Bundessozialgericht, Urteil vom 23.05.2017, Az. B 1 KR 28/16 R

Die Beteiligten streiten über die Zahlung von [X.] von insgesamt 200 Euro.

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten, am 2008 geborenen [X.] und [X.] stationär vom 22.1. bzw 23.1. bis 4.2.2009. Sie berechnete für die Behandlung von [X.] 10 011,13 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2009 E40A, [X.]) und von [X.] 2726,10 Euro ([X.], [X.]). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) in beiden Fällen mit folgender Prüfung: "Wurde die korrekte Hauptdiagnose abgerechnet bzw. was hat den Krankenhausaufenthalt veranlasst?" Die Klägerin übersandte dem [X.] auf Anforderung ([X.]) jeweils den [X.]. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, nach nochmaliger interner Prüfung von einer Vorlage beim [X.] abzusehen. Die Klägerin forderte von der [X.] vergeblich insgesamt 200 Euro [X.]. Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von 200 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 12.11.2014). Deren - zugelassene - Berufung ist beim L[X.] ohne Erfolg geblieben: Es habe sich um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c [X.]B V gehandelt. Im Übrigen habe der Gesetzgeber mit dem [X.] (KH[X.]) vom 10.12.2015 ([X.] 2229) durch Ergänzung des § 275 Abs 1c [X.]B V um einen [X.] klargestellt, dass sich ua die Regelungen zur Aufwandspauschale in [X.] auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung bezögen und damit auch auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (Urteil vom 21.6.2016).

Mit ihrer - vom Senat zugelassenen - Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1 [X.], § 275 Abs 1c [X.] und § 301 [X.]B V sowie sinngemäß von § 69 Abs 1 [X.] [X.]B V iVm § 133 BGB. Das L[X.] habe den an den [X.] erteilten Prüfauftrag fehlerhaft ausgelegt. Der Prüfauftrag habe die richtige Kodierung und Abrechnung und damit die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung betroffen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 21. Juni 2016 und des [X.] vom 12. November 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten [X.] ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des geltend gemachten [X.]. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 [X.] [X.]) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 164 Rd[X.] 9d mwN; [X.], [X.], Stand August 2016, § 164 [X.] Buchst [X.]). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den [X.] abhängt ([X.], zB B[X.] Urteil vom [X.] - B 1 [X.] 38/15 R - Juris Rd[X.] 7, für [X.] und [X.]-7912 § 96 [X.] vorgesehen; B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 24/14 R - Juris Rd[X.] 7; [X.] 102, 10 = [X.]-2500 § 264 [X.], Rd[X.] 8; [X.] aaO; [X.], aaO, [X.] Buchst bb).

Die Revision der Beklagten ist auch begründet (§ 170 Abs 2 [X.] [X.]). Zu Unrecht hat das [X.] die Berufung der Beklagten gegen das sie verurteilende [X.] zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig ([X.], vgl zB [X.] 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.]3, Rd[X.] 9; [X.] 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]7, Rd[X.]2). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das [X.] hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 200 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung von [X.] nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf die [X.] bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der [X.] verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der [X.] liegt hier nicht vor (dazu 4.).

1. Wie der [X.] bereits mehrfach entschieden hat (vgl zuletzt Urteil vom [X.] [X.] 23/16 R; Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.] 9 ff mwN, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen), ist der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die [X.]n ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" [X.] eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl [X.] 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]1). Der erkennende [X.] hat die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. [X.]s aufgegeben (vgl B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.] 9, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen: Aufgabe von B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.]6 Rd[X.]0 f). Hierbei muss die [X.] den [X.] wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des [X.] zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten [X.] zu erreichen (vgl [X.] 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]3). Die Gesetzeskonzeption der [X.]en von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die [X.]n gemäß § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.] 1412, [X.]) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des [X.] einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V ordnet § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V zeitnah durchzuführen ist. Die [X.] wird in § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V (mWv [X.] eingefügt durch Art 1 [X.]85 Buchst a [X.] vom [X.], [X.] 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der [X.] einzuleiten und durch den [X.] dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V (idF des Art 3 [X.] zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.], [X.] 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des [X.] führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die [X.] dazu dient, die Beachtung des [X.] (§ 12 Abs 1 [X.]B V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der [X.]. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 [X.]B V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V in erster Linie um die Einflussnahme auf das [X.] vor und während der Leistungserbringung. Der [X.] soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 [X.]B V).

Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 [X.]B V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des [X.] zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des [X.] einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der [X.] und der [X.], BT-Drucks 11/2237 [X.] f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 [X.] f, jeweils zu Art 1 <[X.]B V> § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 [X.]B V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 [X.]B V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 [X.] und den Richtlinien der [X.]n mit dem [X.] nach § 369b Abs 5 [X.] entspricht (vgl Begründung zum Entwurf eines [X.], BT-Drucks 11/2237 [X.] = BR-Drucks 200/88 [X.]). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 [X.] [X.] war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl [X.], Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b [X.] Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der [X.]n mit dem [X.] nach § 369b Abs 5 [X.] dazu beitragen, dass die den [X.]n aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 [X.] obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde (vgl BT-Drucks 9/2074 [X.]00). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des [X.] an diese Richtlinien an (vgl Begründung zum Entwurf eines [X.], BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 [X.]). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der [X.] des § 275 Abs 1 [X.]B V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 [X.] [X.] [X.] in § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu [X.]en verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 [X.]B V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des [X.] stellte entsprechend der vom [X.] vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den [X.] geprüft werden kann (vgl Begründung im [X.], BT-Drucks 14/7862 [X.]). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der [X.] dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im [X.], BT-Drucks 14/7862 [X.]) gelte. Die Rspr sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der [X.] - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den [X.]/[X.] an (vgl [X.] 70, 20, 24 = [X.] 3-2500 § 39 [X.] = Juris Rd[X.]0).

Das GKV-W[X.] änderte die Grundkonzeption der [X.]en der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 [X.]B V ab, führte aber Einschränkungen der [X.]en mit den Regelungen des § 275 Abs 1c [X.]B V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass [X.] "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c [X.]B V f[X.] sollen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] eines GKV-W[X.], BT-Drucks 16/3100 [X.]71), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl [X.] 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; [X.]), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

c) Das Gesetz gibt dem [X.] bei [X.]en in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es [X.]falls Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele ([X.], vgl zB [X.] 118, 155 = [X.]-2500 § 39 [X.]3, Rd[X.]4 mwN; B[X.] Urteil vom 10.3.2015 - B 1 [X.] 3/15 R - Juris Rd[X.]7; [X.] 118, 219 = [X.]-2500 § 109 [X.] 43, Rd[X.]1 mwN; [X.] 116, 138 = [X.]-2500 § 12 [X.] 4, Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 52 Rd[X.]8). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der [X.] und damit auch dem [X.] nicht vorliegen. Deshalb darf der [X.] [X.] nach § 276 Abs 2 [X.]B V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 [X.]B V erforderlich ist. Haben die [X.]n oder der [X.] für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 [X.]B V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den [X.] zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten [X.] dürfen nur für die in § 275 [X.]B V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des [X.]B angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 [X.]B V die Ärzte des [X.] befugt, zwischen 8:00 und 18:00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den [X.]n die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser [X.] pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 [X.] [X.]B V) behandeln. Das Überprüfungsrecht der [X.]n auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer [X.] (§ 275 [X.]B V; [X.], vgl zB [X.] 119, 141 = [X.]-2500 § 108 [X.] 4, Rd[X.]4 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime ([X.], vgl zB [X.] 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.] 4, Rd[X.]7). Hiervon ist das [X.] nur teilweise im Ansatz zutreffend ausgegangen. Es hat die [X.] der Beklagten rechtsfehlerhaft als Prüfungen bei Auffälligkeit iS von § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V ausgelegt, obwohl sie die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Das Prüfregime für die sachlich-rechnerische Richtigkeit dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 [X.] [X.]B V in Verbindung mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung (dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der [X.] an die [X.] für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der [X.] (dazu e) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu f) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der [X.] Kenntnis vom abrechnungsrelevanten [X.] und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des [X.] durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]G) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 [X.] Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom [X.], [X.] 2750; dazu B[X.] [X.]-2500 § 39 [X.] 5 Rd[X.]0), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei [X.] seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der [X.].

Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf [X.] zwingend vor, dass von [X.] Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die [X.] der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die [X.]n die Daten nach § 301 [X.]B V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des [X.] an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 [X.]B V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben (vgl § 17c Abs 5 [X.] [X.]G eingefügt durch Art 2 [X.] 5 [X.] vom [X.], [X.] 1412, gemäß Art 7 Abs 1 [X.] mWv [X.]). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 [X.] [X.]G). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und [X.] Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die [X.] zu beurteilen, während die [X.] nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des [X.] zwischen Krankenhaus und [X.] durch diese [X.] auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu [X.] 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.]0, Rd[X.]9; [X.] 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.]5, [X.] und Rd[X.]0 bis 22 mwN; [X.] 116, 130 = [X.]-2500 § 276 [X.] 6, Rd[X.]0 mwN; [X.] 117, 82 = [X.]-2500 § 109 [X.] 40, Rd[X.]1).

Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der [X.] übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass [X.]n und private Krankenversicherungsunternehmen mit den [X.] und [X.] regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 [X.]B V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von [X.] (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]5 ff), [X.] (vgl zB B[X.] [X.]-1500 § 160a [X.]2 Rd[X.] 7 f; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]4), [X.] (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] 5 Rd[X.]5 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.]). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 [X.]G (idF durch Art 2 [X.] 5 [X.]). Danach können die [X.]n bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und [X.] und Prozeduren (zB [X.]en) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende [X.] oder unzutreffend angegebene [X.] können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte [X.] oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind [X.] von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen [X.] und [X.]/[X.] eines [X.], BT-Drucks 14/6893 [X.] zu Abs 2 von § 17c [X.]G). [X.] ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange [X.] nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem [X.] 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von [X.] professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 [X.] [X.]B V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 [X.] enthaltenen Begriff der Rechnung [X.] Urteil vom 16.7.2009 - [X.]/08 - NJW 2009, 3227 = Juris Rd[X.]1; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl [X.]Z 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris Rd[X.]3). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von [X.] zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht.

Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu [X.]Z 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris Rd[X.] 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte) sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die [X.]n als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 [X.] [X.]B V) in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend [X.] ist § 301 [X.]B V von einem Ring anderer Regelungen zu [X.]en umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf (vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 [X.]B V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen ([X.], vgl [X.] 65, 1, 43 f; [X.] 115, 320, 345; [X.] [X.]-1300 § 25 [X.] Rd[X.]0; [X.] Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris Rd[X.]0; s auch [X.] 98, 129 = [X.]-2400 § 35a [X.], Rd[X.]0 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten ([X.] 65, 1, 44 mwN; [X.] 98, 129 = [X.]-2400 § 35a [X.], Rd[X.]3; vgl zum Ganzen auch [X.] 117, 224 = [X.]-2500 § 291a [X.], Rd[X.]4).

Die Regelung des § 301 [X.]B V ist allerdings nicht mit "[X.] Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum [X.] aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 [X.] [X.]G "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 [X.]B V, die für die Entwicklung des [X.] nach § 17b [X.]G maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche [X.]n von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind" (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen [X.] und [X.]/[X.] eines [X.], BT-Drucks 14/6893 [X.] zu Abs 5 von § 17c [X.]G). Die [X.]n der gesetzlichen Krankenversicherung sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 [X.]B V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

Schon unter Geltung der [X.] bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen [X.]s (vgl zB [X.] 61, 197 = [X.] 7323 § 9 [X.]). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 [X.] und hierzu zB [X.] 78, 233 = [X.] 3-2500 § 109 [X.]; [X.] 78, 243, 247 = [X.] 3-2500 § 109 [X.]; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach [X.]B V vgl auch B[X.] Urteil vom [X.] - B 1 [X.] 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen [X.] den [X.]n zu übermitteln (vgl § 301 [X.]B V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 [X.]B V gebietet, wahre Angaben zum [X.] zu machen, die Fehlvorstellungen der [X.]n über das konkrete, abrechnungsrelevante [X.] ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der [X.] nach § 301 [X.]B V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 [X.]B V wie bei [X.]en (vgl § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V) zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des [X.] bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 [X.]B V an die [X.] weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem [X.] "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 [X.] [X.]B V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der [X.] die Daten direkt dem [X.] zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die [X.]n entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines [X.], BT-Drucks 14/6893 [X.]6, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die [X.]n über die gesetzlich bestimmten [X.] zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. [X.]n haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche [X.] machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann.

Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die [X.] und die hierzu gebotene Information der [X.]n nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende [X.] in [X.], dass eine ordnungsgemäße Information der [X.] unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]1).

Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der [X.] die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der [X.] veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der [X.] vor, ermöglicht der [X.] die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.]7 ff, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen; [X.] 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.] 4, Rd[X.]6 ff; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] 5 Rd[X.]0).

e) Die gesetzlichen Regelungen der [X.] stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur [X.] des § 17c Abs 2 [X.]G - eingefügt durch Art 2 [X.] 5 [X.] - noch ihre Änderung durch Art 18 [X.] 5 Buchst a GKV-W[X.] schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V und des § 301 [X.]B V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das [X.] die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der [X.]n im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 [X.] [X.]G (eingefügt durch Art 5c [X.] Buchst b Gesetz zur Beseitigung [X.] Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.] 2423) war rein redaktionell (unzutreffend [X.] Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - [X.]9 [X.] - Juris Rd[X.]1). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 [X.]G beauftragt den [X.] [X.]n und die [X.] lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c [X.]B V vorzunehmen (vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 [X.]; B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.]9, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen).

f) Der erkennende [X.] muss es sich versagen, mit der Vorinstanz (vgl in der Tendenz ähnlich zB [X.]/Ströttchen, [X.], 45, bei [X.], die im Übrigen § 301 [X.]B V und das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigen) der Anfügung eines [X.] an § 275 Abs 1c [X.]B V durch Art 6 [X.]1a [X.][X.] vom 10.12.2015 ([X.] 2229) mit Wirkung vom 1.1.2016 (vgl Art 6 [X.]1a, Art 9 Abs 1 [X.][X.]) Rückwirkung beizumessen. Der [X.] würde damit die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung verletzen (vgl zu den Grenzen zB [X.] Beschluss vom 23.5.2016 - 1 BvR 2230/15 - NJW-RR 2016, 1366 = Juris Rd[X.]7 ff; [X.] 119, 150 = [X.]-5560 § 17c [X.], Rd[X.]1 f; [X.] in Grundlagen und Herausforderungen des Sozialstaats, [X.] und [X.], 2015, [X.]99, 300 ff, alle mwN). Eine rückwirkende Rechtsanwendung des § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V auf vor dem 1.1.2016 liegende Sachverhalte findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach [X.] "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die [X.] den [X.] beauftragt und die eine Datenerhebung durch den [X.] beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in [X.]" getreten (vgl Art 6 [X.]1a, Art 9 Abs 1 [X.][X.]), nicht etwa im Januar 2009. Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die [X.] und Anzeigeregelung des [X.] und die Regelung zur Aufwandspauschale in [X.] auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine [X.] den [X.] beauftrage und die eine Datenerhebung durch den [X.] beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. [X.] des B[X.] angesprochenen [X.]en als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines [X.][X.], BT-Drucks 18/6586 [X.]10).

3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die [X.] unter Mitwirkung des [X.] überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der [X.]n verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als [X.] darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den [X.] verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach [X.] oder dem [X.]-Code - an die [X.] liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem [X.] kodierten [X.] oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des [X.] in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen [X.]s seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher [X.] im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.]) durch das Eingreifen der [X.] (§ 275 Abs 1c [X.] [X.]B V) zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

"Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt [X.]n, den [X.] mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der [X.] der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und [X.] unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der [X.] iS des § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten [X.]s reduziert werden. Vor Einschaltung des [X.] und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden [X.]s [X.] Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die [X.] zur Einleitung einer [X.] unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des [X.] berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der [X.] verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des [X.] aufwerfen, die die [X.] aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den [X.] nicht beantworten kann ([X.], vgl zB [X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]8; [X.] 117, 82 = [X.]-2500 § 109 [X.] 40, Rd[X.]1 mwN). Soweit der erkennende [X.] in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer [X.] - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat ([X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]8), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete [X.] und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der [X.] im Sinne der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c [X.] 1 [X.] [X.]B V einordnen zu können.

Auch wenn die [X.] die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die [X.] nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des [X.] geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die [X.] nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der [X.] zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den [X.] oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den [X.] nach § 112 [X.]B V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben ([X.] 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.] 4, Rd[X.]8).

Jedenfalls die vor dem 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in [X.] durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den [X.]. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der [X.]en, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V (vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.]1 ff mwN, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen).

Der erkennende [X.] sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rspr (vgl zB [X.] Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - [X.] [X.] 70/14 - Juris Rd[X.]1 ff; [X.] Sachsen-Anhalt Urteil vom [X.] - L 6 [X.] 21/13 - Juris Rd[X.]9; ausführlich [X.] [X.] Urteile vom 6.9.2016 - [X.] [X.] 187/16 und [X.] [X.] 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB [X.] Aachen Urteil vom 13.9.2016 - [X.]3 [X.]/15 - Juris; [X.] Marburg Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 93/16 - Juris; [X.] Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - [X.]3 [X.] - Juris; [X.] Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - [X.] [X.] 408/15 - Juris, nachfolgend B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 19/16 R; [X.] Speyer Urteil vom 20.5.2016 - [X.]9 [X.] - Juris, beim B[X.] bis zur Klagerücknahme unter - B 1 [X.] 20/16 R anhängig gewesen; [X.] Mainz Urteil vom 18.4.2016 - [X.] [X.] - Juris = [X.]E 2016/12; [X.] Detmold Urteil vom 31.3.2016 - [X.] [X.] 182/15 - Juris, nachfolgend B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 16/16 R; [X.] Würzburg Urteil vom [X.] - [X.]1 [X.] 628/15 - Juris = [X.]E 2016/25; [X.], [X.] 2015, 200, 205 ff; Leber, [X.] 2016, 312; [X.] in jurisPK-[X.]B V, 3. Aufl 2016, § 275 Rd[X.]; [X.], Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft [X.] e.V. vom [X.], abrufbar unter [X.]).

4. Entgegen der Ansicht des [X.] bezogen sich die dem [X.] im vorliegenden Fall erteilten [X.] der Beklagten auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen, nämlich die richtigen Kodierungen. Ob eine [X.] einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 [X.] [X.]B V, hier anzuwenden idF durch Art 1 [X.]e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, [X.] 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.]9 Rd[X.]8). Hiernach ist in erster Linie der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 [X.] [X.]B V iVm § 133 [X.]) zu ermitteln. Dabei ist nicht allein auf die schriftliche, insbesondere formularmäßige Beschreibung des [X.] abzustellen, insbesondere hierbei nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften ([X.], vgl zB B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.]7, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.]5 Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.]9 Rd[X.]9). Steht nicht bereits ein übereinstimmendes Verständnis von Erklärendem und Erklärungsempfänger fest (vgl hierzu auch [X.]Z 71, 243, 247 = NJW 1978, 1483; [X.]Z 71, 75, 77 f = NJW 1978, 1050, jeweils mwN), ist die Erklärung nach dem Horizont des Erklärungsempfängers auszulegen, also danach, wie sich die Erklärung nach Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte für einen objektiven Betrachter in der Lage des [X.] darstellt (§§ 133, 157 [X.]). Hierbei sind die gesamten Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen (vgl zB [X.] Urteil vom 1.3.2011 - [X.] - NJW 2011, 1666 Rd[X.]1; [X.]Z 47, 75, 78; 36, 30, 33; [X.], 21, 25; 96, 273, 276). Zu berücksichtigen sind etwa eine rechtmäßige allgemeine Übung, mündliche Hinweise der [X.] oder vor Übersendung der Prüfanzeige an das Krankenhaus einvernehmlich zwischen [X.] und [X.] abgesprochene Prüfinhalte, die Interessenlage, insbesondere das [X.] zwischen Krankenhaus und [X.], und der mit dem Auftrag verfolgte Zweck. Erst daraus folgt, wie der [X.] den Prüfauftrag verstehen musste. Für die Frage, was Inhalt des [X.] ist, der sich nur an den [X.] richtet, kommt es ggf auf den [X.] des [X.] an, nicht den eines Dritten (B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.]5 Rd[X.]1).

Der wirkliche Wille der Beklagten bei Erteilung des [X.] ging nach den aufgezeigten Grundsätzen dahin, klären zu lassen, ob die Klägerin die [X.] zutreffend kodiert hatte. Durch die Formulierung "wurde die korrekte Hauptdiagnose gemeldet bzw. was hat den Krankenhausaufenthalt veranlasst" brachte die Beklagte unmissverständlich zum Ausdruck, dass der [X.] die zutreffende Kodierung der Hauptdiagnose überprüfen solle. Die Alternativfrage zielt auf die Definition der Hauptdiagnose in Abschnitt D002f der [X.] (D[X.]) 2009. Die D[X.] 2009 definieren dort die Hauptdiagnose als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist". Auch die Verbindung der Fragen mit dem Wort "bzw." verdeutlicht deren Gleichsinnigkeit. Aufgrund der von der Beklagten eindeutig gewählten Formulierung konnte weder bei dem mit der Prüfung beauftragten [X.] noch bei der Klägerin ein Zweifel darüber bestehen, dass der [X.] die zutreffende Kodierung der Hauptdiagnose überprüfen sollte. Die Annahme des [X.], die Frage nach der Veranlassung betreffe auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung, entbehrt bei diesem Kontext jeglicher Grundlage. Klägerin, Beklagte und [X.] sind zudem fachkundige Beteiligte, denen die einschlägigen Formulierungen der maßgeblichen gesetzlichen Grundlagen und abgeschlossenen Vereinbarungen geläufig sind.

Ein anderes Auslegungsergebnis folgt nicht daraus, dass der [X.] in seinen Prüfmitteilungen die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c [X.]B V, wenn - wie hier - die konkrete Zielrichtung des [X.] klar ist (vgl B[X.] Urteil vom 25.10.2016 - B 1 [X.] 22/16 R - Juris Rd[X.]7, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen). Gleiches gilt für nachträglich im Gerichtsverfahren geäußerte Rechtsansichten der Beklagten (vgl zur Ermittlung des Erklärungswerts zum [X.]punkt der Abgabe einer Willenserklärung etwa [X.] in [X.] Kommentar zum [X.], 7. Aufl 2015, § 133 Rd[X.] 5 mwN).

Der erkennende [X.] ist revisionsrechtlich zu der vorgenommenen Auslegung befugt. Sie stützt sich auf die nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des [X.] in Einklang mit dem [X.] zunächst des [X.]. Während das Revisionsgericht grundsätzlich an die Tatsachenfeststellungen des [X.] gebunden ist, hat es bei der Auslegung von [X.]n wie bei schuldrechtlichen Verträgen zu prüfen, ob die Vorinstanz hierbei Bundesrecht iS des § 162 [X.] verletzt hat, also insbesondere die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 [X.] nicht beachtet und nicht gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat (vgl zur Vertragsauslegung zB B[X.] [X.]-2500 § 133 [X.] 6 Rd[X.]4; B[X.] [X.]-8570 § 1 [X.] Rd[X.]0; B[X.] [X.] 3-2200 § 1265 [X.]3 [X.]9 f; [X.] 75, 92, 96 = [X.] 3-4100 § 141b [X.]0 [X.]7). Das [X.] hat bei seiner Auslegung ua die Definition der Hauptdiagnose in den D[X.] 2009 nicht einbezogen.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 [X.] iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 1 [X.] iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.