Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2020, Az. B 6 KA 3/19 R

Zwischen der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) und dem beklagten Beschwerdeausschuss sind [X.]en aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Behandlungsweise sowie sachlich-rechnerischer Richtigstellungen im Quartal 4/2013 in Höhe von 756 512,74 Euro streitig.

Der klagenden [X.] gehörten im Quartal 4/2013 ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ([X.]), der zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen war, sowie zwei Zahnärzte an. Sie beschäftigte in diesem Quartal sechs Zahnärzte mit insgesamt sechs Versorgungsaufträgen. Der [X.] Dr. Dr. S rechnete zugleich Leistungen über die [X.] ([X.]) [X.] ab.

Nach Auswahl zur Prüfung forderte die Prüfungsstelle bei der Klägerin die ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundberichte nach [X.] der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen (Teil I) zur Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) (Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht Befund, zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie; im Folgenden: Anlage zur [X.]) zu den Behandlungsfällen, in denen allein diese Leistung, ggf mit [X.], abgerechnet wurde, an. In 23 Fällen wurden die Unterlagen nicht übersandt.

Mit Bescheid vom [X.] strich die Prüfungsstelle in 952 Fällen Leistungen nach [X.] Anlage zur [X.] inklusive [X.]kosten in Höhe von 14 066,93 Euro sowie Leistungen im Bereich der systematischen Behandlung von Parodontopathien ([X.]Bereich) in Höhe von 1261,71 Euro (457,55 Euro, 294,92 Euro und 509,24 Euro) und kürzte nach einer statistischen Vergleichsprüfung mit ergänzender eingeschränkter Einzelfallprüfung bezogen auf den [X.] das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen im Quartal 4/2013 um 807 978,47 Euro (insgesamt 823 307,11 Euro; unter Berücksichtigung der [X.] und des [X.] 858,30 Euro). Der Kürzung der konservierend-chirurgischen Leistungen lag - nach Absetzung der von der [X.] ([X.]) vorgenommenen Kürzungen und Korrektur der Fallzahl um die Patienten, bei denen lediglich die [X.] Anlage zur [X.] abgerechnet worden war - eine Gewichtung der Besetzung der [X.] mit Zahnärzten und [X.]en von 2 zu 1 zugrunde. Dabei beinhalteten die [X.] der [X.]en neben [X.] Praxen auch Praxen aus [X.] und dem [X.], ohne dass dies offengelegt wurde. Zudem berücksichtigte die Statistik auch sog Mischpraxen, in denen neben [X.]en auch (Allgemein-)Zahnärzte tätig waren. Dies ergab einen Vergleichswert der Klägerin von 100 Punkten pro Fall. Die Prüfungsstelle kürzte das Honorar im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen auf das 1,4-fache dieses Vergleichswerts. Zur Begründung führte die Prüfungsstelle aus, bereits in vergangenen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren sei eine unwirtschaftliche Behandlungsweise der Klägerin festgestellt worden. Dass bisher keines der Verfahren rechtskräftig abgeschlossen worden sei, stehe der erneuten Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegen. Da sich die Praxis der Klägerin nicht wesentlich von der Typik der Vergleichsgruppe der Allgemeinzahnärzte bzw der Vertragszahnärzte mit einer Weiterbildung zum [X.] in [X.] unterscheide, seien die vorliegenden [X.]e beider Bereiche unter Berücksichtigung der Inhaberstruktur der Praxis verknüpft worden. Mit einer Überschreitung von 422 % liege der Abrechnungswert der Klägerin im Bereich des offensichtlichen [X.]. Eine eingehende Überprüfung einer Reihe von Behandlungsfällen aus der vorliegenden versichertenbezogenen Stichprobe habe die Auffälligkeiten bei der statistischen Vergleichsbetrachtung bestätigt. Die statistischen Überschreitungen im [X.] seien nicht als Folge von Praxisbesonderheiten zu werten. Bei den nach [X.] Anlage zur [X.] abgerechneten Leistungen seien in 929 Fällen nicht die Leistungsvoraussetzungen erfüllt, in 23 Fällen seien die Briefe nicht übersandt worden. Im [X.]Bereich nahm die Prüfstelle Absetzungen in drei Behandlungsfällen vor, weil die Röntgenaufnahmen nicht vorgelegt worden seien (zwei Fälle) sowie eine Dokumentation über die Vorbehandlung und über die Maßnahmen zu [X.] des [X.] für zahnärztliche Leistungen ([X.]) (108: Einschleifen des natürlichen Gebisses zum Kauebenenausgleich und zur Entlastung, je Sitzung; 111: Nachbehandlung im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodontopathien, je Sitzung) fehle.

Gegen den Bescheid legten die Klägerin und die zu 2. bis 7. beigeladenen Verbände der Krankenkassen Widerspruch ein. Widerspruchsbegründung und ein [X.] der Klägerin gingen am 27.2.2018 bei dem [X.]n ein.

Der beklagte Beschwerdeausschuss berichtigte die Leistungen im konservierend-chirurgischen Bereich nach [X.] Anlage zur [X.] in Höhe von 13 712,65 Euro (Leistungsinhalt nicht erfüllt) und 339,48 Euro (fehlende Dokumentation) und kürzte zusätzlich im Bereich der Behandlung von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) ("KB-Bereich") einen Betrag von 938,08 Euro (Patientin C. 321,53 Euro; Patient M. 321,53 Euro und Patientin V. 295,02 Euro). Die Kürzung im [X.]Bereich blieb unverändert. Ferner setzte er die [X.] wegen Unwirtschaftlichkeit in Höhe von 846 781,71 Euro fest (insgesamt 863 033,63 Euro; 756 512,74 Euro nach [X.] und [X.]; Bescheid vom 30.5.2018 aus der Sitzung vom [X.]). Der Kürzung lag nunmehr eine Fallzahl von 2234 (3185 Patienten abzüglich 951 Patienten, bei denen lediglich die [X.] Anlage zur [X.] abgerechnet worden war) sowie eine Gewichtung der Besetzung der [X.] mit Zahnärzten (einschließlich der angestellten Zahnärzte) und [X.]en von 8 zu 1 zugrunde, was zu einem Vergleichswert von 87 Punkten pro Behandlungsfall führte. Ausgehend von einer Abrechnung von durchschnittlich 522 Punkten pro Behandlungsfall ergab sich eine Überschreitung von 500 %. Der [X.] nahm eine Kürzung auf den 1,4-fachen Vergleichswert (122 Punkte) vor. Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen hätten aufgrund der Unterlagen nicht festgestellt werden können. Zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung führte der [X.] im Übrigen aus, die zur Verfügung gestellten [X.] entsprächen nicht dem Leistungsinhalt der [X.] Anlage zur [X.]. Eine entsprechende Berichtigung unterfalle der Annexkompetenz der Wirtschaftlichkeitsprüfgremien. Es bestehe ein untrennbarer Sachzusammenhang zur statistischen Vergleichsprüfung aufgrund der notwendigen Fallzahlkorrektur bei Absetzung der isoliert abgerechneten Leistungen. Soweit trotz entsprechender Anforderung Arztbriefe nicht vorgelegt worden seien, könne von der fehlenden Dokumentation auf die Unwirtschaftlichkeit geschlossen werden. In drei Behandlungsfällen im KB-Bereich sei die Dokumentation der Schienenbehandlung nicht vorgelegt, die Notwendigkeit der Behandlung damit nicht nachgewiesen worden. Die Kosten seien abzusetzen. Hinsichtlich der Absetzung im [X.]Bereich verwies der [X.] auf die Gründe des angefochtenen Bescheides.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 5.12.2018). Der Bescheid vom 30.5.2018 sei rechtmäßig. Der [X.] sei berechtigt gewesen, neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen. Deren Notwendigkeit habe sich erst im Laufe des [X.] herausgestellt und ihnen komme im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeitsprüfung keine überragende Bedeutung zu. Die von der Klägerin abgerechneten Schreiben erfüllten nicht den Leistungsinhalt der [X.] Anlage zur [X.]. Soweit Schreiben nicht vorgelegt worden seien, könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Leistung erbracht worden sei. Auch die [X.] im konservierend-chirurgischen Bereich aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nicht zu beanstanden, insbesondere hätten die Prüfgremien eine Prüfung nach Durchschnittswerten anstelle einer Einzelfallprüfung bzw einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchführen dürfen. Der [X.] habe den Umstand, dass ein Mitglied der Klägerin zugleich als [X.] auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sowie die unterschiedliche Ausrichtung der für die Klägerin tätigen Ärzte durch Heranziehung der Vergleichsgruppe der [X.]en mit vertragszahnärztlicher Zulassung in [X.] einerseits und aller zugelassenen Vertragszahnärzte andererseits hinreichend berücksichtigt. Die Gewichtung unter Berücksichtigung der Gesellschafter und angestellten Zahnärzte sei nicht zu beanstanden. Die bei der [X.] beigezogenen Unterlagen zeigten im Übrigen, dass der [X.] Dr. Dr. S im streitgegenständlichen Quartal in wesentlich größerem Umfang bei der [X.] abgerechnet habe als die aus 47 Praxen bestehende Vergleichsgruppe der [X.]en. Da die Klägerin pro Fall in etwa im gleichen Umfang bei der [X.] abrechne wie die Vergleichsgruppe, ergäben sich auch keine statistischen Verzerrungen im vertragszahnärztlichen Bereich. Die Klägerin habe keine Praxisbesonderheiten vorgetragen, die Anlass zu einer anderen Gewichtung gäben. Der [X.] sei in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Heimpatienten, insbesondere der [X.], aufgrund der fehlenden Dokumentation nicht nachgewiesen sei. Allein aus einer - auch erheblichen - Mehrabrechnung der [X.] folge nicht die Offenkundigkeit der Notwendigkeit der [X.]. Entsprechendes gelte für den Vortrag, Komplexsanierungen vorzunehmen. Der [X.] habe hinreichend bestimmt und im Einklang mit der Rechtsprechung des B[X.] die Grenze des offensichtlichen [X.] bei Überschreitungen des [X.] um 40 % festgesetzt. Die Berichtigung im [X.] und KB-Bereich seien nicht zu beanstanden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 106 Abs 2, § 106a, § 12 [X.]B V und §§ 20, 35 [X.]B X sowie von Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG. Die von dem [X.]n vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen seien schon wegen ihres Umfangs nicht mehr von dessen Annexkompetenz gedeckt. Sie wirkten sich zudem durch die Korrektur der Fallzahlen erheblich auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. Der von dem [X.]n rein rechnerisch ermittelte fiktive Vergleichswert bilde die tatsächlichen Verhältnisse der fachübergreifenden [X.] der Klägerin nicht ab. Auch habe der einzige [X.] einen wesentlich höheren Leistungsanteil als die beteiligten Zahnärzte. Das Abstellen allein auf die Zahl der Behandler sei bei fachübergreifenden Tätigkeiten nicht angemessen. Mit ihrem Vortrag zum chirurgischen Schwerpunkt der Praxis habe sich der [X.] nur pauschal auseinandergesetzt. Zu Unrecht gehe das [X.] auch davon aus, dass die Berücksichtigung der angestellten Zahnärzte zulässig sei. Im Durchschnitt arbeiteten niedergelassene Zahnärzte mehr als angestellte Zahnärzte. Die Behandlung von Patienten in Alten- und Pflegeheimen erfordere eine intensive Nachsorge und sei als Praxisbesonderheit anzuerkennen (erhöhte Anzahl von Besuchen und Nachsorgebehandlungen). Insofern lege das [X.] den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 20 [X.]B X) falsch aus. Auch mit dem [X.] der Klägerin zur Nachreichung von Unterlagen und Stellungnahmen wegen eines akuten [X.] habe sich das [X.] nicht hinreichend auseinandergesetzt. Zudem habe sie nicht für jeden unter Praxisbesonderheiten fallenden Patienten die komplette [X.] einreichen müssen. Die Prüfgremien hätten bei Zweifeln an ihren Angaben weitere Unterlagen anfordern müssen. Dies sei vorliegend nicht geschehen.

Er hält die Entscheidung des [X.] für zutreffend und trägt vor, er habe bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung seine Randzuständigkeit nicht überschritten. Dass die Kürzungen eine erhebliche Reduktion der Fallzahlen und damit eine erhebliche "Hebelwirkung" hätten, ändere hieran nichts. Sowohl Zahnärzte einerseits als auch [X.]en andererseits bildeten jeweils eine homogene Arztgruppe. Wenn aus diesen beiden Arztgruppen eine fiktive oder synthetische Vergleichsgruppe gebildet werde, sei es nicht zu beanstanden, wenn auf dieser Grundlage die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei 40 % festgelegt werde. Die Gewichtung der [X.] nach [X.] - einschließlich der angestellten Zahnärzte - trage dem Umstand Rechnung, dass in der Abrechnung der Klägerin sowohl spezifische chirurgische wie auch in weitaus höherem Maße allgemeinzahnärztliche Abrechnungspositionen vorhanden seien. Die Behandlung von Heimbewohnern stelle nur dann eine Praxisbesonderheit dar, wenn nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf bestehe. Allein die Abrechnung von Besuchs- und Nachsorgeziffern anlässlich von [X.] sei nicht ausreichend, wenn sich nicht aus den jeweiligen Falldokumentationen die Wirtschaftlichkeit der Behandlung ergebe. Dem [X.] habe er nicht stattgeben müssen. Die Klägerin habe lediglich die Dokumentation vorlegen müssen, die bei Behandlungsabschluss ohnehin vorliegen müsse. Hierfür seien die [X.] ausreichend.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge. Die zu 1. beigeladene [X.] schließt sich den Ausführungen des [X.]n an.

[X.]ie Revision der klagenden [X.] hat nur teilweise Erfolg (§ 170 [X.] 2 Satz 1 [X.]).

[X.]er - den alleinigen Streitgegenstand des Verfahrens bildende ([X.] vom 19.6.1996 - 6 [X.] 40/95 - B[X.]E 78, 278, 279 f = [X.] 3-2500 § 106 [X.] f = juris Rd[X.]2) - Bescheid des [X.]n vom 30.5.2018 ist rechtswidrig und der [X.] zur Neubescheidung unter [X.]ugrundelegung der Rechtsauffassung des [X.]s verpflichtet (§ 131 [X.] 3 [X.] entsprechend), soweit er die Honorarabrechnung der [X.]lägerin im konservierend-chirurgischen Bereich aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach [X.]urchschnittswerten gekürzt hat. [X.]em [X.]n ist bei der - grundsätzlich nicht zu beanstandenden (dazu [X.]) - Bildung eines entsprechend der Besetzung der [X.] gewichteten [X.] aus den [X.]n von M[X.]G-[X.]hirurgen und [X.]ahnärzten ein systematischer Fehler unterlaufen, indem er die [X.]lägerin bezogen auf den spezifischen M[X.]G-Bereich mit [X.]n von Praxen verglichen hat, in die auch die Leistungen von [X.]n eingegangen sind. [X.]ies kann sich zum Nachteil der [X.]lägerin auf die Höhe des [X.] und damit auf den [X.]ürzungsbetrag auswirken (dazu [X.]). [X.]udem hat er, ohne dies kenntlich zu machen, [X.] von [X.] aus anderen [X.][X.][X.] herangezogen. [X.]ie Entscheidung des [X.]n leidet daher auch unter einem Begründungsmangel (dazu [X.]). Im Übrigen ist der Bescheid des [X.]n nicht zu beanstanden. [X.]er [X.] muss bei der erneuten Entscheidung - anders als von der [X.]lägerin geltend gemacht - keine weitere Änderung seiner Prüfpraxis, etwa hinsichtlich der Bildung der Vergleichsgruppe oder der Berücksichtigung von [X.], vornehmen (dazu [X.]). [X.]ie zusätzlich zur statistischen Vergleichsprüfung im konservierend-chirurgischen Bereich durchgeführte sachlich-rechnerische Richtigstellung bei den Leistungen nach [X.] Anlage zur [X.] (dazu [X.]) ist ebenso rechtmäßig und verletzt die [X.]lägerin nicht in ihren Rechten wie die [X.]ürzungen im [X.] und [X.]B-Bereich (dazu E).

A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des [X.]s nicht entgegen. Insbesondere war es nicht erforderlich, die [X.] beizuladen. [X.]ie Rechtssphäre der [X.] wird durch die Entscheidung über das streitige Rechtsverhältnis nicht berührt. [X.]ie Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung gemäß § 75 [X.] 2 [X.] sind insoweit nicht gegeben (vgl [X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.] 3-2500 § 106 [X.] = juris Rd[X.]2; anders bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung bei Verstoß gegen das [X.] vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.] Rd[X.]6; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 17/15 R - juris Rd[X.]6 = US[X.] 2016-85; zur notwendigen Beiladung als von Amts wegen - und damit auch im Rahmen einer Sprungrevision - zu berücksichtigender Verfahrensmangel vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 161 Rd[X.]0b, § 163 Rd[X.] 5b; B. [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], aaO, § 75 Rd[X.]3a).

Soweit die [X.]lägerin in ihrer Revisionsbegründung rügt, das [X.] habe sich nicht genügend mit ihrem vor der Sitzung des [X.]n gestellten [X.] (Schreiben vom [X.]) auseinandergesetzt, kann dahinstehen, ob sie hiermit Verfahrensmängel in Form einer Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 62 [X.] iVm Art 103 [X.] 1 GG) und/oder der Pflicht zur hinreichenden [X.]arstellung der Entscheidungsgründe im [X.] will. [X.]a hier eine Sprungrevision vorliegt, kann sie hiermit nicht gehört werden (§ 161 [X.] 4 [X.]). Um von Amts wegen zu berücksichtigende Mängel, die mit der Sprungrevision geltend gemacht werden können (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 161 Rd[X.]0b), handelt es sich hierbei - anders als bei der Unterlassung einer notwendigen Beiladung - nicht.

B. Rechtsgrundlage der bei der [X.]lägerin durchgeführten [X.] auf der Grundlage von [X.]urchschnittswerten ist § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] Satz 4 [X.]B V in der hier noch anwendbaren Fassung des G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (G[X.]V-W[X.]) vom [X.] ([X.], mWv 1.1.2008; zuvor § 106 [X.] 2 [X.]B V idF des G[X.]V-Modernisierungsgesetzes <[X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190, mWv 1.1.2004) iVm §§ 5 und 6 der im Bezirk der zu 1. beigeladenen [X.][X.][X.] geltenden Prüfvereinbarung vom [X.] ([X.]) sowie § 4 der Vereinbarung über die Errichtung der Prüfungsstelle gemäß § 106 [X.]B V vom 16.6.2008 (EV) (vgl allgemein zur Maßgeblichkeit des im jeweiligen [X.] geltenden Rechts: [X.] vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 34/07 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 f; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 3/14 R - B[X.]E 117, 149 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]7 ff). Nach § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.]B V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der [X.] nach § 84 [X.]B V ([X.] nach [X.] 2 Satz 1 [X.]) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben ([X.]ufälligkeitsprüfung nach [X.] 2 Satz 1 [X.]) geprüft (sog "[X.]", vgl [X.] vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 44/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0; vgl jetzt aber zur [X.]chaffung der [X.]ufälligkeitsprüfung als [X.] § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.], § 106a [X.] 1 bis 3 [X.]B V in der seit dem [X.] geltenden Fassung des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung vom [X.], [X.] 646). Über diese [X.] hinaus können die Landesverbände der [X.]rankenkassen mit den [X.]([X.])[X.]en Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach [X.]urchschnittswerten oder andere arztbezogene [X.] vereinbaren (§ 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] Satz 4 [X.]B V).

[X.]ementsprechend sieht die [X.] für die hier durchgeführte [X.] (§ 5 [X.] 3 [X.], § 4 EV) in § 6 [X.] 1 neben Prüfverfahren auf der Grundlage von Einzelfällen bzw repräsentativen Einzelfällen auch eine Prüfung nach [X.]urchschnittswerten vor. Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. [X.]em liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im [X.]urchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB [X.] vom 27.6.2001 - [X.] [X.] 43/00 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.]; [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4, 15; [X.] vom 16.7.2008 - [X.] [X.] 57/07 R - B[X.]E 101, 130 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]4; [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie [X.] und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB [X.] vom 11.12.2002 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.] 319 = juris Rd[X.]1; [X.] vom 27.6.2007 - [X.] [X.] 27/06 R - [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 16.7.2008 - [X.] [X.] 57/07 R - B[X.]E 101, 130 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]4; [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 29/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4).

1. Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der [X.] für die aus einem M[X.]G-[X.]hirurgen mit zahnärztlicher [X.]ulassung und mehreren [X.]ahnärzten bestehende [X.] der [X.]lägerin die [X.] beider Arztgruppen als Vergleich herangezogen und entsprechend der [X.]usammensetzung der [X.]lägerin gewichtet hat.

[X.]ie Bildung geeigneter Vergleichsgruppen als Grundlage eines Vergleichs nach [X.]urchschnittswerten ist, soweit - wie hier - keine normativen Vorgaben der maßgeblichen Prüfvereinbarung zu beachten sind, Sache der Prüfgremien. Sofern atypische Praxisumstände des zu prüfenden [X.]ahnarztes vorliegen oder geltend gemacht werden, steht den Prüfgremien ein Entscheidungsspielraum hinsichtlich der Beurteilung zu, ab welchem Ausmaß atypischer Praxisumstände sie eine engere Vergleichsgruppe bilden oder [X.] annehmen und sachgerecht quantifizieren (vgl [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 4/05 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]2 Rd[X.]6).

[X.]ie Frage, welche Vergleichsgruppe bei einer fachübergreifenden [X.] wie der [X.]lägerin heranzuziehen ist, kann nur in Abhängigkeit von den konkreten Fachrichtungen und der konkreten [X.]usammensetzung der [X.] beantwortet werden (vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 72/03 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 = juris Rd[X.]2 zur Wechselwirkung von Homogenität und Größe der Vergleichsgruppe). [X.]er [X.] hat es bisher bei der Gruppe der [X.]ahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach [X.]urchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden ([X.] vom [X.] - 6 [X.] 23/86 - B[X.]E 62, 24, 28 f = [X.] 2200 § 368n [X.] S 160 f; [X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.] 3-2500 § 106 [X.] f; zuletzt [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 4/05 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]2 Rd[X.]7). Lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen M[X.]G-[X.]hirurgen ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden ([X.] vom 27.6.2001 - [X.] [X.] 43/00 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.] = juris Rd[X.]0; vgl auch [X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.] 3-2500 § 106 [X.] f = juris Rd[X.]6 zur Prüfung von Einzelleistungen; verneinend für die [X.]usatzbezeichnung Oralchirurgie [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 4/05 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]2 Rd[X.]6 ff). Arbeiten M[X.]G-[X.]hirurgen und [X.]ahnärzte in einer Praxis zusammen, ist die Bildung eines Mittelwerts zwischen den [X.]n der beiden Arztgruppen entsprechend der konkreten personellen [X.]usammensetzung der [X.] ein möglicher - und zulässiger - Weg, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise der [X.] zu überprüfen (vgl auch [X.] in [X.]/Voelzke, jurisP[X.]-[X.]B V, 3. Aufl , § 106 Rd[X.]5; ebenso die [X.]ommentierung von Ulrich in [X.]/Voelzke, jurisP[X.]-[X.]B V, 3. Aufl , § 106a Rd[X.]4). So ist hier verfahren worden und der [X.] berücksichtigt damit bereits bei der Ermittlung der Vergleichsbasis den besonderen [X.]uschnitt der [X.]lägerin und nimmt insofern schon hier eine ergänzende medizinisch-intellektuelle Prüfung vor (vgl zu diesem Aspekt [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6).

[X.]em steht - anders als die [X.]lägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des [X.]s auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.] = juris Rd[X.]2 mwN; vgl auch [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4 = juris Rd[X.]5; B[X.] Beschluss vom 28.9.2005 - [X.] [X.] 27/05 B - juris Rd[X.]2).

[X.]iese Rechtsprechung, die speziell zur Wirtschaftsprüfung bei Einzelleistungen und kleinen und/oder sehr heterogenen Vergleichsgruppen entwickelt wurde, darf allerdings nicht so verstanden werden, dass eine mathematische Gewichtung von mehreren Vergleichsgruppen bei einer fachübergreifenden [X.] nicht zulässig wäre. Sie befasst sich vielmehr mit den Nachteilen einer statistischen Vergleichsprüfung, die - im Interesse der Funktionsfähigkeit der Wirtschaftsprüfung - allein auf den arithmetischen Mittelwert abstellt, ohne etwa nach der statistischen Methode der Gaußschen Normalverteilung zusätzlich anhand der Häufigkeitsverteilung die Standardabweichung der mittleren Fallkosten und auf ihrer Grundlage den Bereich der normalen Streuung zu ermitteln (vgl hierzu [X.] vom [X.] - 6 [X.] 23/86 - B[X.]E 62, 24, 25 f = [X.] 2200 § 368n [X.] S 157 f = juris Rd[X.]5 f unter Hinweis auf [X.] vom 22.5.1984 - 6 [X.] 21/82 - [X.] 2200 § 368n [X.] = juris Rd[X.]3 und [X.] vom 23.5.1984 - 6 [X.] 17/82 - [X.] 1985, 40 = US[X.] 84248; [X.]/[X.], [X.]B V, Stand 11/17, § 106 Rd[X.]91 mwN; vgl auch [X.] vom 3.7.1974 - 6 [X.] 29/73 - [X.] 2200 § 368n [X.] = juris Rd[X.]3; B[X.] Beschluss vom 28.4.1975 - 6 [X.] 3/74).

Hiervon zu trennen ist die anschließende Gewichtung von aussagekräftigen arithmetischen Mittelwerten, wie sie hier zumindest aufseiten der in sich homogenen Gruppe der [X.]ahnärzte (zur Gruppe der M[X.]G-[X.]hirurgen vgl sogleich unter [X.]) grundsätzlich vorliegen. [X.]er [X.] erhebt nicht den Anspruch, damit eine "passende" Vergleichsgruppe abzubilden, die so auch in der [X.] existiert. Vielmehr geht sie von zwei unterschiedlichen Vergleichsgruppen aus und vergleicht das tatsächliche Abrechnungsverhalten der [X.]lägerin mit der Behandlungs- und Verordnungsweise, die ausgehend von den [X.]urchschnittwerten der beiden Arztgruppen in der Praxis der [X.]lägerin zu erwarten wäre. [X.]as durch die Gewichtung gefundene Ergebnis ist notwendigerweise ein rein mathematisches Ergebnis, da es gerade die individuelle [X.]usammensetzung der [X.]lägerin berücksichtigen, nicht aber die konkrete [X.]usammensetzung der anderen Praxen der Vergleichsgruppen widerspiegeln soll. Unter der Voraussetzung, dass die in die Gewichtung einbezogenen Vergleichsgruppen selbst die jeweilige Arztgruppe zuverlässig den von der Rechtsprechung des B[X.] entwickelten [X.]riterien entsprechend wiedergeben, hält es der [X.] daher zwar nicht für zwingend, jedoch für rechtlich unbedenklich, die Werte der an einer [X.] beteiligten Arztgruppen entsprechend der individuellen personellen Situation der zu prüfenden [X.] zu gewichten und miteinander zu kombinieren.

2. [X.]ie Unsicherheiten, die mit einer rein rechnerischen [X.]ombination zweier Vergleichsgruppen entstehen, machen es allerdings erforderlich, dass die diesen Arztgruppen zugrunde gelegten Vergleichszahlen besonders sorgfältig und dem eigenen [X.]onzept entsprechend ermittelt werden. [X.]em genügte die von dem [X.]n für die Gruppe der M[X.]G-[X.]hirurgen herangezogene praxisbezogene Statistik insofern nicht, als diese auch [X.]aten von Praxen enthielt, in denen neben M[X.]G-[X.]hirurgen auch [X.] tätig waren (sog Mischpraxen; dazu a). Soweit der [X.] zudem [X.] aus [X.] und dem [X.] in den Fallwert der M[X.]G-[X.]hirurgen einbezogen hat, hätte er dies offenlegen und begründen müssen (dazu b).

a) [X.]wischen den Beteiligten ist unstreitig (zur Berücksichtigung von unstreitigen Tatsachen im Revisionsverfahren vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 163 Rd[X.] 5d), dass die im spezifischen M[X.]G-Bereich zugrunde gelegten praxisbezogenen [X.] auch die Abrechnungsdaten von sog Mischpraxen enthielten, in denen nicht allein M[X.]G-[X.]hirurgen, sondern auch [X.] abrechneten. [X.]ies kann die [X.]lägerin benachteiligen, da die [X.] der beiden Gruppen sich erheblich unterscheiden. So lagen die durchschnittlichen [X.] der Vertragszahnärzte in dem streitgegenständlichen Quartal 4/2013 bei 80, während die M[X.]G-Praxen durchschnittlich auf einen Fallwert von 139 kamen. Es ist nicht auszuschließen, dass die [X.] der reinen [X.], in denen keine [X.] tätig sind, sogar noch höher liegen. Letztlich führt der Umstand, dass der einzige M[X.]G-[X.]hirurg der [X.]lägerin nicht allein mit anderen M[X.]G-[X.]hirurgen, sondern (auch) mit Mischpraxen verglichen wird, dazu, dass die niedrigeren [X.] der [X.] zweifach und damit überproportional in die Berechnung des gewichteten [X.] einfließen (und diesen reduzieren), nämlich einmal durch die [X.] der Mischpraxen bei der Ermittlung des [X.] der M[X.]G-[X.]hirurgen und [X.] durch die Berücksichtigung der konkreten [X.]usammensetzung der [X.]lägerin. [X.]as kann auch nicht mit der Begründung gerechtfertigt werden, dass sog Mischpraxen wie die [X.]lägerin nur ganz selten vorkämen, sodass sich dies tatsächlich nicht auf den Fallwert auswirken könne. Nach den Angaben der zu 1. beigeladenen [X.][X.][X.] arbeitet ca die Hälfte der M[X.]G-[X.]hirurgen in solchen Mischpraxen, in den in den Vergleich einbezogenen Ländern [X.] und [X.] sogar deutlich mehr. Es kann zwar nicht ausgeschlossen werden, dass diese überwiegend viel klarer chirurgisch ausgerichtet sind als die [X.]lägerin und insbesondere keine Prothetik erbringen, sodass ihre [X.] denjenigen "reiner" [X.] uU näherkämen. [X.]azu, welche konkrete [X.]usammensetzung bzw Ausrichtung die Mischpraxen haben, liegen jedoch keine [X.]aten vor.

b) [X.]einen materiellen, aber einen formellen Fehler enthält der Bescheid des [X.]n, soweit er für die [X.] der M[X.]G-[X.]hirurgen nicht allein auf Abrechnungsdaten aus [X.], sondern auch aus [X.] und dem [X.] zurückgreift. Methodisch ist die Berücksichtigung von [X.]ahlen aus anderen [X.]([X.])[X.] bei der [X.]usammenstellung einer Vergleichsgruppe - auch ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage - nicht zu beanstanden, soweit die Behandlung nicht durch besondere Gegebenheiten im Bereich der jeweiligen [X.]([X.])[X.] bestimmt wird (vgl [X.] vom 19.11.1985 - 6 [X.] 13/84 - US[X.] 85215 = juris Rd[X.]; [X.] vom 1.10.1990 - 6 [X.] 32/89 - US[X.] 90102 = juris Rd[X.]; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]5 = juris Rd[X.]1; offengelassen von [X.] vom [X.] - 6 [X.] 27/90 - B[X.]E 70, 246, 253 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]0 S 51 = juris Rd[X.]6; vgl auch [X.]/[X.], [X.]B V, Stand 11/17, § 106 Rd[X.]5). Jedoch musste die [X.]lägerin - trotz fachkundiger Vertretung - ohne einen Hinweis des [X.]n nicht mit der durchaus unüblichen und - angesichts der Anzahl der [X.] in [X.] (zur Größe der Vergleichsgruppe vgl etwa [X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.] 3-2500 § 106 [X.]: 58 M[X.]G-[X.]hirurgen als ausreichend angesehen bei Prüfung von Einzelleistungen) - letztlich auch nicht erforderlichen Einbeziehung von [X.]n aus anderen Bundesländern rechnen. Eine Verpflichtung, auf diesen Umstand hinzuweisen, bestand umso mehr, als der [X.] ausdrücklich angegeben hatte, die [X.]lägerin mit einem fiktiven Fallwert verglichen zu haben, um der untypischen [X.]usammensetzung der [X.]lägerin gerecht zu werden. [X.]adurch, dass der [X.] nicht offengelegt hat, dass bereits der Wert der Vergleichsgruppe der M[X.]G-[X.]hirurgen nicht den realen [X.] Wert, sondern einen Mix aus [X.]n aus drei [X.][X.][X.] enthielt, hat er die Verteidigungsmöglichkeiten der [X.]lägerin erheblich eingeschränkt. [X.]arin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 [X.] 1 [X.]B X (vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als [X.]orrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der [X.] durch die Gerichte: [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 = juris Rd[X.]2; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 58, 61; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 29/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8, jeweils mwN; vgl auch unten Rd[X.]7). [X.]arüber hinaus lässt der Inhalt der Bescheide nicht erkennen, ob der [X.] überhaupt [X.]enntnis davon hatte, dass die von der zu 1. beigeladenen [X.][X.][X.] zur Verfügung gestellte Statistik auch [X.]ahlen aus anderen Bundesländern enthielt, da er im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Verantwortung für die von ihm eingesetzten Fallzahlen trägt. Eine Nachholung der Begründung zur Heilung des Mangels ist nach § 41 [X.] 2 [X.]B X im Revisionsverfahren nicht mehr möglich. [X.]ie Aufhebung des Bescheides ist auch nicht nach § 42 Satz 1 [X.]B X ausgeschlossen. Nach § 42 Satz 1 [X.]B X kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 [X.]B X nichtig ist, nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche [X.]uständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Anders als bei rechtsgebundenen Bescheiden (vgl etwa [X.] vom 27.6.2012 - [X.] [X.] 37/11 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 13/18 R - juris Rd[X.]3, zur Veröffentlichung in [X.] 4-7610 § 812 [X.] vorgesehen) fehlt es hier aufgrund des [X.] des [X.]n an dem Tatbestandsmerkmal der Offensichtlichkeit. Angesichts der erheblichen Anzahl von Mischpraxen in den Bezirken der [X.] und [X.] [X.][X.][X.]en und deren Bedeutung für die Bildung der gewichteten Vergleichswerte kann nicht davon ausgegangen werden, dass der [X.] ohne den fraglichen Verfahrensfehler ebenso entschieden hätte (vgl zu diesem Aspekt [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]2 = juris Rd[X.]; Schütze in ders, [X.]B X, 9. Aufl 2020, § 42 Rd[X.]2 mwN; vgl auch Leopold in [X.]/Voelzke, jurisP[X.]-[X.]B X, 2. Aufl , § 42 Rd[X.]).

[X.]. Im Übrigen enthalten die angefochtenen Bescheide, auch soweit sie den Vergleich nach [X.]urchschnittwerten betreffen, keine Rechtsfehler zu Lasten der [X.]lägerin. [X.]ie Entscheidung des [X.]n, im Fall der [X.]lägerin eine statistische Vergleichsprüfung in Verbindung mit ergänzenden eingeschränkten Einzelfallprüfungen durchzuführen, ist nicht zu beanstanden (dazu 1.). Bei der - wie oben ausgeführt - grundsätzlich zulässigen Bildung der gewichteten Vergleichsgruppe aus M[X.]G-[X.]hirurgen und [X.]ahnärzten sind ihm keine weiteren Fehler unterlaufen, die sich zum Nachteil der [X.]lägerin auswirken (dazu 2.). [X.]er [X.] hat ferner zutreffend zunächst die Auswirkungen von [X.] geprüft und verneint (dazu 3.), ehe er bestimmt hat, inwieweit die Leistungen in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen und gekürzt werden dürfen (dazu 4.). [X.]er [X.] war nicht durch den Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist an einer Entscheidung gehindert (dazu 5.).

1. [X.]as [X.] hat für den [X.] bindend (§ 163 [X.]) festgestellt, dass das maßgebliche Auswahlverfahren einschließlich der Information der [X.]lägerin über die Einleitung des Verfahrens (§ 5 [X.] 4 Satz 2 [X.]) eingehalten wurde. Weder mit der Entscheidung, anstelle einer Beratung oder eines Hinweises unmittelbar eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit durchzuführen (dazu a) noch mit der Wahl der statistischen Vergleichsprüfung als Prüfmethode (dazu b) hat der [X.] seinen Beurteilungsspielraum überschritten. Er war auch nicht mangels rechtskräftiger Feststellung eines unwirtschaftlichen Verhaltens der [X.]lägerin in früheren Quartalen an einer pauschalen Honorarkürzung gehindert (dazu c).

a) [X.]ie Prüfmethode ist durch die [X.] nicht vorgegeben. § 6 [X.] 1 [X.] sieht insofern sowohl für die [X.]ufälligkeits- als auch die [X.] die Prüfung nach Einzelfällen bzw repräsentativen Einzelfällen oder auf der Grundlage von [X.]urchschnittswerten, wie sie hier erfolgt ist, vor. Für die Entscheidung zwischen Einzelfallprüfung und dem Vergleich nach [X.]urchschnittswerten enthält die maßgebliche Prüfvereinbarung keine Vorgaben. [X.]as [X.] hat hinsichtlich der Auswahl der Prüfmethode für den [X.] bindend § 6 [X.] 1 und 2 [X.] dahingehend ausgelegt, dass ein subsidiäres Verhältnis lediglich zwischen Einzelfallprüfung und repräsentativer Einzelfallprüfung besteht, nicht jedoch zwischen den Einzelfallprüfungen und der Prüfung nach [X.]urchschnittswerten.

Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB [X.] vom 16.7.2008 - [X.] [X.] 57/07 R - B[X.]E 101, 130 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]4; [X.] vom 19.10.2011 - [X.] [X.] 38/10 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 41/13 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; [X.] vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 44/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0). Von diesem Beurteilungsspielraum ist auch die Entscheidung umfasst, ob der Vergleichsprüfung die Gesamtfallwerte oder nur der Aufwand in einzelnen [X.] oder bei bestimmten Einzelleistungen zugrunde gelegt werden ([X.] vom 27.6.2001 - [X.] [X.] 43/00 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.]; [X.] vom 19.10.2011 - [X.] [X.] 38/10 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6 mwN).

[X.]iesen Beurteilungsspielraum überschritt der [X.] nicht, als er sich für eine Prüfung nach [X.]urchschnittswerten im konservierend-chirurgischen Bereich entschied. Ein Fall, in dem eine Vergleichsgruppe von vorneherein nicht gebildet werden kann und sich daher die Prüfung nach [X.]urchschnittswerten als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (vgl etwa [X.] vom 30.11.1994 - 6 [X.] 14/93 - B[X.]E 75, 220, 224 f = [X.] 3-2500 § 106 [X.]4 S 135 f - unvergleichbare individuelle Praxisausrichtung des zu prüfenden Arztes sowie [X.] vom 9.6.1999 - [X.] [X.] 21/98 R - B[X.]E 84, 85, 86 f = [X.] 3-2500 § 106 [X.] f - Vermutung, der [X.]urchschnitt der Fachgruppe handele wirtschaftlich, nicht zutreffend), sodass der [X.] eine andere geeignete Prüfmethode hätte suchen müssen, liegt nicht vor. Wie ausgeführt, ist bei einer [X.] mit Ärzten verschiedener Arztgruppen wie der [X.]lägerin die Bildung einer rein fiktiven Vergleichsgruppe möglich und zulässig.

b) Anhaltspunkte, dass der [X.] sich fehlerhaft für die Feststellung der Unwirtschaftlichkeit anstelle einer Beratung oder eines Hinweises (vgl § 8 [X.] 6 [X.]) entschieden haben könnte, liegen nicht vor. Insbesondere ist nach der Rechtsprechung des [X.]s eine vorgängige Beratung gemäß § 106 [X.] 5 Satz 2 [X.]B V (hier noch idF des Gesundheits-Reformgesetzes <[X.]> vom 20.12.1988, [X.] 2477; jetzt § 106 [X.] 3 Satz 4 [X.]B V gemäß Art 1 [X.]a Buchst b TSVG vom [X.], [X.] 646, mWv [X.]) dann nicht erforderlich, wenn - wie vorliegend - dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sog offensichtlichen [X.] anzulasten ist ([X.] vom 19.6.1996 - 6 [X.] 40/95 - B[X.]E 78, 278, 280 ff = [X.] 3-2500 § 106 [X.] S 195 ff = juris Rd[X.]4 ff mwN; [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 14/09 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]9 Rd[X.]5; [X.] vom 14.5.2014 - [X.] [X.] 13/13 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2; zum offensichtlichen Missverhältnis vgl im Einzelnen unter [X.] 4.).

c) Einer pauschalen Honorarkürzung steht - anders als die [X.]lägerin meint - nicht entgegen, dass ein unwirtschaftliches Verhalten bei ihr in früheren Quartalen bisher nicht rechtskräftig festgestellt wurde. Nach § 4 [X.] 7 Satz 2 EV sind für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit oder wenn der Vertragsarzt die Mitwirkung an dem Prüfverfahren verweigert, pauschale Honorarkürzungen zulässig. Für die Entscheidung kommt es nicht darauf an, ob mit dem [X.] angenommen werden kann, dass ein solcher wiederholter Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne der Vorschrift keine rechtskräftige Feststellung voraussetzt. Ebenso kann dahinstehen, ob § 4 [X.] 7 Satz 2 1. Alt EV - wovon das [X.] möglicherweise stillschweigend ausgeht - dergestalt auszulegen ist, dass pauschale [X.]ürzungen "nur" für den Fall einer wiederholt festgestellten Unwirtschaftlichkeit zulässig sind. [X.]enn eine solche Regelung wäre jedenfalls nicht für Fälle wirksam, in denen der Mehraufwand der geprüften Praxis - wie hier - die Schwelle zum offensichtlichen Missverhältnis überschreitet. In einem solchen Fall muss eine pauschale Honorarkürzung sogar dann möglich sein, wenn es sich um einen ersten Verstoß der Praxis handelt. Eine andere Auslegung des § 4 [X.] 7 Satz 2 EV wäre nicht mit Bundesrecht vereinbar.

Gemäß § 106 [X.] 3 Satz 7 [X.]B V (hier idF des [X.] vom 21.12.1992, [X.] 2266) sind in den Landesverträgen für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit pauschale Honorarkürzungen vorzusehen. Welche genaue Bedeutung diese Vorschrift (die mittlerweile im Rahmen der Neustrukturierungen der [X.] mWv 1.1.2017 durch das G[X.]V-Versorgungsstärkungsgesetz vom [X.], [X.] 1211, ohne nähere Begründung aufgehoben wurde, vgl Entwurf der BReg eines G[X.]V-V[X.], BT-[X.]rucks 18/4095 [X.] f [X.]u Artikel 2 [X.]u [X.]>) in Bezug auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat, erschließt sich nicht ohne Weiteres (vgl auch [X.]/[X.], [X.]B V, Stand 11/17, § 106 Rd[X.]9). Bereits § 106 [X.] 3 Satz 4 [X.]B V idF des [X.] vom 20.12.1988 sah vor, dass in den Landesverträgen auch festzulegen ist, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden. [X.]ie Vorschrift ist im Verlauf der Beratungen im [X.] in das [X.] eingefügt worden, wobei in den veröffentlichten Materialien keine Hinweise auf die Vorstellungen des Gesetzgebers über den Regelungsbereich der Vorschrift zu finden sind. [X.]ie ursprüngliche Fassung des § 114 [X.]B V idF des Gesetzentwurfs der Fraktionen von [X.][X.]U/[X.]SU und F[X.]P (BT-[X.]rucks 11/2237 [X.]) enthielt die entsprechende Fassung des [X.] 3 noch nicht; sie findet sich erstmals in dem Gesetzentwurf in der Fassung der Beschlüsse des [X.] des [X.]eutschen Bundestages (BT-[X.]rucks 11/3320 [X.]), ohne dass sich aus dem Ausschussbericht eine Begründung ergibt (BT-[X.]rucks 11/3480 [X.]). [X.]urch das G[X.] vom 21.12.1992 erhielt die Vorschrift mWv 1.1.1993 als § 106 [X.] 3 Satz 7 [X.]B V ihre auch zum [X.]eitpunkt des geprüften Quartals geltende Fassung (seit 1.1.2000 § 106 [X.] 3 Satz 4 [X.]B V, vgl Art 1 [X.] Buchst d [X.]Buchst bb und cc Gesetz zur Reform der gesetzlichen [X.]rankenversicherung ab dem [X.] vom 22.12.1999, [X.] 2626). Gemäß der Begründung der Fraktionen der [X.][X.]U/[X.]SU, SP[X.] und F[X.]P eines G[X.] (BT-[X.]rucks 12/3608 [X.] [X.]u [X.] <§ 106> [X.]u Buchst c) sollte die getroffene Regelung Sanktionen für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit erleichtern. Hieraus folgt allerdings nicht, dass der Gesetzgeber bei der Einführung bzw Änderung der Vorschrift eine pauschale Sanktionierung des betroffenen Arztes durch Honorarkürzungen vor Augen hatte, etwa wie in § 95d [X.]B V bei Verstößen gegen die Fortbildungsverpflichtung (zum [X.]oppelcharakter dieser Regelung als Sanktion und pauschaler [X.]chlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung vgl [X.] vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]4). Schon nach dem Wortlaut der Regelung muss grundsätzlich zunächst die Unwirtschaftlichkeit feststehen - einschließlich der Berücksichtigung von [X.] (vgl zu einer ähnlichen [X.]onstellation bei der Prüfung nach Richtgrößen [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 3/14 R - B[X.]E 117, 149 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.], 77 bei einer Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens bei Heilmitteln, vgl dort auch aaO Rd[X.] 78 ff zur Notwendigkeit der förmlichen Feststellung vorangegangener Überschreitungen; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 zu einem Regress wegen Überschreitung der Arzneimittelrichtgrößen). Gemeint ist ersichtlich nur die (bessere) [X.]chöpfung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl auch [X.], aaO, [X.] mwN). Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 [X.] 3 Satz 4 [X.]B V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von [X.] erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei [X.] jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die [X.] weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 41/13 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 mwN; vgl auch B[X.] Beschlüsse vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 33/19 B und [X.] [X.] 34/19 B -, jeweils juris Rd[X.]). Eine solche Auslegung des § 106 [X.] 3 Satz 4 [X.]B V ließe sich auch nicht im Einklang bringen mit der Rechtsprechung des [X.]s zur fehlenden Erforderlichkeit einer vorherigen Beratung bei Vorliegen eines offensichtlichen [X.] (vgl [X.] vom 19.6.1996 - 6 [X.] 40/95 - B[X.]E 78, 278, 280 ff = [X.] 3-2500 § 106 [X.] S 195 ff = juris Rd[X.]4 ff mwN und oben Rd[X.]; vgl auch bereits [X.] vom 27.4.1982 - 6 [X.] 4/79 - US[X.] 82178 = juris Rd[X.]; [X.] vom [X.] - 6 [X.] 17/92 - juris Rd[X.]4) und allgemein mit der B[X.]-Rechtsprechung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach [X.]urchschnittswerten und zur [X.]ürzung des Honorars bei Abweichungen vom Fachgruppendurchschnitt.

2. [X.]as [X.] ist zu Recht davon ausgegangen, dass der Umstand, dass der für die [X.]lägerin tätige M[X.]G-[X.]hirurg auch vertragsärztlich abrechnete, den [X.]n nicht dazu zwingt, von der Bildung eines gewichteten [X.] abzusehen (dazu a). Auch die Einbeziehung der angestellten [X.]ahnärzte in die Berechnung des gewichteten [X.] nach vollen [X.]n ist nicht zu beanstanden (dazu b).

a) [X.]ie Arztgruppe der M[X.]G-[X.]hirurgen hat in gewissen Grenzen (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.]) die Möglichkeit, dieselbe Leistung entweder gegenüber der [X.] oder gegenüber der [X.][X.][X.] abzurechnen (vgl [X.] vom 13.10.2010 - [X.] [X.] 32/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3 mwN). [X.]er [X.] hat entschieden, dass daher im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Prüfgremien im Regelfall auch die vertragsärztlichen [X.] einzubeziehen sind, dass sich allgemeine Aussagen zu der Frage, in welcher Weise und in welchem Ausmaß dieser Umstand im Rahmen einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen ist, aber kaum treffen lassen ([X.] vom 27.6.2001 - [X.] [X.] 43/00 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.] = juris Rd[X.]2).

Hieran ist grundsätzlich festzuhalten. Eine Abweichung vom Regelfall kommt hier nicht in Betracht. Gerade wenn die Werte der M[X.]G-[X.]hirurgen Ausgangspunkt einer nachfolgenden Gewichtung sind, ist es unumgänglich, die [X.]aten der [X.] beizuziehen. Rechneten M[X.]G-[X.]hirurgen mit gleichzeitiger [X.]ulassung als Vertragszahnarzt in erheblichem Umfang Leistungen bei der [X.] ab, etwa weil dies für sie günstiger ist, kann es zu Verfälschungen (insbesondere zu einer starken [X.]enkung) der [X.] dieser Vergleichsgruppe bei der [X.][X.][X.] kommen. Entscheidend ist dabei das tatsächliche Abrechnungsverhalten der M[X.]G-[X.]hirurgen (vgl bereits [X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.] 3-2500 § 106 [X.] f = juris Rd[X.]1), weswegen es auf spätere Honorarberichtigungen wegen Verstoßes gegen das [X.] nicht ankommt.

[X.]er [X.] hat die der [X.] vorliegenden Abrechnungsunterlagen zwar nicht angefordert und dementsprechend die konkreten vertragsärztlichen [X.] nicht berücksichtigt. Auch wenn es grundsätzlich Sache der Prüfgremien ist, die erforderlichen Unterlagen bei der [X.] beizuziehen, bleibt das Unterlassen des [X.]n hier folgenlos, da es sich nicht zu Lasten der [X.]lägerin ausgewirkt hat (vgl aber zur umgekehrten [X.]onstellation: [X.] vom 27.6.2001 - [X.] [X.] 43/00 R - [X.] 3-2500 § 106 [X.] = juris Rd[X.]5). [X.]enn nach den Feststellungen des [X.] auf der Grundlage des von ihm bei der [X.] beigezogenen [X.]ahlenmaterials rechnete die [X.]lägerin in dem streitgegenständlichen Quartal mit 311 Behandlungsfällen und einem durchschnittlichen Fallwert von 496,18 Euro in einem wesentlich größeren Umfang bei der [X.] ab als andere [X.] M[X.]G-[X.]hirurgen mit vertragszahnärztlicher [X.]ulassung (47 Praxen), die durchschnittlich 78 Fälle bei einem Fallwert von 204,45 Euro abrechneten. Hieraus hat das [X.] zu Recht geschlossen, dass sich aus der doppelten Abrechnungsmöglichkeit keine statistischen Verzerrungen im vertragszahnärztlichen Bereich zu Lasten der [X.]lägerin ergeben. Sollte der [X.] bei der Neubescheidung der [X.]lägerin weiterhin die Fallstatistiken aus [X.] und dem [X.] heranziehen wollen, müsste er allerdings auch die dortigen [X.]ahlen der [X.]en anfordern, um sicherzustellen, dass es nicht durch eine unterschiedliche Abrechnungspraxis in diesen beiden Ländern zu Verschiebungen kommt.

b) [X.]er [X.] hat sich auch ohne Rechtsfehler dazu entschieden, den gewichteten Vergleichswert anhand der Anzahl der vollen [X.] zu bilden und dabei - anders als die Prüfungsstelle - neben den Mitgliedern der [X.] auch die bei der [X.]lägerin angestellten [X.]ahnärzte zu berücksichtigen.

[X.]a die Werte der Vergleichsgruppen praxis- und nicht arztbezogen gebildet werden, fließen auch die Behandlungszahlen der angestellten [X.]ahnärzte in diese Werte ein. [X.]er Fallwert von 80 bei den (Allgemein-)[X.]ahnärzten spiegelt sowohl die Tätigkeit der Vertragszahnärzte als auch der angestellten Ärzte wider. Es gibt daher keinen Grund, die angestellten [X.]ahnärzte nicht in die Gewichtung der beiden Vergleichsgruppen einzubeziehen. Auch für eine unterschiedliche Gewichtung der Vertragszahnärzte, die Mitglied der klagenden [X.] sind, und den bei der [X.] angestellten [X.]ahnärzten bestand kein Anlass. Nach der [X.]onzeption des [X.]B V sind Vertragsärzte und angestellte Ärzte hinsichtlich ihres zeitlichen Arbeitsumfangs gleich zu behandeln (vgl auch allgemein zur statusbezogenen Annäherung von angestellten <[X.]ahn>Ärzten und Vertragsärzten: [X.] vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 1/19 R - juris Rd[X.]4 - Vorbereitungsassistent, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] 4-5525 § 32 [X.] vorgesehen). So hat der Gesetzgeber mit dem G[X.]V-V[X.] im Jahr 2015 ausdrücklich geregelt, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte bei der Plausibilitätsprüfung bezogen auf die im [X.] und im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundengrenzen gleich zu behandeln sind (§ 106a [X.] 2 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]B V idF des G[X.]V-V[X.] vom [X.]; heute § 106d [X.] 2 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]B V; vgl B[X.] Urteil vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 9/18 R - juris Rd[X.]0, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] 4-2500 §106a [X.]5 vorgesehen; vgl auch Entwurf der BReg eines G[X.]V-V[X.], BT-[X.]rucks 18/4095 [X.] zu [X.] <§ 106a> zu Buchst a [X.]Buchst bb). Nach § 106a [X.] 2 Satz 9 [X.]B V (heute § 106d [X.] 2 Satz 9 [X.]B V) gilt Satz 2 und damit das genannte Gleichbehandlungsgebot auch für Verfahren, die am 31.12.2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren. Auch im Rahmen der Anwendung der Vorschriften über die [X.]egression sind Vertragszahnärzte und angestellte [X.]ahnärzte gleich behandelt worden (§ 85 [X.] 4b Satz 2 [X.]B V idF des [X.] <[X.]> vom 22.12.2006, [X.] 3439, aufgehoben durch das TSVG mWv [X.]; vgl hierzu auch Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-[X.]rucks 16/2474 S 20 [X.]u [X.] [X.]u Buchst c). [X.]as kann im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht anders sein.

3. [X.]er [X.] hat ohne Rechtsverstoß die Anerkennung von [X.] bei der [X.]lägerin abgelehnt. [X.] sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom [X.]urchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des [X.]s und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden ([X.] vom 22.6.2005 - [X.] [X.] 80/03 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]0 Rd[X.]; [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 9/10 R - [X.] 4-2500 § 84 [X.] Rd[X.]8; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/12 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]4; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]). Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden ([X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 9/10 R - [X.] 4-2500 § 84 [X.] Rd[X.]8; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/12 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]4). Ob [X.] anzuerkennen sind, ergibt sich aus einer wertenden Betrachtung, welche zum einen zum Gegenstand hat, ob die vorgetragenen spezifischen Besonderheiten des [X.]s im Vergleich zur Fachgruppe tatsächlich bestehen und zum anderen, ob diese Besonderheiten die Annahme rechtfertigen, dass sich diese auf das Behandlungs- und Verordnungsverhalten ausgewirkt haben. Bei der Feststellung und Bewertung von [X.] steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu ([X.] vom 2.11.2005 - [X.] [X.] 63/04 R - B[X.]E 95, 199 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]1, Rd[X.]6; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/12 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]4), nicht zuletzt, weil sich [X.] nicht anhand eines Vergleichs statistischer [X.]aten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf ([X.] vom 2.11.2005 - [X.] [X.] 63/04 R - B[X.]E 95, 199 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]1, Rd[X.]6; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 57; B[X.] Beschluss vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 22/16 B - juris Rd[X.]4). [X.]abei obliegt die [X.]arlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren [X.] rechtfertigende atypische Umstände wie [X.] nach der ständigen Rechtsprechung des [X.]s dem Arzt ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/12 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]; [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 45/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.], jeweils mwN). [X.]ass der Arzt seiner [X.]arlegungs- und Beweislast nur nach einer - uU aufwendigen - Auswertung der gespeicherten [X.]aten gerecht werden kann, steht dem nicht entgegen ([X.]e vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 44/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2 und - [X.] [X.] 43/15 R - US[X.] 2016-77 = juris Rd[X.]). [X.]ie Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind ([X.]e vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7, 43 und - [X.] [X.] 18/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]4 Rd[X.], jeweils mwN; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/12 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]6; [X.] vom 14.5.2014 - [X.] [X.] 13/13 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4).

a) Nach diesen Maßstäben hat der [X.] es rechtsfehlerfrei abgelehnt, bei der [X.]lägerin eine Praxisbesonderheit "[X.]" anzuerkennen, da die Wirtschaftlichkeit des von ihr geltend gemachten Mehraufwandes nicht nachgewiesen ist. Nach der Rechtsprechung des [X.]s kann die Betreuung von [X.] eine Praxisbesonderheit darstellen, wenn nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf besteht. Ein solcher ergibt sich aber nicht per se aus dem Umstand, dass ein Patient in einem Pflegeheim wohnt. Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte [X.]osten schließen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/12 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]7).

Soweit die [X.]lägerin vorgetragen hat, durch die Behandlung von [X.] entstehe ein überdurchschnittlicher [X.] insbesondere in Form von Besuchen, [X.] und Nachbehandlungen, hat sie - anders als in den Parallelverfahren - weder diesen Mehraufwand für das Quartal 4/2013 beziffert, noch Unterlagen zu den [X.] mit hoher Besuchsfrequenz eingereicht. [X.]er [X.] musste auch nicht dem [X.] vom [X.] stattgeben, um der [X.]lägerin weiteren Vortrag zu den [X.] zu ermöglichen. [X.]er [X.]lägerin war spätestens mit der Ladung vom [X.] zum Termin vor der Prüfungsstelle am 13.6.2017 bewusst, dass in dem seit 2014 anhängigen Prüfverfahren für das Quartal 4/2013 in eine konkrete Prüfung eingetreten wurde; auf einen Vortrag oder die Einreichung von Unterlagen zu [X.] verzichtete sie dennoch bis zuletzt, obwohl ihr die Problematik aus früheren Verfahren bekannt war. Vor diesem Hintergrund ist es nicht ausreichend, wenn die [X.]lägerin zur Begründung ihres erst am Tag vor der Sitzung gestellten [X.]s ohne nähere Erläuterung pauschal auf einen "derzeitigen [X.] durch das Ausscheiden und die Erkrankung mehrerer Mitarbeiter der Praxis" verweist. Soweit die [X.]lägerin für frühere Quartale Unterlagen eingereicht hat, sind diese gerade nicht geeignet, eine Praxisbesonderheit wegen der Betreuung von [X.] zu belegen (vgl [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 25/19 R - juris Rd[X.] ff, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

b) Auch soweit der [X.] es abgelehnt hat, eine Praxisbesonderheit "[X.]omplexsanierungen" anzuerkennen, begegnet dies keinen rechtlichen Bedenken. In der Rechtsprechung des [X.]s ist geklärt, dass es zur Begründung versorgungsrelevanter Besonderheiten nicht genügt, lediglich ein Mehr an "fachgruppentypischen" Leistungen abzurechnen ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413 Rd[X.]7 f; [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 10/19 R - juris Rd[X.]6, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, alle zu [X.] bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumens). Allein mit der im Vergleich zu anderen [X.] häufigeren Abrechnung von [X.] - wie von der [X.]lägerin geltend gemacht - lässt sich daher eine Praxisbesonderheit nicht begründen. Soweit die [X.]lägerin vorgetragen hat, ihre Praxis sei auf die Behandlung von Patienten mit infektiösen Erkrankungen, [X.]emenz- und Herzkreislauferkrankungen, [X.]ahnarztphobien und Behinderungen spezialisiert, ist dies nicht geeignet, [X.]omplexsanierungsfälle als Besonderheit der Praxis nachzuweisen. Auch hier hat die [X.]lägerin keine Unterlagen konkret zum Quartal 4/2013 vorgelegt, sodass sich der [X.] nur auf die ihm aus früheren Prüfungen bekannten Angaben stützen konnte, die nicht geeignet waren, eine Praxisbesonderheit zu belegen (vgl erneut [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 25/19 R - juris Rd[X.], zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

c) Ebenso wenig ist zu beanstanden, dass der [X.] eine Praxisbesonderheit im Hinblick auf einen chirurgischen Schwerpunkt der [X.]lägerin verneint hat. Auch wenn die [X.]lägerin gegenüber der Vergleichsgruppe der [X.] nahezu alle dem chirurgischen Leistungsspektrum zugeordneten Gebührenpositionen vermehrt abgerechnet hat, während die Überschreitungen im Vergleich mit den M[X.]G-[X.]hirurgen wesentlich moderater ausfielen, belegt dieses "Mehr" an Leistungen angesichts der ebenfalls in hohem Maße durchgeführten allgemeinzahnärztlichen Leistungen keinen signifikant abweichenden Behandlungsbedarf bei dem [X.] der [X.]lägerin. [X.]u Recht geht das [X.] daher davon aus, dass der [X.] diesen Umstand mit der Bildung der gewichteten Vergleichsgruppe genügend berücksichtigt hat.

d) [X.]er [X.] hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 [X.] 1 [X.]B X. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen [X.] erkennbar und nachvollziehbar ist ([X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 mwN; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 58, 61; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 29/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8). [X.]iese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl [X.] vom [X.] - 6 [X.] 18/92 - B[X.]E 74, 70, 75 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 128 f; [X.] vom 21.5.2003 - [X.] [X.] 32/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene [X.]ürzungsmaßnahme beruht ([X.] vom 21.5.2003 - [X.] [X.] 32/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 14/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1; [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1; siehe schon [X.] vom 18.6.1997 - 6 [X.] 52/96 - [X.] 3-2500 § 106 [X.]1 S 227; vgl auch B[X.] Beschluss vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 22/16 B - juris Rd[X.]). Erforderlich sind insbesondere Ausführungen dazu, ob und ggf in welchem Umfang der Mehraufwand auf [X.] zurückzuführen ist (vgl [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 ff unter Hinweis auf [X.] vom 18.6.1997 - 6 [X.] 52/96 - [X.] 3-2500 § 106 [X.]1 S 224). [X.]ie Prüfgremien haben sich - als [X.]orrektiv der ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume - mit substantiierten [X.]arlegungen des Arztes im Einzelnen auseinanderzusetzen (vgl [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 8/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 58, 67; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 29/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8, jeweils mwN; vgl auch bereits oben Rd[X.]7).

[X.]em ist der [X.] hier ausreichend nachgekommen. Er hat sich trotz nicht vorgelegter Unterlagen für das zu prüfende Quartal intensiv mit der Praxisbesonderheit "[X.]" und die Anforderungen an die [X.]okumentation eines Mehraufwandes unter Auswertung der im vorherigen Quartal vorgelegten Unterlagen auseinandergesetzt. Auch mit den [X.] "[X.]omplexsanierungen" bzw "chirurgischer Schwerpunkt" hat er sich in der gebotenen Weise auseinandergesetzt. [X.]um geltend gemachten chirurgischen Schwerpunkt hat er bereits einleitend zum statistischen Vergleich aufgezeigt, dass es nach seiner Auffassung nicht auf eine isolierte Betrachtung der abgerechneten chirurgischen Leistungen, sondern auf das gesamte Abrechnungsverhalten ankomme.

4. [X.]er Honorarkürzungsbescheid ist auch nicht hinsichtlich seiner Ausführungen zum offensichtlichen Missverhältnis zu beanstanden. Wenn das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten eines Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht und diesen in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, siehe dazu etwa [X.] vom 27.6.2007 - [X.] [X.] 27/06 R - [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 16.7.2008 - [X.] [X.] 57/07 R - B[X.]E 101, 130 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]4) und es bedarf keines einzelfallbezogenen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit, um eine [X.]ürzung vorzunehmen.

Mit der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf einen Überschreitungsgrad von 40 % oberhalb des [X.]urchschnitts der gewichteten Vergleichsgruppe hat der [X.] seinen Beurteilungsspielraum ([X.] vom 15.3.1995 - 6 [X.] 37/93 - B[X.]E 76, 53, 58 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]6 S 149 = juris Rd[X.]5 mwN; [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 18/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]4 Rd[X.]1-42; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 29/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3) nicht überschritten. Wann der Fallwert des geprüften Arztes so erheblich über dem [X.] liegt, dass sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann und damit der mit dem Begriff des offensichtlichen [X.] gekennzeichnete Überschreitungsgrad erreicht ist, hängt von den Besonderheiten des jeweiligen Prüfungsgegenstandes und den Umständen des konkreten Falles ab und entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung ([X.] vom 15.3.1995 - 6 [X.] 37/93 - B[X.]E 76, 53, 55 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]6 S 146 = juris Rd[X.]). [X.]ie Festlegungen können je nach Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen ([X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 18/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]4 Rd[X.]1-42 mwN unter Hinweis auf [X.] vom 19.10.2011 - [X.] [X.] 38/10 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3 mwN und [X.] vom 2.11.2005 - [X.] [X.] 63/04 R - B[X.]E 95, 199 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]1, Rd[X.] 50 mwN). Insbesondere im homogenen zahnärztlichen Bereich hat der [X.] seit jeher eine Grenze von 40 % für die Bestimmung des offensichtlichen [X.] gebilligt (B[X.] Beschluss vom 19.7.2006 - [X.] [X.] 59/05 B - juris Rd[X.]3 unter Hinweis auf [X.] vom [X.] - 6 [X.] 23/86 - B[X.]E 62, 24, 30 = [X.] 2200 § 368n [X.] S 162; vgl auch [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 60/97 R - US[X.] 98181 = juris Rd[X.]3; [X.] vom 2.11.2005 - [X.] [X.] 63/04 R - B[X.]E 95, 199 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]1, Rd[X.] 50). Es begegnet daher keinen Bedenken, wenn der [X.] diesen Wert bei einer fachübergreifenden [X.] mit [X.]ahnärzten und einem M[X.]G-[X.]hirurgen ansetzt, nachdem er eine - im Grundsätzlichen nicht zu beanstandende - Gewichtung der beiden Vergleichsgruppen vorgenommen hat und [X.] nicht zu berücksichtigen waren. [X.]er [X.] hat seine Auffassung, das bei der [X.]lägerin gekürzte Honorar im konservierend-chirurgischen Bereich bewege sich im Bereich des offensichtlichen [X.], schließlich auch zureichend in Anlehnung an die Rechtsprechung des [X.]s (Hinweis auf [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 45/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]) begründet ( § 35 [X.] 1 [X.]B X).

5. [X.]er Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist (vgl dazu [X.] vom 5.5.2010 - [X.] [X.] 5/09 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]8 Rd[X.]8 f; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/05 R - B[X.]E 97, 84 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]5, Rd[X.]2; grundlegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung [X.] vom 16.6.1993 - 14a/6 [X.] 37/91 - B[X.]E 72, 271, 277 = [X.] 3-2500 § 106 [X.] S 111 f = juris Rd[X.]0 ff) stand der Entscheidung des [X.]n nicht entgegen. In der Rechtsprechung des [X.]s ist geklärt, dass die nach § 45 [X.] 2 [X.]B I für die Verjährung sinngemäß geltenden Vorschriften des [X.] auch für die Hemmung der Ausschlussfrist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung entsprechend heranzuziehen sind (vgl zB [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/05 R - B[X.]E 97, 84 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]5, Rd[X.]4) und mit dem TSVG vom [X.] ([X.] 646) ist dies in § 106 [X.] 3 Satz 3 letzter Halbsatz [X.]B V ausdrücklich klargestellt worden (vgl [X.] vom 11.12.2019 - [X.] [X.] 23/18 R - juris Rd[X.]2, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, Sprechstundenbedarf). [X.]er die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid der Prüfungsstelle vom [X.] hat die Ausschlussfrist in jedem Fall gewahrt (zur Verkürzung der Frist auf zwei Jahre durch das TSVG mWv [X.] vgl nun § 106 [X.] 3 Satz 3 [X.]B V sowie § 106d [X.] 5 Satz 3 [X.]B V für die sachlich-rechnerische Richtigstellung; vgl auch [X.] vom 15.5.2019 - [X.] [X.] 63/17 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]3 Rd[X.]4 mwN sowie [X.] vom 11.12.2019 - [X.] [X.] 23/18 R - juris Rd[X.]2, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, zur Anwendung lediglich auf Quartale nach Inkrafttreten des TSVG).

[X.]. Rechtsgrundlage der bei der [X.]lägerin durchgeführten Einzelfallprüfung im konservierend-chirurgischen Bereich betreffend Leistungen nach [X.] Anlage zur [X.] ist ebenfalls § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] Satz 4 [X.]B V in der hier noch anwendbaren Fassung des G[X.]V-W[X.] iVm §§ 5 und 6 [X.] 1 [X.]. [X.]war handelt es sich hierbei - auch, soweit die [X.]lägerin keine [X.]chriften der Arztbriefe vorgelegt hat (vgl dazu unten 2.b) - um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung. [X.]ie im engen [X.]usammenhang mit einer "echten" Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgende Honorarberichtigung bleibt jedoch Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Rechtsgrundlage ist daher nicht § 106a [X.] 2 [X.]B V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des [X.] (im Folgenden: aF; jetzt § 106d [X.] 2 Satz 1 1. Halbsatz [X.]B V; vgl etwa auch B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]3 = juris Rd[X.], welches von der Befugnis, Abrechnungs- oder Verordnungskorrekturen geringeren Umfangs "im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erledigen" spricht).

[X.]er [X.] durfte die fehlerhaften Ansätze der Leistungspositionen für Arztbriefe und Berichte (dazu 2.) im Rahmen der durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung kraft seiner Annexkompetenz korrigieren und musste die Abrechnung nicht insoweit an die zu 1. beigeladene [X.][X.][X.] abgeben (dazu 1.).

1. Trotz der grundsätzlichen Unterschiede zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung gibt es zwischen beiden Instrumenten inhaltliche Überschneidungen. Regelmäßig ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorrangig, weil sinnvollerweise nur die Honorarforderung des Vertragsarztes der Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit unterzogen werden kann, die sachlich-rechnerisch richtig und auch ansonsten rechtmäßig ist. [X.] für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]4 = juris Rd[X.]0). [X.]ieser grundsätzliche Vorrang der Abrechnungskorrekturen ist indessen praktisch vielfach nicht umsetzbar, weil für die zuständigen Behörden nicht von vorneherein erkennbar ist, ob bei Auffälligkeiten der Honorarabrechnung fehlerhafte Ansätze der Gebührenordnung oder eine unwirtschaftliche Leistungserbringung bzw -abrechnung vorliegen oder ob beides zusammentrifft. Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des [X.]s hinsichtlich einzelner [X.] oder - besonders deutlich - hinsichtlich einzelner Gebührenpositionen auf einen Fehlansatz zurückgehen (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]3 = juris Rd[X.]). In dieser Situation hält der [X.] die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu [X.] vom 20.9.1995 - 6 [X.] 56/94 - [X.] 3-2500 § 106 [X.]9 S 163 = juris Rd[X.]5; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]3 = juris Rd[X.]; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/05 R - B[X.]E 97, 84 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]5, Rd[X.]; [X.] vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 39/05 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]2, 17; [X.] vom 18.8.2010 - [X.] [X.] 14/09 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]9 Rd[X.] 52). Nur wenn der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung liegt, müssen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der [X.]([X.])[X.] Gelegenheit geben, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen (vgl auch § 9 [X.] 2 Richtlinien der [X.]assenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der [X.]rankenkassen nach § 106 [X.] 2b [X.]B V zum Inhalt und zur [X.]urchführung der Prüfungen nach § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] [X.]B V <[X.]ufälligkeitsprüfung> vom 19.12.2007 mWv 1.7.2008; vgl auch für den vertragsärztlichen Bereich: § 1 [X.] 4 der Richtlinien der [X.]assenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der [X.]rankenkassen gemäß § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] [X.]B V <[X.]ufälligkeitsprüfung> vom 26.10.2005, zuletzt geändert am [X.]). Ergeben sich im umgekehrten Fall der Abrechnungsprüfung durch die [X.]([X.])[X.] (siehe § 106a [X.] 2 [X.]B V aF; jetzt § 106d [X.] 2 Satz 1 1. Halbsatz [X.]B V) oder im Rahmen der von den [X.]rankenkassen durchzuführenden Plausibilitätsprüfung der Abrechnungen (§ 106a [X.] 3 [X.]B V aF; jetzt § 106d [X.] 3 [X.]B V) Anhaltspunkte dafür, dass die der Prüfung unterzogenen Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht worden sind, haben [X.]([X.])[X.] bzw [X.]rankenkassen die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 [X.]B V zu veranlassen (vgl § 5 [X.] 3 bzw § 10 [X.] 4 der Richtlinien der [X.]assenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der [X.]rankenkassen nach § 106a [X.] 6 [X.]B V zum Inhalt und zur [X.]urchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen nach § 106a [X.] 2 und 3 [X.]B V vom [X.]; vgl zu dem Ganzen [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/05 R - B[X.]E 97, 84 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]5, Rd[X.]; vgl auch [X.] vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 39/05 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]7).

Gemessen an diesen Maßstäben durfte der [X.] in dem streitgegenständlichen Quartal die erst im Laufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgefallenen Behandlungsfälle, in denen in diesem Quartal lediglich die Leistungen nach [X.] Anlage zur [X.] ggf nebst [X.] abgerechnet wurden, selbst auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit prüfen. [X.]er notwendige [X.]usammenhang der Fehlansätze mit der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der gesamten Behandlung im konservierend-chirurgischen Bereich ist trotz der für sich genommen nicht geringen Anzahl der gekürzten Leistungen und der Höhe der [X.]ürzungsbeträge noch gewahrt. [X.]iese sind im Hinblick auf das Ausmaß der [X.]ürzungen allein wegen Unwirtschaftlichkeit von untergeordneter Bedeutung. [X.]udem haben die Richtigstellungen erheblichen Einfluss auf die durchschnittlichen [X.] der [X.]lägerin und damit auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung selbst, da erst die Streichung der unzutreffend abgerechneten Behandlungsfälle das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit der Abrechnung der [X.]lägerin hat zutage treten lassen.

2. [X.]er [X.] war in den Fällen, in denen die [X.]lägerin Arztbriefe vorgelegt hatte, berechtigt, die Leistungen nach [X.] Anlage zur [X.] ggf nebst [X.] zu streichen (dazu a). Nichts anderes gilt, soweit die [X.]lägerin keine [X.]chriften der Arztbriefe zu den Akten gereicht hat (vgl dazu unten b).

a) [X.]ie Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertrags(zahn)arztes zielt - auch soweit sie ausnahmsweise durch die Prüfgremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen wird und vorgenommen werden darf - auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 20/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] Rd[X.]3 mwN; [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 42/17 R - B[X.]E 127, 43 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.]0 mwN). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist insbesondere dann angezeigt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht die Vorgaben der maßgeblichen Abrechnungsvorschriften wie [X.], BEMA-[X.], GO[X.] oder [X.] erfüllen (vgl [X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]076 [X.] Rd[X.] mwN; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 22/18 R - Rd[X.]1, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5531 [X.] 01210 [X.] vorgesehen).

Gemäß [X.] der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA-[X.] werden zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten sind, nach der [X.] bewertet. [X.] der Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen (Teil I) zur [X.] idF vom [X.] (= BEMA-[X.] [X.] 7750) erfasst einen ausführlichen schriftlichen [X.]rankheits- und Befundbericht (einschließlich Angaben zur Anamnese, zu dem Befund, zur epikritischen Bewertung und ggf zur Therapie). [X.]ie Befundmitteilung oder der einfache Befundbericht ist demgegenüber mit der Gebühr für die zugrundeliegende Leistung abgegolten. Ein ausführlicher schriftlicher Bericht in diesem Sinne zeichnet sich aus durch eine individuelle, auf den Patienten abgestellte epikritische Bewertung der Anamnese, der erhobenen Befunde und des [X.]rankheitsverlaufs sowie ggf der Therapie (vgl [X.]/[X.]lakow-Franck, [X.]ommentar zur [X.], Stand September 2019, [X.] Rd[X.]; vgl auch [X.] Urteil vom 6.6.2018 - W 1 [X.] 17.680 - juris Rd[X.]2). [X.]ementsprechend reicht es nicht aus, wenn im Wesentlichen - ggf unter Verwendung standardisierter Textbausteine - befundbezogene und allgemein gehaltene Aussagen getroffen werden, eine individuelle Bewertung jedoch unterbleibt ([X.]/[X.]lakow-Franck, aaO). Erforderlich ist ein "Längsschnitt durch den [X.]rankheitsverlauf", bei dem umfassend der bisherige [X.]rankheitsverlauf einschließlich erfolgter Behandlungen dargestellt und bewertet wird (vgl [X.] vom 8.8.1975 - 6 [X.] 14/74 - [X.] 5530 Allg [X.] S 10 = juris Rd[X.]3 zu [X.]7 [X.] aF; VG [X.]üsseldorf Urteil vom 24.3.2003 - 26 [X.] 3900/02 - juris Rd[X.]5 f mwN, Rd[X.]7; VG [X.]assel Urteil vom 16.5.2012 - 1 [X.] 648/11.[X.]S - juris Rd[X.]; vgl auch [X.]/[X.]leinken, [X.], Stand August 2019, [X.] Anlage zur [X.], Rd[X.]). [X.]er Bericht muss nicht zwingend nach Beendigung der Behandlung erfolgen, sondern kann auch am [X.]chluss eines Behandlungsabschnitts abgegeben werden (B[X.], aaO, juris Rd[X.]2).

[X.]as [X.] hat für den [X.] bindend festgestellt, dass es sich bei den von der [X.]lägerin nach [X.] Anlage zur [X.] abgerechneten Schreiben, soweit [X.]chriften vorgelegt wurden, um medizinische Sachstandsmitteilungen gehandelt habe, die keinen fachlichen Nutzen für eine weitere Handlung beinhalteten. Es liegt auf der Hand, dass damit ein individueller "Längsschnitt durch den [X.]rankheitsverlauf", bei dem umfassend der bisherige [X.]rankheitsverlauf einschließlich erfolgter Behandlungen dargestellt und bewertet wird, nicht geleistet und der Leistungsinhalt der [X.] Anlage zur [X.] nicht erfüllt wird. [X.]ies wird auch von der [X.]lägerin mit ihrer Revision nicht angegriffen.

b) Soweit die [X.]lägerin keine [X.]chriften der Arztbriefe vorgelegt hat, liegt ebenfalls eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Leistungen nach [X.] Anlage zur [X.] vor.

Ergeben sich im Rahmen der Prüfung der Wirtschaftlichkeit in einzelnen Behandlungsfällen begründete [X.]weifel daran, dass der Tatbestand einer Gebührenordnungsposition erfüllt ist, obliegt es auch dem betroffenen Arzt, an der Beseitigung dieser [X.]weifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken (vgl allgemein B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 17/00 B - juris Rd[X.]; B[X.] Beschluss vom 17.3.2016 - [X.] [X.] 60/15 B - Rd[X.]1). [X.]iese - von der [X.]arlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen. [X.]as gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0; [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 41/13 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2). Welche Angaben dabei vom Arzt erwartet werden können, hängt von den Umständen des Einzelfalles und insbesondere der Art der erbrachten Leistung ab (vgl [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 6/19 R - juris Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Legt der Arzt schon die angeforderte [X.] nicht vor, hängt es von den Gegebenheiten des Einzelfalles ab, wie die Prüfgremien hierauf reagieren können. Ist die [X.]okumentation der Behandlung Teil der [X.], ist diese als nicht erfüllt anzusehen und es ist lediglich Raum für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung (vgl etwa zur [X.]okumentation eines mindestens sechsmonatigen Schmerzintervalls bei der Akupunktur [X.] vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 56/17 R - juris, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5531 [X.]0790 [X.] 1 vorgesehen).

Nichts anderes kann gelten, wenn - wie hier bei dem [X.] und [X.]rankheitsbericht - die ausweislich der [X.] zu erbringende Leistung und die [X.]okumentation praktisch identisch sind. Einziger Gegenstand der [X.] Anlage zur [X.] ist ein ausführlicher schriftlicher [X.]rankheits- und Befundbericht. Elektronische Fertigung und [X.]okumentation ([X.]peicherung) sind ein Vorgang. [X.]ann in einem solchen Fall eine entsprechende [X.]atei oder ein Ausdruck des Berichts bis zum Ende der Tatsacheninstanzen nicht vorgelegt werden, ohne dass dies näher begründet wird, lässt dies nur den Schluss zu, dass die Leistung nicht erbracht wurde. Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (vgl hierzu [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]3 = juris Rd[X.] unter Hinweis auf [X.] vom 28.10.1992 - 6 [X.] 3/92 - B[X.]E 71, 194, 200 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]5 S 92 = juris Rd[X.]3; ähnlich [X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.] 3-2500 § 106 [X.]6 S 206 f = juris Rd[X.]4) besteht in diesem Fall - wie auch das [X.] richtig gesehen hat - kein Anlass.

E. Soweit der [X.] wegen fehlender [X.]okumentation Einzelabsetzungen im [X.] und [X.]B-Bereich vorgenommen hat, hat das [X.] dies unter Verweis auf die Begründung des angefochtenen Bescheids des [X.]n (§ 136 [X.] 3 [X.]) bestätigt. [X.]em ist die [X.]lägerin inhaltlich nicht entgegengetreten und Fehler sind nicht ersichtlich.

F. [X.]ie [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 155 [X.] 1 Satz 1 VwGO und berücksichtigt, dass die [X.]lägerin lediglich teilweise im Sinne der Verurteilung des [X.]n zur Neubescheidung und diesbezüglich auch nur bezogen auf einen der geltend gemachten Aspekte (Bildung der gewichteten Vergleichsgruppe) erfolgreich war (vgl [X.] vom 24.1.2018 - [X.] [X.] 48/16 R - juris Rd[X.], insoweit nicht abgedruckt in [X.] 4-2500 § 101 [X.]0; vgl auch BVerwG Urteil vom [X.] - 7 [X.] 2/09 - BVerwGE 135, 34 Rd[X.]7 mwN). [X.]a zudem nicht absehbar ist, wie sich die Neuberechnung des [X.] konkret auf die [X.]ürzung des Honorars der [X.]lägerin auswirken wird, haben die [X.]lägerin und der [X.] die [X.]osten des Rechtsstreits je zur Hälfte zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen [X.]osten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 [X.] 3 VwGO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 R - B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).