Bundessozialgericht, Urteil vom 15.03.2017, Az. B 6 KA 18/16 R

Die Klägerin wendet sich mit einer Konkurrentenklage gegen zwei der Praxis der Beigeladenen zu 1. erteilte nephrologische [X.].

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) vierer Ärzte mit [X.] in der [X.] in [X.] Die [X.]. D., Prof. M. und [X.] sind Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie. Frau M. ist Fachärztin für Allgemeinmedizin.

Die Beigeladene zu 1. ist eine [X.] zweier Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie, der [X.]. [X.]und N., mit [X.] in der [X.] in [X.] Bis zum 31.12.2010 war [X.] mit [X.], [X.]. und Frau M. in der Praxis in der [X.] in [X.] in gemeinsamer Berufsausübung tätig.

Mit Bescheid vom 10.4.2003 hatte die beklagte KÄV [X.], der bereits zuvor in der Dialyseversorgung tätig war, nach der Übergangsvorschrift des § 8 der Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]; bis zum 31.12.2012 [X.]/[X.]) widerruflich die Genehmigung zur Durchführung besonderer [X.] "in eigener [X.] - Gemeinschaftspraxis [X.]. med. D./ [X.], [X.], 66 [X.]-" bei im einzelnen aufgeführten Patientengruppen erteilt. Der Bescheid enthielt den Zusatz: "Diese Genehmigung ist an den derzeitigen [X.] gebunden. Bei Ausscheiden aus der [X.] erlischt diese Genehmigung zur Durchführung besonderer [X.] mit Datum der Beendigung der Niederlassung am Praxisort."

Nach der Erweiterung der [X.] um Frau [X.]. und Frau M. erteilte die Beklagte mit Bescheid vom [X.] auch Frau [X.]. die Genehmigung zur Durchführung besonderer [X.] "in der [X.] [X.], 66 [X.] in gemeinschaftlicher Berufsausübung" mit den [X.]. D. und [X.] sowie Frau M. Dieser Bescheid enthielt den Zusatz: "Diese Genehmigung ist an den derzeitigen [X.] und an die Gemeinschaftspraxis gebunden. Sie erlischt mit dem Datum der Beendigung der Niederlassung am Praxisort und/oder mit Beendigung der Gemeinschaftspraxis."

Nachdem er und [X.]. aus der [X.] ausgeschieden waren, setzte [X.] seine Tätigkeit zunächst in den Räumlichkeiten der bisherigen [X.] in der [X.] mit eigener [X.] fort. Am 10.3.2011 stellte er bei der Beklagten einen Antrag auf Erteilung eines [X.] für seine künftige Praxis in der [X.], 66 [X.] Mit Schreiben vom 21.3.2011 informierte die Beklagte die Beigeladenen zu 2. bis 7. über den Antrag zwecks Herstellung des Einvernehmens über die Erteilung des [X.] am künftigen Standort der Praxis in der [X.] Die kontinuierliche wirtschaftliche Auslastung aller in der [X.] liegenden Praxen sei gewährleistet, da alle zu berücksichtigenden [X.] zu mehr als 90 % ausgelastet seien und durch die Praxis [X.] die Versorgung der Patienten sichergestellt werde. Sofern bis zum [X.] keine gegenteilige Nachricht erfolge, werde vom Einverständnis ausgegangen.

Mit Bescheid vom 1.4.2011 erteilte die Beklagte [X.] im Rahmen seiner Praxisverlegung die Genehmigung zur Übernahme eines besonderen [X.] in der [X.] [X.], 66 [X.] für die Behandlung von maximal 30 Patienten mit [X.]. Die Beklagte ordnete den Sofortvollzug des Bescheides an.

Für die [X.] der Klägerin genehmigte die Beklagte auf die bereits im Dezember 2010 und Mai 2011 gestellten Anträge mit Bescheid vom 5.7.2011 die Übernahme weiterer [X.] nach Anlage 9.1 [X.], auf deren Grundlage [X.], Prof. Dr. M. und [X.] zur Behandlung von maximal 150 Patienten mit [X.] befugt waren.

Mit Bescheid vom 12.9.2011, gegen den die Klägerin Klage erhoben hat, wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen die mit Bescheid vom 1.4.2011 zugunsten von [X.] erteilte Genehmigung zurück. Der streitige Versorgungsauftrag sei nicht in der Praxis verblieben, weil er an [X.] persönlich gerichtet gewesen sei. Sie gehe davon aus, dass der Versorgungsauftrag infolge der Verlegung des [X.]es nicht erloschen sei. Eine Bedarfsprüfung zu Beginn des Jahres hätte ergeben, dass der Praxis [X.] eine Genehmigung zur Übernahme des [X.] zu erteilen gewesen wäre.

Mit Bescheid vom [X.] sicherte die Beklagte der [X.] [X.] die Genehmigung zur Übernahme eines zweiten [X.] für [X.] nach Anlage 9.1 [X.] mit Wirkung zum [X.] zu, da nach dem in der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den [X.] ([X.] = [X.]) festgelegten [X.] ein zweiter Arzt erforderlich und die arzt- und betriebsstättenbezogenen Voraussetzungen erfüllt seien. Die sofortige Vollziehung der Entscheidung wurde angeordnet. Die Klägerin erhob Widerspruch, den die Beklagte mit Bescheid vom [X.] zurückwies. Auch hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben. Das [X.] hat die beiden Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Durch Bescheid vom 15.4.2013 erteilte die Beklagte [X.] mit Wirkung vom [X.] auf Grundlage der vorherigen Zusicherung die Genehmigung zur Übernahme eines zweiten [X.]. Als "Nebenbestimmung" ist geregelt, dass die Genehmigung zur Übernahme eines zweiten [X.] ihre Bindung verliere, wenn rechtskräftig entschieden sei, dass der Bescheid vom 1.4.2011 rechtwidrig sei.

Das [X.] hat mit Urteil vom [X.] den Bescheid der Beklagten vom 1.4.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] und des Bescheides vom 15.4.2013 aufgehoben. [X.] habe seinen Versorgungsauftrag bei der Verlegung seines [X.]es nicht mitnehmen können, da er für die Praxis in der [X.] erteilt worden sei. Aus § 4 Abs 1b Anlage 9.1 [X.] in der ab [X.] gültigen Fassung ergebe sich, dass der Versorgungsauftrag in der [X.] in der [X.] verblieben sei. Dies folge auch aus § 5 Abs 7 [X.], wonach beim Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] diese innerhalb sechs Monaten nachzuweisen habe, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechend qualifizierten Arzt ersetzt worden sei. Da die Praxis der Klägerin ab dem Quartal II/2010 fortdauernd nicht zu mindestens 90 % iS von § 6 Abs 1 S 3 Anlage 9.1 [X.] ausgelastet gewesen sei, verletze der Bescheid vom 1.4.2011 sie in ihren Rechten und sei aufzuheben. Damit fehle es auch an der Basis für die Erteilung des zweiten [X.] im Bescheid vom 15.4.2013.

Das L[X.] hat mit Urteil vom 21.8.2015 auf die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. das Urteil des [X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei bereits nicht anfechtungsberechtigt. Zum maßgeblichen Zeitpunkt der Erteilung des [X.] an [X.] am 1.4.2011 und auch in den [X.] habe die Klägerin lediglich noch über einen Versorgungsauftrag verfügt und sei zu wenigstens 90 % ausgelastet gewesen. Die [X.] von [X.] und [X.]. seien nicht entsprechend der seit [X.] geltenden Rechtslage "der [X.]", sondern nach dem zuvor geltenden Recht jeweils dem betreffenden Arzt erteilt worden.

Nach den von der Beklagten bereits im sozialgerichtlichen Verfahren vorgelegten, aus den Abrechnungsdaten der klägerischen Praxis ermittelten und von der Klägerin nicht bestrittenen Zahlen sei diese in den jeweiligen Quartalen mit 91,38 Patienten (I/2011), 94,92 Patienten (II/2011), 96,07 Patienten (III/2011) und 91,69 Patienten (IV/2011) ausgelastet gewesen. Sowohl zum Zeitpunkt der Erteilung des angefochtenen [X.] an [X.] am 1.4.2011 als auch zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011 sei die klägerische Praxis auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Beklagte [X.] am 31.5.2011 einen weiteren Versorgungsauftrag erteilt und die klägerische Praxis ab diesem Zeitpunkt über zwei [X.] für Dialyse verfügt habe, zu wenigstens 90 % ausgelastet gewesen.

Auch hinsichtlich des Bescheides vom 15.3.2011, mit dem der Beigeladenen zu 1. die Genehmigung zur Übernahme eines zweiten [X.] mit Wirkung ab dem [X.] zugesichert worden sei, sei die Klage nicht begründet. Die Genehmigung des Eintritts eines zweiten Arztes in eine bestehende [X.] erfolge gerade unabhängig vom Auslastungsgrad der im Versorgungsbereich bestehenden weiteren Dialysepraxen, sodass der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden sei.

Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer Revision vor, sie sei anfechtungsberechtigt. Die Genehmigung für [X.] sei mangels Auslastung ihrer Praxis rechtswidrig. Mit Aufhebung der Genehmigung für [X.] entfalle die ohne Bedarfsprüfung erteilte akzessorische Genehmigung für [X.]

Nach § 4 Abs 1a Anlage 9.1 [X.], der am [X.] in [X.] getreten sei und mangels [X.] auch für vor dem [X.] erteilte Genehmigungen gelte, bestehe ein Mitnahmeverbot. Zudem sei die Genehmigung im Bescheid vom 10.4.2003 zur Durchführung in der Gemeinschaftspraxis und mit der Bindung an die Praxis und den Standort erteilt worden. Sie sei daher für [X.] nach seinem Ausscheiden aus der [X.] mit Ablauf des 31.12.2010, spätestens jedoch mit seinem Standortwechsel Mitte April 2011, bestimmungsgemäß erloschen. Anlage 9.1 [X.] sei gültige Vertragsnorm und verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Rechtsgrundlage der Anlage 9.1 [X.] seien die §§ 70 Abs 1, 72 Abs 2, 82 [X.]B V iVm § 2 Abs 7 [X.]. Die aus Gründen einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen vertragsärztlichen nephrologischen Versorgung gebildeten [X.]en seien zu beachten. § 24 Abs 7 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) stehe dem nicht entgegen.

Art 12 GG werde nicht verletzt, da es sich um verhältnismäßige Regelungen der Berufsausübung handele, um die Versorgungsqualität und die Wirtschaftlichkeit der Nierenersatztherapie durch Vertragsärzte sowie eine flächendeckende Versorgung zu sichern. Ein Ausgleich für die fehlende Möglichkeit, einen Teil des besonderen [X.] der [X.] der Klägerin mitzunehmen, sei mit den Regelungen des Gesellschaftsvertrages geschaffen, nach denen [X.] bei ordnungsgemäßer Kündigung und Einhaltung des vertraglich geforderten [X.] eine hohe siebenstellige Abfindungssumme erhalten hätte.

Die [X.] der Klägerin sei nicht zu wenigstens 90 % ausgelastet gewesen. Das L[X.] lege seiner Auslastungsrechnung nicht das [X.], sondern fälschlicherweise das [X.] zugrunde und rechne in der Praxis der Klägerin irrigerweise mit nur einem statt der zuvor vorhandenen drei Dialyseärzte. Ab 1.7.2011 seien mit [X.], Prof. Dr. M. und [X.] wieder drei Dialyseärzte in der klägerischen Praxis tätig gewesen.

Nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 6 und 7 [X.] habe eine [X.] nach Ausscheiden eines Dialysearztes aus der [X.] ein halbes Jahr lang einen Anspruch auf Übertragung, hilfsweise auf Neuerteilung der Genehmigung zur Durchführung des besonderen [X.] des ausgeschiedenen Dialysearztes auf bzw an den [X.]. Durch den Rechtsanspruch werde die Neuerteilung eines besonderen [X.] an einen praxisfremden dritten Dialysearzt in der [X.] der bereits bestehenden [X.] der Klägerin im Nachbesetzungshalbjahr ausgeschlossen. Auslastungsberechnungen im [X.] müssten die ursprüngliche Ärztezahl und die diesen genehmigte Patientenzahl zugrunde legen.

Bezogen auf drei Dialyseärzte und ein Maximum von 150 Patienten habe sich für die Quartale 2010 eine Auslastung von 81,15 % ergeben. Eine Auslastung der Praxis der Klägerin unter 90 % sei selbst dann gegeben, wenn für das erste Halbjahr 2011 nur mit zwei tatsächlich vorhandenen Dialyseärzten und maximal 100 kontinuierlich behandelten Patienten gerechnet werde. Von den von der Beklagten angegebenen Rohdaten seien zumindest noch 6 % Heimdialysepatienten abzuziehen.

Das Einvernehmen der [X.] sei nicht ordnungsgemäß hergestellt worden. Die Beklagte habe die [X.] unzutreffend und unvollständig darüber informiert, dass alle in der [X.] liegenden Praxen zu mehr als 90 % ausgelastet seien.

Die Zugrundelegung der [X.] sowie der unkorrigierten [X.] sei überraschend gewesen. Da die Auslastungsentwicklung im [X.] zum Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung nicht vorhersehbar gewesen sei, liege ein grober Verstoß gegen allgemeine Denkgesetze und Willkür vor.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des L[X.] für das Saarland vom 21.8.2015, berichtigt durch Beschluss vom 21.12.2015, aufzuheben und die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des [X.] für das Saarland vom [X.] zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte trägt vor, die Anfechtungsberechtigung der Klägerin sei nicht gegeben, weil [X.] bereits seit vielen Jahren auf dem Markt des vertragsärztlichen [X.] tätig sei. Das Regelwerk der Anlage 9.1 [X.] kollidiere mit § 24 Abs 7 Ärzte-ZV sowie mit Art 12 Abs 1 GG. Die Ortsbindung beruhe auf untergesetzlichen Normen ohne ausreichende Ermächtigungsgrundlage.

Die Beigeladene zu 1. trägt vor, der Verbleib des [X.] in der [X.] würde dazu führen, dass die Zusammenarbeit zweier oder mehrerer in der Dialyse tätiger Ärzte nicht beendet werden könne, da sonst der Entzug der wirtschaftlichen Existenz drohe. Der Versorgungsauftrag sei seinerzeit nach dem Wortlaut des Bescheides vom 10.4.2003 [X.] persönlich erteilt worden. Nichts anderes ergebe sich aus der Übergangsvorschrift des § 8 der Anlage 9.1 [X.], sodass [X.] den ihm persönlich erteilten Versorgungsauftrag zusammen mit der Zulassung habe mitnehmen können. Den Regelungen der Anlage 9.1 [X.], mit denen eine Bedarfsplanung vorgenommen werde, fehle es an einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Das [X.] hat die Entscheidung des [X.] zu Unrecht aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Sicherung der kontinuierlichen Versorgung der Versicherten und zur Vermeidung eines übergangslosen Entfallens des Versorgungsangebotes der Praxis der Beigeladenen zu 1. lässt der [X.] die Wirkung der Aufhebung der angefochtenen Bescheide jedoch abweichend von der Entscheidung des [X.] erst mit Ablauf des 31.12.2017 eintreten.

I. Das [X.] hat die angefochtenen Bescheide zu Recht aufgehoben. Die Klägerin ist anfechtungsberechtigt. Die angefochtenen Bescheide sind auch rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren subjektiven Rechten.

1. Die Klägerin ist berechtigt, die Bescheide vom 1.4.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011, vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] sowie vom 15.4.2013 anzufechten. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s (vgl B[X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.] 19; B[X.]E 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]2 ff und 26 ff; B[X.]E 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.] 18; B[X.] [X.]-5540 § 6 [X.], Rd[X.]5; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]) erfolgt die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten zweistufig. Danach ist zunächst zu klären, ob der Kläger berechtigt ist, die dem Konkurrenten erteilte Begünstigung anzufechten. Ist das zu bejahen, muss geprüft werden, ob die Entscheidung der jeweils zuständigen Behörde in der Sache zutrifft.

Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sogenannte defensive Konkurrentenklage) hat der [X.] in seinem Urteil vom [X.] im [X.] an die Entscheidung des [X.] vom 17.8.2004 ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.]) im Einzelnen dargelegt (B[X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.] 19 ff). Danach müssen erstens der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des [X.] nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines [X.] abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (vgl B[X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.] 19 ff; in der Folgezeit weiterführend B[X.]E 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.] 17 f, 20, 22 bis 24; B[X.]E 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.] 19 ff; B[X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.] 17 ff; B[X.] [X.]-2500 § 121a [X.] Rd[X.] 19 ff; B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.] 30 ff; B[X.] [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] 5 Rd[X.]4; zuletzt B[X.] Urteil vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 3/16 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]1). Diese Maßstäbe gelten auch für Drittanfechtungsklagen im Rahmen der Versorgung mit [X.] (B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 39 Rd[X.] 19 mwN, zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]). Die Voraussetzungen liegen hier vor.

a. Die Klägerin und die Beigeladene zu 1. erbringen im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen. Diese Voraussetzung ist gegeben, wenn ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegt, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt bzw die [X.] eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner/ihrer Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat (vgl B[X.]E 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]2 bis 24; B[X.]E 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.]5; B[X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.]1). Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich faktisch der [X.] des [X.] mit dem [X.] desjenigen, dessen Berechtigung angegriffen wird, in relevantem Maße überschneidet (vgl B[X.]E 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]4: mehr als 5 %; ebenso B[X.]E 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.]5 f). Das Bestehen eines faktischen [X.] ist im Verhältnis von zwei weniger als 10 km, hier Luftlinie 3,38 km, voneinander entfernt liegenden [X.] plausibel. Bei solcher Nähe und einem so begrenzten Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des [X.] noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern es ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (hierzu und zur Darlegungslast vgl B[X.]E 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.]6 f, 30; B[X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.]2 f).

b. Die weiteren Voraussetzungen - die Eröffnung oder Erweiterung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und die Nachrangigkeit des dem Konkurrenten eingeräumten Status gegenüber demjenigen des [X.] - liegen ebenfalls vor.

aa. Der Anfechtungsberechtigung steht nicht entgegen, dass eine Genehmigung besonderer [X.] nach Anlage 9.1 [X.] keinen vertragsarztrechtlichen Status vermittelt und [X.] zum Zeitpunkt der Erteilung der Genehmigung bereits über eine Zulassung als Vertragsarzt verfügte. Der [X.] hat in seiner Entscheidung vom [X.] (B[X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.]) zur Dialysegenehmigung nach der [X.] vom 16.6.1997 entschieden, dass sie als bloße Abrechnungsgenehmigung nicht von Konkurrenten angefochten werden könne, weil sie nur die Erweiterung des durch die jeweilige fachbezogene Qualifikation eröffneten Kernbereichs ärztlicher Tätigkeit, [X.] selbst und den ihm zugrunde liegenden Basis-Status betreffe. Die Erteilung der Genehmigung hierfür war bis zum [X.] allein an Qualitäts- bzw Qualifikationsgesichtspunkten auszurichten. Für das seit dem [X.] geltende neue Recht hat der [X.] hingegen eine Anfechtungsberechtigung der bereits eine [X.] betreibenden [X.] bejaht (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.] 30). Dabei hat der [X.] ausgeführt, dass die Zusicherung der Genehmigung eines [X.] Voraussetzung für eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte ([X.]) und untrennbar mit dieser Statusentscheidung verbunden ist. Vor allem hat der [X.] aber darauf abgestellt, dass die nach § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 iVm § 6 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] durchzuführende Bedarfsprüfung Drittschutz für diejenigen vermittelt, die bei der Ermittlung des Bedarfs zu berücksichtigen sind.

bb. Eine solche Bedarfsprüfung war auch hier durchzuführen. Sie entfiel nicht etwa deshalb, weil [X.] seinen Versorgungsauftrag nach seinem Ausscheiden aus der [X.] an seinen neuen [X.], 66 [X.]"mitnehmen" konnte. Dieser verblieb vielmehr in der [X.]. Der Antrag von [X.] vom 10.3.2011 auf Erteilung eines [X.] für seine "künftige Praxis" am heutigen Standort in [X.] ist als Neuantrag im Sinne des § 4 Abs 1 Satz 2 Anlage 9.1 [X.] zu werten. Die Genehmigung ist daher nach § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] unter anderem von der hinreichenden Auslastung der in der [X.] der beabsichtigten Niederlassung bestehenden [X.] abhängig.

(1) Bereits zum Zeitpunkt des Ausscheidens von [X.] aus der klägerischen [X.] zum Jahresende 2010 galt § 4 Abs 1b Anlage 9.1 [X.] in der seit [X.] unverändert gültigen Fassung (vgl zum maßgeblichen Zeitpunkt bei Drittanfechtungen B[X.] [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]5 mwN). In § 4 Abs 1b Anlage 9.1 [X.] wurde 2009 die Regelung aufgenommen, dass der Versorgungsauftrag bei gemeinschaftlicher Berufsausübung im Fall des Ausscheidens eines Arztes aus der [X.] bei der [X.] verbleibt ([X.] 2009, [X.]). Gleichzeitig wurde in § 4 Abs 1a Satz 1 der Anlage 9.1 [X.] festgeschrieben, dass die Genehmigung zur Übernahme des [X.] im Sinne des § 1a [X.] 18 [X.] der [X.] erteilt wird. Bereits zum [X.] war in § 4 Abs 1a Satz 1 der Anlage 9.1 [X.] die Regelung aufgenommen worden, dass der Versorgungsauftrag bei gemeinschaftlicher Berufsausübung für denjenigen Arzt endete, der aus der Gemeinschaftspraxis ausschied ([X.] 2005, [X.]). § 7 Abs 4 Anlage 9.1 [X.] war zum [X.] dahingehend neu gefasst worden, dass bei Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] und Ersetzung durch einen entsprechenden Arzt gemäß § 5 Abs 7 Buchst c [X.] der eintretende Arzt auf Antrag eine Genehmigung zur Übernahme des [X.] erhielt, wenn die Voraussetzungen nach § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 1 und 2 Anlage 9.1 [X.] erfüllt waren. Diese Vorschrift wurde 2009 aufgehoben.

(2) Die Genehmigung zur Durchführung von [X.]n nach Anlage 9.1 [X.] ist [X.] auch nicht mit bestandskräftigem Bescheid vom 10.4.2003 nach dem zu diesem Zeitpunkt geltenden Recht persönlich ohne Bindung an die [X.] erteilt worden.

(a) Die Praxisbezogenheit des [X.] bestand bereits nach der seit dem [X.] geltenden Rechtslage. Bereits ab diesem Zeitpunkt galt, dass der Versorgungsauftrag bei Ausscheiden eines Arztes in der Praxis verbleibt (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.]4 und das weitere Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 42/11 R - Juris Rd[X.]3). Zu diesem Zeitpunkt war eine konzeptionelle Neuordnung der Dialyseversorgung erfolgt. Neben der Weiterentwicklung der [X.], der Neugestaltung der [X.] und der Einführung vergütungsbezogener Strukturanreize vereinbarten die [X.] und die Spitzenverbände der Krankenkassen zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung in Anlage 9.1 [X.] Vorgaben für eine bestimmte Versorgungsstruktur ([X.] 2002, [X.]).

Zur Feststellung eines zusätzlichen [X.] ist seitdem gemäß § 6 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] auf den Auslastungsgrad der [X.] einer [X.] abzustellen, der auf der Grundlage eines [X.] nach der [X.] ermittelt wird. Wenn danach kontinuierlich weniger als 90 % der [X.] in den bestehenden Praxen versorgt wird, wird die Genehmigung der Übernahme eines weiteren [X.] als mit den Forderungen einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur nicht vereinbar angesehen. In § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 [X.] 1 und 2 [X.] ist mit Wirkung seit dem [X.] ein [X.] von bis zu 30 kontinuierlich versorgten Patienten jährlich beim ersten Arzt, bei zwei Ärzten von bis zu 100 kontinuierlich versorgten Patienten und je weiteren 50 Patienten ein weiterer Arzt vorgesehen. § 5 Abs 7 Buchst c Satz 6 [X.] gibt vor, dass bei Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] oder Dialyseeinrichtung innerhalb von sechs Monaten durch die Praxis oder Einrichtung nachzuweisen ist, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Erst wenn der Nachweis nicht erbracht wurde, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von [X.] nach Satz 8 anzupassen. Nach § 8 Abs 3 Anlage 9.1 [X.] in der zum [X.] in [X.] getretenen Fassung erhielt, soweit ein Arzt aus der [X.] ausschied und dieser gemäß § 5 Abs 7 Buchst c [X.] durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde, der eintretende Arzt auf Antrag eine Genehmigung zur Übernahme des [X.] nach der Übergangsvorschrift in § 8 Abs 1 Anlage 9.1 [X.].

Das zum [X.] eingeführte Regelungskonzept sollte dazu dienen, die Sicherstellung einer Versorgung der Versicherten mit [X.] durch eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur zu gewährleisten. Dem einzelnen Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, werden im Hinblick auf die kostenintensiven Investitionen, die für den Betrieb einer [X.] zu tätigen sind, und zur Verhinderung eines [X.] Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang gesichert (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.]6 Rd[X.]6; B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.] 32; ebenso zur Zweigpraxis B[X.] [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] 5 Rd[X.] 37). Die Mitnahme des [X.] durch einen aus einer [X.] ausscheidenden Arzt würde diesem Konzept erkennbar widersprechen. Danach soll es nicht zu einer bedarfsunabhängigen Zunahme von [X.]n kommen. Da aber nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 6 [X.] ein Nachbesetzungsrecht der Praxis besteht, aus der der Arzt ausscheidet, käme es zu einer Vermehrung der [X.], wenn der ausscheidende Arzt seinerseits seinen Versorgungsauftrag in eine neue Praxis "mitnehmen" könnte. Darüber hinaus könnte auch der ausscheidende Vertragsarzt bei einer kontinuierlichen Versorgung von mehr als 30 Patienten pro Jahr nach § 7 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] die Zusicherung bzw Genehmigung für die Durchführung von [X.]n durch einen zweiten Arzt erhalten, ohne dass hierfür die hinreichende Auslastung der in der [X.] bestehenden [X.] Voraussetzung wäre. Dies wird gerade am vorliegenden Fall besonders plastisch, da genau dieser ungewollte Effekt einer Vermehrung von [X.]n eingetreten ist. Nachdem [X.] die Übernahme eines [X.] durch Bescheid vom 1.4.2011 gestattet worden war, kam es sowohl zu einer Erweiterung seiner Praxis um einen zweiten Arzt als auch zu einer Inanspruchnahme des Nachbesetzungsrechts nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 6 [X.] durch die Praxis in der [X.].

Auch die [X.] ging in ihren Hinweisen und Erläuterungen zu den Neuregelungen bereits seit [X.] von einer Bindung des [X.] an den Ort der Leistungserbringung aus (vgl "Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten, Hinweise und Erläuterungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen", Anlage zum Rundschreiben [X.]-25-VII-6/2002 der [X.] vom [X.], [X.]). Zwar handelt es sich bei diesen [X.] um eine rechtlich unverbindliche "Empfehlung" (vgl B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.] 37), sie sind aber geeignet, das Verständnis und die Intention der Vertragspartner bei der Normsetzung zu verdeutlichen. Die Bindung an die Praxis und nicht den einzelnen Arzt wird nicht zuletzt auch darin erkennbar, dass nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 [X.] die [X.] berechtigt ist, Genehmigungen für "weitere Ärzte" zu beantragen (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.]4 und das weitere Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 42/11 R - Juris Rd[X.]3).

(b) Die Bindung an die [X.] kam im Bescheid vom 10.4.2003 für den fach- und sachkundigen Empfängerkreis der Vertragsärzte in [X.] auch hinreichend zum Ausdruck. Der Bescheid war zwar an [X.] adressiert, ihm wurde jedoch die Genehmigung zur Durchführung von [X.]n nach Anlage 9.1 [X.] nach dem Wortlaut der Verfügung "in eigener [X.] - Gemeinschaftspraxis Dres. med. D./ H., [X.], 66 [X.]", also als Mitglied der bestehenden [X.], erteilt. Die Formulierung "in eigener Praxis" nimmt Bezug auf die entsprechende Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung nach der Übergangsvorschrift in § 8 Abs 1 Anlage 9.1 [X.], womit klargestellt werden sollte, dass genehmigungspflichtige [X.] Vertragsärzten, die unter die Übergangsbestimmung fielen, nur dann erteilt werden konnten, wenn sie auch bisher Inhaber der Praxis waren. Damit sollte sichergestellt werden, dass nach der Übergangsbestimmung nur "Inhaber" einer Praxis, nicht aber in [X.] oder ermächtigten Einrichtungen angestellte Ärzte genehmigungspflichtige [X.] übernehmen konnten (vgl "Hinweise und Erläuterungen" aaO, [X.], 22). Hier war [X.] bereits seit dem [X.] und auch zum Zeitpunkt der [X.] in Gemeinschaftspraxis mit Dr. D. et al, und damit vertragsarztrechtlich (§ 33 Abs 2 Ärzte-ZV) in gemeinsamer Berufsausübung, tätig.

(3) Bestands- und Vertrauensschutzerwägungen im Hinblick auf die bereits zuvor bestehende Berechtigung zu [X.] stehen der Bindung der Genehmigung an die [X.] und dem hieraus folgenden Mitnahmeverbot nicht entgegen. Bei Inkrafttreten der Regelungen zur Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten zum [X.] war in § 8 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] vorgesehen, dass Vertragsärzte, auch solche, die nicht zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie berechtigt waren, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Vertrages über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse aufgrund der Qualitätssicherungsvereinbarung verfügten und die bis zu diesem Zeitpunkt Leistungen der Dialyse in eigener [X.] regelmäßig in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht hatten, auf Antrag eine Genehmigung zur Übernahme des [X.] erhielten, wenn sie innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten einen entsprechenden Genehmigungsantrag stellten.

Die mit der Umstellung von einer reinen Qualitätssicherungsvereinbarung zu einer besonderen Versorgungsplanungsregelung verbundenen Übergangsprobleme sind dadurch gelöst worden, dass Ärzte wie [X.], die schon vor dem [X.] über eine - damals auf Fachkunde begrenzte - Genehmigung zur Erbringung von [X.] verfügten, eine Genehmigung nach neuem Recht erhalten haben, ohne dass der Bedarf geprüft wurde. Damit sind sie bedarfsunabhängig in ein bedarfsbezogenes System integriert worden. Nichts spricht indessen für die Annahme, dass die nach dem [X.] erteilten Genehmigungen von [X.]n hinsichtlich der hier maßgeblichen Praxisbindung des [X.] danach zu unterscheiden wären, ob sie übergangsrechtlich oder unter Beachtung der 2002 neu eingeführten Versorgungaspekte erteilt worden sind. Das hätte je nach Alter der beteiligten Ärzte dazu geführt, dass über mehr als zwei Jahrzehnte Dialysegenehmigungen mit gänzlich unterschiedlichen Wirkungen und Berechtigungen nebeneinander bestanden hätten; für einen dahin gehenden Regelungswillen der Vertragspartner fehlen Anhaltspunkte. Auch [X.] geht im Übrigen davon aus, dass die ihm 2003 erteilte Genehmigung eine solche nach neuem Recht ist. Andernfalls hätte von vornherein keine Grundlage für den Antrag bestanden, nach Überschreiten der Zahl von 30 Patienten in der neuen Praxis einen Antrag auf einen zweiten (bedarfsunabhängigen) Versorgungsauftrag zu stellen. Wenn die Genehmigung des [X.] eine praxisstandortunabhängige, allein auf Qualitätsaspekte bezogene Genehmigung gewesen wäre, könnte diese schwerlich die Basis für die bedarfsunabhängige Genehmigung eines zweiten - notwendig allein auf dem neuen, zentral auf Aspekte der Versorgungsplanung abstellenden Recht beruhenden - [X.] bilden.

(4) Der Ausschluss der Mitnahme des [X.] steht auch nicht in Widerspruch zu § 24 Abs 7 Ärzte-ZV. Diese Vorschrift regelt den Anspruch auf Verlegung des [X.]es (vgl dazu B[X.] [X.]-5520 § 24 [X.] 13 Rd[X.] 13, zur Veröffentlichung auch in B[X.]E vorgesehen), bestimmt aber nicht, welche Leistungen am neuen [X.] erbracht werden dürfen. Die Genehmigung der Verlegung des [X.]es nach § 24 Abs 7 Ärzte-ZV ist hier nicht angefochten; der Bescheid vom 1.4.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011 bezieht sich ausschließlich auf die Genehmigung zur Durchführung besonderer [X.] nach Anlage 9.1 [X.] am neuen [X.]. Zwar besteht eine Bindung der Genehmigung zur Durchführung der [X.] nach Anlage 9.1 [X.] auch an den [X.]. Dies ist seit [X.] in § 3 Abs 3 Satz 4 der Anlage 9.1 [X.] ausdrücklich geregelt. Danach wird der Versorgungsauftrag für den Ort der Zulassung oder der Ermächtigung erteilt. Die Bindung ergibt sich - auch vor Inkrafttreten dieser Regelung - bereits daraus, dass für die Genehmigung der Übernahme des [X.] nach § 4 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] die Zulassung als Vertragsarzt Voraussetzung ist. Die im Zulassungsbescheid enthaltene Bestimmung des [X.]es stellt hierbei eine Komponente der Zulassung dar. Darüber hinaus bestehen nach der [X.] betriebsstättenbezogene [X.]. Ein Anspruch auf Verlegung des [X.]es nach § 24 Abs 7 Ärzte-ZV umfasst dabei aber bereits nach Wortlaut und [X.] nicht automatisch die Mitnahme etwaiger besonderer [X.], sondern nur die Fortführung der von der Zulassung umfassten vertragsärztlichen Tätigkeit an einem anderen Niederlassungsort.

2. Auch hinsichtlich der Bescheide, die die Genehmigung eines zweiten [X.] für die [X.] der Beigeladenen zu 1. zum Gegenstand haben (Bescheid der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] und Bescheid vom 15.4.2013), besteht die Anfechtungsberechtigung der Klägerin. Die Genehmigung eines [X.] für einen zweiten Arzt ist Annex der Genehmigung des ersten [X.]. Wird ein zweiter Arzt für eine [X.] erforderlich - gemäß § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 [X.] 1 [X.] bei mehr als 30 kontinuierlich behandelten Dialysepatienten pro Jahr -, so müssen gemäß § 7 Abs 1 iVm § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 1 und 2 der Anlage 9.1 [X.] die arzt- und betriebsstättenbezogenen Voraussetzungen der [X.] erfüllt sein, nicht aber die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur nach § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 3, § 6 Anlage 9.1 [X.]. Die Genehmigung für einen zweiten Arzt kann daher zwar von einem Konkurrenten nicht unter dem Aspekt des Bedarfs für einen weiteren Arzt zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden (vgl B[X.] [X.]-2500 § 101 [X.] 11 Rd[X.] 33 ff zu einer Sonderbedarfszulassung; [X.]-5540 § 6 [X.] Rd[X.]1). Sofern aber die Genehmigung des ersten [X.] angefochten wird, kann auch die bedarfsunabhängig erteilte Genehmigung eines zweiten [X.] vom potentiell beschwerten [X.] angefochten werden. Fällt die Genehmigung des ersten [X.] weg, entfallen damit automatisch auch die Rechtsfolgen der Genehmigung für einen zweiten Arzt. Dies ergibt sich bereits aus § 7 Abs 1 Anlage 9.1 [X.], der das Vorhandensein eines bestehenden [X.] notwendig voraussetzt, ist hier aber auch eindeutig nochmals im Genehmigungsbescheid vom 15.4.2013 in einer so bezeichneten Nebenbestimmung klargestellt worden.

3. Die Revision ist auch begründet, weil eine kontinuierliche wirtschaftliche Auslastung der [X.] der Klägerin nicht gegeben war.

a. Rechtsgrundlage des Bescheides vom 1.4.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011 ist - da eine Mitnahme des [X.] durch [X.], wie bereits ausgeführt, ausscheidet - § 4 Abs 1 Satz 2 der Anlage 9.1 [X.]. Nach § 4 Abs 1 Satz 1 Anlage 9.1 [X.] bedarf die Übernahme des [X.] nach § 3 Abs 3 Buchst a aaO - dh für die in § 2 aaO definierten Patientengruppen - durch zugelassene Vertragsärzte der Genehmigung der [X.]. Diese ist gemäß § 4 Abs 1 Satz 2 Anlage 9.1 [X.] im Einvernehmen mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen zu erteilen, wenn hinsichtlich der Fachkunde die arzt- und betriebsstättenbezogenen Voraussetzungen der [X.] erfüllt sind und eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die [X.] gewährleistet ist.

b. Es kann offenbleiben, ob die Beklagte ordnungsgemäß das Einvernehmen mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen nach § 4 Abs 1 Satz 2 Anlage 9.1 [X.] hergestellt hat. Auf etwaige Fehler bei der Herstellung des Einvernehmens kann die Klägerin sich nicht berufen. Die dazu von den Partnern der [X.] vereinbarten Regelungen dienen allein den Belangen der Krankenkassen und tragen deren Verantwortung für die Versorgung der Versicherten mit [X.] Rechnung. Die Bestimmungen enthalten keinen Hinweis, dass sie auch den Interessen der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich Dialyse zu dienen bestimmt sind. Diesen steht deshalb kein subjektiv-öffentliches Recht zu, dass sich [X.] und [X.] an die für das Verwaltungsverfahren nach der [X.] geltenden Vorschriften zur Herstellung des Einvernehmens halten. Die Verfahrensregelungen zur Beteiligung der Krankenkassen an versorgungsbezogenen Entscheidungen im Bereich Dialyse (dazu näher B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.] 34) dienen nur dem Ziel der Einbeziehung der Krankenkassen in die Verantwortung für eine flächendeckende Dialyseversorgung und nicht zugleich auch der Rücksichtnahme auf die Interessen von miteinander konkurrierenden Praxen.

Aus dem [X.]surteil vom 11.2.2015 (B[X.] [X.]-5540 Anl 9.1.5 [X.] 5 Rd[X.]1 ff) zur Anfechtung der Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung für [X.] ergibt sich insoweit nichts anderes. Auch in diesem Rechtsstreit waren die Verbände der Krankenkassen beigeladen und zwischen ihnen und der beklagten [X.] war umstritten, ob bei einer nach Auffassung des [X.]s erforderlich werdenden Neubescheidung durch die [X.] erneut das Verfahren der Einvernehmensherstellung durchzuführen ist, auch soweit die [X.] an ihrer ursprünglichen Einschätzung der Erforderlichkeit der dort umstrittenen Zweigpraxis festhalten würde. Der [X.] stellt klar, dass die Ausführungen zu den Anforderungen an eine korrekte Herstellung des Einvernehmens nur für die Gestaltung des (weiteren) Verwaltungsverfahrens und nicht für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung der damals beklagten [X.] von Bedeutung waren.

c. Der Bescheid vom 1.4.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011 ist rechtswidrig, weil eine kontinuierliche wirtschaftliche Auslastung der Klägerin nach Maßgabe von § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 iVm § 6 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] nicht gewährleistet war.

aa. Ob die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungstruktur im Sinne des § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] erfüllt sind, stellt die [X.] im Verfahren nach § 6 Anlage 9.1 [X.] fest. Danach ist der Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden [X.] ([X.]) durch eine [X.] zu bestimmen (§ 6 Satz 1, 2 Anlage 9.1 [X.]). Eine Auslastung der [X.] in der [X.] ist nach § 6 Abs 1 Satz 3 Anlage 9.1 [X.] anzunehmen, wenn kontinuierlich mindestens 90 % der nach der [X.] festgelegten Patientenzahl von den dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird. Die Forderung nach einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur der projektierten [X.] gilt als dauerhaft erfüllt, wenn sich die [X.]en der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden (§ 6 Satz 4 Anlage 9.1 [X.]). Das Gleiche gilt, wenn sich die [X.]en zwar schneiden, jedoch die bereits bestehenden [X.] in diesem Umfang ausgelastet sind (§ 6 Satz 5 Anlage 9.1 [X.]). § 5 Abs 7 Buchst c [X.] sieht beim ersten Arzt einen "[X.]" von bis zu 30 kontinuierlich versorgten Patienten jährlich, bei zwei Ärzten von bis zu 100 kontinuierlich versorgten Patienten vor.

Die danach erforderliche hinreichende Auslastung bereits bestehender Praxen muss nach der Rechtsprechung des [X.]s sowohl im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusicherung oder Genehmigung des [X.] gegeben als auch - prognostisch - in Zukunft zu erwarten sein. Dies ergibt sich nach der Rechtsprechung des [X.]s bereits aus der wiederholten Verwendung des Begriffes "kontinuierlich" in den maßgeblichen Vorschriften der §§ 4, 6 Anlage 9.1 [X.] (im Einzelnen vgl B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anlage 9.1 [X.] Rd[X.]2).

Nach den - insoweit unstreitigen und mit der Revision nicht angegriffenen - Feststellungen des [X.] bestand nach den aus den [X.] der klägerischen Praxis ermittelten Zahlen im Quartal I/2011 eine Auslastung der Klägerin von 1188 Pauschalen (91,38 Patienten), im Quartal II/2011 von 1234 Pauschalen (94,92 Patienten), im Quartal III/2011 von 1249 Pauschalen (96,07 Patienten) und im [X.]/2011 von 1192 Pauschalen (91,69 Patienten).

bb. Dabei hat das [X.] die Auslastungsprüfung bezogen auf den Zeitpunkt der Genehmigungsentscheidung zu Unrecht unter der Annahme durchgeführt, dass die Klägerin im Zeitpunkt der angefochtenen Genehmigung am 1.4.2011 wegen des Erlöschens der [X.] von [X.] und [X.]. nach ihrem Ausscheiden aus der [X.] der Klägerin nur noch über einen Versorgungsauftrag verfügte. Es waren vielmehr auch die [X.] der ausgeschiedenen Ärzte zu berücksichtigen.

Im Zeitpunkt des Erlasses des [X.] vom 1.4.2011 galt - wie auch im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides vom 12.9.2011 - die Anlage 9.1 [X.] in der seit [X.] gültigen Fassung (vgl [X.] 2009, [X.] ff). Dort ist in § 4 Abs 1a Satz 1 geregelt, dass die Genehmigung zur Übernahme des [X.] der [X.] iS des § 1a [X.] 18 [X.] erteilt wird. § 4 Abs 1b Anlage 9.1 [X.] sieht vor, dass der Versorgungsauftrag bei gemeinschaftlicher Berufsausübung bei Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] bei der [X.] verbleibt. Nach diesen Vorgaben verblieben die [X.] der ausgeschiedenen Gesellschafter in der [X.] der Klägerin (vgl B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 42/11 R - Juris Rd[X.]3). Erst wenn der Nachweis, dass der ausscheidende Arzt ersetzt wurde, innerhalb von sechs Monaten nicht erbracht wird, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von [X.] der Anzahl der verbliebenen Ärzte anzupassen, § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 [X.].

Etwas anderes ergibt sich hier auch nicht aus den (bestandskräftigen) Genehmigungsbescheiden vom 10.4.2003 und vom [X.]. In dem [X.] erteilten Genehmigungsbescheid vom 10.4.2003 ist geregelt, dass die Genehmigung an den derzeitigen [X.] gebunden ist und mit dem Ausscheiden aus der [X.] mit Datum der Beendigung der Niederlassung am Praxisort erlischt. In dem [X.]. erteilten Genehmigungsbescheid vom [X.] ist der entsprechende Passus so gefasst, dass die Genehmigung an den derzeitigen [X.] und an die Gemeinschaftspraxis gebunden ist. Sie erlischt danach mit dem Datum der Beendigung der Niederlassung am Praxisort und/oder mit der Beendigung der Gemeinschaftspraxis.

Diese Verfügungen, die an [X.] und [X.]. adressiert waren, sind nicht so zu verstehen, dass die [X.] bei einem Ausscheiden des jeweiligen Gesellschafters und Mitglieds aus der am bisherigen [X.] weiterhin bestehenden [X.] auch mit Wirkung für die [X.] erlöschen. Sie bringen vielmehr lediglich gegenüber dem Arzt als Adressaten zum Ausdruck, dass eine Bindung des [X.] an den Ort der Niederlassung besteht (§ 3 Abs 3 Satz 4 der Anlage 9.1 [X.]) und dass der in gemeinsamer Berufsausübung erteilte Versorgungsauftrag bei Ausscheiden aus der [X.] nicht "mitgenommen" werden kann, sondern für den Arzt "erlischt". Hieraus folgt aber nicht notwendig ein Erlöschen der [X.] auch der [X.]. In dem an [X.]. gerichteten Bescheid wird dies besonders deutlich. Dort ist von der "Beendigung der Gemeinschaftspraxis" die Rede. Ein bloßer Wechsel im [X.] führt jedoch nur für das ausscheidende Mitglied zur Beendigung der gemeinsamen Berufsausübung; die [X.] zwischen den verbleibenden Gesellschaftern besteht hingegen - jedenfalls bei Verbleib von mindestens zwei Mitgliedern in der [X.] - fort (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.] ff mwN).

§ 6 Abs 1 Satz 3 Anlage 9.1 [X.] bestimmt zwar, dass eine Auslastung der [X.] in der [X.] anzunehmen ist, wenn kontinuierlich mindestens 90 % der nach der [X.] festgelegten Patientenzahl "von den dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird". Diese Formulierung könnte dahin verstanden werden, dass die Zahl der tatsächlich in der Versorgung tätigen Ärzte maßgeblich sein soll. Dieses Verständnis wäre jedoch nicht damit in Einklang zu bringen, dass der Versorgungsauftrag einer [X.] oder Dialyseeinrichtung bei Ausscheiden eines Arztes erst nach sechs Monaten angepasst wird, wenn die Praxis den Ersatz des Arztes nicht nachweist (§ 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 [X.]). Wäre der Umfang eines solchen fortbestehenden [X.] bei der Feststellung, ob eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur kontinuierlich gewährleistet ist, nicht zu berücksichtigen, könnte es zwischenzeitlich - vor dem Nachweis des Ersatzes des ausgeschiedenen Arztes - zur Genehmigung neuer [X.] kommen. Würde die [X.] auf Grundlage von § 5 Abs 7 Buchst c Satz 6 [X.] dann innerhalb der [X.] von ihrem Nachbesetzungsrecht Gebrauch machen, wäre eine nicht gewollte Vermehrung der [X.] im Versorgungsbereich eingetreten.

Es war mithin hier der Versorgungsauftrag der Klägerin für die Behandlung von bis zu 150 Patienten, der der Klägerin nach Ausscheiden der Ärzte [X.] und [X.]. im Zeitpunkt der [X.] am 1.4.2011 unverändert zur Verfügung stand, zu berücksichtigen. Unter Einbeziehung dieses [X.] war die Klägerin im Quartal 1/2011 (ohne Abzug von Heimdialysepatienten; vgl dazu B[X.] [X.]-5540 Anlage 9.1 [X.] Rd[X.] 36 f) zu 60,92 % ausgelastet. Im Quartal II/2011 ergab sich eine Auslastung von 63,28 %, im Quartal III/2011 von 64,05 % und im [X.]/2011 von 61,13 %. Somit fehlte es im Zeitpunkt der Entscheidung über die Erteilung der Genehmigung an [X.] sowohl an einer auf diesen Zeitpunkt bezogenen hinreichenden Auslastung der Klägerin als auch an Anhaltspunkten dafür, dass die Klägerin in der Folgezeit - jedenfalls während der Dauer der [X.] - hinreichend ausgelastet war.

d. Der Bescheid vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] und des Bescheides vom 15.4.2013 mit der Genehmigung eines zweiten Arztes ist, wie bereits ausgeführt, Annex der Genehmigung vom 1.4.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides. Das [X.] hat auch diesen Bescheid zu Recht aufgehoben.

e. Die hier maßgeblichen Regelungen der Anlage 9.1 [X.] sind verfassungsgemäß. Die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit der aus einer [X.] ausscheidenden Ärzte wird zwar eingeschränkt; das Maß des verfassungsrechtlich Zulässigen ist jedoch nicht überschritten. In das durch Art 12 Abs 1 GG garantierte einheitliche Grundrecht der Berufsfreiheit darf nur auf gesetzlicher Grundlage und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit eingegriffen werden (stRspr; vgl nur [X.]E 36, 212, 219 ff; 45, 354, 358 f; 93, 362, 369; 135, 90, 111 Rd[X.] 57; 141, 82, 98 Rd[X.]7; zuletzt [X.] Beschluss vom 7.3.2017 - 1 BvR 1314/12, 1 BvR 1630/12, 1 BvR 1694/13, 1 BvR 1874/13 - Juris - Rd[X.] 121). Der Eingriff muss zur Erreichung eines legitimen Eingriffsziels geeignet sein und darf nicht weitergehen, als es die [X.] erfordern; ferner müssen [X.] und Eingriffsintensität in einem angemessenen Verhältnis stehen (vgl [X.]E 54, 301, 313; 101, 331, 347; 141, 121, 133 Rd[X.]0).

Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. machen einen Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG geltend, wenden sich dabei jedoch nicht gegen die von der [X.] geregelten Anforderungen an die fachliche Kompetenz sowie die organisatorische und apparative Ausstattung, sondern allein gegen die bedarfsplanerische Komponente von Anlage 9.1 [X.], die darüber hinausgehende Kriterien für die Strukturqualität formuliert. Eine solche Komponente ist auch der Verbleib des [X.] in der [X.] bei Ausscheiden eines Arztes. Hierin liegt eine Beschränkung der Berufsfreiheit des ausscheidenden Arztes, der seine bisherige Berechtigung zur Durchführung von [X.] verliert. Diese rückt im Hinblick auf die Besonderheiten der Leistungserbringung und nicht zuletzt wegen des regelmäßigen Zusammenhangs mit einer Sonderbedarfszulassung sowohl in fachlicher als auch in wirtschaftlicher Hinsicht in die Nähe einer Statusentscheidung (vgl zur Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach § 121a [X.]B V: B[X.] [X.]-2500 § 121a [X.] Rd[X.] 18). Ein Internist mit einer Genehmigung nach Anlage 9.1 [X.] ist in der Regel ausschließlich in diesem Bereich tätig. Allerdings wird dem entsprechend qualifizierten Arzt mit dem Verbleib des [X.] in der Praxis lediglich die Möglichkeit genommen, ohne weitere Bedarfsprüfung an einem anderen Ort seiner Wahl [X.] an gesetzlich Versicherten durchzuführen und abzurechnen. Im Übrigen wird ihm der Zugang zur vertragsärztlichen und speziell zur nephrologischen Versorgung nicht versperrt. Dass der Versorgungsauftrag nicht bedarfsunabhängig verlagert werden darf, beschränkt nur die Betätigungsmöglichkeiten des aus einer [X.] ausscheidenden Arztes in örtlicher Hinsicht (vgl zu örtlichen Zulassungsbeschränkungen [X.] [X.] 2001, 639; B[X.]E 82, 41, 43 ff = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 11 ff). Dieser Grundrechtseingriff ist durch [X.] gerechtfertigt und verhältnismäßig.

aa. Rechtsgrundlagen für die Regelungen in § 2 Abs 7 [X.] iVm Anlage 9.1 [X.] sind §§ 82 Abs 1 iVm 72 Abs 2 [X.]B V.

§ 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 [X.]B V regelt die allgemeine Kompetenz der Partner der [X.] zur vertraglichen Regelung der vertragsärztlichen Versorgung. Nach diesen Vorschriften ist die vertragsärztliche Versorgung unter anderem durch schriftliche Verträge der [X.]en mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist, wobei die [X.] mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge in [X.]n zu regeln hat.

Die gesetzlichen Ermächtigungen in § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 [X.]B V sind hinreichend bestimmt. Die Kriterien des Art 80 Abs 1 Satz 2 GG sind hier nicht anwendbar. Dessen Vorgabe, dass Ermächtigungsgrundlagen nach Inhalt, Zweck und Ausmaß bestimmt sein müssen, betrifft Rechtsverordnungen, nicht aber Normsetzungen, die in anderer Gestalt als durch Rechtsverordnungen erfolgen (vgl [X.]E 33, 125, 157 f; 44, 322, 349; 97, 332, 343). Dementsprechend bedarf es für die im [X.]B V vorgesehene Normsetzung der sog gemeinsamen Selbstverwaltung keiner gemäß Art 80 Abs 1 Satz 2 GG eng umrissenen gesetzlichen Grundlage (vgl B[X.]E 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]2). Der [X.] geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass auf § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 und § 135 Abs 2 [X.]B V gestützte Regelungen der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung verfassungsrechtlich zulässig sind (vgl B[X.]E 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 18 ff; B[X.]E 115, 235 = [X.]-2500 § 135 [X.]1, Rd[X.] 32 unter Hinweis auf [X.]K 18, 345 sowie [X.] [X.]-2500 § 135 [X.]). Insofern fehlt es den Vertragspartnern auch nicht an der erforderlichen [X.] Legitimation (vgl B[X.]E 82, 41, 46 ff = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 15 ff zum [X.] der Ärzte und Krankenkassen, heute: Gemeinsamer [X.] <[X.]>).

§ 72 Abs 2 und § 82 Abs 1 Satz 1 [X.]B V decken die von den Vertragspartnern in der Anlage 9.1 [X.] für den Bereich der Dialyseversorgung vereinbarten Regelungen. Die Vertragspartner haben damit entsprechend dem gesetzlichen Auftrag spezielle Regelungen für eine ausreichende und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit [X.] getroffen. Diese stehen, wie in § 1 Satz 2 Anlage 9.1 [X.] ausdrücklich aufgeführt, im Zusammenhang mit den Regelungen der [X.] gemäß der [X.] des [X.], der [X.], der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse des [X.] und den Regelungen der [X.] zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte nach § 95d [X.]B V. Der [X.] nimmt in der auf der Grundlage von § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 9 [X.]B V erlassenen [X.] auf die [X.] und die Anlage 9.1 [X.] Bezug. Nach § 37 Abs 4 [X.] ist die Anlage 9.1 [X.] bei den Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zulassung wegen eines Bedarfs - zur Sicherstellung der wohnortnahen Versorgung oder wegen des Erfordernisses eines weiteren Arztes nach der [X.] - in der Dialyseversorgung zu berücksichtigen. Die Zulassung ist im Fall gemeinsamer Berufsausübung auf die Dauer der gemeinsamen Berufsausübung beschränkt. Die [X.] regelt die fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Dialysebehandlungen und verweist in § 2 Satz 2 für das Genehmigungsverfahren auf die Anlage 9.1 [X.]. Auch die Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse des [X.] enthält in § 2 Abs 3 einen Hinweis auf die Anlage 9.1 [X.]. Aus dem Zusammenhang und der jeweiligen Bezugnahme wird deutlich, dass die bedarfsplanerischen Elemente der Anlage 9.1 [X.], die auch die Bindung des [X.] an die [X.] umfassen, eng mit einer der [X.] obliegenden Qualifikations- und Fachkundeprüfung verzahnt sind. So ist Ausgangspunkt für die Beurteilung eines Bedarfs der in § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 [X.] unter Qualitätssicherungsaspekten festgelegte "[X.]". Die Frage der wirtschaftlichen Versorgungsstruktur wird sodann anhand der für die konkrete Praxis maßgeblichen [X.] und anhand des tatsächlichen Auslastungsgrades der in der [X.] bestehenden Praxen beantwortet. Durch dieses spezielle Konstrukt für die Feststellung eines konkreten [X.] für einen besonderen Leistungsbereich wird die Zuständigkeit des [X.] für die generelle vertragsärztliche Bedarfsplanung nicht berührt. Die Belange der Verbände der Krankenkassen sind im Verfahren durch das Erfordernis des Einvernehmens gewahrt (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 31 Rd[X.] 34).

Dieses in sich schlüssige Konzept beruht auf ineinandergreifenden Elementen der Qualitätssicherung, der Regulierung des Marktzugangs durch normative Planungsvorgaben an Hand eines [X.], der Schaffung von [X.]en und der Sicherung der wirtschaftlichen Versorgung an den gewachsenen Standorten der zugelassenen oder ermächtigten Leistungserbringer auch durch Schutz vor zusätzlichen, nicht zur Bedarfsdeckung erforderlichen Leistungsanbietern. Aus diesem Konzept kann nicht - wie die Beigeladene zu 1. und die Beklagte meinen - ein Element, nämlich die Bindung eines [X.] an eine Praxis und deren Standort, herausgebrochen werden, ohne dass das Konzept insgesamt in Frage gestellt würde. Der [X.] ist deshalb in seinen Entscheidungen zur Anlage 9.1 seit dem [X.] stets von deren Rechtmäßigkeit ausgegangen. Auch von den Beteiligten sind erstmals in den am heutigen Tag entschiedenen Verfahren Bedenken erhoben worden.

Dass auch der Gesetzgeber von einer umfassenden und sachgerecht wahrgenommenen Kompetenz der Partner der [X.] ausgegangen ist, wird darin deutlich, dass er sich in Kenntnis der Regelungen in Anlage 9.1 [X.] seit Jahrzehnten einer umfassenden gesetzlichen Regelung der Versorgung der Versicherten mit Dialyse enthalten hat. Er hat lediglich punktuelle Einzelregelungen - etwa in § 126 Abs 3 [X.]B V zur Vergütung nichtärztlicher [X.] - getroffen. Auch die Existenz von ärztlich geleiteten Einrichtungen, die den Dialysemarkt stark prägen, und das spezielle Nebeneinander von ärztlichen und nichtärztlichen technischen und pflegerischen Leistungen, auf die der [X.] bereits in seiner Entscheidung vom [X.] (B[X.]E 74, 154 ff = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 6) hingewiesen hat, haben dem Gesetzgeber keinen Anlass zu eigenständigen Regelungen gegeben. Daraus hat der [X.] wegen der bestehenden Besonderheiten im Versorgungsbereich Dialyse abgeleitet, dass der auf § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 9 der Anlage 9.1 [X.] beruhende Status ermächtigter Einrichtungen demjenigen zugelassener Vertragsärzte entspricht (vgl [X.]-1500 § 54 [X.]6 Rd[X.]4). Da der Gesetzgeber darauf verzichtet hat, detaillierte Vorgaben für die Struktur der Dialyseversorgung zu machen oder eine entsprechende Ermächtigung an den [X.] vorzusehen, ist derzeit davon auszugehen, dass die Sicherstellung der Versorgung vorrangig den Vertragspartnern auf Bundesebene überantwortet ist.

bb. Die Regelungen der Anlage 9.1 [X.] sind durch wichtige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Die sich aus diesem Konzept der Regelungen zur Dialyseversorgung ergebenden örtlichen Beschränkungen für die Genehmigung weiterer [X.] in [X.]en, in denen (noch) keine hinreichende Auslastung der bestehenden [X.] gegeben ist, dienen der Sicherung der Versorgungsqualität sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung der nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten. Sie tragen - gerade im mit außergewöhnlich hohen Kosten verbundenen Bereich der Dialysebehandlung - zur finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung bei und dienen damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl [X.]E 68, 193, 218 = [X.] 5495 Art 5 [X.] 1 S 3; [X.]E 70, 1, 30 = [X.] 2200 § 376d [X.] 1 S 11 f; [X.]E 82, 209, 230), der sogar Eingriffe, die Beschränkungen der Berufswahl nahekommen, rechtfertigen würde (vgl [X.]E 82, 209, 229 ff; B[X.] [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]3 - 24 mwN; B[X.]E 82, 41, 44 ff = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 13 ff). Gefördert wird, insbesondere durch den Verbleib des [X.] in der [X.], zudem die gemeinschaftliche Berufsausübung, die nicht nur als organisatorische Erleichterung, sondern vor allem aus Gründen der Versorgungsqualität erwünscht ist. Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Leistungen ist dabei ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut (vgl B[X.]E 82, 55, 61 = [X.] 3-2500 § 135 [X.] 9 S 43; B[X.] [X.] 3-2500 § 72 [X.] 8 S 22).

Die Normgeber haben in nicht zu beanstandender Weise die Besonderheiten im Leistungsbereich der Dialyseversorgung berücksichtigt. Diese unterscheidet sich grundlegend von anderen Leistungsbereichen wie etwa der Radiologie oder der Labormedizin, die ebenfalls von den Leistungserbringern erhebliche Investitionen verlangen. Dabei kann offenbleiben, inwiefern die für den Betrieb einer [X.] entstehenden Kosten mit anderen Fachgebieten vergleichbar sind. Gerade bei der Versorgung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die eine Dialysebehandlung in der Regel lebenslang mehrmals die Woche und über mehrere Stunden benötigen, kommt der Kontinuität und Wohnortnähe der Versorgung jedenfalls ein besonderer Stellenwert zu, da die Behandlung tief in die persönliche Lebensführung eingreift (vgl zu den entstehenden Fahrkosten Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinie des [X.]). Um eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung von Dialysepatienten sicherzustellen, hat der Normgeber ein Konzept entwickelt, in dem zum einen mit der Bildung von [X.]en eine räumliche Komponente berücksichtigt wurde. Zum anderen wurde mit dem Abstellen auf einen bestimmten Auslastungsgrad der in der [X.] tätigen Praxen eine für die Leistungserbringer wirtschaftliche Praxisführung gewährleistet. Dieser Bestandsschutz der bereits tätigen Praxen dient der Verhinderung eines [X.], der zu Unwirtschaftlichkeiten in der Versorgung insgesamt und durch Verdrängung von Leistungserbringern zu einer unerwünschten räumlichen Konzentration oder zu Versorgungslücken führen kann (vgl [X.], [X.]: Gegen den industriellen Verdrängungswettbewerb, [X.] 2002, [X.]). Die wirtschaftliche Sicherung bestehender Praxen liegt auch im Interesse des Patientenwohls, weil hierdurch verhindert werden soll, dass die Versorgung der Patienten mit [X.] durch die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz bestehender Praxen in Frage gestellt wird (vgl B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.]6 Rd[X.]6). Dass gerade in kostenintensiven Leistungsbereichen die Gefahr einer Konzentration weniger Praxen an insgesamt attraktiven Standorten besteht, zeigt nicht zuletzt die Entwicklung der Versorgung mit radiologischen Leistungen.

cc. Der Eingriff ist auch insgesamt verhältnismäßig. Die angegriffenen Regelungen der Anlage 9.1 [X.] sind geeignet und erforderlich zur Erreichung des genannten Gemeinwohlbelangs. [X.] und Eingriffsintensität stehen bezogen auf die maßgeblichen Gemeinwohlziele in einem angemessenen Verhältnis. Im Rahmen der Abwägung der Schwere des Eingriffs gegenüber den der Regelung zugrunde liegenden Gemeinwohlinteressen durfte der [X.] diesen Belangen den Vorrang einräumen. Wie bereits dargelegt, hätte sich ohne den Verbleib des [X.] in der [X.] die Zahl der Leistungserbringer in der Dialyseversorgung ohne Begrenzung erhöhen können. Das würde die Intentionen des [X.], zum einen mit der Sicherung der Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang einen Anreiz zu setzen, in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten tätig zu werden, und zum anderen eine wirtschaftliche Versorgung mit [X.] insgesamt durch eine Begrenzung der Zahl der Leistungserbringer zu bewirken, zuwiderlaufen. Die Einschränkungen der Berufsfreiheit des einzelnen Arztes stehen nicht außer Verhältnis zu den gewichtigen [X.]n. Zum einen kann ein Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie bzw ein Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie (vgl Weiterbildungsordnung der [X.] vom 23.10.2015 Ziffer 13.7 [X.]) nephrologische Leistungen auch außerhalb der Dialyse erbringen. Zum anderen stehen dem aus einer [X.] ausscheidenden Arzt auch weiterhin Betätigungsmöglichkeiten in diesem Bereich offen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass [X.] in aller Regel in ärztlichen Kooperationen erbracht werden. Ein Arzt, der aus einer [X.] ausscheidet, kann zwar seinen Versorgungsauftrag nicht mitnehmen, er kann aber den in einer anderen [X.], einem MVZ oder bei einer der in diesem Versorgungssegment stark vertretenen ermächtigen ärztlich geleiteten Einrichtungen (vgl dazu B[X.] [X.]-1500 § 54 [X.] 30) frei gewordenen Versorgungsauftrag übernehmen. Gerade in einem Markt, der - zT historisch bedingt - stark von Leistungserbringern wie dem [X.] mit einer Vielzahl angestellter Ärzte oder in Kooperation tätiger selbstständiger Ärzte geprägt wird, sind die beruflichen Möglichkeiten einer fachlich hoch spezialisierten Gruppe wie der Nephrologen auch ohne die Bindung des [X.] an eine Person vielfältig. Schließlich kann eine Einzelpraxis, die [X.] anbietet, unter den Voraussetzungen des § 5 Abs 7 Buchst c [X.] ohne Bedarfsprüfung um einen weiteren Arzt verstärkt werden (vgl B[X.] [X.]-2500 § 101 [X.] 11 Rd[X.] 32 f). In Fällen einer Praxisnachfolge ist die Übertragung der Genehmigung eines [X.] in § 4 Abs 2 Anlage 9.1 [X.] vorgesehen. Nur für den Fall der Gründung einer neuen [X.] besteht die Notwendigkeit, die Genehmigung der Übernahme eines [X.] unter den in der Anlage 9.1 [X.] genannten Voraussetzungen zu beantragen. Die damit verbundene räumliche Einschränkung der Berufstätigkeit ist angesichts der überragenden Bedeutung der mit dem Regelungskonzept der Anlage 9.1 [X.] verfolgten [X.] hinzunehmen.

II. Im Interesse der unverzichtbaren Kontinuität der Versorgung der Versicherten modifiziert der [X.] die Aufhebung der angefochtenen Genehmigungen in der Weise, dass diese erst mit Ablauf des 31.12.2017 wirksam wird. Ähnlich wie in dem am 28.10.2015 ([X.]-5540 § 6 [X.], Rd[X.]7) entschiedenen Fall kann der [X.] nicht darüber hinwegsehen, dass am Standort der Beigeladenen zu 1. seit Jahren Patienten mit [X.] versorgt werden. Dieses Versorgungsangebot kann nicht an dem Tag der rechtskräftigen Feststellung der Rechtswidrigkeit der ihm zugrunde liegenden Genehmigungen beendet werden. Der [X.] sieht - wie im vorgenannten Verfahren - anderenfalls die Gefahr, dass die gerade im Bereich der Dialyse besonders bedeutsame kontinuierliche Versorgung der Versicherten gefährdet würde, wenn dieses Versorgungsangebot übergangslos entfiele. Gleichzeitig werden die Folgen der Entscheidung für die Mitglieder der Beigeladenen zu 1. abgefedert.

III. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Beklagte und die Beigeladene zu 1. auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner zu tragen (§ 154 Abs 1, § 159 Satz 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl B[X.]E 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]).