Bundessozialgericht, Urteil vom 13.11.2012, Az. B 1 KR 10/12 R

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) seit dem 5.10.2007 wegen einer psychiatrischen Erkrankung stationär. Die Klägerin beantragte, eine Kostenübernahme auch für die [X.] ab 2.11.2007 zu erklären (25.10.2007). Daraufhin beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) zu prüfen, wie lange die weitere stationäre Behandlung medizinisch erforderlich sei (30.10.2007). Der [X.] zeigte den Auftrag der Klägerin an und forderte ihre Behandlungsunterlagen an (1.11.2007). Die Klägerin hielt den erforderlichen Aufwand für unverhältnismäßig und erbat eine Prüfung vor Ort (6.11.2007). Sie entließ die Versicherte am [X.] aus der stationären Behandlung. Der [X.] prüfte am 16.1.2008 die Erforderlichkeit dieser stationären Behandlung und bejahte sie. Die Klägerin forderte die Beklagte vergeblich auf, 100 Euro Aufwandspauschale zu zahlen. Sie ist mit ihrer Zahlungsklage beim [X.] erfolgreich gewesen (Urteil vom 19.12.2008). Das L[X.] hat auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Der geltend gemachte Anspruch setze voraus, dass die [X.] eine [X.]-Prüfung mit dem Ziel der Verminderung eines vom Krankenhaus bereits in Rechnung gestellten Betrages eingeleitet habe. Dies sei hier nicht der Fall gewesen (Urteil vom [X.]).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V. Diese Vorschrift beziehe sich auf alle [X.]-Begutachtungen der [X.] nach § 39 iVm § 275 Abs 1 [X.]B V, nicht bloß auf Abrechnungsprüfungen. Sinn und Zweck der Aufwandspauschale sei es, Bürokratie abzubauen. Der mit einer [X.]-Prüfung verbundene Aufwand des Krankenhauses sei gleich hoch unabhängig davon, ob die Verweildauer wegen einer Abrechnung oder aus anderen Gründen zu prüfen sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 20. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 19. Dezember 2008 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden [X.] ist unbegründet. Das [X.] hat zu Recht das [X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zwar ist die (echte) Leistungsklage auf Zahlung eines Geldbetrages im [X.] mit der beklagten [X.] nach § 54 Abs 5 [X.]G zulässig (vgl nur [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12). Zu Unrecht hat das [X.] aber einen Anspruch der Klägerin auf Zahlung von 100 Euro bejaht. Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V (in der hier maßgeblichen, mit Wirkung vom [X.] durch Art 1 [X.] Buchst a [X.] - GKV-W[X.] - vom [X.], [X.], eingefügten Ursprungsfassung) sind nicht erfüllt. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V sind, dass 1. aufgrund einer Abrechnung des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - 2. überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 [X.] 1c [X.] [X.]B V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]B V) eingeleitet und durchgeführt wurde und 3. dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 12; dazu 1.). Der erkennende Senat hält an dieser in tragenden Entscheidungsgründen formulierten Rechtsprechung fest (vgl dazu auch B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], L[X.]).

Zu Recht hat das [X.] keine Feststellungen dazu getroffen, dass der [X.] im [X.]punkt der Auftragserteilung eine erste Krankenhausabrechnung - etwa eine Zwischenabrechnung - vorlag, da dies unerheblich ist. Fehlt es an einer der genannten Grundvoraussetzungen, kann kein Zahlungsanspruch nach § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V entstehen. Feststellungen dazu, dass der [X.] im [X.]punkt der Auftragserteilung eine erste Krankenhausabrechnung vorlag, erübrigen sich, denn es fehlt bereits an einem gezielten Prüfauftrag der [X.]. Die Beklagte erteilte dem [X.] nämlich nicht den Auftrag, eine Rechnung der Klägerin über Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]B V) mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages zu überprüfen. Vielmehr beauftragte die Beklagte lediglich den [X.] damit, wegen des Antrags der Klägerin auf Verlängerung der Kostenübernahmeerklärung die Erforderlichkeit der - bezogen auf die [X.] nach Ablauf der ersten Kostenübernahmeerklärung - künftigen Verweildauer zu überprüfen (dazu 2.).

1. Nach § 275 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V sind die [X.]n in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des [X.] einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V ordnet § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 [X.]B V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der [X.] einzuleiten und durch den [X.] dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des [X.] führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Wie der erkennende 1. Senat des B[X.] bereits entschieden hat (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 13; ebenso 3. Senat, B[X.] Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Rd[X.] 13, zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen), löst nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der [X.] beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V handeln. Es genügt nicht etwa eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz oder eine Anfrage aus anderen zulässigen Gründen. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden [X.] der [X.] an den [X.] muss in jedem Fall die Abklärung sein, dass aus dessen fachkundiger Sicht Gründe bestehen oder fehlen, die die Höhe des vom Krankenhaus bezifferten [X.] rechtfertigen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im [X.] an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 13).

Es genügt für den Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V auch nicht, dass eine [X.] die [X.] und die vorgenommene Abrechnung allein auf der Grundlage der an sie übermittelten Abrechnungsdaten des Krankenhauses ohne Hinzuziehung des [X.] überprüft (§ 301 [X.]B V, erste Stufe eines Prüfverfahrens; siehe hierzu zB B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1 und 39; B[X.] Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Rd[X.] 19, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.]-2500 § 109 [X.] vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 [X.]B V). In solchen Fällen erteilt die [X.] dem [X.] gar keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs 1 [X.] 1c [X.] [X.]B V.

Ebenso wenig reicht es für einen Anspruch auf die Aufwandspauschale aus, dass die [X.] auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V einleitet, das sich gemäß § 276 Abs 1 [X.] [X.]B V auf alle in ihrem [X.] befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen beschränkt. Die [X.] holt in diesem Falle beim [X.] eine gutachtliche Stellungnahme ein, weil die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V vermag auch diese Prüfung nicht auszulösen (vgl ebenso B[X.] Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen). In einem solchen Fall entsteht dem Krankenhaus keinerlei [X.], der durch die Aufwandspauschale zu ersetzen wäre.

Geeignet, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V auszulösen, ist allein ein auf einer dritten Stufe angesiedeltes, weitergehendes Prüfverfahren stationärer Krankenhausbehandlung. In solchen Verfahren geht es um die Prüfung einer Rechnung, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der [X.] stellt. Die [X.] muss den [X.] beauftragen, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des [X.] zu einer Verminderung der in Rechnung gestellten Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten [X.] zu erreichen (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 13; vgl auch B[X.] Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris Rd[X.] f, zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen). Zu dieser Prüfung muss der [X.] auf Veranlassung der [X.] Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 [X.] Halbs 2 [X.]B V anfordern (ebenso B[X.] Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen). Schließlich muss dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 12).

Ob die [X.] einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 [X.]B V, hier anzuwenden idF gemäß Art 1 [X.] 40a GKV-W[X.] vom [X.], [X.], mWv [X.]). Dabei geht der erkennende 1. Senat des B[X.] in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des B[X.] (vgl B[X.] Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris Rd[X.], zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen) im Ergebnis davon aus, dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden [X.]raum erstreckt, für den das Krankenhaus der [X.] eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der [X.] bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des [X.] aus dem [X.]. In diesem Sinne hat es der erkennende Senat zB als bedeutungslos angesehen, dass sich eine [X.] darauf berief, dem [X.] keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.], allerdings ohne Ableitung einer Vermutung aus dem Gesetz, siehe [X.], Rd[X.] 12 - 26; zur Notwendigkeit typischer, vom menschlichen Willen unabhängiger Vorgänge für den Anscheinsbeweis aufgrund eines qualifizierten [X.] vgl BVerwG [X.] 406.16 Eigentumsschutz [X.] 13 [X.]5 f = NJW 1980, 252; BVerwG [X.] 310 § 86 VwGO Anh [X.] 40 S 2; [X.] in [X.], [X.]G, Stand September 2012, § 103 Rd[X.] 77 mwN). Liegt der [X.] demgegenüber bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vor oder ist der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden [X.]raum bezogen, fehlt es an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung im dargelegten Rechtssinne. Es ist in solchen Fällen unerheblich, dass das Krankenhaus für vorangegangene [X.]räume bereits Rechnungen erteilt hat.

Die gegen das Erfordernis einer [X.] gerichteten Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Schon der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V spricht von einer "Minderung des [X.]" und nicht etwa nur von einer Minderung der Vergütungsforderung. Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von [X.]n bzw bei nahezu routinemäßig [X.] im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]). Der Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 [X.]B V ist es, nur sachwidrige Aufträge der [X.]n an den [X.] im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen. Das Gesetz verzichtet auf die Feststellung der Sachwidrigkeit der [X.]-Prüfung im Einzelfall. Stattdessen setzt es an deren Stelle den objektiv festzustellenden Erfolg der [X.] in der Erwartung, dass die [X.]n nur solche Prüfungen einleiten, bei denen aufgrund von Auffälligkeiten die ernsthafte Möglichkeit einer Minderung des [X.] im Raum steht.

Wie der Senat eingehend dargelegt hat, bedarf § 275 Abs 1c [X.]B V auch zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von [X.]n und Krankenhäusern, ebenso mit Blick auf das Regelungssystem im Zusammenspiel mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 [X.], § 4 [X.], § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 [X.]B V; vgl hierzu auch [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 19; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 4 Rd[X.] 16) einer einschränkenden Auslegung (vgl ausführlich B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 18 ff). Daran hält der Senat fest.

2. An einem gezielten Auftrag der [X.], die Voraussetzungen einer Verminderung abgerechneter Vergütung zu überprüfen, fehlt es. Die Beklagte erteilte nach den nicht angegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] dem [X.] lediglich den Auftrag, die Erforderlichkeit der Fortdauer der Krankenhausbehandlung der Versicherten wegen des "Verlängerungsantrag(s) zur Kostenübernahme" zu prüfen. Der Prüfauftrag hatte dagegen nicht die gezielte Prüfung einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnung zum Gegenstand.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 [X.] Halbs 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 [X.] Halbs 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und [X.] sowie § 47 Abs 1 GKG.