Bundessozialgericht, Urteil vom 25.03.2021, Az. B 1 KR 16/20 R

Die Beteiligten streiten über die Widerlegung einer Mindestmengenprognose.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen ([X.]) zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurden 2017 insgesamt 52 Patienten mit einer [X.] ([X.]) versorgt. Mit Schreiben vom [X.] übermittelte die [X.] den beklagten Landesverbänden der [X.] und den [X.] (im Folgenden: [X.]) die Prognose zur Erreichung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss ([X.]) festgesetzten jährlichen Mindestmenge von 50 [X.] für das [X.]. Sie gab an, im Jahr 2018 insgesamt 40, im 2. Halbjahr 2018 und 1. Halbjahr 2019 insgesamt 43 Versorgungen mit [X.] durchgeführt zu haben. Für das [X.] prognostizierte sie mehr als 50 Versorgungsfälle. Zu den die [X.] begründenden personellen Veränderungen gab sie an: "[X.] zum 3. Quartal 2018". Als weitere Umstände führte sie an: "2019 bereits 25 Kniegelenkstotaleingriffe zu [X.] erreicht. Kooperation ab 2020 fokus[s]iert mit niedergelassenem Zuweiser". Mit einem gemeinsamen Schreiben vom [X.], dem eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt war, widerlegten die [X.] die Mindestmengenprognose der [X.]: Aus dem Verlauf der Leistungszahlen seit 2017 werde deutlich, dass das Problem des sukzessiven Leistungsabfalles bereits über einen längeren Zeitraum bestehe und mit einem Chefarztwechsel, "der erst zum 01.08.2019 erfolgt ist", nicht begründet werden könne. Zudem dürfe dieser Umstand nicht erneut zur Begründung der Prognose herangezogen werden. Soweit auf eine in der Zukunft liegende Kooperation abgestellt werde, seien keine weiteren Erläuterungen erfolgt, ob und in welcher Form diese Kooperation avisiert sei oder ob bereits vertragliche Bindungen bestünden. Ob die unzureichend konkretisierte Kooperation mit einem nicht näher benannten niedergelassenen Zuweiser hinreichende und dauerhafte Zuweisungen gewährleiste, sei nicht dargelegt.

Die hiergegen gerichtete Klage hat das [X.] abgewiesen. Die gegen die [X.] statthafte Anfechtungsklage sei zulässig aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid sei rechtmäßig. Einer vorherigen Anhörung habe es nicht bedurft. Die [X.] hätten die formell wirksame Prognose der [X.] zu Recht wegen begründeter erheblicher Zweifel an deren Richtigkeit widerlegt. Die mitgeteilten Umstände trügen nicht den Schluss, die aus den Zahlen der letzten Halbjahre ableitbare Untererfüllung könnte ausreichend kompensiert werden. Die [X.] habe in der Prognose nicht mitgeteilt, welcher Chefarzt eingestellt worden sei und inwieweit dessen Renommee zum Erreichen der Mindestmenge werde beitragen könne. Die beabsichtige Zusammenarbeit mit einem einzelnen, nicht benannten Zuweiser lasse nicht auf die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Erreichens der Mindestmenge schließen. Dem Umstand, dass im ersten Halbjahr 2019 bereits 25 [X.] erreicht worden seien, sei nur geringes Gewicht beizumessen, da er schon bei der Bewertung der [X.] berücksichtigt werde. Erst nach Darlegung der Prognose eingetretene Umstände, wie die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge im Jahr 2019, könnten nicht gegen die Rechtmäßigkeit der [X.] angeführt werden. Diese sei allein an den der Prognose zugrunde gelegten Tatsachen zu orientieren. Ein zugunsten des Krankenhauses zu berücksichtigender Härtefall liege nicht vor.

Die klagende [X.] rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 24 Abs 1 [X.]B X sowie § 136b Abs 4 Satz 3 und 6 [X.]B V iVm § 4 Abs 2 Satz 2 und 3 der Mindestmengenregelung des [X.] (Mm-R)

Die beklagten [X.] beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. [X.] sei allerdings die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage.

Die Sprungrevision der klagenden [X.] ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das [X.] die Klage abgewiesen. Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig (dazu 1.) und begründet. Der angefochtene Bescheid, mit dem die beklagten [X.] die Mindestmengenprognose der [X.] für das [X.] in Bezug auf [X.] widerlegt haben, ist mangels ordnungsgemäßer Anhörung formell rechtswidrig und deshalb ebenso aufzuheben wie das ihn bestätigende Urteil des [X.] (dazu 2.).

1. Die [X.] verfolgt ihr Begehren zutreffend mit der Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 [X.]G). Bei der gebotenen Auslegung (§ 123 [X.]G) zielt die Klage (nur) auf die Beseitigung der [X.]en der [X.]. Denn hierbei handelt es sich um Verwaltungsakte (dazu a), durch deren Beseitigung die für die Zulässigkeit der Leistungsbewirkung erforderliche Mindestmengenprognose der [X.] wieder auflebt, ohne dass es einer positiven Entscheidung der [X.] oder des Gerichts bedürfte (dazu b). Die Anfechtungsklage ist auch im Übrigen zulässig; das Klagebegehren hat sich nicht durch Zeitablauf erledigt (dazu c).

a) Die Entscheidungen der [X.], die Mindestmengenprognose des Krankenhauses wegen begründeter erheblicher Zweifel an deren Richtigkeit zu widerlegen (§ 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V), sind Verwaltungsakte iS des § 31 Satz 1 [X.]B X (vgl hierzu auch die Tragenden Gründe zum Beschlussentwurf des [X.] über eine Änderung der Mindestmengenregelungen vom 17.11.2017 [X.] zu § 5 Abs 6 Mm-R sowie die Tragenden Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der Mm-R: Änderungen in §§ 5 und 10 vom 16.4.2020 [X.], jeweils abrufbar unter www.g-ba.de; ferner L[X.] Nie[X.]achsen-Bremen vom 16.6.2020 - [X.] 64/20 - juris Rd[X.] 20; L[X.] Berlin-Brandenburg vom 10.3.2020 - [X.] 389/19 [X.] - juris Rd[X.] 25; L[X.] Berlin-Brandenburg vom 22.8.2019 - L 1 [X.] 196/19 [X.] - juris Rd[X.] 20; L[X.] Hamburg vom [X.] [X.] 73/20 [X.] - juris Rd[X.] 3; [X.] Würzburg vom 25.8.2020 - [X.] [X.] 507/19 - juris Rd[X.] 14; [X.], NZ[X.]19, 814, 815 ff; [X.], [X.] 2020, 558, 561 f; [X.], [X.]b 2020, 581, 582; [X.] in [X.] Kommentar, [X.]B V, § 136b Rd[X.] 19, Stand März 2020; [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, 7. Aufl 2020, § 136b Rd[X.] 11; [X.] in [X.]/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 136b [X.]B V Rd[X.] 6; [X.] in jurisPK-[X.]B V, [X.], § 5 Mm-R Rd[X.] 40 ff, Stand 15.12.2020). Denn es handelt es sich um Entscheidungen von Behörden zur Regelung von Einzelfällen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen. Dafür sprechen Wortlaut und Systematik (dazu aa) sowie Sinn und Zweck (dazu [X.]) der verfahrensrechtlichen Regelungen des § 136b Abs 4 [X.]B V (idF durch Art 6 [X.] 15 des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10.12.2015, [X.] 2229). Nach der im Hinblick auf das verfassungsrechtliche Verbot einer Mischverwaltung gebotenen verfassungskonformen Auslegung des § 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V entscheiden die handelnden [X.] jeweils in getrennten Verwaltungsakten, die aber formal in einem Bescheid zusammengefasst werden können (dazu [X.]).

aa) Nach § 136b Abs 1 Satz 1 [X.] 2 [X.]B V beschließt der [X.] einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen und Ausnahmetatbestände. Erreicht ein Krankenhaus die erforderlichen Mindestmengen voraussichtlich nicht, darf es die Leistungen nicht bewirken (Leistungsbewirkungsverbot); für gleichwohl bewirkte Leistungen erhält es keine Vergütung (§ 136b Abs 4 Satz 1 und 2 [X.]B V). Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den [X.]n jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose, Satz 3). Das Nähere zur Darlegung der Prognose regelt der [X.] (Satz 5). Die [X.] können bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen (Satz 6). Gegen diese Entscheidung ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben (Satz 7). Ein Vorverfahren findet nicht statt (Satz 8).

Die Widerlegung der Prognose nach § 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V ist eine hoheitliche Regelung mit Außenwirkung iS des § 31 Satz 1 [X.]B X, mit der verbindlich über den Bestand der Mindestmengenprognose des [X.] für das Folgejahr entschieden wird. Der Krankenhausträger und die [X.] stehen sich dabei nicht - wie etwa Krankenhäuser und [X.] im [X.] - gleichgeordnet gegenüber (vgl zur stRspr zB B[X.] Urteil vom 16.12.2008 - [X.] KN 1/[X.] R - B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.] 13, Rd[X.] 9 mwN). Vielmehr besteht - wie etwa bei der Zulassung eines Leistungserbringers nach § 124 Abs 2 Satz 1 [X.]B V (vgl B[X.] vom 20.12.2018 - B 3 [X.] 2/17 R - [X.]-2500 § 124 [X.] 6 Rd[X.] 14) - ein Über-/Unterordnungsverhältnis. Den [X.]n ist durch § 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zugewiesen, die auch die Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten umfasst (so auch L[X.] Hamburg vom [X.] [X.] 73/20 [X.] - juris Rd[X.] 3; L[X.] Nie[X.]achsen-Bremen vom 16.6.2020 - [X.] 64/20 - juris Rd[X.] 21; L[X.] Berlin-Brandenburg vom 10.3.2020 - [X.] 389/19 [X.] - juris Rd[X.] 25; [X.], [X.], 123, 124; [X.], [X.]b 2020, 581, 582; [X.] in [X.] Kommentar, [X.]B V, § 136b Rd[X.] 19, Stand März 2020; [X.], [X.] 2020, 558, 561; [X.], NZ[X.]19, 814, 816; [X.] in jurisPK-[X.]B V, [X.], § 5 Mm-R Rd[X.] 43, 47, Stand 15.12.2020; allgemein zur Verwaltungsaktbefugnis vgl [X.] in Schütze, [X.]B X, 9. Aufl 2020, § 31 Rd[X.] 9 ff; zu der beabsichtigten Regelung einer Widerlegung der Prognose "durch Bescheid" vgl den Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsvorsorgung - Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz - [X.], BT-Drucks 19/26822 [X.] zu Buchst c [X.]). Für die Qualifizierung der [X.]en als Verwaltungsakte spricht, dass § 136b Abs 4 Satz 7 [X.]B V die Widerlegung der Prognose des [X.] als "Entscheidung" bezeichnet, "gegen die" der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben ist. Diese Formulierung und der in Satz 8 geregelte Ausschluss des Vorverfahrens (vgl § 78 Abs 1 Satz 2 [X.] 1 [X.]G) lassen den Schluss zu, dass der Gesetzgeber hier die Rechtsgrundlage zum Erlass von Verwaltungsakten schaffen wollte, zumal die "Entscheidung" einer der Prototypen des Verwaltungsakts nach § 31 Satz 1 [X.]B X ist.

[X.]) Der Zweck der Verfahrensregelungen in § 136b Abs 4 Satz 3 bis 8 [X.]B V besteht darin, eine verbindliche Klärung der Berechtigung des Krankenhauses zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen vor Beginn des maßgeblichen Kalenderjahres herbeizuführen (vgl Begründung des Krankenhausstrukturgesetzes -Entwurfs, BT-Drucks 18/5372 [X.] f). Dies dient zum einen der effektiven Durchsetzung des Leistungserbringungsverbots gemäß § 136b Abs 4 Satz 1 [X.]B V und damit der Qualitätssicherung. Zum anderen verschafft es den Krankenhäusern Rechtssicherheit (vgl [X.], [X.] 2020, 558, 563; [X.] in BeckOK-[X.]B V, Stand 1.3.2021, § 136b Rd[X.] 12; [X.] in [X.] Kommentar, [X.]B V, § 136b Rd[X.] 19, Stand März 2020). Um diesen Zweck effektiv zu erreichen, sind die Entscheidungen nach § 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V mit verbindlicher Wirkung im Verhältnis zwischen dem einzelnen Krankenhaus und sämtlichen [X.] ausgestattet. Wirksame [X.]en suspendieren die [X.], die das Krankenhaus kraft gesetzlicher Anordnung in § 136b Abs 4 Satz 3 [X.]B V durch die Prognose des [X.] gegenüber sämtlichen [X.] erlangt (vgl [X.], [X.] 2020, 558, 561 f). Hält der Krankenhausträger die Widerlegung für rechtswidrig, kann er hiergegen Anfechtungsklage erheben und so eine gerichtliche Klärung herbeiführen. [X.] man in der Widerlegung hingegen ein schlicht hoheitliches Handeln, bände die gerichtliche Feststellung der [X.] nur die Beteiligten des Rechtsstreits (§ 141 Abs 1 [X.] 1 [X.]G). Die deswegen notwendige Beiladung sämtlicher [X.] zu jedem Rechtsstreit über die Widerlegung einer Mindestmengenprognose (vgl [X.] in jurisPK-[X.]B V, [X.], § 5 Mm-R Rd[X.] 41, Stand 15.12.2020) wäre für die Gerichte kaum praktikabel. Sie konterkarierte wegen des damit verbundenen Aufwandes die vom Gesetzgeber beabsichtigte schnelle Vorabklärung der [X.] auf Landesebene praktisch (so auch [X.], NZ[X.]19, 814, 816). Daneben müssten auch die nicht in der [X.] versicherten potentiellen "Patientinnen und Patienten" (privat Versicherte, Beihilfeberechtigte, sonstige Selbstzahler mit und ohne Kostenträger) nach § 75 Abs 2a [X.]G beigeladen werden, damit eine gerichtliche Entscheidung auch ihnen gegenüber das Erbringungsverbot wirksam werden ließe. Denn § 136b Abs 1 Satz 1 [X.]B V sieht vor, dass die Mindestmengenregelungen des [X.] und die daran geknüpften Rechtsfolgen "für alle Patientinnen und Patienten" gelten sollen.

[X.]) Im Hinblick auf das verfassungsrechtliche Verbot einer Mischverwaltung aus [X.] (vgl [X.] vom 20.12.2007 - 2 BvR 2433/04, 2 BvR 2434/04 - [X.]E 119, 331, 364 f; [X.] vom 7.10.2014 - 2 BvR 1641/11 - [X.]E 137, 108, Rd[X.] 81; vgl hierzu auch B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 5/08 R - B[X.]E 101, 177 = [X.]-2500 § 109 [X.] 6, Rd[X.] 19) ist § 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass die [X.] jeweils für sich in getrennten Verwaltungsakten über die Widerlegung der Prognose des [X.] entscheiden. Dadurch bleibt die Eigenverantwortlichkeit gewahrt; die Entscheidungen sind den [X.]n rechtlich jeweils als ihre eigenen zuzuordnen (vgl hierzu B[X.] vom [X.], aaO, Rd[X.] 20, 22, 25; [X.], [X.] 2010, 1, 19 f). Da die [X.] als einzelne Behörden im vorliegenden Fall in dem angefochtenen Bescheid zusammengefasste gleichlautende Entscheidungen (Verwaltungsakte) getroffen haben, kann der [X.] offen lassen, welche rechtlichen Konsequenzen es hätte, wenn sich die [X.] im Vorfeld der Entscheidungen nicht auf eine gemeinsame Linie einigen könnten und etwa divergierende Entscheidungen träfen.

b) Die Klage ist als reine Anfechtungsklage statthaft. Zur Erreichung des [X.] bedarf es keiner zusätzlichen Verpflichtungsklage.

Durch Aufhebung der [X.]en der [X.] erreicht die [X.] das mit der Klage verfolgte Ziel, dass die Berechtigung des betroffenen Krankenhauses zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten [X.]-Operationen für das [X.] wieder auflebt. Eine positive Entscheidung der [X.] hat hierüber nicht zu ergehen (so neben dem [X.] in der angefochtenen Entscheidung auch L[X.] Berlin-Brandenburg vom 10.3.2020 - [X.] 389/19 [X.] - juris Rd[X.] 23 ff = [X.], 120 ff mit zustimmender [X.] von [X.]; L[X.] Nie[X.]achsen-Bremen vom 16.6.2020 - [X.] 64/20 - juris Rd[X.] 20; Bayerisches L[X.] vom [X.] - L 4 [X.] 117/19 [X.] - juris Rd[X.] 47; L[X.] Hamburg vom [X.] [X.] 73/20 [X.] - juris Rd[X.] 8; [X.] Aachen vom 15.12.2020 - [X.] [X.] 379/20 - juris Rd[X.] 5 und öfter; [X.] Würzburg vom 25.8.2020 - [X.] [X.] 507/19 - juris Rd[X.] 15 f; [X.], [X.], 223 f; [X.], NZ[X.]19, 814, 815 ff; [X.], [X.] 2020, 558, 561; [X.] in [X.] Kommentar, [X.]B V, § 136b Rd[X.] 19, Stand März 2020; [X.], [X.]b 2020, 581, 582 f; [X.] in jurisPR-[X.] 9/2020 [X.] 2; aA L[X.] Berlin-Brandenburg vom 22.8.2019 - L 1 [X.] 196/19 [X.] - juris Rd[X.] 20; [X.] Berlin vom 10.5.2019 - [X.] [X.] ER - juris Rd[X.] 29 ff). Dafür sprechen der Wortlaut des § 136b Abs 4 [X.]B V (dazu aa), die Gesetzessystematik (dazu [X.]) und der Normzweck (dazu [X.]). Aus den Mm-R ergibt sich nichts anderes (dazu dd).

aa) Im Wortlaut des § 136b Abs 4 [X.]B V ist eine positive Entscheidung über die [X.] nicht vorgesehen. Vielmehr fordert § 136b Abs 4 Satz 3 [X.]B V "für die Zulässigkeit der Leistungserbringung" ausdrücklich nur, dass die Krankenhausträger gegenüber den [X.]n "jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose)". Die [X.] "können" diese Prognose wiederum "bei begründeten erheblichen Zweifeln an der(en) Richtigkeit" widerlegen (Satz 6). Aus dieser Regelungskonzeption folgt, dass bereits die Prognose des für die Leistungserbringung zugelassenen Krankenhauses (vgl § 108 [X.]B V) die Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen bewirkt, sofern sie nicht von den [X.]n (wirksam) widerlegt wird (siehe [X.], [X.]; vgl hierzu auch [X.], [X.]b 2020, 581, 582 f; [X.], NZ[X.]19, 814, 817).

[X.]) Die Gesetzessystematik stützt dieses Ergebnis. Denn § 136b Abs 4 Satz 7 [X.]B V trifft eine Aussage über den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur in Bezug auf "die Entscheidung nach Satz 6", also die Widerlegung der Prognose. Der Hinweis der [X.] darauf, dass § 136b Abs 4 [X.]B V im Unterschied zu § 116b Abs 2 Satz 4 [X.]B V keine Fristenregelung enthält, verfängt nicht. Denn der Zeitraum der [X.] ist im Fall des § 136b Abs 4 [X.]B V mit dem nachfolgenden Kalenderjahr bereits klar vorgegeben. Die für die Rechtssicherheit erforderlichen Fristen für die Darlegung der Prognose und deren Widerlegung hat der [X.] im Rahmen seiner Normsetzungskompetenz (§ 136b Abs 4 Satz 5 [X.]B V) in den Mm-R geregelt (siehe § 5 Abs 1 und [X.] Mm-R in der vorliegend anwendbaren Fassung der Änderung vom [X.], [X.] [X.] vom 12.07.2019 B 2).

[X.]) Auch Sinn und Zweck des § 136b Abs 4 [X.]B V, eine verbindliche Klärung der Berechtigung des Krankenhauses zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen schon vor Beginn des maßgeblichen Kalenderjahres herbeizuführen (siehe [X.] [X.]), erfordert keine positive Entscheidung der [X.] über die [X.]. Bereits die [X.] der Krankenhausträger vermitteln den Krankenhäusern nach § 136b Abs 4 Satz 3 [X.]B V die Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen (siehe [X.]a und a [X.]). Wird diese nicht innerhalb der in § 5 [X.] Mm-R geregelten Frist (wirksam) widerlegt, steht die Berechtigung des Krankenhauses zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen verbindlich auch gegenüber allen [X.] fest.

Für die Erforderlichkeit einer positiven Entscheidung über die [X.] spricht entgegen der Ansicht der [X.] auch nicht, dass anderenfalls eine effektive Durchsetzung des Leistungserbringungsverbots (und damit des [X.]) nicht möglich sei, weil die Anfechtungsklage gegen die [X.] aufschiebende Wirkung habe (§ 86a Abs 1 Satz 1 [X.]G) und die Voraussetzungen einer Anordnung der sofortigen Vollziehung gemäß § 86a Abs 2 [X.] 5 [X.]G regelmäßig nicht vorlägen. Zum einen ermöglicht gerade die durch § 86a Abs 2 [X.] 5 [X.]G geforderte Interessenabwägung eine am Verhältnismäßigkeitsgrundsatz orientierte Abwägung des öffentlichen Qualitätssicherungsinteresses und der durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Interessen des [X.] im jeweiligen Einzelfall (vgl hierzu [X.], [X.]b 2020, 581, 585; dazu allgemein [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 13. Aufl 2020, § 86a Rd[X.] 20a f; [X.] in BeckOGK, [X.]G, Stand 1.1.2021, § 86a Rd[X.] 93 ff). Im Übrigen wäre es Sache des Gesetzgebers, durch einen gesetzlichen Ausschluss der aufschiebenden Wirkung (§ 86a Abs 2 [X.] 4 [X.]G) das öffentliche [X.] grundsätzlich höher zu gewichten, als das Aussetzungsinteresse des [X.] (zutreffend [X.], [X.] 2020, 558, 562; vgl hierzu die beabsichtigte Neuregelung des § 136b Abs 5 Satz 11 Halbsatz 2 [X.]B V in dem Regierungsentwurf eines [X.], BT-Drucks 19/26822 [X.], 93 jeweils zu [X.]). Insofern geht auch die Bundesregierung in der Begründung des vorgenannten Gesetzentwurfs davon aus, dass Krankenhäuser nach der derzeit geltenden Rechtslage während eines laufenden Klageverfahrens weiter Leistungen erbringen dürfen, weil durch die Klage die [X.] auf Grundlage der Prognose des [X.] wiederauflebt (aaO [X.] zu [X.]).

dd) Auch für die in §§ 6 bis 8 Mm-R iVm § 136b Abs 1 Satz 1 [X.] 2 und Abs 3 Satz 1 [X.]B V abschließend (vgl § 4 Abs 4 Satz 1 Mm-R) vorgesehenen Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen bedarf es - wie das [X.] zutreffend ausgeführt hat - keiner positiven Entscheidung der [X.]. Denn diese sehen ebenfalls nur Anzeige- und Nachweispflichten des [X.] vor (vgl für den Ausnahmetatbestand der hohen Qualität § 6 Satz 1 und 2 Mm-R und für die erstmalige und erneute Leistungserbringung § 7 Abs 2 Mm-R), ohne dass es insofern einer verbindlichen Entscheidung der [X.] bedürfte oder eine solche in den Mm-R vorgesehen wäre (vgl hierzu [X.], [X.] 2020, 558, 561; [X.], NZ[X.]19, 814, 818).

Bei der Bestätigung der Prognose nach § 5 Abs 5 Mm-R durch die [X.] handelt es sich lediglich um eine der Planungssicherheit dienende informative Mitteilung ohne Regelungswirkung. Anderenfalls wäre die nachfolgende Regelung des § 5 Abs 6 Mm-R zur Widerlegung der Prognose auch überflüssig (vgl L[X.] Nie[X.]achsen-Bremen vom 16.6.2020 - [X.] 64/20 - juris Rd[X.] 34; [X.], [X.] 2020, 558, 561). In den Tragenden Gründen zum Beschlussentwurf des [X.] über eine Änderung der Mindestmengenregelungen vom 17.11.2017 ([X.]) wird deshalb konsequent auch nur die Widerlegung der Prognose gemäß § 5 Abs 6 Mm-R als Verwaltungsakt eingestuft.

c) Die danach allein statthafte Anfechtungsklage der [X.] ist auch im Übrigen zulässig. Der Durchführung eines Vorverfahrens bedurfte es nicht (§ 136b Abs 4 Satz 8 [X.]B V iVm § 78 Abs 1 Satz 2 [X.] 1 [X.]G) und die einmonatige Klagefrist (§ 87 Abs 1 Satz 1 [X.]G) ist gewahrt.

Die [X.] hat sich nicht "durch Zeitablauf" oder "auf andere Weise" erledigt (§ 39 Abs 2 [X.]B X; zur Unzulässigkeit der Anfechtungsklage nach Erledigung des angefochtenen Verwaltungsaktes vgl zB B[X.] vom [X.] - B 3 [X.] 13/16 R - [X.]-2500 § 129 [X.] 13 Rd[X.] 19; B[X.] vom [X.] [X.] - B[X.]E 79, 71 = [X.] 3-4100 § 116 [X.] 4 = juris Rd[X.] 25; [X.] in [X.]/[X.], [X.]G, § 131 Rd[X.] 54; Stand Juli 2020). Denn die angefochtenen [X.]en der [X.] können nach wie vor Auswirkungen auf die Frage haben, ob das Krankenhaus im [X.] berechtigt war, [X.]-Operationen durchzuführen und zu Lasten der [X.] abzurechnen. Die in Rechtsprechung und Literatur umstrittene Frage, ob das Krankenhaus möglicherweise bereits aufgrund der aufschiebenden Wirkung der vorliegenden Klage (§ 86a Abs 1 [X.]G) endgültig berechtigt war, [X.]-Operationen im [X.] durchzuführen und abzurechnen, ist nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits und rechtfertigt daher nicht die Annahme einer Erledigung des Rechtsstreits (zum Streitstand vgl [X.] München vom [X.] [X.] 4442/18 ER, nachfolgend: Bayerisches L[X.] vom [X.] - L 4 [X.] 117/19 [X.] - juris Rd[X.] 20 ff; vgl allgemein B[X.] vom 16.12.2014 - [X.] [X.] 31/13 R - B[X.]E 118, 40 = [X.]-2500 § 51 [X.] 3, Rd[X.] 31, jeweils mwN, jeweils für ein rückwirkendes Entfallen der aufschiebenden Wirkung; für ein Entfallen der aufschiebenden Wirkung ex nunc in der vorliegenden Fallgestaltung dagegen [X.], NZ[X.]19, 814, 819; [X.], [X.] 2020, 558, 562 f, jeweils unter Verweis auf die Rspr des 6. [X.]s des B[X.] zum Vertragsarztrecht, zB B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 4/13 B - juris Rd[X.] 11 ff mwN; allgemein für ein Entfallen der aufschiebenden Wirkung ex nunc [X.] in jurisPK-[X.]G, § 86b Rd[X.] 219 mwN, Stand 19.3.2021). Diese Frage kann vielmehr nur in den einzelnen Abrechnungsverhältnissen zwischen dem Krankenhaus und den [X.] oder etwaigen Verfahren über nachfolgende [X.] verbindlich entschieden werden. Insofern ist jedenfalls nicht von vornherein ausgeschlossen, dass die angefochtenen [X.]en auch nach Ablauf des Kalenderjahres, auf die sie sich beziehen, noch Rechtswirkungen entfalten.

2. Die Anfechtungsklage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid ist formell rechtswidrig, weil es an der nach § 24 [X.]B X erforderlichen Anhörung fehlt (dazu a). Die Anhörung war hier auch nicht ausnahmsweise entbehrlich. Ob einer der in § 24 Abs 2 [X.]B X geregelten Ausnahmetatbestände vorlag, bei deren Vorliegen ausnahmsweise von der Anhörung abgesehen werden kann, muss der [X.] nicht entscheiden. Jedenfalls stellt sich das Absehen von der Anhörung als ermessensfehlerhaft dar (dazu b). Die [X.] haben die Anhörung auch nicht wirksam nachgeholt (dazu c).

a) Die [X.] haben die [X.] vor Erlass ihrer [X.]en nicht angehört. Eine Anhörung war hier aber erforderlich. Nach § 24 Abs 1 [X.]B X ist einem Beteiligten, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in seine Rechte eingreift, grundsätzlich Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Diese Vorschrift dient der Wahrung des rechtlichen Gehörs und soll das Vertrauensverhältnis zwischen dem Bürger und der Sozialverwaltung stärken. Sie soll den Adressaten vor Überraschungsentscheidungen schützen und sicherstellen, dass die Beteiligten alle für sie günstigen Umstände vorbringen können. Hierzu ist es notwendig, dass die Behörde die entscheidungserheblichen Tatsachen dem Betroffenen in einer Weise unterbreitet, dass er sie als solche erkennen und sich zu ihnen, ggf nach ergänzenden Anfragen bei der Behörde, sachgerecht äußern kann (vgl B[X.] vom 15.8.2002 - B 7 [X.] 38/01 R - [X.] 3-1300 § 24 [X.] 21 S 58 mwN; ferner B[X.] vom [X.] - [X.] A[X.]7/09 R - [X.]-1300 § 41 [X.] 2 Rd[X.] 16 f; [X.] in [X.] Kommentar, [X.]B X, § 24 Rd[X.] 2a, Stand Juni 2019; Roller, Wz[X.]12, 231, 232 ff). [X.]en nach § 136b Abs 4 Satz 6 [X.]B V iVm § 5 Abs 6 Mm-R sind Verwaltungsakte, die in Rechte der Krankenhausträger eingreifen und deren bisherige, durch die Prognose und die dadurch vermittelte [X.] bereits konkretisierte Rechtsstellung zu deren Nachteil verändern (vgl hierzu etwa B[X.] vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.] 23 mwN; vgl dazu auch - einschränkend - [X.] in Schütze, [X.]B X, 9. Aufl 2020, § 24 Rd[X.] 11).

Etwas anderes (vgl zu spezialgesetzlich geregelten [X.] etwa § 18e Abs 6 [X.]B IV oder § 168 Abs 2 Satz 2 [X.]B VII) ergibt sich auch nicht aus § 136b Abs 4 [X.]B V oder den Mm-R des [X.]. Diese Vorschriften enthalten keine ausdrückliche Regelung zur Anhörung. Auch aus dem Gesamtzusammenhang des [X.] lässt sich keine Regelung dahingehend ableiten, dass eine Anhörung vor der Widerlegung einer Mindestmengenprognose entbehrlich sei. Insbesondere lässt sich eine solche Regelung - ungeachtet der Reichweite der dem [X.] durch § 136b Abs 4 Satz 5 [X.]B V eingeräumten Regelungskompetenz - nicht bereits den in § 5 Mm-R geregelten Fristen für die Übermittlung der Prognose und deren Bestätigung oder Widerlegung entnehmen. Das Erfordernis einer ausdrücklichen Ausnahmeregelung folgt bereits aus der überragenden Bedeutung der Anhörung für ein rechtsstaatliches und faires Verfahren (vgl hierzu nur [X.] vom [X.] - 1 BvR 396/55 - [X.]E 9, 89, 95; [X.] vom 18.1.2000 - 1 BvR 321/96 - [X.]E 101, 397, 404) und daraus, dass Ausnahmetatbestände deswegen eng auszulegen sind (vgl B[X.] vom 26.9.1991 - 4 RK 4/91 - B[X.]E 69, 247 = [X.] 3-1300 § 24 [X.] 4 = [X.] 3-1300 § 41 [X.] 5 = [X.] 3-1300 § 42 [X.] 1 = juris Rd[X.] 18; B[X.] vom 31.10.2002 - [X.] RA 43/01 R - juris Rd[X.] 17; Roller, Wz[X.]12, 231, 235; [X.] [X.]/[X.], [X.]B X, § 24 Rd[X.] 21 mwN, Stand April 2012). Außerdem ermöglicht bereits der ausdrücklich geregelte Ausnahmetatbestand in § 24 Abs 2 [X.] 2 [X.]B X einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse an der fristgerechten Entscheidung und dem Interesse an einer vorherigen Anhörung.

b) Eine Anhörung war entgegen der Ansicht der [X.] und des [X.] hier nicht entbehrlich. Es kann offen bleiben, ob einer der hier allein in Betracht kommenden Ausnahmetatbestände nach § 24 Abs 2 [X.] 2 und 3 [X.]B X vorlag. Denn das Absehen von einer Anhörung stellt sich jedenfalls als ermessensfehlerhaft dar. Das Absehen von der Anhörung nach § 24 Abs 2 [X.]B X steht im Ermessen der Behörde ("kann abgesehen werden"). Maßstab der behördlichen Ermessensentscheidung ist die Frage, ob im zur Entscheidung stehenden Fall das Interesse des Beteiligten an einer Anhörung weniger gewichtig ist als die [X.]. Die Behörde kann jedoch nicht deswegen von der Anhörung absehen, weil sie sich davon nichts verspricht (vgl nur [X.] in Schütze, [X.]B X, 9. Aufl 2020, § 24 Rd[X.] 23). In jedem Fall hat die Behörde bei ihrer Abwägung zu beachten, dass das Gesetz eine großzügige Anhörungspraxis gebietet (vgl B[X.] vom 26.9.1991 - 4 RK 4/91 - B[X.]E 69, 247 = [X.] 3-1300 § 24 [X.] 4 = [X.] 3-1300 § 41 [X.] 5 = [X.] 3-1300 § 42 [X.] 1 = juris Rd[X.] 18 mwN). Diesen Anforderungen sind die [X.] nicht gerecht geworden. Den vom [X.] getroffenen Feststellungen einschließlich des dabei in Bezug genommenen Inhalts des angefochtenen Bescheids und der Verwaltungsakte, wie auch dem Vorbringen der [X.] im Revisionsverfahren lässt sich schon nicht entnehmen, dass sie sich des durch § 24 Abs 2 [X.]B X eingeräumten Ermessens überhaupt bewusst waren (vgl hierzu B[X.] vom 26.9.1991, aaO, juris Rd[X.] 19). Erst recht ist insofern nicht ersichtlich, dass sie sich bei der Ausübung des Ermessens der besonderen Bedeutung der Anhörung für die [X.] bewusst waren und zur Wahrung der Verhältnismäßigkeit zumindest versucht haben, dem durch eine entsprechende Verfahrensgestaltung angemessen Rechnung zu tragen (vgl auch [X.] vom 15.12.1983 - 3 C 27/82 - [X.]E 68, 267 = juris Rd[X.] 63; [X.] vom [X.] - NVwZ 2002, 509, 510 = juris Rd[X.] 9).

Dem tatsächlichen Vorbringen der [X.] kommt im Rahmen des Verfahrens zur Klärung der [X.] nach § 136b Abs 4 [X.]B V eine erhebliche Bedeutung zu. Ein Vorverfahren, in dessen Rahmen das Vorbringen noch ergänzt werden könnte, findet nicht statt. Insofern verlangt es das Recht auf ein faires Verfahren, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen. Dies gilt in besonderer Weise wenn - wie hier - die Widerlegung der Prognose mit einer Unvollständigkeit und Unplausibilität der Angaben begründet wird. Die beklagten [X.] hätten zumindest die ihnen möglichen und zumutbaren Anstrengungen unternehmen müssen, der klagenden [X.] - ggf unter Setzung einer kurzen Frist - eine Ergänzung des von ihnen für unvollständig gehaltenen Vorbringens zu ermöglichen.

c) Die [X.] haben die unterbliebene Anhörung der [X.] nicht wirksam nachgeholt.

Nach § 41 Abs 1 [X.] 3, Abs 2 [X.]B X ist eine Verletzung von Verfahrens- oder Formvorschriften, die den Verwaltungsakt nicht nach § 40 [X.]B X nichtig macht, unbeachtlich, wenn ua die erforderliche Anhörung eines Beteiligten bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozial- oder verwaltungsgerichtlichen Verfahrens nachgeholt wird. Die Nachholung während des Gerichtsverfahrens setzt voraus, dass die Behörde dem Betroffenen in einem mehr oder minder förmlichen Verwaltungsverfahren Gelegenheit zur Stellungnahme zu den entscheidungserheblichen Tatsachen gibt sowie im [X.] daran erkennen lässt, ob sie nach erneuter Prüfung dieser Tatsachen am bisher erlassenen Verwaltungsakt festhält. Dieses formalisierte Verfahren erfordert regelmäßig ein gesondertes Anhörungsschreiben, eine angemessene Äußerungsfrist, die Kenntnisnahme des Vorbringens durch die Behörde und deren abschließende Stellungnahme zu dem Ergebnis der Überprüfung (stRspr, vgl B[X.] vom 9.11 2010 - [X.] A[X.]7/09 R - [X.]-1300 § 41 [X.] 2 Rd[X.] 14 f; B[X.] vom 7.7.2011 - [X.]4 [X.]/10 R - B[X.]E 108, 289 = [X.]-4200 § 38 [X.] 2, Rd[X.] 26; B[X.] vom 26.7.2016 - [X.] AS 47/15 R - B[X.]E 122, 25 = [X.]-1500 § 114 [X.] 2, Rd[X.] 19; B[X.] vom 16.3.2017 - [X.]0 LW 1/15 R - B[X.]E 122, 302 = [X.]-1300 § 41 [X.] 3, Rd[X.] 20; B[X.] vom [X.] [X.]1 [X.] 16/18 R - juris Rd[X.] 14). Daran fehlt es vorliegend. Die [X.] haben sich vielmehr bis zuletzt auf den Standpunkt gestellt, eine Anhörung vor Erlass des angefochtenen Bescheides sei nicht erforderlich gewesen. Dass sie sich mit dem nachträglichen Vorbringen der [X.] während des Klageverfahrens auch inhaltlich auseinandergesetzt haben, genügt den genannten Anforderungen an die Nachholung der Anhörung nicht.

Nach Abschluss der letzten Tatsacheninstanz kommt eine Nachholung der Anhörung nicht mehr in Betracht (§ 41 Abs 2 [X.]B X). Eine Zurückverweisung allein zur Nachholung der Anhörung scheidet aus, zumal die [X.] einen Verfahrensfehler des [X.] insofern nicht gerügt haben und im Rahmen der Sprungrevision gemäß § 161 Abs 4 [X.]G auch nicht rügen konnten (vgl auch B[X.] vom 26.7.2016 - [X.] AS 47/15 R - B[X.]E 122, 25 = [X.]-1500 § 114 [X.] 2, Rd[X.] 33 ff; B[X.] vom 16.3.2017 - [X.]0 LW 1/15 R - B[X.]E 122, 302 = [X.]-1300 § 41 [X.] 3, Rd[X.] 17 ff; Schütze in [X.], [X.]B X, 9. Aufl 2020, § 41 Rd[X.] 20 mwN).

Der [X.] führt zur Aufhebung des angefochtenen Bescheides. Darauf, ob die Entscheidung an[X.] hätte ausfallen können, kommt es hierbei nicht an (§ 42 Satz 2 [X.]B X).

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 sowie § 47 Abs 1 GKG. Der [X.] folgt hierbei der auf den schlüssigen Angaben der [X.] beruhenden Streitwertfestsetzung des [X.]. Danach ergibt sich bei einem Erlös von 8718,21 Euro je Behandlungsfall ([X.]) und einer Zugrundelegung der vom Krankenhaus angestrebten Mindestmenge von 50 Behandlungsfällen für das streitige [X.] ein Gesamtumsatz von 435 910,50 Euro. Den sich daraus ergebenden wirtschaftlichen Vorteil (Gewinn) hat das [X.] im Einklang mit der Rechtsprechung des B[X.] auf 25 Prozent des Gesamtumsatzes geschätzt (vgl B[X.] vom 8.8.2013 - B 3 [X.] 17/12 R - [X.]-1920 § 52 [X.] 11 Rd[X.] 9), mithin auf 108 977,63 Euro.