Bundessozialgericht, Beschluss vom 07.06.2023, Az. B 1 KR 11/22 B

I. Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten von stationären Liposuktionen.

Die Klägerin beantragte am 15.6.2018 bei der Beklagten eine Liposuktion an beiden Armen und Beinen einschließlich Hüften sowie am Nacken unter Vorlage eines Kostenvoranschlags einer ambulanten Behandlung in Höhe von 15 900 Euro. Sie leide an einem Lipödem im [X.] und Multipler Sklerose ([X.]). Zur Behandlung der [X.] benötige sie dringend Injektionen des Medikaments Interferon ([X.]ebif). Jedoch dürften Ödempatienten zur Vermeidung von Verletzungen der Lymphbahnen an Armen und Beinen nicht gespritzt werden. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten einer ambulanten Liposuktion unter Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) vom 2.8.2018 ab (Bescheid vom [X.], Widerspruchsbescheid vom 4.10.2018).

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung, mit der die Klägerin die Übernahme der Kosten einer stationären Liposuktion, hilfsweise die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage, dass bei ihr eine Kompressionsbehandlung wegen der vorliegenden [X.] aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden könne, nach Vorlage eines erneuten Gutachtens des [X.] vom [X.] und Einholung eines Gutachtens bei [X.] (Facharzt für Orthopädie) vom 2.11.2020 sowie eines Gutachtens nach § 109 [X.]G bei dem Arzt C (Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie) vom 16.6.2021 zurückgewiesen. Die Klägerin könne den geltend gemachten Anspruch nicht auf die mit Beschluss vom [X.] geänderte [X.]ichtlinie Methoden Krankenhausbehandlung des [X.] ([X.]) stützen, da sie nicht an einem Lipödem im [X.], sondern im Stadium Il leide. Sie habe auch keinen Anspruch auf Grundlage von § 137c Abs 3 Satz 1 [X.]B V, da bei ihr - ungeachtet der Notwendigkeit einer weiteren Gewichtsreduktion - mit einer komplexen physikalischen Entstauungstherapie ([X.]), die sich aus Bewegungstherapie, Kompressionsbehandlung, manueller Lymphdrainage und Kompressionsbestrumpfung zusammensetze, eine Standardtherapie zur Verfügung stehe. Eine konsequente Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen sei nicht nachgewiesen. Nach den Gutachten des [X.] und des [X.] sei davon auszugehen, dass eine solche umfassende Therapie bisher nicht stattgefunden habe. Eine Kompressionstherapie sei seit 2019 nicht mehr durchgeführt worden. Nichts anderes ergebe sich aus dem Gutachten des Arztes C. Die Einholung eines Gutachtens zu der Behauptung, bei der Klägerin sei eine Kompressionsbehandlung wegen der vorliegenden [X.] aus medizinischen Gründen nicht möglich, sei nicht veranlasst. Während das Gutachten des [X.] vom 2.8.2018 bei bekannter [X.] und Schmerzsymptomatik eine stationäre [X.]eha zur Erprobung der [X.] empfiehlt, weise der [X.] im Gutachten vom [X.] - zusätzlich zur Empfehlung eines erneuten Therapieversuchs (nach [X.]eha-Abbruch im November 2018) in einer lymphologischen Fachklinik - auf das Fehlen eines wissenschaftlichen Belegs für das von der Klägerin vermutete Auslösen eines [X.]-Schubs durch Kompressionstherapie hin. [X.] habe sich nach Untersuchung der Klägerin am 6.10.2020 und nach Auswertung der ärztlichen Unterlagen in seinem Gutachten vom 2.11.2020 dem angeschlossen. Nichts anderes ergebe sich aus dem Gutachten des Arztes C vom 16.6.2021, der ausführe, ein Zusammenhang zwischen Kompressionstherapie und dem Auslösen eines [X.]-Schubs sei möglich, wissenschaftlich jedoch nicht nachweisbar. Auch aus den übrigen ärztlichen Unterlagen, insbesondere der Klinik [X.] zu der vom 7. bis zum 12.11.2018 durchgeführten [X.]eha-Maßnahme ergäben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die die Klägerin behandelnden Ärzte ihre Auffassung teilten. Ein Anspruch aus § 2 Abs 1a [X.]B V scheide aus, da ein Lipödem keine lebensbedrohliche, regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung sei (Urteil vom 16.12.2021).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der [X.]evision im Urteil des L[X.]. Mit Verfügung vom 1[X.] hat die Berichterstatterin die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Beschwerdebegründung mit Schriftsatz vom [X.] nach dem vorliegenden Prüfvermerk über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) ohne qualifizierte elektronische Signatur eingegangen sei. Daraufhin hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin vorgetragen, der Versand sei aus dem besonderen elektronischen Anwaltspostfach [X.]) erfolgt und das versandte Dokument von ihm qualifiziert elektronisch signiert worden. Er hat hierzu das Prüfprotokoll vom [X.] und einen Ausdruck aus [X.] zu den Akten gereicht, aus dem sich das [X.] ersehen lässt. Darüber hinaus hat er einen Screenshot aus dem [X.]echtsanwaltsregister der Bundesrechtsanwaltskammer (B[X.]AK) vorgelegt, aus dem sich seine [X.] Safe-ID ergibt. Aus dem [X.] ist ersichtlich, dass das [X.] nicht durch den Prozessbevollmächtigten als [X.] selbst, sondern von dem Benutzer "Micro[X.]AKTWoH" genutzt wurde.

II. [X.] ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 [X.]G zu verwerfen.

1. Die Zulässigkeit der Beschwerde scheitert nicht an einem Formmangel der Begründung.

Die formwirksame Einreichung erfordert, dass das elektronische Dokument von der verantwortenden Person entweder mit einer qualifizierten elektronischen Signatur ([X.]) versehen worden ist (§ 65a Abs 3 Satz 1 Alt 1 [X.]G) oder von der verantwortenden Person (einfach) signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg eingereicht wurde (§ 65a Abs 3 Satz 1 Alt 2 [X.]G). Zu den sicheren Übermittlungswegen zählen nach § 65a Abs 4 Satz 1 [X.] und 3 [X.]G ua die Übersendung aus dem [X.] nach § 31a Bundesrechtsanwaltsordnung.

Zwar erfolgte keine Übersendung der Beschwerdebegründung nach den Vorgaben des § 65a Abs 3 Satz 1 Alt 2 [X.]G. Zum Nachweis der Übersendung aus [X.] als sicherer Übermittlungsweg iS des § 65a Abs 4 Satz 1 [X.] [X.]G bedarf es eines vertrauenswürdigen [X.] ([X.]). Die DE.B[X.]AK-SAFE-ID des Anwalts genügt hierfür allein nicht (vgl [X.] vom 5.6.2020 - 10 [X.] 53/20 - juris [X.]d[X.]5 ff). Stimmen [X.]/Absender und Benutzer nicht überein, wird - wie vorliegend - kein [X.] erstellt [X.] in jurisPK-E[X.]V, § 65a [X.]G [X.]d[X.]16, Stand 2.6.2023). Fehlt der [X.], werden auf dem Prüfvermerk bzw dem Prüfprotokoll als Übermittlungsweg nicht [X.], sondern - wie hier - EGVP angegeben, selbst wenn der Versand aus [X.] angestoßen wird.

Allerdings wurde den Vorgaben des § 65a Abs 3 Satz 1 Alt 1 [X.]G entsprochen. Das elektronische Dokument wurde von dem Prozessbevollmächtigten als der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert. Dies ergibt sich aus dem vom Prozessbevollmächtigten vorgelegten Prüfprotokoll und konnte durch eine erneute Signaturprüfung in dem beim B[X.] verwendeten Geschäftsstellenprogramm bestätigt werden. Ist ein elektronisches Dokument von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert, kann es auf allen zugelassenen elektronischen Übermittlungswegen durch jede beliebige Person übersandt werden (vgl § 4 Abs 1 E[X.]VV; ferner § 23 Abs 3 Satz 5 [X.]echtsanwaltsverzeichnis- und -postfachverordnung <[X.]AVPV>; [X.] in jurisPK-E[X.]V, § 65a [X.]G [X.]dNr 172, Stand 2.6.2023). Das EGVP ist ein solcher zugelassener Übermittlungsweg (§ 4 Abs 1 [X.] Elektronischer-[X.]echtsverkehr-Verordnung ).

2. Die Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin entspricht jedoch nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des hier allein geltend gemachten [X.] (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G). Der [X.] kann deshalb über die Beschwerde ohne Zuziehung [X.] nach § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 [X.]G entscheiden.

Nach § 160 Abs 2 [X.] [X.]G ist die [X.]evision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 [X.]G und § 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 [X.]G (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das L[X.] ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen.

a) Soweit die Klägerin einen entscheidungserheblichen Verstoß des L[X.] gegen das jedermann gewährleistete [X.]echt auf rechtliches Gehör rügt (§ 62 [X.]G, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der [X.], Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention), ist dieser Verfahrensmangel nicht hinreichend bezeichnet.

Das [X.]echt auf rechtliches Gehör verpflichtet die Gerichte, die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen. Es soll als Prozessgrundrecht sicherstellen, dass die Entscheidung frei von Fehlern ergeht, die ihren Grund in unterlassener Kenntnisnahme und Nichtberücksichtigung des Sachvortrags der Beteiligten haben könnten. Dieses Gebot verpflichtet die Gerichte allerdings nicht, der [X.]echtsansicht eines Beteiligten zu folgen. Die Gerichte sind auch nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen der Beteiligten in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen. Sie müssen nur das wesentliche, der [X.]echtsverfolgung oder [X.]echtsverteidigung dienende Vorbringen in den Entscheidungsgründen verarbeiten (vgl B[X.] vom 1[X.] - B 5 [X.] 4/22 C - juris [X.]dNr 4 mwN zur [X.]spr des [X.]).

Nach ständiger [X.]echtsprechung des [X.] ist grundsätzlich davon auszugehen, dass ein Gericht das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis genommen und in Erwägung gezogen hat. Um eine Verletzung des Gehörsanspruchs durch Nichtberücksichtigung von Beteiligtenvortrag annehmen zu können, müssen im Einzelfall besondere Umstände deutlich machen, dass tatsächliches Vorbringen eines Beteiligten entweder überhaupt nicht zur Kenntnis genommen oder doch bei der Entscheidung nicht erwogen worden ist. Geht das Gericht in seinen Entscheidungsgründen auf [X.] des [X.] eines Beteiligten zu einer Frage nicht ein, die für das Verfahren von zentraler Bedeutung ist, so lässt dies auf die Nichtberücksichtigung des Vortrags schließen, sofern er nicht nach dem [X.]echtsstandpunkt des Gerichts unerheblich oder offensichtlich unsubstantiiert war (vgl B[X.] vom [X.] [X.] 31/21 B - juris [X.]dNr 6 mwN zur [X.]spr des [X.]).

Um einen Verstoß gegen das rechtliche Gehör darzulegen, hätte die Klägerin deshalb substantiiert nicht nur vortragen müssen, dass es sich bei dem vom L[X.] in seinen Entscheidungsgründen nicht erwähnten Vorbringen um ihren Kernvortrag handelt, sondern auch, dass das L[X.] - insbesondere ausgehend von seiner [X.]echtsansicht - sich damit nicht befasst hat, aber hätte befassen müssen. Hieran fehlt es. Die Klägerin hat bereits nicht konkret dargelegt, welcher sachgerechte Vortrag zum [X.] keine Beachtung gefunden haben soll.

b) Die von der Klägerin erhobene [X.]üge der Verletzung der Aufklärungspflicht (§ 103 [X.]G) erfordert, dass in der Beschwerdebegründung ein für das [X.]evisionsgericht ohne Weiteres auffindbarer, bis zuletzt [X.] oder im Urteil wiedergegebener Beweisantrag bezeichnet wird, dem das L[X.] nicht gefolgt ist, dass die [X.]echtsauffassung des L[X.] wiedergegeben wird, auf deren Grundlage bestimmte Tatfragen klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, dass die von dem Beweisantrag betroffenen tatsächlichen Umstände aufgezeigt werden, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten, dass das voraussichtliche Ergebnis der unterbliebenen Beweisaufnahme angegeben und dass erläutert wird, weshalb die Entscheidung des L[X.] auf der unterlassenen Beweiserhebung beruhen kann (st[X.]spr; vgl zB B[X.] vom [X.] [X.] 222/18 B - juris [X.]d[X.] mwN).

Für die Frage, ob ein hinreichender Grund für die unterlassene Beweiserhebung vorliegt, kommt es darauf an, ob das Gericht objektiv gehalten gewesen wäre, den Sachverhalt zu dem von dem betreffenden Beweisantrag erfassten Punkt weiter aufzuklären, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (st[X.]spr; vgl zB B[X.] vom 7.4.2011 - B 9 SB 47/10 B - juris [X.]dNr 4). Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht von allen Ermittlungsmöglichkeiten, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen, Gebrauch machen. Einen Beweisantrag darf es nur dann ablehnen, wenn es aus seiner rechtlichen Sicht auf die ungeklärte Tatsache nicht ankommt, wenn diese Tatsache als wahr unterstellt werden kann, wenn das Beweismittel völlig ungeeignet oder unerreichbar ist, wenn die behauptete Tatsache oder ihr Fehlen bereits erwiesen oder wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist (vgl B[X.] vom [X.] - B 8 KN 16/05 B - Soz[X.] 4-1500 § 160 [X.] [X.]dNr 10; B[X.] vom 7.4.2011 - B 9 SB 47/10 B - juris [X.]dNr 4; B[X.] vom 7.8.2014 - B 13 [X.] 420/13 B - juris [X.]d[X.]). Der bloße Angriff auf die Beweiswürdigung des L[X.] kann dagegen nicht zur Zulassung der [X.]evision führen, auch wenn er in die Gestalt einer Sachaufklärungsrüge gekleidet ist (vgl B[X.] vom 8.5.2017 - B 9 V 78/16 B - juris [X.]d[X.]). § 160 Abs 2 [X.] [X.]G schließt dies aus.

Die Klägerin trägt nicht schlüssig vor, warum sich das L[X.] ausgehend von seiner [X.]echtsauffassung zu weiterer Beweiserhebung hätte gedrängt sehen müssen. Dazu hätte es der Darlegung bedurft, warum das Gericht objektiv gehalten gewesen wäre, den Sachverhalt weiter aufzuklären und Beweis zu erheben (vgl B[X.] vom 6.10.2011 - B 9 SB 6/11 B - juris [X.]d[X.]; B[X.] vom [X.] SB 47/09 B - juris [X.]dNr 8).

Liegen bereits ein oder - wie vorliegend - mehrere Gutachten vor, ist das [X.] nur dann zu weiteren Beweiserhebungen verpflichtet, wenn das oder die vorhandenen Gutachten ungenügend sind (§ 118 Abs 1 Satz 1 [X.]G iVm § 412 Abs 1 ZPO), weil sie grobe Mängel oder unlösbare Widersprüche enthalten oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde des Gutachters geben (vgl st[X.]spr; zB B[X.] vom 24.6.2020 - B 9 SB 79/19 B - juris [X.]dNr 11; B[X.] vom 12.12.2003 - B 13 [X.]J 179/03 B - Soz[X.] 4-1500 § 160a [X.] [X.]dNr 9, jeweils mwN).

Derartige Gründe hat die Klägerin nicht substantiiert dargelegt. Sie trägt vor, nur ein fachärztliches Gutachten eines Neurologen und nicht eines Gutachters des [X.] oder eines Spezialisten für die Behandlung von [X.] könne eine fachlich zutreffende Einschätzung zu den konkreten Auswirkungen einer komplexen Entstauungstherapie auf ihre [X.]-Erkrankung geben. Indes verpflichtet das Verfahrensrecht grundsätzlich nicht dazu, ausschließlich Sachverständigengutachten von Fachärzten einzuholen. Vielmehr hat die [X.]echtsprechung das dem [X.] nach § 118 Abs 1 Satz 1 [X.]G iVm § 404 Abs 1 ZPO eingeräumte Ermessen bei der Auswahl der Sachverständigen lediglich dann ausnahmsweise eingeschränkt, wenn es sich um besonders schwierige Fragen handelt oder aber den vorhandenen Gutachten grobe Mängel anhaften (vgl B[X.] vom 7.6.2018 - B 9 SB 74/17 B - juris [X.]dNr 9; B[X.] vom [X.] SB 101/15 B - juris [X.]dNr 8, jeweils mwN). Zur schlüssigen Darlegung der fehlenden Sachkunde des Gutachters genügt es daher nicht, wenn - wie vorliegend - lediglich auf das Fehlen der einschlägigen Facharztausbildungen verwiesen wird. Vielmehr müssen sich aus den Gutachten selbst Zweifel an der Sachkunde oder Unabhängigkeit des Gutachters ergeben, oder es muss sich um besonders schwierige Fachfragen handeln, die ein spezielles, bei den bisherigen Gutachtern nicht vorausgesetztes Fachwissen erfordern (vgl B[X.] vom 20.5.2020 - B 13 [X.] 49/19 B - juris [X.]d[X.] mwN).

Entsprechende Darlegungen enthält die Beschwerde nicht. Allein der nicht näher begründete Verweis der Klägerin auf die Notwendigkeit der Einholung eines fachärztlichen Gutachtens genügt nicht.

Ebenso wenig ergeben sich grundlegende Mängel der Gutachten, die das L[X.] seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat, aus der Behauptung der Klägerin, die Möglichkeit der Durchführung einer komplexen Entstauungstherapie sei durch die Aufnahme einer [X.]ehabilitationsmaßnahme am 7.11.2018 und deren Abbruch nach fünf Tagen widerlegt. Dasselbe gilt für die Anmerkung, das erneute Gutachten des [X.] sei durch dieselbe Gutachterin wie das Gutachten vom 2.8.2018 erstellt worden. Nach den Ausführungen des L[X.] haben die berücksichtigten Gutachten des [X.] vom 2.8.2018 und [X.], des [X.] vom 6.10.2020 und des Arztes C vom 16.6.2021 sowie die ärztlichen Unterlagen der Klinik [X.] sich mit der Beweisfrage, für die die Klägerin die Einholung eines weiteren Gutachtens beantragt hat, hinreichend auseinandergesetzt. Das L[X.] ist insoweit im [X.]ahmen seiner Beweiswürdigung davon ausgegangen, dass das Fehlen der behaupteten Tatsache bereits erwiesen sei.

Das Vorbringen der Klägerin, mit dem diese lediglich das Ergebnis dieser Beweiswürdigung in Frage stellt, genügt insoweit bereits nicht den Anforderungen an die Darlegung einer Sachaufklärungsrüge. Insbesondere legt die Klägerin nicht dar, dass - abgesehen von ihrer laienhaften Bewertung - ärztliche Stellungnahmen vorliegen, die davon ausgehen, dass mehr dafür als dagegen spricht, dass eine konservative Behandlung des Lipödems geeignet ist, einen Schub der [X.]-Erkrankung auszulösen. Soweit fachärztliche neurologische Stellungnahmen vorliegen, befassen diese sich nicht mit dem Thema der Beweisfrage.

c) Sollte dem Vorbringen der Klägerin auch die - nicht ausdrücklich erhobene - [X.]üge zu entnehmen sein, das L[X.] habe die Grenzen freier Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G) überschritten, könnte allein dies die Zulassung der [X.]evision nicht eröffnen (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G). Unbeschadet dessen genügt das Vorbringen der Klägerin auch insoweit den [X.] nicht. Eine erfolgreiche [X.]üge der Verletzung von § 128 Abs 1 Satz 2 [X.]G setzt die Darlegung voraus, dass, ausgehend von der [X.]echtsauffassung des L[X.], wesentliche entscheidungserhebliche Gesichtspunkte, insbesondere die Tatsachenfeststellungen, in den Entscheidungsgründen nicht behandelt worden sind. Mit der bloßen Behauptung, die Gutachten des [X.] und des Arztes C ließen die Möglichkeit einer Entstauungstherapie auf Grund der auch vorliegenden [X.]-Erkrankung bei der Klägerin letztlich offen, setzt die Klägerin jedoch lediglich ihre Würdigung der Gutachten an die Stelle derer des L[X.], ohne jedoch darzulegen, welche Tatsachen vom L[X.] unberücksichtigt geblieben sein sollen.

2. Der [X.] sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]G).