Bundessozialgericht, Urteil vom 25.10.2016, Az. B 1 KR 7/16 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses in [X.]
 (H.). Sie behandelte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (Versicherter) in der [X.] vom 15. bis zum [X.] stationär (Implantation einer Hüfttotalendoprothese), kodierte nach der hier anzuwendenden [X.] Version 2009 als Nebendiagnose ua I97.8 (Sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert) und berechnete hierfür 7715,25 [X.] ([X.]; Fallpauschale - Diagnosis Related Group - 2009 I05Z: Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren [X.]), die die Beklagte beglich. Die Beklagte veranlasste wegen Zweifeln an der zutreffenden Kodierung der [X.] eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]). Der [X.] meinte gutachtlich (28.7.2009/18.12.2009), dass die [X.] nach den [X.] ([X.]) nicht nachvollziehbar sei. [X.] sei I89.0 (Lymphödem, anderenorts nicht klassifiziert) und [X.] (Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung). Bei korrekter Kodierung werde die [X.] (Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere [X.], Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff) angesteuert. Die Beklagte bat erfolglos um Rechnungskorrektur auf der Basis [X.] (zuletzt [X.]). Sie erklärte, sie habe den streitigen Betrag in Höhe von 1322,33 [X.] aufgerechnet ([X.]). Im Rahmen der Abrechnung fasste die Beklagte unter einer Sammelnummer von der Klägerin in Rechnung gestellte Beträge sowie von ihr geforderte Erstattungsbeträge zusammen ([X.]). Die Sammelüberweisung weist bezogen auf die für die Behandlung des Versicherten in Rechnung gestellte Krankenhausvergütung einen [X.] von 7715,25 [X.], einen positiven Betrag von 6392,92 [X.] und die Differenz von 1322,33 [X.] (ebenfalls als [X.]) aus. Ferner wurden im Rahmen dieser Sammelabrechnung weitere Rechnungen der Klägerin iHv 8215,72 [X.] (Rechnung vom [X.] 30753103), 5194,61 [X.] (Rechnung vom [X.]), 2153,99 [X.] (Rechnung vom 22.11.2009 [X.]) und 6333,56 [X.] (Rechnung vom 22.12.2009 [X.]) als ([X.] eingestellt. Als Zwischensumme errechnete die Beklagte einen [X.] von 23 220,21 [X.], der von den übrigen in der Sammelrechnung aufgeführten Rechnungsbeträgen der Klägerin (Gesamtforderung von 53 301,42 [X.]) in Abzug gebracht wurde. Hieraus errechnete die Beklagte eine Gesamtsumme iHv 30 081,21 [X.], die sie der Klägerin gutschrieb.

Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von 1322,33 [X.] nebst Zinsen verurteilt und die Klage im Übrigen (vorgerichtliche Anwaltskosten) abgewiesen (Gerichtsbescheid vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die von der Beklagten erklärte Aufrechnung sei unwirksam. Eine wirksame Aufrechnung iS des § 388 BGB setze bei [X.] die Benennung der spezifizierten Forderung und der konkreten Gegenforderung voraus. Hieran fehle es. Es sei nicht erkennbar, in welcher Reihenfolge und in welcher Höhe die jeweils unstrittigen Forderungen der Klägerin zum Erlöschen gebracht werden sollten. Die fehlende Bestimmtheit der [X.] werde auch nicht durch die Auslegungsregel des § 396 Abs 1 S 2 BGB iVm § 366 Abs 2 BGB geheilt (Urteil vom 14.7.2015).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 69 Abs 1 S 3 [X.] iVm §§ 387, 388, 389, 396 Abs 1 BGB iVm § 366 Abs 2 BGB.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 14. Juli 2015 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 1. Juli 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des [X.] vom 14. Juli 2015 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist iS der Aufhebung und Zurückverweisung an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]G). Der klagenden [X.] steht der im [X.] zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.). Ob die Beklagte diesen Vergütungsanspruch iHv 1322,33 [X.] dadurch erfüllte, dass sie mit einem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufrechnete, kann der erkennende [X.] wegen fehlender Feststellungen des [X.] aber nicht entscheiden (dazu 2.).

1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 1322,33 [X.] hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden [X.]s erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]0; B[X.] [X.]-2500 § 130 [X.] Rd[X.]; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] 8).

2. Der [X.] kann wegen fehlender Feststellungen des [X.] nicht in der Sache selbst abschließend über den Erfolg der Berufung gegen das - soweit hier noch streitbefangenen - der Klage stattgebende [X.] entscheiden. Wenn der Beklagten ein Erstattungsanspruch iHv 1322,33 [X.] zustand, erfüllte sie den der Klägerin zustehenden Vergütungsanspruch durch wirksame Aufrechnung analog § 387 [X.] (§ 69 Abs 1 S 3 [X.]B V) gegen die Vergütungsforderung der Klägerin. Der Klägerin steht dann auch kein Zinsanspruch zu (dazu a). Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung erfüllt waren. Es fehlen Feststellungen des [X.] dazu, dass bei der Behandlung des Versicherten entweder ein (therapiebedürftiges) Lymphödem nach chirurgischem Eingriff oder eine bloße nach einer Operation kurzfristig auftretende Schwellung vorlag (dazu b).

a) Der Klägerin steht kein Vergütungsanspruch nebst Zinsen zu, wenn die Beklagte einen Erstattungsanspruch iHv 1322,33 [X.] hatte. Der Vergütungsanspruch ist dann durch Aufrechnung analog § 387 [X.] erfüllt. Die von der Beklagten gegenüber der Klägerin erklärte Aufrechnung ist wirksam. Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 [X.]). Die Beklagte konnte mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen, wenn der Erstattungsanspruch bestand (vgl dazu allgemein [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 9 ff mwN; zur Aufrechnung B[X.] [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch erfüllten die Voraussetzungen der Gegenseitigkeit und der Gleichartigkeit. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war auch - seine Existenz unterstellt - fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar.

Die Aufrechnung erfolgt nach § 388 S 1 [X.] durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Sie setzt voraus, dass sowohl die Passiv- als auch die Aktivforderung - wenn auch im Wege der Auslegung (§ 133 [X.]) - hinreichend konkret bezeichnet werden ([X.] in [X.] Kommentar zum [X.], 7. Aufl 2016, § 388 Rd[X.]). Die Erklärung braucht nicht ausdrücklich abgegeben werden, es genügt die klare Erkennbarkeit des [X.]ns (vgl [X.] NJW-RR 1993, 764, 765; [X.]Z 26, 241, 244; [X.], 233; [X.], 487; [X.]/[X.], [X.], 75. Aufl 2016, § 388 Rd[X.]; [X.] [X.]O), selbst wenn der wirkliche Wille nur unvollkommen oder andeutungsweise aus der Erklärung erkennbar wird ([X.] 1300 § 31 [X.] mwN). Dabei ist auf den für die Auslegung von Willenserklärungen maßgebenden objektiven [X.] abzustellen (vgl nur B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.]1; [X.] Urteil vom 20.11.2012 - [X.] - Juris Rd[X.] 9; [X.] Beschluss vom [X.] - [X.]/03 - Juris Rd[X.]; dazu [X.]). Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden schafft die Verweisung des § 396 Abs 1 S 2 [X.] auf § 366 [X.] eine Erleichterung (dazu bb).

[X.]) Die Beklagte hat die Aufrechnung nach diesen Grundsätzen wirksam erklärt. Zwar genügt das Schreiben vom [X.] nicht den Anforderungen an die [X.], weil es die Passivforderung (Hauptforderung, gegen die die [X.] aufrechnen will) nicht bezeichnet. Das Schreiben vom [X.] kann aber nicht isoliert, sondern nur in Verbindung mit dem [X.] vom [X.] bewertet werden. Denn bei der Auslegung von Willenserklärungen sind auch ergänzende Umstände zu berücksichtigen (B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.]1), etwa eine rechtmäßige allgemeine Übung, mündliche Hinweise der [X.] oder - wie hier - die "Erläuterung" der Aufrechnung durch das [X.]. Nachdem die Beklagte mit dem Schreiben vom [X.] erklärt hat, den "strittigen Betrag in Höhe von 1322,33 [X.]", also mit der Gegenforderung aufgerechnet zu haben, kommt durch den Abzug dieses Erstattungsbetrags von unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin im [X.] der [X.] der Beklagten nach dem objektiven [X.] hinreichend deutlich zum Ausdruck. Dementsprechend ist auch die Klägerin von einer [X.] ausgegangen; sie hat hiergegen (zunächst) lediglich eingewandt, die Gegenforderung sei nicht fällig. Hieran ändert nichts, dass im [X.] die gezahlte Vergütung iHv 7715,25 [X.] als [X.] und die zustehende Vergütung iHv 6392,92 [X.] als Gutschrift ausgewiesen sind. Denn der Differenzbetrag von 1322,33 [X.], der mit unstreitigen Forderungen der Klägerin aufgerechnet werden soll, wird im [X.] eindeutig beziffert. Bezieht man das Schreiben vom [X.] mit ein, bleibt kein Zweifel an der Höhe der geltend gemachten Erstattungsforderung und an dem hierdurch bekundeten [X.]n. Bei dieser am objektiven [X.] ausgerichteten Auslegung ist zudem zu berücksichtigen, dass derartige "Sammelabrechnungen" im Abrechnungsverhältnis zwischen den Beteiligten, wovon auch das [X.] ausgeht, geschäftsüblich sind.

bb) Die [X.] ist auch hinreichend bestimmt. Dem [X.] kann zwar nicht entnommen werden, gegen welche der dort aufgeführten Forderungen der Klägerin die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufgerechnet hat. Die Aufrechnung der Beklagten ist deshalb aber entgegen der Auffassung des [X.] nicht unwirksam. Bei einer Mehrheit von Forderungen kann der aufrechnende Teil gemäß § 396 Abs 1 S 1 [X.] die Forderungen bestimmen, die gegeneinander aufgerechnet werden sollen, wenn der eine oder der andere Teil mehrere zur Aufrechnung geeignete Forderungen hat. Wird die Aufrechnung - wie hier - ohne eine solche Bestimmung erklärt, findet § 366 Abs 2 [X.] entsprechende Anwendung, der die [X.] nach dem vermuteten, vernünftigen Beteiligtenwillen ([X.]/[X.], [X.], 75. Aufl 2016, § 366 Rd[X.]0) vornimmt. Danach wird zunächst die fällige Schuld, unter mehreren fälligen Schulden diejenige, welche dem Gläubiger geringere Sicherheit bietet, unter mehreren gleich sicheren die dem Schuldner lästigere, unter mehreren gleich lästigen die ältere Schuld und bei gleichem Alter jede Schuld verhältnismäßig getilgt. Diese [X.] findet auch dann Anwendung, wenn - wie hier - sowohl der Gläubiger als auch der Schuldner mehrere Forderungen geltend machen ([X.] Urteil vom 24.3.2004 - VIII ZR 44/03 - NJW 2004, 2230, 2232; [X.] Urteil vom 27.10.1999 - [X.] - NJW 2000, 958; [X.]/[X.], [X.], 75. Aufl 2016, § 396 Rd[X.]; [X.] in [X.] Kommentar zum [X.], 7. Aufl 2016, § 396 Rd[X.]; [X.]/[X.], [X.] §§ 362 - 396 [X.], 2016, § 396 Rd[X.]6 f; [X.] in Erman, [X.], 14. Aufl 2014, § 396 [X.] Rd[X.]; [X.] in jurisPK-[X.], 7. Aufl 2014, § 396 Rd[X.]). Hierzu sind sowohl auf Seiten der Klägerin als auch auf Seiten der Beklagten die Rangfolge der jeweiligen Forderungen entsprechend der Regelung des § 366 Abs 2 [X.] zu bestimmen und sodann in einem zweiten Schritt die [X.] festzulegen. Danach ist es auch nicht nachvollziehbar, weshalb die Klägerin - wie das [X.] meint - durch die Aufrechnung der Beklagten in die Gefahr gebracht werde, in der Buchhaltung gegen zwingende Vorschriften des HGB zu verstoßen.

b) Ob die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung iHv 1322,33 [X.] erfüllt waren, kann der [X.] nicht abschließend beurteilen. Die Beklagte zahlte der Klägerin 1322,33 [X.] Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten im Zeitraum vom 15. bis 22.3.2009 ohne Rechtsgrund, wenn die Klägerin für die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen einen jedenfalls in diesem Umfang überhöhten Betrag berechnete. In dieser Höhe stand der Beklagten dann ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu (vgl zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung zB [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 9 ff mwN, stRspr).

Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Operationen und Prozeduren sind für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer [X.] bedeutsam, soweit ihnen die [X.] im durch die höherrangigen Normen vorgegebenen Rechtsrahmen [X.] beimessen dürfen und mittels [X.], [X.], [X.], [X.] und Groupierung beigemessen haben (B[X.] [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]0). Zu Recht sind sich die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die um 1322,33 [X.] höhere Vergütung voraussetzt, dass als Nebendiagnose ua [X.] (Sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert) zu kodieren war. Eine weitere Differenzierung des Kodes für Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen sieht der [X.] bislang nicht vor. Nach dem ICD-10-Diagnosethesaurus ist ein Lymphödem nach chirurgischem Eingriff mit [X.] zu kodieren (vgl dazu auch Änderungsvorschlag der [X.], recherchiert am [X.] unter http://www.dimdi.de). Das vom [X.] eingeholte Gutachten geht von einem komplikationslosen Ablauf der Behandlung aus. Gefäßauffälligkeiten seien nicht dokumentiert. Im Pflegebericht werde nur ein kurzfristiger Schwellzustand angegeben, der nicht gleichbedeutend mit einem Lymphödem sei. Die Kodierung der Nebendiagnose [X.] wäre danach zwar fehlerhaft. Eine Würdigung des vom [X.] eingeholten Gutachtens hat das [X.] aber - aus seiner Sicht zu Recht - unterlassen und folgerichtig auch keine Tatsachen festgestellt, die eine abschließende Entscheidung durch den [X.] zulassen. Entsprechende Feststellungen wird das [X.] nachzuholen haben.

3. Der erkennende [X.] macht nicht von der Möglichkeit Gebrauch, die Sache gemäß § 202 S 1 [X.]G iVm § 563 Abs 1 S 2 ZPO (zur entsprechenden Anwendbarkeit von § 563 Abs 1 S 2 ZPO vgl nur B[X.]E 32, 253, 255; [X.] 3-1750 § 565 [X.] S 3; [X.] 3-1500 § 170 [X.] S 12; [X.] 3-1750 § 565 [X.] S 6; B[X.] Beschluss vom [X.] KR 46/10 B - Juris Rd[X.] f) an einen anderen Spruchkörper des [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen. Dies kommt etwa in Betracht, wenn das Vertrauen eines Beteiligten auf ein faires Verfahren vor dem [X.] des [X.], der die zurückverwiesene Sache entschieden hat, nachhaltig erschüttert ist (vgl [X.] 3-1750 § 565 [X.]; [X.] 3-1500 § 170 [X.]; [X.] 3-1750 § 565 [X.]), wenn ernstliche Zweifel an der Unvoreingenommenheit des erkennenden [X.]s des [X.] (vgl [X.], 570; [X.] Urteil vom 28.10.2015 - [X.]/13 - Juris Rd[X.]4 mwN) oder der Beachtung der Bindungswirkung nach § 170 Abs 5 [X.]G bestehen (B[X.] [X.]-1500 § 170 [X.] Rd[X.]9; B[X.] Beschluss vom [X.] KR 46/10 B - Juris Rd[X.]; zum Ganzen [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 170 Rd[X.] 8). Derartige ernstliche Zweifel bzw Umstände sind im Streitfall nicht erkennbar. Der [X.] hat keine Anhaltspunkte, die auf eine unsachliche, unfaire oder voreingenommene Einstellung des [X.] der Beklagten gegenüber schließen lassen. Ohne das Hinzutreten weiterer Umstände genügt hierfür nicht schon die Unrichtigkeit des Urteils ("greifbare Rechtswidrigkeiten"; [X.] Urteil vom 28.10.2015 - [X.]/13 - Juris Rd[X.]4).

4. [X.] bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.