Bundessozialgericht, Urteil vom 21.04.2015, Az. B 1 KR 10/15 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) vollstationär vom 25. bis 29.9.2009 wegen einer Entzündung des [X.] des linken Ohres (Hauptdiagnose [X.] <2009> H61.0 - [X.] des äußeren Ohres). Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - [X.] <2009>) [X.] (Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals; kodierter Operationen- und Prozeduren-Schlüssel : 1-242 - Audiometrie; insgesamt 1204,65 Euro; Rechnung vom 6.10.2009, übersandt per Datenträgeraustausch am 7.10.2009). Sie übermittelte der Beklagten trotz deren Aufforderung (21.10.2009; 2.12.2009) keine Angaben zur Erforderlichkeit, die Behandlung (voll)stationär zu erbringen. Die dafür benötigten Therapieinformationen seien nur dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) zu überlassen. Trotz weiterer Zahlungsaufforderungen (zuletzt am [X.]) zahlte die Beklagte nicht. Die Klägerin hat am 28.2.2011 Klage auf Zahlung von 1204,65 Euro erhoben und der Klageschrift die Behandlungsunterlagen in Kopie beigefügt. Der [X.] hat daraufhin die stationäre Behandlung und ihre Dauer als nachvollziehbar bewertet. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Auch wenn die Behandlung des Versicherten nach Art und Dauer erforderlich gewesen sei, sei der klägerische Vergütungsanspruch dennoch nach [X.] und Glauben ausgeschlossen. Die Klägerin habe sich vorprozessual endgültig geweigert, weitere Angaben zu machen, die Klageerhebung, mit der sie die erforderlichen Angaben nachgeholt habe, sei verspätet (Urteil vom 22.5.2014).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 [X.]B V und des § 242 BGB. Die Geltendmachung des nicht verjährten Vergütungsanspruchs sei nicht rechtsmissbräuchlich. Aus dem bloßen Zeitablauf ergebe sich kein Ausschlussgrund. Sie habe auch nicht jegliche Auskunft verweigert. Sie sei aber nicht verpflichtet, den [X.]n medizinische Begründungen für die stationäre Aufnahme mitzuteilen. Die Beklagte habe weder die Voraussetzungen für die Anforderungen des Kurzberichtes gemäß dem [X.] Landesvertrag nach § 112 [X.]B V erfüllt noch liege ein Fall vor, in dem § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 [X.]B V ausdrücklich vorsehe, dass die [X.] eine medizinische Begründung verlangen könne.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 22. Mai 2014 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 17. Juni 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1204,65 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 6. November 2009 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des L[X.] für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden [X.] ist überwiegend begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2) und hinsichtlich der Hauptsache und eines Teils der Nebenforderung auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte den geltend gemachten Anspruch auf 1204,65 Euro, denn er ist entstanden (dazu 1.), fällig (dazu 2.) und nicht nach [X.] und Glauben verwirkt (dazu 3.). Der Klägerin steht auch ein Zinsanspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf 1204,65 Euro seit dem [X.] zu. Im Übrigen ist die Revision unbegründet. Die Klägerin hat für die [X.] vom 6.11.2009 bis 1.4.2011 keinen Zinsanspruch (dazu 4.).

1. Die Voraussetzungen des Anspruchs der Klägerin auf Zahlung von 1204,65 Euro Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten im [X.]raum vom 25. bis zum [X.] sind erfüllt. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.] erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1; [X.], 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; BSG [X.]-2500 § 109 [X.]7 Rd[X.] 9; BSG [X.]-7610 § 204 [X.] Rd[X.]).

Nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG), die sich auf die von der [X.] eingeholte MDK-Stellungnahme stützen, war es aus medizinischen Gründen erforderlich, den Versicherten vom 25. bis [X.] vollstationär (§ 39 Abs 1 S 2 [X.]) zu behandeln. Die Klägerin berechnete hierfür rechtmäßig aufgrund der [X.] insgesamt 1204,65 Euro. Der erkennende Senat kann im Revisionsverfahren vom genannten Betrag ausgehen, der sich aus der vertraglichen Fallpauschale auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu und zur Groupierung [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4 ff) unter Berücksichtigung des für das Krankenhaus der Klägerin maßgeblichen Basisfallwerts und weiteren Rechnungsposten (neun Zuschläge und ein Abschlag) errechnet. Wenn - wie hier - Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (vgl auch BSG [X.]-2500 § 130 [X.] Rd[X.] mwN zur eingeschränkten amtlichen Sachaufklärung bei übereinstimmendem Vorbringen Beteiligter mit besonderer professioneller Kompetenz; s ferner [X.] vom selben Tag - [X.] KR 9/15 R - Rd[X.]9, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). So liegt der Fall hier. Die Beklagte hat die klägerische Rechnung - auch in Kenntnis der Behandlungsunterlagen - der Höhe nach nicht bestritten.

2. Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist auch fällig. Grundvoraussetzung der Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten ist eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. In diesem Sinne regelt § 10 Abs 4 [X.] ([X.] gemäß § 112 Abs 2 S 1 [X.] zwischen der [X.] einerseits und der [X.] sowie weiteren [X.]n andererseits mit Wirkung vom [X.]), dass die [X.] die Schlussrechnung innerhalb von 30 Tagen ab dem "Tag des Rechnungseingangs" zu bezahlen hat. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der [X.] über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 [X.] sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl [X.], 209 = [X.]-2500 § 115a [X.], Rd[X.]6-27; BSG [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 31; [X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.]4, Rd[X.] 32). Die Vergütungsforderung wird in diesem Falle erst später fällig, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten gegenüber der [X.] erfüllt hat.

Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können (vgl [X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.]4, Rd[X.] 34). Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine [X.] für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs 1 [X.] 3 [X.] und hierzu BSG Urteil vom 14.10.2014 - [X.] KR 27/13 R - Juris Rd[X.]1, für [X.] und [X.]-2500 § 109 [X.] vorgesehen). Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die [X.] den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der [X.] die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen. So verhält es sich hier.

Nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des [X.] ergab sich vor dem Hintergrund der benannten Hauptdiagnose erst aus dem von der Klägerin zunächst nicht mitgeteilten Umstand einer antibiotischen Behandlung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, nicht jedoch schon aus der angegebenen Audiometrie. Der [X.] (2009) erlaubt zwar auch die Kodierung medikamentöser Therapien ([X.] <2009> Kapitel 6: [X.] <6-00 ... 6-00>). Dort wird aber das dem Versicherten intravenös verabreichte Antibiotikum (Handelsname: Sobelin; Wirkstoff: Clindamycin) nicht genannt. Insoweit war die Klägerin gehalten, um den Eindruck einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit zu vermeiden, der [X.] den Einsatz des Antibiotikums in anderer geeigneter Form mitzuteilen. Die Klägerin kam dem am [X.] nach, als die vom Gericht übersandte Klageschrift nebst Anlagen (Behandlungsunterlagen) der [X.] zur Kenntnis gelangte.

3. Die Klägerin war nach den Grundsätzen von [X.] und Glauben (§ 242 [X.]) nicht daran gehindert, ihren Vergütungsanspruch gegenüber der [X.] im Februar 2011 klageweise geltend zu machen. Ihr Vergütungsanspruch ist nicht verwirkt.

Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]; [X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 37 mwN), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der [X.] erfolgt (BSG [X.]-2500 § 109 [X.]9; BSG [X.]-2500 § 109 [X.]7). Um eine solche Nachforderung geht es indes nicht.

Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von [X.] und Glauben (§ 242 [X.]) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren [X.]raums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete [X.] des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach [X.] und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat ([X.]), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl [X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 37; [X.], 22 = [X.]-2400 § 7 [X.]4, Rd[X.] 36; BSG [X.]-2400 § 24 [X.] 5 Rd[X.] 31; BSG [X.]-2600 § 243 [X.] Rd[X.] 36; BSG [X.]-4200 § 37 [X.] Rd[X.]; BSG [X.] 3-2400 § 4 [X.] 5 S 13; [X.] vom [X.] - Juris Rd[X.]7; [X.] 80, 41, 43 = [X.] 3-2200 § 1303 [X.] 6 S 17 f; [X.] vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - [X.] 44, 478, 483 = Juris Rd[X.]3; BSG [X.] 2200 § 520 [X.] 3 S 7; [X.] vom [X.] - Juris Rd[X.]; [X.] 47, 194, 196 = [X.] 2200 § 1399 [X.]1 S 15; [X.] vom [X.] - 9 RV 238/71 - Juris Rd[X.]; vgl auch [X.], Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in [X.] , Der [X.] des [X.], 2012, [X.] ff, 167 f).

An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es vorliegend. Der bloße [X.]ablauf stellt kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar (s ferner [X.] vom selben Tag - [X.] KR 7/15 R - Rd[X.]9, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Der Umstand, dass die Klägerin erst am 28.2.2011 Zahlungsklage erhoben hat, genügt deshalb nicht. Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen [X.] 51, 260, 262 = [X.] 2200 § 730 [X.] S 4; [X.] vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris Rd[X.]3; [X.] 38, 187, 194 = [X.] 2200 § 664 [X.] S 9; [X.] 34, 211, 214 = [X.] [X.]4 zu § 242 [X.]; [X.] 7, 199, 200 f; vgl auch [X.], 445, 446). Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl [X.] vom [X.] - USK 80292 S 1312 = Juris Rd[X.] 32; [X.] 47, 194, 197 f = [X.] 2200 § 1399 [X.]1 S 17; [X.] 45, 38, 48 = [X.]100 § 40 [X.] S 55). Hierbei kann zu berücksichtigen sein, wie sich das Verhalten nach [X.] und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrssitte darstellt (vgl dazu [X.], Der Grundsatz von [X.] und Glauben im Allgemeinen Verwaltungsrecht, 2006, [X.]; ebenso [X.], Mißbrauch von Rechten, selbstwidersprüchliches Verhalten und Verwirkung im öffentlichen Recht, 2000, S 221).

Ein solcher Ausnahmefall liegt hier nicht vor. Es fehlt bereits an einem Verwirkungsverhalten. Die Klägerin gab der [X.] keinen Anlass dafür, anzunehmen, dass sie ihre Vergütungsforderung nicht mehr weiterverfolgen werde. Hierfür genügt es nicht, dass die Klägerin nach dem [X.] zunächst keine weiteren Schritte zur Durchsetzung ihrer Forderung unternahm, nachdem die Beteiligten zwischen dem [X.] und dem [X.] mehrfach zur Abrechnung Stellung genommen hatten und die Klägerin am [X.] klargestellt hatte, dass sie an der Durchsetzung ihrer Forderung festhalten und "in letzter Konsequenz die Klage einreichen" werde.

4. Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen auf den nicht erfüllten Vergütungsanspruch ab [X.]. Der Zinsanspruch beruht auf § 10 Abs 5 [X.] iVm § 288 Abs 1 [X.] (vgl BSG [X.]-2500 § 69 [X.] 7). Für die Rechtsbeziehungen der [X.]n zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des [X.] entsprechend, soweit nicht in den [X.] nach § 112 [X.] etwas anderes geregelt ist (stRspr, vgl zB BSG [X.]-2500 § 69 [X.] 7 Rd[X.]4 mwN; BSG [X.]-7610 § 204 [X.] Rd[X.]4). Nach § 10 Abs 4 [X.] hat die [X.] die Schlussrechnung innerhalb von 30 Tagen ab dem Tag des Rechnungseingangs zu bezahlen. In dieser [X.] kann die [X.] die Rechnung prüfen, ohne in Verzug zu geraten. Gemäß § 10 Abs 5 iVm Abs 4 [X.] kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß §§ 288 Abs 1, 247 Abs 1 [X.] ab dem auf den 30. Tag (Fälligkeitstag) folgenden Tag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf, wenn die Zahlung nicht innerhalb dieser 30 Tage erfolgt. Fällt der Fälligkeitstag auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, gilt nach § 10 Abs 4 [X.] der nachfolgende Arbeitstag als Fristende. Der auf den 30. Tag (Fälligkeitstag) folgende Tag war der [X.]. Der die Frist auslösende wirksame Rechnungseingang erfolgte - wie unter 2. ausgeführt - erst mit dem Datenzugang am [X.], der über die antibiotische Therapie informierte. Unter Berücksichtigung der 30-Tage-Regelung war der 1.4.2011 - ein Arbeitstag - der Fälligkeitstag.

5. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 155 Abs 1 S 3 VwGO.