Bundessozialgericht, Beschluss vom 19.07.2023, Az. B 6 KA 33/22 B

I. Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit der nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Gebührenordnungsposition ([X.]) 01436 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) - Konsultationspauschale - in den Quartalen 1/2011 bis 2/2015 streitig.

Der Kläger ist seit dem [X.] im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) als Internist und Pneumologe in Einzelpraxis vertragsärztlich zugelassen. Die Beklagte stellte nachträglich die für die Quartale 1/2011 bis 2/2015 ergangenen [X.]e richtig, indem sie die vom Kläger angesetzte [X.] 01436 [X.] (Konsultationspauschale) in solchen Behandlungsfällen in Abzug brachte, in denen diese Leistung abgerechnet worden war, obwohl die Diagnostik und/oder Behandlung nicht im Rahmen der in der [X.] vorausgesetzten Überweisung (ua Überweisung zur Durchführung von [X.]) erfolgte. Soweit der Kläger die [X.] 01436 [X.] auf den Scheinuntergruppen 41 und 42 (Notfalldienst und Vertretung) in Ansatz gebracht hatte, war dies bereits aufgrund des Ergebnisses einer maschinellen Prüfung im [X.] korrigiert worden. Widerspruch, Klage und Berufung des [X.] sind ohne Erfolg geblieben.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des [X.] macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] SGG) geltend.

II. Die Beschwerde des [X.] hat keinen Erfolg. Die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache liegt nicht vor.

1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB [X.] Beschluss vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 23/06 B - [X.] 4-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN; [X.] Beschluss vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 12/15 B - [X.] 4-2500 § 116 [X.]1 RdNr 5; [X.] Beschluss vom 15.10.2020 - [X.] [X.] 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder sich ohne Weiteres auf der Grundlage der Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt ([X.] Beschluss vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 29/17 B - juris Rd[X.]). [X.] ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB [X.] Beschluss vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 17/18 B - juris Rd[X.] mwN).

Diese Frage ist jedoch nicht klärungsbedürftig, da sich ihre Beantwortung bereits aus der Rechtsprechung des Senats ergibt. Mit der formulierten Rechtsfrage nimmt der Kläger auf die Rechtsprechung des Senats Bezug, nach der die Befugnis zu Richtigstellungen auch für bereits erlassene [X.]e besteht (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des [X.]s. Die bestehenden Sonderregelungen (zunächst Bestimmungen der [X.]; für die hier streitbefangenen Quartale ist der mit dem G[X.]-Modernisierungsgesetz <[X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190, eingeführte § 106a [X.] maßgeblich; seit der Änderung durch das G[X.]-Versorgungsstärkungsgesetz vom [X.], [X.] 1211 mWv 1.1.2017: § 106d [X.]) verdrängen gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X (dazu näher [X.] Urteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 34/17 R - [X.]E 127, 33 = [X.] 4-2500 § 106d [X.], Rd[X.]2 ff; [X.] Urteil vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 58/17 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]2 Rd[X.]4, jeweils mwN). Hintergrund ist ua das Interesse der Gesamtheit der Vertragsärzte auch zur Gewährleistung der Liquidität ihrer Praxen, das Honorar möglichst zeitnah nach der Erbringung der Leistung zu erhalten. Damit ist aber das Risiko verbunden, dass noch keine ausreichende Überprüfung aller Ansprüche erfolgen konnte, sodass ein Bedürfnis nach späterer Korrekturmöglichkeit besteht (vgl [X.] Urteil vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.]E 96, 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]2; [X.] in [X.]/Voelzke, jurisPK-[X.], 4. Aufl. 2020, § 106d [X.] Rd[X.]19, Stand 24.10.2022, mwN).

In bestimmten Ausnahmefällen kann der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach stRspr des Senats gleichwohl Vertrauen entgegenstehen. Eine der dazu entwickelten Fallgruppen betrifft die in der formulierten Rechtsfrage angesprochene Konstellation, in der die Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung schon "verbraucht" ist. Voraussetzung für einen solchen Verbrauch der Richtigstellungsbefugnis ist, dass die [X.] des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren bereits auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt worden ist (stRspr; [X.] Urteil vom 12.12.2001 - [X.] [X.] 3/01 R - [X.]E 89, 90, 98 = [X.] 3-2500 § 82 [X.] S 11 = juris Rd[X.]3; [X.] Urteil vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.]E 96, 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]5; [X.], aaO Rd[X.]24 ff; [X.]/[X.], [X.], § 106d Rd[X.]3b, Stand Januar 2021; [X.]/[X.], [X.], § 85 Rd[X.]73 f, Stand September 2022, jeweils mwN).

Damit ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass Vertrauensschutz nach der genannten Fallgruppe voraussetzt, dass die [X.] des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren geprüft wurde (nachgehende Richtigstellung) und dass dem die sog quartalsgleiche Richtigstellung im vorliegenden Zusammenhang nicht gleichzustellen ist. Grund für diese Differenzierung ist der bereits oben angesprochene Gesichtspunkt, dass die [X.] in dem [X.] im Interesse einer zeitnahen Auszahlung des Honorars im Wesentlichen die Angabe des Arztes aus seiner Honorarabrechnung zugrunde zu legen hat, ohne diese einer eingehenden Überprüfung unterziehen zu können. Vor Erlass des [X.]s können in der Regel nur fehlerhafte Ansätze des Arztes korrigiert werden, die bereits bei einer sog maschinellen Prüfung auffallen. Dass dabei im vorliegenden Fall auch die Abrechnung von Leistungen nach [X.] 01436 [X.] in Konstellationen aufgefallen war, in denen die Unrichtigkeit besonders offensichtlich war (ua Abrechnung im Notdienst), ist ersichtlich nicht geeignet, Vertrauen des [X.] dahin zu begründen, dass der Ansatz der genannten [X.] in allen anderen Konstellationen nicht zu beanstanden wäre.

Auch bezogen auf diese beiden Fragen fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit, weil diese ohne Weiteres auf der Grundlage der Rechtsvorschriften und aus schon vorliegender Rechtsprechung klar zu beantworten ist. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung war hier - entgegen der Angabe in der formulierten Rechtsfrage - der mit dem [X.] mWv 1.1.2004 eingeführte § 106a [X.]. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit bezieht sich nach § 106a Abs 2 Satz 1 [X.] aF auf die "Abrechnungen der Vertragsärzte" und damit auf die Angaben der Vertragsärzte in ihrer Abrechnungssammelerklärung zu den erbrachten Leistungen. Dementsprechend ist es jedenfalls im Grundsatz nicht Aufgabe der [X.], die Abrechnung im Zusammenhang mit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung darauf zu prüfen, ob der Arzt anstelle einer unrichtig abgerechneten Leistung möglicherweise eine andere nicht abgerechnete Leistung tatsächlich erbracht hat. Davon ist der Senat in seiner Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung ohne Weiteres ausgegangen.

Der Senat hat sich allerdings wiederholt mit der Frage befasst, ob die Beklagte verpflichtet ist, das Honorar des Arztes nach erfolgter sachlich-rechnerischer Richtigstellung mit Blick auf bestehende [X.] neu zu berechnen. Zu entscheiden war also, wie zu verfahren ist, wenn das Honorar des Arztes aufgrund von [X.] gekürzt worden ist, die nicht eingegriffen hätten, wenn er von vornherein nur die ihm zustehenden [X.] abgerechnet hätte. Eine solche Korrektur mit dem Ziel, den Arzt so zu stellen, als wenn er von vornherein richtig abgerechnet hätte, hat der Senat indes in stRspr jedenfalls für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 [X.] abgelehnt ([X.] Urteil vom 15.5.2002 - [X.] [X.] 30/00 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.]2 S 184 f = juris Rd[X.]7 f; [X.] Urteil vom 5.11.2003 - [X.] [X.] 55/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 9; ebenso auch die späteren Entscheidungen des Senats: [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 79/03 R - juris Rd[X.]4 ff; [X.] Urteil vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 34/07 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]8 Rd[X.]9). Diese Rechtsprechung hat der Gesetzgeber aufgegriffen und mit dem [X.] mWv 1.1.2004 sowohl für die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 Abs 2 Satz 5 [X.] aF) als auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung (§ 106a Abs 2 Satz 5 [X.] aF; heute: § 106d Abs 2 Satz 6 [X.]) geregelt, dass von dem "durch den Vertragsarzt angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen" ist. Der Arzt wird damit an seiner [X.] festgehalten. Dies erscheint nach Auffassung des Senats auch deshalb jedenfalls für den Regelfall folgerichtig, weil der Vertragsarzt mit der sog [X.], die er seiner [X.] beifügt, die von ihm eingereichte [X.] ausdrücklich für zutreffend erklärt ([X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/07 R - [X.]E 103, 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.]7; [X.] Urteil vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 58/17 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]2 Rd[X.]0).

Da die Beklagte bei der Bemessung des [X.] an das ursprünglich angeforderte Punktzahlvolumen anzuknüpfen hat, kann sie im Regelfall auch nicht verpflichtet sein, der Frage nachzugehen, ob der Arzt anstelle der zu Unrecht abgerechneten Leistungen möglicherweise andere Leistungen erbracht haben könnte, die er nicht zur Abrechnung gebracht hat. Der Kläger legt in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde auch nicht dar, dass anstelle der abgesetzten [X.] 01436 [X.] die Voraussetzungen für die Vergütung einer anderen Leistung erfüllt würden und dafür ist auch nichts ersichtlich. Soweit der Kläger im Verwaltungsverfahren anstelle der abgesetzten [X.] 01436 [X.] den Ansatz einer Grundpauschale nach den [X.] 13640 bis 13642 [X.] geltend gemacht hat, hat die Beklagte auch eingewandt, dass der Kläger in der Mehrzahl der Behandlungsfälle, auf die sich die Richtigstellung bezog, bereits die Grundpauschale abgerechnet und die Vergütung erhalten habe. Unabhängig davon steht der von dem Kläger geforderten Umsetzung entgegen, dass diese [X.] keineswegs in der Konsultationspauschale [X.] 01436 [X.] enthalten und zudem deutlich höher als Letztere bewertet sind.

Letztlich verlangt der Kläger eine Neuberechnung der Honoraransprüche unter Zugrundelegung nicht nur der mit der ursprünglichen Honorarabrechnung abgerechneten Leistungen, sondern unter Berücksichtigung weiterer nachträglich geltend gemachter eigenständiger Vergütungstatbestände. Dem können neben den bereits oben genannten Gesichtspunkten auch die im jeweiligen [X.]-Bezirk geltenden Abrechnungsbestimmungen mit den darin regelmäßig enthaltenen Ausschlussfristen entgegenstehen. Dabei handelt es sich jedoch um Landesrecht, auf dessen Verletzung eine Revision nach § 162 SGG grundsätzlich nicht gestützt werden kann, sodass es an der [X.] der dritten vom Kläger formulierten Rechtsfrage ("c") fehlt. Dass Bundesrecht solchen Ausschlussfristen grundsätzlich nicht entgegensteht, ist in der Rspr des Senats geklärt (vgl [X.] Urteil vom 29.8.2007 - [X.] [X.] 29/06 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]7; [X.] Urteil vom 22.6.2005 - [X.] [X.] 19/04 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]9 RdNr 9 ff = juris Rd[X.]3 ff; vgl auch [X.] Urteil vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 30/08 R - [X.]E 105, 224 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]4), sodass auch eine darauf bezogene Rechtsfrage nicht klärungsbedürftig wäre.

2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).