Bundessozialgericht, Beschluss vom 25.10.2023, Az. B 6 KA 4/23 B

I. Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorars für die Quartale 1/2010 bis 4/2012 wegen fehlerhafter Abrechnung des "[X.]" nach der Gebührenordnungsposition ([X.]) 03212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen ([X.]).

Die Klägerin betreibt eine Poliklinik als Einrichtung nach § 311 Abs 2 [X.] (aF, eingeführt durch [X.] Sachgebiet G Abschnitt [X.] vom [X.] vom 23.9.1990, [X.], 885, 1050, heute: § 402 Abs 2 [X.]). Das Honorar für die Quartale 1/2010 bis 4/2012 kürzte die Beklagte um insgesamt 69 382,44 Euro mit der Begründung, dass der sog [X.] nach [X.] 03212 [X.] in zahlreichen Fällen fehlerhaft abgerechnet worden sei. Die Voraussetzung, dass eine Vorbehandlung in mindestens vier vorangegangenen Quartalen durchgeführt worden sein müsse, sei nicht erfüllt. Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin blieben ohne Erfolg.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des [X.] macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Rechtsprechungsabweichungen geltend (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 [X.] und 2 [X.]).

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nicht vor.

1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl [X.] Beschluss vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 23/06 B - [X.] 4-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN; [X.] Beschluss vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 12/15 B - [X.] 4-2500 § 116 [X.]1 Rd[X.] 5). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar ergibt ([X.] Beschluss vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 29/17 B - juris Rd[X.] 4). Ein über den Einzelfall hinausgehendes, die Allgemeinheit betreffendes Interesse wird in aller Regel für die Auslegung und Tragweite von bereits außer [X.] getretenen Vorschriften oder von [X.] nicht angenommen ([X.] Beschluss vom 2.12.1998 - B 2 U 256/98 B - juris Rd[X.] mwN). Etwas anderes gilt nur dann, wenn entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist, oder die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (vgl [X.] Beschluss vom 28.11.1975 - 12 BJ 150/75 - [X.] 1500 § 160a [X.]9; ebenso [X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 23/09 B - juris Rd[X.]2; [X.] Beschluss vom 3.8.2016 - [X.] [X.] 12/16 B - juris Rd[X.] 6). Ferner geht der Senat in ständiger Rechtsprechung für den Regelfall davon aus, dass sich aus der Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der [X.] der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich auf eine [X.] eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache auch dann nicht ergibt, wenn sich das [X.] mit dieser konkreten Position noch nicht ausdrücklich befasst hat (vgl [X.] Beschluss vom 13.12.2000 - [X.] [X.] 30/00 B - juris Rd[X.] 9; [X.] Beschluss vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 31/12 B - juris Rd[X.] 6; [X.] Beschluss vom 15.5.2014 - [X.] [X.] 55/13 B - Rd[X.]1; [X.] Beschluss vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 63/15 B - juris Rd[X.] 4 und 6; [X.] Beschluss vom 1.3.2023 - [X.] [X.] 22/22 B - Rd[X.] 6 jeweils mwN; vgl auch [X.] in [X.]/[X.], [X.], 14. Aufl 2023, § 160 Rd[X.] 7a).

a) Die formulierte Rechtsfrage betrifft die Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der [X.] der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich auf eine konkrete [X.]. Daraus folgt, dass jedenfalls für den Regelfall eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht angenommen werden kann. Hinzu kommt, dass es um die Auslegung alten, heute nicht mehr geltenden Rechts geht. Die [X.] 03212 war nur bis einschließlich zum Quartal 3/2013 im [X.] enthalten (Streichung mit Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 309. Sitzung, [X.] 2013, [X.], [X.]). Dass sich die formulierte Rechtsfrage auch unter Geltung der seit dem Quartal 4/2013 geltenden sog [X.] nach [X.] und [X.] 03221 [X.] trotz des gerade in den streitgegenständlichen Punkten geänderten Wortlauts der [X.] (vgl dazu bereits [X.] Beschluss vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 63/15 B - juris Rd[X.] 5) in gleicher Weise stellen würde, oder dass eine grundsätzlich Bedeutung aufgrund einer großen Zahl noch anhängiger Verfahren, in denen die formulierte Rechtsfrage entscheidungserheblich ist, fortbestehen würde, hat die Klägerin jedenfalls nicht dargelegt.

b) An der Klärungsbedürftigkeit fehlt es zudem, weil sich die Antwort auf die formulierte Rechtsfrage teilweise bereits aus dem Wortlaut der Regelung und im Übrigen aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung ergibt, sodass es der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht bedarf.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl [X.] Urteil vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 20/00 R - [X.]E 88, 126, 127 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] 29 S 146; [X.] Urteil vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 34/11 R - [X.] 4-5540 § 44 [X.] Rd[X.]3) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Weder eine ausdehnende Auslegung noch eine analoge Anwendung von [X.]en des [X.] ist zulässig. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.] - des Bewertungsausschusses ([X.]) gemäß § 87 Abs 1 [X.] - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben ([X.] Urteil vom 26.1.2022 - [X.] [X.] 8/21 R - [X.] 4-5531 [X.]1148 [X.] Rd[X.] 20 mwN).

Die Antwort auf die Frage nach der Erforderlichkeit eines unmittelbaren [X.]s folgt damit bereits aus dem Wortlaut des in der [X.] zur [X.] 03212 [X.] in Bezug genommenen § 2 Abs 2 [X.]. Danach setzte die Dauerbehandlung eine ärztliche Behandlung über einen näher definierten [X.]raum voraus; die (kontinuierliche) Einnahme von Arzneimitteln ist hierfür allein nicht ausreichend.

Soweit die Klägerin die Frage aufwirft, ob die Abrechnung der [X.] 03212 [X.] die unmittelbar vorausgehende kontinuierliche Behandlung in einander ununterbrochen folgenden vier Quartalen voraussetzte, ergibt sich die Antwort zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der in Bezug genommenen [X.]. Sie erschließt sich jedoch unter Einbeziehung systematischer Zusammenhänge. Zudem ist die Angabe der Klägerin (Blatt 35 der Gerichtsakte), dass das "[X.] bisher zu diesem Problemkreis ersichtlich noch nicht Stellung genommen" habe, unzutreffend. Vielmehr ist die Frage bereits durch die Entscheidung des Senats vom 17.2.2016 ([X.] [X.] 63/15 B - juris) geklärt. Danach ist § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] im Lichte des § 62 Abs 1 Satz 2 [X.] auszulegen, weil die Regelung der Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe dient. Davon geht auch die Klägerin in der Begründung ihrer Nichtzulassungsbeschwerde aus. Insofern ist für die Auslegung des Begriffs der chronischen Erkrankung und der dabei vorausgesetzten Dauerbehandlung von Bedeutung, dass § 62 Abs 1 Satz 2 [X.] die Absenkung der Belastungsgrenze von 2 % auf 1 % davon abhängig macht, dass die chronisch Kranken "in Dauerbehandlung sind". Nach dieser Formulierung genügt es eindeutig nicht, dass eine Dauerbehandlung irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat. Vielmehr muss die Dauerbehandlung bis in die Gegenwart durchgeführt werden. Diese Auslegung wird durch [X.] 6 der - als Bestandteil der [X.] verbindlichen (vgl [X.] Urteil vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 27/14 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] Rd[X.]5) - Erläuterungen zu Muster 55 der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung bestätigt. Danach liegt eine Dauerbehandlung vor, "wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war". Diese Definition wird in dem Vordruck (Muster 55 "Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 [X.]") wiederholt, in den der Arzt ua einzutragen hat, seit wann der Versicherte wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung ist. Danach setzte auch die Abrechnung der [X.] 03212 [X.] voraus, dass die Versicherten wegen der schwerwiegenden Erkrankung "in Dauerbehandlung sind". Diese Voraussetzung war nur erfüllt, wenn die ärztliche Behandlung in den vier unmittelbar vorangehenden Quartalen und nicht nur irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat ([X.] Beschluss vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 63/15 B - juris Rd[X.]2).

2. Die von der Klägerin ebenfalls geltend gemachte Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 [X.] 2 [X.]) setzt voraus, dass das [X.] seiner Entscheidung einen Rechtssatz tragend zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des [X.], des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des [X.] oder des [X.] widerspricht. Das ist hier nicht der Fall.

Es trifft indes nicht zu, dass das [X.] seiner Entscheidung den von der Klägerin formulierten Rechtssatz zugrunde gelegt hat. Die Klägerin benennt auch nicht die Stelle, an der das [X.] den Rechtssatz in seinem Urteil aufgestellt haben soll. Das [X.] ist - in Übereinstimmung mit dem Urteil des [X.], auf dessen Gründe es nach § 153 Abs 2 [X.] verwiesen hat - davon ausgegangen, dass die Klägerin den ihr obliegenden Nachweis für die erforderliche im Vorfeld erfolgte Dauerbehandlung in keinem der berichtigten Behandlungsfälle erbracht habe ([X.] Urteil Umdruck S 7). Die Beklagte habe eine Überprüfung in jedem Einzelfall vorgenommen und die Ziffer in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistung nicht vorlagen, abgesetzt ([X.] Urteil Umdruck S 8). Auf die von der Klägerin zitierten und im Urteil des Senats vom [X.] (6 [X.]/95 - [X.] 3-5550 § 35 [X.]) angesprochenen Fragen zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und zur Schätzung beim Wegfall dieser Garantiefunktion in Fällen grob fahrlässig falscher Abrechnung kam es für die Entscheidung des [X.] deshalb nicht an, sodass auch die behauptete Abweichung nicht vorliegt.

b) Soweit die Klägerin aus weiteren in den og Rechtssätzen nicht angesprochenen Gründen das Vorliegen einer Rechtsprechungsabweichung geltend macht, ist die Rüge bereits nicht formgerecht erhoben worden. Zur formgerechten Rüge eines Zulassungsgrundes der Divergenz iS des § 160 Abs 2 [X.] 2 [X.] sind abstrakte Rechtssätze des Urteils des [X.] und eines Urteils des [X.], des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des [X.] oder des [X.] zu bezeichnen und einander gegenüberzustellen und es ist in der Beschwerdebegründung darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl [X.] Beschluss vom 29.11.1989 - 7 [X.]/88 - [X.] 1500 § 160a [X.] 67; [X.] Beschluss vom 27.6.2012 - [X.] [X.] 78/11 B - juris Rd[X.] 8 mwN). Daran fehlt es hier insbesondere bezogen auf Fragen zu Dokumentationspflichten der Klägerin und zur Darlegungslast. Soweit die Klägerin die Unrichtigkeit des Urteils im Einzelfall geltend macht, bezeichnet sie damit bereits keinen Zulassungsgrund iS des § 160 Abs 2 [X.].