteht (vgl [X.][X.] vom 12.12.2003 - [X.] 13 RJ 179/03 [X.] - [X.] 4-1500 § 160a [X.] RdNr 9).

Die Klägerin hat die Richtigkeit des vom L[X.] herangezogenen [X.]-Gutachtens vom 17.11.2017 in Zweifel gezogen, aber nicht hinreichend dargelegt, dass die Zweifel aufgrund innerer Widersprüche oder grober Mängel dieses Gutachtens selbst begründet seien. Sie hat auch nicht dargetan, dass etwa nicht alle vorliegenden Unterlagen berücksichtigt worden seien. Sie beruft sich darauf, das im Urteil des L[X.] herangezogene Gutachten des [X.] sei nach Aktenlage erfolgt und zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung mehrere Jahre alt gewesen. Damit hat sie aber nicht ausreichend dargelegt, weshalb das L[X.] dem Gutachten nicht hätte folgen dürfen. Das L[X.] hat sich auch zentral darauf gestützt, dass [X.] die stationäre [X.]ehandlungsbedürftigkeit ausschließlich mit den vorgesehenen [X.] begründet habe. Die Klägerin legt nicht dar, dass konkrete Anhaltspunkte bestanden hätten, die einer mehrschrittigen ambulanten Liposuktion entgegengestanden hätten. Auf Angriffe gegen die [X.]eweiswürdigung kann aber nach dem eindeutigen Wortlaut des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G eine Nichtzulassungsbeschwerde gerade nicht gestützt werden.

2. Der Senat sieht von einer weiteren [X.]egründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]G).