Bundessozialgericht, Urteil vom 16.12.2014, Az. B 9 V 3/13 R

Die Beteiligten streiten über die medizinischen und versorgungsrechtlichen Folgen einer Strahlentherapie.

Der 1946 geborene Kläger war von 1966 bis Ende April 1997 Soldat der [X.]. 1988 wurde bei ihm ein bösartiger Hodentumor diagnostiziert und im Rahmen der freien Heilfürsorge ärztlich behandelt. Nach einer operativen Semikastratio im [X.]zentralkrankenhaus K erfolgte während des dortigen stationären Aufenthalts eine Kobaltnachbestrahlung, die (in 20 Einzelbestrahlungen zu je 2 Gy) im [X.] in K
durchgeführt wurde. In der Folgezeit traten beim Kläger Rückenbeschwerden auf, die vom truppenärztlichen Dienst behandelt wurden. Als ursächlich wurden degenerative Veränderungen angesehen, ggf psychosomatisch verstärkt. [X.] wurde später eine Strahlenfibrose nachgewiesen. Ferner litt der Kläger nach dem operativen Eingriff linksseitig unter chronischen Leistenschmerzen.

Den Antrag des [X.] auf Anerkennung des Hodentumors und der nach dessen Behandlung aufgetretenen Gesundheitsstörungen als Folge einer Wehrdienstbeschädigung ([X.]) lehnte die beigeladene [X.] zunächst ab. Nach einem gerichtlichen Teilanerkenntnis stellte sie mit [X.] vom 10.1.2001 einen chronischen Leistenschmerz links (ilioinguinales Syndrom) nach [X.] als [X.]-Folge fest. Diese Entscheidung wurde von dem beklagten [X.] übernommen, der seit der Beendigung des Wehrdienstverhältnisses für die Versorgung des [X.] zuständig ist (Bescheid vom 8.6.2001).

Anfang 2005 wurde beim Kläger ein Harnblasentumor diagnostiziert und sowohl operativ als auch chemotherapeutisch behandelt. Wegen einer später aufgetretenen [X.] wurde zudem im Oktober 2005 eine Duodenopankreatektomie (sog [X.]) durchgeführt. Seit diesem Eingriff ist der Kläger nach seinen Angaben frei von Rückenschmerzen.

Etwa ein Jahr später wandte sich der Kläger an die Beigeladene mit der Bitte um Überprüfung der ablehnenden Verwaltungsentscheidung bezüglich der Ursache seiner damaligen Rückenbeschwerden sowie um Prüfung, ob der Blasentumor Folge der 1988 erfolgten Strahlentherapie sei. Der für eine Neufeststellung hinzugetretener [X.]-Folgen zuständige Beklagte lehnte dies ab. Die 1988 durchgeführte Strahlentherapie sei nicht geeignet gewesen, einen Harnblasentumor hervorzurufen (Bescheid vom 19.12.2006). Daneben lehnte der Beklagte (ebenso wie zuvor bereits die Beigeladene) eine Rücknahme des letzten bestandskräftigen Feststellungsbescheids über [X.]-Folgen ab. Für die Annahme des [X.], seine langjährigen heftigen Rückenschmerzen seien truppenärztlich falsch behandelt worden, gebe es keinen Beleg. Die seinerzeit geklagten Beschwerden passten nicht zu einer Schmerzausstrahlung, wie sie durch eine [X.] zu erwarten sei (Bescheid vom [X.]).

Die vom Kläger gegen beide Bescheide erhobenen Widersprüche und seine Klage blieben ohne Erfolg. Zwischen der Bestrahlung und den späteren Gesundheitsstörungen des [X.] bestehe kein ursächlicher Zusammenhang. Es fehle auch an einer fehlerhaften truppenärztlichen Behandlung der aufgetretenen Beschwerden (Widerspruchsbescheid des Beklagten vom [X.], Gerichtsbescheid des [X.] vom [X.]).

Das [X.] hat diese Kausalitätsfragen offengelassen und die Berufung des [X.] aus Rechtsgründen zurückgewiesen. Die Anerkennung einer weiteren [X.]-Folge scheitere bereits am Fehlen eines den Versorgungsschutz begründenden Tatbestands. Die vom Kläger als Ursache angesehene Strahlentherapie sei weder eine Wehrdienstverrichtung oder ein in Zusammenhang mit dem Wehrdienst stehender Unfall noch sei sie durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse geprägt gewesen. Ob es später zu einer fehlerhaften truppenärztlichen Behandlung der klägerischen Rückenbeschwerden gekommen sei, könne demgegenüber dahinstehen, weil eine solche Falschbehandlung spätestens im April 1997 geendet habe und daher zumindest nicht mehr für die Aufrechterhaltung der Schmerzen in den Jahren 2002 bis 2005 verantwortlich gewesen sein könne. Wegen der Begrenzung der rückwirkenden Erbringung von Sozialleistungen auf vier Jahre vor der Antragstellung sei aber bei der [X.] nur dieser Zeitraum zu berücksichtigen (Urteil vom [X.]).

Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Versorgungsbegehren weiter. Er ist der Ansicht, zu den wehrdiensteigentümlichen Verhältnissen zähle auch die ärztliche Behandlung eines Soldaten im Rahmen der unentgeltlichen Heilfürsorge, weil diese mit einem Ausschluss der freien Arztwahl einhergehe. Daher seien die unerwünschten Auswirkungen einer solchen Therapie als Folge einer [X.] anzuerkennen.

Der Beklagte und die Beigeladene haben sich zur Revision nicht eingelassen.

Die zulässige Revision des [X.] ist im Sinne der Aufhebung des Urteils des [X.] und der Zurückverweisung der Sache dorthin begründet (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]G). Die bisherigen Tatsachenfeststellungen des [X.], an die der [X.] gebunden ist (§ 163 [X.]G), lassen eine abschließende Entscheidung des Verfahrens nicht zu. Auf ihrer Grundlage lässt sich nicht beurteilen, ob dem Kläger ein Anspruch auf Anerkennung einer weiteren [X.]-Folge und auf Gewährung einer Versorgung nach dem Soldatenversorgungsgesetz ([X.]) zusteht. Davon sind beide Verwaltungsakte des Beklagten vom 19.12.2006 und [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.1.2009 betroffen, die der Kläger angefochten hat.

1. Im Ergebnis zu Recht ist das [X.] allerdings von der formellen Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Bescheide ausgegangen; insbesondere ist die Zuständigkeit des Beklagten für deren Erlass zu bejahen. Zwar hat das [X.] verkannt, dass für die Aufhebung eines unanfechtbar gewordenen Verwaltungsakts nicht stets die Behörde zuständig ist, die ihn erlassen hat. Maßgebend ist gemäß § 44 Abs 3 [X.] - ggf iVm § 48 Abs 4 [X.] - vielmehr die aktuelle Zuständigkeit für eine Entscheidung in der Sache nach dem geltenden Leistungsrecht. Diese beruht hier auf den besonderen verwaltungsverfahrensrechtlichen Regelungen der §§ 44 ff [X.], die dazu führen, dass eine rückwirkende Erbringung von Sozialleistungen für die [X.] bis zum Ausscheiden des [X.] aus der [X.] (Ende April 1997) von vornherein nicht in Betracht kommt. Denn sein 2006 gestellter Überprüfungsantrag ermöglicht gemäß § 44 Abs 4 [X.] eine nachträgliche Versorgung erst für die [X.] seit dem 1.1.2002. Der [X.] hat bereits entschieden, dass es für die Zuständigkeitsabgrenzung zwischen der [X.]verwaltung und den für die Ausführung des Bundesversorgungsgesetzes ([X.]) zuständigen Behörden nach § 88 [X.] darauf ankommt, ob es um die Feststellung von Folgen einer [X.] geht, die bereits während des Wehrdienstes vorgelegen haben oder die erst nach dessen Ende aufgetreten sind (zuletzt Urteil vom [X.] [X.] 2/09 R - [X.] 4-3200 § 88 [X.] 4). An dieser Rechtsprechung ist für die bis zum 31.12.2014 geltende Rechtslage festzuhalten. Ihre Begründung liegt in der untrennbaren Verbindung der beiden auf der Grundlage des § 85 [X.] zu erlassenden Verwaltungsakte iS des § 31 [X.]: zum einen über die Feststellung von Gesundheitsstörungen als Folgen einer [X.], zum anderen über die Gewährung einer Leistung (Ausgleich) wegen der Folgen der [X.] (B[X.], aaO Rd[X.] 36 mwN). Beide nach § 85 [X.] ergehenden Verwaltungsakte beziehen sich ausschließlich auf die [X.] des Wehrdienstverhältnisses (B[X.], aaO Rd[X.] 37 mwN). Da im vorliegenden Fall für diesen [X.]raum nach dem oben Gesagten keine Leistungen mehr zu erbringen sind, besteht auch keine Zuständigkeit der Beigeladenen zur Feststellung weiterer Folgen einer [X.] (mehr).

2. Materielle Rechtsgrundlage für die vom Kläger geltend gemachten Versorgungsansprüche ist daher hier § 80 S 1 [X.]. Danach erhält ein Soldat, der eine [X.] erlitten hat, nach Beendigung des Wehrdienstverhältnisses wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der [X.] auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des [X.]. Den Feststellungen des [X.] ist zu entnehmen, dass der Kläger über einen [X.]raum von mehr als 30 Jahren Soldat der [X.] war, dass sein Wehrdienstverhältnis mit Ablauf des Monats April 1997 geendet und er einen [X.] gestellt hat.

Der Begriff der [X.] bezeichnet eine gesundheitliche Schädigung, die durch eine Wehrdienstverrichtung, durch einen während der Ausübung des Wehrdienstes erlittenen Unfall oder durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden ist (§ 81 Abs 1 [X.]). Hintergrund dessen ist, dass ein schädigender Vorgang in diesen drei Fällen in einem derart engen inneren Zusammenhang zum Wehrdienst steht, dass die Zuerkennung eines Versorgungsanspruchs gerechtfertigt erscheint (vgl [X.] in [X.], Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, 2012, § 81 Rd[X.] 7). [X.] relevante gesundheitliche Folgen einer solchen [X.] sind bleibende Gesundheitsstörungen, die mit Wahrscheinlichkeit ursächlich auf die [X.] zurückzuführen sind (§ 81 Abs 6 [X.]). Durch diese gesetzlichen Bestimmungen ist nach einhelliger Ansicht in Rechtsprechung und Schrifttum für die Anerkennung von Schädigungsfolgen eine dreigliedrige Kausalkette vorgegeben: Ein mit dem Wehrdienst zusammenhängender schädigender Vorgang muss zu einer primären Schädigung geführt haben, die wiederum die geltend gemachten Schädigungsfolgen bedingt haben muss. Dabei müssen sich die drei Glieder selbst mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit feststellen lassen, während für den ursächlichen Zusammenhang eine hinreichende Wahrscheinlichkeit ausreicht (siehe zum Ganzen B[X.] Urteile vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 16 und vom [X.] [X.] 2/98 R - [X.] 3-3200 § 81 [X.] 16 = Juris Rd[X.] 14 ff mwN).

a) Mit seinem Bescheid vom 19.12.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.1.2009 hat der Beklagte den Eintritt einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse seit Erlass seines Bescheids vom 8.6.2001 gemäß § 48 [X.] verneint. Gemäß § 48 Abs 1 S 1, 2 [X.] 1 [X.] ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist; handelt es sich um eine Änderung zugunsten des Betroffenen, soll die Neufeststellung mit Wirkung vom [X.]punkt der Änderung der Verhältnisse an erfolgen. Das wäre ua der Fall, wenn bei dem Kläger zwischenzeitlich eine neue [X.]-Folge aufgetreten wäre.

Ausdrücklich hat der Beklagte die Anerkennung des 2005 diagnostizierten [X.] als Folge einer [X.] abgelehnt. Die Frage, ob dieser - wie vom Kläger angenommen - auf die 1988 durchgeführte Strahlentherapie zurückzuführen ist, kann der [X.] nicht beantworten. Ebenso wie hinsichtlich der im Oktober 2005 operativ behandelten [X.] und der dabei festgestellten Dünndarmverwachsungen fehlt es an den dazu nötigen Feststellungen des [X.] zu deren Ursachen.

Entgegen der Ansicht des [X.] lässt sich jedoch nicht schon das Vorliegen eines den Versorgungsschutz begründenden Tatbestands als Ausgangspunkt der Kausalkette verneinen. Vielmehr ist die vom Kläger angenommene Ursache seiner Gesundheitsstörungen, die 1988 durchgeführte Strahlentherapie, unter äußeren Umständen erfolgt, die zu den dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnissen zählen.

aa) Zu Recht hat das [X.] allerdings eine sachliche Prüfung des Tatbestands einer [X.] vorgenommen. Zwischen den Beteiligten steht nicht etwa schon aufgrund der Bestandskraft des Bescheids des Beklagten vom 8.6.2001 gemäß § 77 [X.]G bindend fest, dass die 1988 erfolgte linksseitige Hodenresektion (mit Kobaltnachbestrahlung) eine [X.] darstellt, so dass deren nachteilige gesundheitliche Auswirkungen ohne weiteres Folgen einer [X.] wären. Derart weit reicht die Bindungswirkung des genannten Verwaltungsakts nicht, weil sich dessen Verfügungssatz auf die Feststellung vorliegender Folgen einer [X.] beschränkt. Selbst wenn in der Bezeichnung solcher bleibender Gesundheitsstörungen auf eine Ursache Bezug genommen wird - wie hier hinsichtlich des chronischen Leistenschmerzes - dient dies nur der näheren Beschreibung der anerkannten Schädigungsfolge. Eine rechtsverbindliche Feststellung dieser Ursache ist damit ebenso wenig verbunden wie deren rechtliche Bewertung als [X.] mit Bindungswirkung für eventuell später auftretende andere Gesundheitsnachteile (eingehend dazu schon das [X.]surteil vom [X.] - [X.] [X.] 84 zu § 1 [X.] = Juris Rd[X.] 29 ff).

bb) Alle Beteiligten gehen zutreffend davon aus, dass in Ansehung der 1988 durchgeführten Strahlentherapie die Voraussetzungen der 3. Variante des § 81 Abs 1 [X.] erfüllt sind. Die einem Soldaten in Erfüllung seines Anspruchs auf unentgeltliche Heilfürsorge zugewandte ärztliche Behandlung gehört zu den dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnissen. Mit diesem Tatbestandsmerkmal sind schon nach seinem Wortlaut alle Umstände bezeichnet, die die Lebensumstände eines Soldaten von denen der Zivilbevölkerung unterscheiden. Die [X.] zu den §§ 80 bis 84 und 88 des [X.] ([X.]VwV, veröffentlicht im BAnz 1981 [X.] 151 S 6) spricht treffend von "den besonderen, von den Verhältnissen des zivilen Lebens abweichenden und diesen in der Regel fremden Verhältnissen des Wehrdienstes" (unter 81.1.2). Die [X.]srechtsprechung stellt auf Umstände ab, "die der Eigenart des Dienstes entsprechen und im Allgemeinen eng mit dem Dienst verbunden sind" (siehe nur Urteile vom [X.] - [X.]/9a [X.] 3/06 R - [X.], 1, 7 = [X.] 4-3200 § 81 [X.] 3 = Juris Rd[X.] 27 und vom 28.5.1997 - 9 RV 28/95 - [X.], 236, 238 = [X.] 3-3200 § 81 [X.] 14 = Juris Rd[X.] 16). Der Tatbestand des § 81 Abs 1 [X.] erfasst damit alle Einflüsse des Wehrdienstes, die aus der besonderen Rechtsnatur dieses Verhältnisses und insbesondere der damit verbundenen Beschränkung der persönlichen Freiheit des Soldaten herrühren. Letztere erlangt etwa bei der [X.] nach § 18 Soldatengesetz ([X.]) oder bei der Pflicht zur Kameradschaft gemäß § 12 [X.] praktische Bedeutung.

Nach jahrzehntelanger ständiger Rechtsprechung des [X.]s gehören insbesondere auch die Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung zu den wehrdiensteigentümlichen Verhältnissen iS des § 81 Abs 1 [X.]. Ein deutlicher Unterschied zum Zivilleben besteht hier insoweit, als der Soldat dabei keine freie Arztwahl hat (zuletzt B[X.] Urteil vom 18.5.2006 - [X.]a V 2/05 R - [X.] 4-3100 § 1 [X.] 3 = Juris Rd[X.] 24; ferner etwa B[X.] Urteil vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 19 unter Hinweis auf B[X.]E 57, 171 = [X.] 3200 § 81 [X.] 20; B[X.] [X.] 3-3200 § 81 [X.] 17; ähnlich zuvor bereits das Reichsversorgungsgericht in stRspr seit [X.] 2, 38). Stattdessen bedient sich der Staat eigenen medizinischen Personals und eigener Behandlungseinrichtungen. Sinn und Zweck des Versorgungsschutzes bei truppenärztlicher Behandlung ist es demzufolge, die Risiken abzudecken, die der Soldat bei freier Arztwahl hätte vermeiden können (vgl B[X.] Urteile vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 22 und vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 26/89 - USK 9149 = Juris Rd[X.] 18). Auf diese Weise erhält dieser einen Ausgleich dafür, dass er im Regelfall darauf angewiesen ist, die freie Heilfürsorge gemäß § 30 Abs 1 [X.] iVm § 69 Abs 2 [X.] ([X.]) in Anspruch zu nehmen. Zudem dient die truppenärztliche Behandlung aber auch zur Einhaltung der gesteigerten soldatischen Pflicht zur Erhaltung oder Wiederherstellung seiner Gesundheit (§ 17 Abs 4 [X.]). In diesem Rahmen ist das Behandlungsverhältnis auch nach wie vor von dem wehrdiensteigentümlichen Über-/Unterordnungsverhältnis durch Befehl und Gehorsam geprägt (B[X.] Urteil vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 26/89 - USK 9149 = Juris Rd[X.] 18). Der Truppenarzt ist Dienstvorgesetzter gegenüber den von ihm behandelten Soldaten. Demgegenüber ist ein ziviler Arzt zu jedem [X.]punkt an die Vorgaben seines Patienten gebunden. Angesichts dieser rechtlichen Rahmenbedingungen ist es für die Beurteilung der Wehrdiensteigentümlichkeit - entgegen der Auffassung des [X.] - ohne Belang, ob der Soldat sich der truppenärztlichen Behandlung "nur widerstrebend" unterzogen hat oder nicht. Dies mag allenfalls ein im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung verwertbares Indiz für einen abweichenden hypothetischen Geschehensablauf im zivilen Leben des Betroffenen sein (in diesem Sinne schon B[X.] Urteil vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 25).

Die Umstände des vorliegenden Falls und die Argumente des [X.] geben dem [X.] keinen Anlass, von dieser Rechtsprechung, die auch in der Literatur durchweg Zustimmung gefunden hat (siehe nur Gelhausen, Soziales Entschädigungsrecht, 2. Aufl 1998, Rd[X.] 597; [X.] aaO § 81 Rd[X.] 42 ff; [X.] in [X.], Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl 1992, [X.]), abzuweichen. Die freie Heilfürsorge und der damit verbundene Ausschluss der freien Arztwahl gehören zu den markantesten Unterschieden, die den Soldaten von der Zivilbevölkerung unterscheiden. Hinzu kommt, dass dieser Umstand nicht nur die Dienstausübung betrifft, sondern einen der privatesten Lebensbereiche, die Aufrechterhaltung der Gesundheit.

Soweit das [X.] seine gegenteilige Ansicht auf eine Parallele zu den Beschränkungen in der Arztwahl stützt, denen in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte ausgesetzt sind, vermag dies den [X.] nicht zu überzeugen. Zwar weist das [X.] zu Recht darauf hin, dass Sachleistungen der Krankenkassen nur bei zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch genommen werden können. Damit ist jedoch keine auch nur annähernd vergleichbare Einschränkung verbunden, wie sie der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung nach § 69 Abs 2 [X.] immanent ist.

Das [X.] kann sich auch nicht auf die von ihm angeführte Entscheidung des 4b-[X.]s des B[X.] vom 24.3.1987 ([X.] [X.] - [X.] 3200 § 81 [X.] 27) stützen. Dort ist der Sachverhalt einer mit Einwilligung des Soldaten erfolgten Behandlung durch zivile Ärzte in einem zivilen Krankenhaus nicht als Fall einer truppenärztlichen Behandlung angesehen worden. Aus diesem Grund hat der 4b-[X.] seinerzeit ausdrücklich von einer Stellungnahme zu der insoweit einschlägigen Rechtsprechung des [X.]s abgesehen. Dadurch handelt es sich um einen Sonderfall, der nicht der hier gegebenen Konstellation entspricht. Wollte man diesen Unterschied im Tatsächlichen nicht als tragend ansehen, wäre der Differenzierung des 4b-[X.]s die Grundlage entzogen und dessen (unter dieser Prämisse in einem Grenzbereich von der Rechtsprechung des [X.]s abweichende) Auffassung aufzugeben.

Demgegenüber vermengt der argumentative Lösungsansatz des [X.] die objektive Tatbestandsvoraussetzung des Vorliegens wehrdiensteigentümlicher Verhältnisse mit der haftungsbegründenden Kausalität. Dem Verständnis des erstgenannten Rechtsbegriffs wird im Berufungsurteil gewissermaßen eine abstrakt-generelle Kausalitätsprüfung unterlegt: Der Ausschluss der freien Arztwahl wird vom [X.] als unzureichend für die Bejahung wehrdiensteigentümlicher Verhältnisse angesehen, weil er nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht mit einem erhöhten Risiko gesundheitlicher Schädigungen einhergehe. Darauf kommt es allerdings rechtlich nicht an (ebenso bereits B[X.] Urteile vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 26/89 - USK 9149 = Juris Rd[X.] 17 und vom [X.] - 9/9a [X.] - [X.] 3200 § 81 [X.] 31 = Juris Rd[X.] 17). [X.] der 3. Variante des § 81 Abs 1 [X.] ist nicht die Schaffung besonderer Gefahren, die dem zivilen Leben fremd sind. Vielmehr gewährt der Staat - in Anerkennung eines besonderen Aufopferungsanspruchs - Versorgung, wenn eine Schädigung in einem engen inneren Zusammenhang zum Wehrdienst steht. Die Frage, ob eine truppenärztliche Behandlung zu den Eigentümlichkeiten des Wehrdienstes gehört, ist - rechtlich ebenso wie praktisch - von der Frage zu trennen, welche Folgen im Einzelfall ggf auf diese Besonderheit zurückzuführen sind.

Diese Abgrenzung ist auch keineswegs "lediglich akademischer Art", wie das [X.] meint. Vielmehr hängt davon nach dem oben dargelegten Aufbau des Tatbestands von § 81 Abs 1 [X.] das erforderliche Beweismaß ab. Während für Tatsachen, die für die Bejahung wehrdiensteigentümlicher Verhältnisse relevant sind, der Vollbeweis erforderlich ist, genügt (auch) für die haftungsbegründende Kausalität die Wahrscheinlichkeit (B[X.] Urteile vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 16 und vom [X.] [X.] 2/98 R - [X.] 3-3200 § 81 [X.] 16 = Juris Rd[X.] 14 ff mwN). Die Frage nach den Auswirkungen einer truppenärztlichen Behandlung im Einzelfall ist in der [X.]srechtsprechung aber stets als entscheidend angesehen worden (explizit etwa B[X.] Urteile vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 20 und vom 28.6.1968 - 9 RV 604/65 - B[X.]E 28, 145, 146 = [X.] [X.] 31 zu § 30 [X.] = Juris Rd[X.] 15). Indem das [X.] dem Kläger die ihm durch § 81 [X.] eröffnete Möglichkeit verwehrt, einen schädigenden Kausalverlauf (nur) wahrscheinlich machen zu müssen (zu den Anforderungen noch unter [X.]), verletzt das Berufungsurteil Bundesrecht.

Der Kläger befand sich zur Behandlung seines Hodentumors durchgehend in truppenärztlicher Behandlung. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die während des stationären Aufenthalts des [X.] im [X.]zentralkrankenhaus K erfolgte Strahlenbehandlung nach den Feststellungen des [X.] von zivilen Ärzten im Städtischen Krankenhaus K
durchgeführt worden ist (siehe zu einer solchen Konstellation schon B[X.] Urteil vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 26/89 - USK 9149 = Juris Rd[X.] 18). Denn auch dieser Teil der Therapie erfolgte im Rahmen der dem Kläger von seinem Dienstherrn zugewandten freien Heilfürsorge. Die Überweisung erfolgte durch die behandelnden Militärärzte, ohne dass der Kläger - in Ausübung einer freien Arztwahl - darauf hätte Einfluss nehmen können. Die Gesamtbehandlung stand unter der medizinischen Verantwortung der Ärzte des [X.]zentralkrankenhauses K, in dem der Kläger fortdauernd stationär behandelt wurde. Diese waren auch tatsächlich in der Lage, durch Weisungen Einfluss auf die streitgegenständliche Strahlentherapie zu nehmen.

Ebenso wenig steht dem Versorgungsschutz aufgrund der truppenärztlichen Behandlung entgegen, dass der seinerzeit [X.] des [X.] nach den Feststellungen des [X.] eine schicksalhafte Erkrankung darstellte, die in keinem Zusammenhang mit dem Wehrdienst stand. Die Ursache eines Leidens spielt für die Inanspruchnahme der freien Heilfürsorge durch einen Soldaten keine Rolle. Deren nach dem oben Gesagten zu den wehrdiensteigentümlichen Verhältnissen zählende Besonderheiten betreffen jede Heilbehandlung durch Militärärzte. Wirken sie sich gesundheitsschädigend aus, wird dadurch ein Versorgungsanspruch begründet (siehe nur B[X.] Urteil vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 22/89 - B[X.]E 68, 128, 129 = [X.] 3-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 11).

[X.]) Da das [X.] - nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig - weder festgestellt hat, ob es beim Kläger zu einer weiteren [X.] iS des § 81 Abs 1 [X.] gekommen ist, also einer (primären) gesundheitlichen Schädigung, die durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden ist, noch darüber befunden hat, ob seit Erlass des Bescheids vom 8.6.2001 durch den Beklagten (weitere) Gesundheitsstörungen iS des § 81 Abs 6 [X.] aufgetreten sind, für die eine [X.] oder darauf beruhende Schädigungsfolgen mit (hinreichender) Wahrscheinlichkeit ursächlich im Sinne der Theorie der wesentlichen Bedingung gewesen ist, ist eine Zurückverweisung unumgänglich. Wahrscheinlich ist ein solcher [X.], wenn nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen ihn spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt jedoch nicht.

Daher ist in einem ersten Schritt zu prüfen, ob die durchgeführte Behandlung an sich überhaupt mit Wahrscheinlichkeit conditio sine qua non für die eingetretene Gesundheitsschädigung ist, oder ob sich letztere wahrscheinlich auch ohne sie eingestellt hätte. Dabei handelt es sich um eine rein tatsächliche Frage, die aus der nachträglichen Sicht (ex post) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über [X.] (ggf unter Einholung von Sachverständigengutachten) beantwortet werden muss (dazu zuletzt B[X.] Urteil vom 26.6.2014 - B 2 U 4/13 R - Juris Rd[X.] 25 mwN).

Sodann ist die reine Rechtsfrage nach der "Wesentlichkeit" der versorgungsrechtlich geschützten Ursache zu beantworten. Maßgebend für diese Zurechnung ist der Schutzzweck der Norm, hier also die Entschädigung eines Zustands, der "durch" die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden ist. Daher sind versorgungsrechtlich nicht alle (wahrscheinlichen) Folgen der beim Kläger erfolgten Strahlentherapie zu berücksichtigen, sondern nur solche Primärschäden und darauf beruhende spätere Gesundheitsstörungen, die gerade auf den Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung (also insbesondere der Behandlung durch Militärärzte in eigenen Einrichtungen im Rahmen eines Über-/Unterordnungsverhältnisses unter Ausschluss der freien Arztwahl) beruhen. Andernfalls käme es zu einer ungerechtfertigten Besserstellung von Soldaten, die im Rahmen der freien Heilfürsorge behandelt werden, gegenüber allen anderen Patienten, weil erstere auch einen Haftungsschuldner für unvermeidbare Nebenwirkungen einer unumgänglichen Therapie hätten. Die wehrdiensteigentümlichen Besonderheiten der truppenärztlichen Versorgung sind demnach keine wesentliche (Mit-)Ursache einer gesundheitlichen Schädigung eines Soldaten, die auch bei freier Arztwahl in jedem anderen Krankenhaus eingetreten wäre. Typische Fälle einer wesentlichen Schädigung sind demgegenüber Behandlungsfehler oder eine unzureichende Aufklärung über alle Behandlungsrisiken (siehe zum Ganzen B[X.] Urteile vom 12.4.2000 - [X.] [X.] 2/99 R - [X.] 3-1750 § 411 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 17 und vom 4.10.1984 - 9a/9 KLV 1/81 - B[X.]E 57, 171, 178 = [X.] 3200 § 81 [X.] 20 = Juris Rd[X.] 20 ff). Der [X.] hat jedoch auch schon einen Anspruch auf Versorgung zuerkannt, wenn die eingetretene Schädigung nicht auf einem schuldhaften Kunstfehler beruhte, der einen zivilen Schadensersatzanspruch begründen würde, sondern eine sachgerechte Behandlungsmethode lege [X.] durchgeführt wurde (Urteil vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 25). Um dem Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit gerecht zu werden, reicht es dann aber nicht aus, wenn nur nicht ausgeschlossen werden kann, dass bei freier Arztwahl die konkrete Schädigung in dieser Form nicht eingetreten wäre (so aber noch B[X.] Urteil vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 26/89 - USK 9149 = Juris Rd[X.] 18). Vielmehr ist zu fordern, dass ein anderer Arzt (mit anderer Behandlungsmethode) wahrscheinlich einen besseren Heilerfolg erzielt hätte. Denn erst aus dem Vergleich des tatsächlichen und des hypothetischen Behandlungsergebnisses lässt sich ersehen, welche Folgen tatsächlich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf die Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung zurückzuführen sind (vgl B[X.] Urteil vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1 = Juris Rd[X.] 22). Nur diese Risiken, die sich bei freier Arztwahl hätten vermeiden lassen, soll der Versorgungsschutz abdecken. Zur Beantwortung dieser Zurechnungsfrage wird das [X.] alle maßgebenden Umstände des Einzelfalls festzustellen haben.

b) Mit seinem Bescheid vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.1.2009 hat der Beklagte eine Rücknahme seines Bescheids vom 8.6.2001 gemäß § 44 Abs 1 [X.] abgelehnt. Danach ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit bei seinem Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind. Das wäre ua der Fall, wenn bei dem Kläger bereits zum [X.]punkt der bestandskräftig gewordenen Verwaltungsentscheidung des Beklagten vom 8.6.2001 eine weitere [X.]-Folge festzustellen gewesen wäre.

Ausdrücklich hat der Beklagte die Anerkennung der 2001 bereits seit Jahren aufgetretenen und behandelten Rückenschmerzen abgelehnt. Die Frage, ob diese - wie vom Kläger angenommen - auf die 1988 durchgeführte Strahlentherapie zurückzuführen sind, kann der [X.] nicht beantworten. Ebenso wie hinsichtlich der bereits während der aktiven Dienstzeit des [X.] röntgenologisch nachgewiesenen Strahlenfibrose fehlt es an den dazu nötigen Feststellungen des [X.] zu deren Ursachen.

Allerdings ist gegen die Einschätzung des [X.], die (bloße) Aufrechterhaltung der Rückenschmerzen im Sinne der [X.]srechtsprechung zur Verursachung eines mangelnden Heilerfolgs durch fehlerhafte truppenärztliche Behandlung (Urteil vom 25.3.2004 - [X.] [X.] 1/02 R - [X.] 4-3200 § 81 [X.] 1) könne im vorliegenden Fall nicht (mehr) berücksichtigt werden, revisionsrechtlich nichts einzuwenden. Nach dem oben unter 1. Gesagten zutreffend ist das [X.] insoweit davon ausgegangen, dass der für das Überprüfungsverfahren gemäß § 44 [X.] relevante [X.]raum erst am 1.1.2002 beginnt. Das [X.] ist aufgrund der zeitlichen Abläufe zu der Überzeugung gelangt, dass die Ende April 1997 beendete truppenärztliche Behandlung des [X.] in dieser [X.] nicht mehr im Sinne einer rechtlich wesentlichen (Mit-)Ursache nachgewirkt hat. Dagegen hat der Kläger keine durchgreifenden Verfahrensrügen erhoben.

Dagegen leidet die Ablehnung der Herbeiführung einer [X.] durch dem Wehrdienst eigentümliche Verhältnisse durch das [X.] bezüglich der bereits während der Dienstzeit des [X.] aufgetretenen Leiden (Rückenschmerzen, Strahlenfibrose) an demselben Rechtsfehler wie seine Entscheidung über die später aufgetretenen möglichen [X.]-Folgen, die nach § 48 [X.] zu berücksichtigen wären. Insoweit kann auf das oben unter a) Gesagte verwiesen werden. Das [X.] wird im wieder eröffneten Berufungsverfahren auch hier prüfen müssen, ob die Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung als wehrdiensteigentümliche Verhältnisse mit Wahrscheinlichkeit zur Entstehung der genannten Beeinträchtigungen geführt haben. Zu diesem [X.] wird das [X.] noch weitere tatsächliche Feststellungen zu treffen und ggf auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.