Bundessozialgericht, Urteil vom 11.12.2019, Az. B 6 KA 9/19 R

Umstritten ist die Höhe des Abzugs vom vertragsärztlichen Honorar, den die Klägerin in der [X.] vom [X.] bis zum [X.] für die Zwecke der [X.] ([X.]) hinzunehmen hat. Vornehmlich streiten die Beteiligten darüber, ob der Beitrag der Klägerin für die [X.] der beklagten [X.] ([X.]) richtig berechnet und die Klägerin in die zutreffende [X.] eingestuft worden ist.

Die Klägerin ist seit dem [X.] als Ärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zur vertragsärztlichen Versorgung mit [X.] in [X.] zugelassen. Die Beklagte stufte sie mit Bescheid vom 31.8.2012 für den [X.]raum vom [X.] bis zum [X.] in die [X.] 2 ein und setzte die Umlage der Klägerin für die [X.] je Quartal auf 1254 Euro und für den streitbefangenen [X.]raum auf 5016 Euro fest.

Als einzige [X.] in der [X.] gewährleistet die Beklagte im Wege der [X.] in begrenztem Umfang auch die Versorgung ehemaliger Vertragsärzte und ihrer Hinterbliebenen. In [X.] wird die Altersversorgung der Vertragsärzte - anders als in allen anderen [X.]-Bezirken - sowohl über das Versorgungswerk der Landesärztekammer [X.] als auch über die [X.] sichergestellt. Nach § 8 des Gesetzes über die [X.] und KZÄV [X.] ([X.] - vom 22.12.1953, GVBl für das Land [X.] S 206; in der Neufassung durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes über die [X.] und KZÄV [X.] vom 14.12.2009, GVBl für das Land [X.] I S 662) sorgt die [X.] [X.] "im Rahmen ihrer Satzung für eine wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte und Hinterbliebenen von Vertragsärztinnen oder Vertragsärzten. Diese Sicherung kann auch durch besondere Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden". Bundesgesetzliche Grundlage für die landesrechtliche Vorschrift des § 8 [X.] ist die nach wie vor geltende Regelung des Art 4 § 1 Abs 2 Satz 2 des Gesetzes über das Kassenarztrecht ([X.]) vom [X.] ([X.]). Danach bleiben die landesrechtlichen Regelungen über die "Altersversorgung der Kassenärzte" unberührt. Diese Vorschrift schützt die bei Inkrafttreten dieses Gesetzes bereits bestehenden Versorgungseinrichtungen von Vertragsärzten.

Satzungsrechtliche Grundlage der auf § 8 Abs 1 Satz 2 [X.] beruhenden [X.] sind die "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung (G[X.])", die die Vertreterversammlung ([X.]) der beklagten [X.] beschließt. Diese waren bereits wiederholt Gegenstand der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 24.10.1984 - 6 RKa 25/83 - [X.] 84267; Urteil vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - [X.], 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2; Urteil vom 16.7.2008 - [X.] [X.]/07 R - [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.] 43; Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/13 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 79; Urteil vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 53/17 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 87b [X.] 19 vorgesehen).

In der Vergangenheit und wieder ab dem 1.1.2017 wurde bzw wird der für die Leistungen aus der [X.] an die früheren Vertragsärzte erforderliche Finanzbedarf durch eine Umlage der Vertragsärzte aufgebracht, die sich nach einem variablen Vomhundertsatz des über die Beklagte abgerechneten Umsatzes aus der vertragsärztlichen Tätigkeit ergibt. Der Vomhundertsatz hat sich jahrelang um 5 % bewegt und ist 2019 auf 6,92 % angestiegen. Für die [X.] vom [X.] bis zum 31.12.2016 hat die Beklagte das System eines prozentualen Abzugs vom Umsatz durch ein System von neun [X.]n ersetzt. Die Einstufung in eine der [X.]n erfolgt nach dem Verhältnis zwischen dem Umsatz des einzelnen Arztes zum [X.] der [X.] Vertragsärzte, der sich im für den hier streitbefangenen [X.]raum maßgeblichen Referenzjahr 2010 auf ca 205 389 Euro und im Quartalsdurchschnitt auf ca 51 347 Euro belief. Der [X.] der Klägerin betrug im Jahr 2010 ca 56 591 Euro, was 27,55 % des Durchschnitts entsprach und zu einer Einstufung in die [X.] 2 führte; diese erfasst Ärzte, deren Umsatz sich oberhalb von 25 % und unterhalb von 50 % des [X.] bewegt. Der Beitrag in Klasse 2 betrugt 1254 Euro im Quartal und 5016 [X.]. Damit erlangte der Arzt im Jahr eine Gutschrift von 200 Punkten für die [X.]. Mit dieser Punktzahl würde ein Arzt theoretisch nach 70 Jahren die [X.] erreichen. Diese führte 2015/2016 zu einer monatlichen Zahlung aus der [X.] von ca 2753 Euro an einen Vertragsarzt im Ruhestand (vgl Urteil vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 53/17 R - [X.]-2500 § 87b [X.] 19 Rd[X.] 5).

Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, die Belastung mit Beiträgen für ihre Absicherung im Falle der Invalidität und des Alters durch die [X.] bedeuteten im Hinblick auf die Beiträge von ca 1850 Euro an das Versorgungswerk und von ca 1660 Euro an die Krankenkasse (jeweils im Quartal 3/2012) eine unzumutbare Härte. Die Beklagte wies den Widerspruch unter Hinweis auf die Systematik der G[X.] und deren - von der Klägerin nicht in Frage gestellte - korrekte Anwendung zurück.

Das [X.] hat der Klage nur teilweise stattgeben. Den Hauptantrag der Klägerin auf Feststellung, dass sie nicht gehalten sei, Beiträge zu Gunsten der [X.] zu leisten, hat es abgewiesen. Die Beklagte sei aber verpflichtet, über die Eingruppierung der Klägerin und die Festsetzung des Jahresbeitrags zur [X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Die grobe Einteilung der [X.]n verstoße gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Es bestünden zwar aufgrund der Einteilung in die neun [X.]n keine Bedenken gegen die Einhaltung des Äquivalenzprinzips. Der Gleichheitssatz sei aber gleichwohl verletzt, weil die Ärzte, die in die unteren [X.]n eingestuft seien, für den Aufbau einer Anwartschaft mehr Anteile ihres Honorars aufwenden müssten als Ärzte in höheren [X.]n. Der Beitrag der Klägerin sei im Zuge des Systems der [X.]n gegenüber dem noch für 2011 maßgeblichen Betrag massiv um 56,4 % und in Bezug auf den Umsatz von 5 % auf 8,9 % gestiegen. Das gehe weit über die Umsatzanteile hinaus, die bisher im Rahmen des Umlagesystems für die [X.] aufzuwenden gewesen seien.

Das L[X.] hat durch die Berichterstatterin als Einzelrichterin die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin, die ihrerseits zunächst selbst Berufung eingelegt hatte, hat ihre Berufung vor dem Termin zur mündlichen Verhandlung zurückgenommen. Das L[X.] hat seine Entscheidung allein mit der Erwägung begründet, § 3 Abs 1 G[X.] biete derzeit keine Grundlage für die Festsetzung der Umlage für die Zwecke der [X.]. Die Norm ermögliche keine angemessene Berücksichtigung von besonders hohen Kosten für einzelne Arztgruppen und bestimmte ärztliche Leistungen. Zwar sei die Klägerin grundsätzlich verpflichtet, Abzüge für die [X.] hinzunehmen, und auch das [X.]nsystem sei - soweit es auf die Klägerin anzuwenden sei - mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Klägerin könne jedoch nur auf der Basis einer insgesamt verfassungskonformen Rechtslage zur Duldung von [X.] für die [X.] verpflichtet werden. Dies gewährleiste § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] im Hinblick auf die fehlende Berücksichtigung besonderer Kosten nicht. Dass sich das auf die Klägerin als Ärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nicht auswirke, sei ohne Bedeutung (Urteil vom [X.]).

Beide Beteiligte greifen das Urteil mit der vom L[X.] zugelassenen Revision an.

Die Beklagte ist der Auffassung, sie sei nicht verpflichtet, bei Ermittlung des für die [X.] relevanten vertragsärztlichen Umsatzes Sachkosten vom Bruttoumsatz abzuziehen und die Unterschiede bei den Kostenanteilen der Praxen und insbesondere der Arztgruppen zu berücksichtigen. Soweit die Klägerin mit ihrer Revision im [X.] an die Auffassung des [X.] die Billigung der [X.]nsystematik durch das L[X.] in Frage stelle, könne dem nicht gefolgt werden.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen L[X.] vom [X.] und des [X.] Marburg vom 10.12.2014 aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen und die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen L[X.] vom [X.] und des [X.] Marburg vom 10.12.2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 31.8.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden und die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Sie macht geltend, das L[X.] habe sich zu Unrecht auf den Ausspruch beschränkt, die fehlende Berücksichtigung der besonders kostenintensiven Leistungen nach § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] sei verfehlt. In Übereinstimmung mit der Rechtsauffassung des [X.] sei vielmehr davon auszugehen, dass insbesondere die Ausgestaltung der beiden unteren [X.]n zu Lasten der Klägerin rechtswidrig sei. Dem [X.] bzw [X.] sei nicht ansatzweise entsprochen, weil die Klägerin mit einem Umsatz von wenigen Tausend Euro oberhalb der Grenze von 25 % im Verhältnis zum [X.] überproportional stark zur Abführung von Beiträgen verpflichtet sei. Sowohl der [X.] (56,4 % gegenüber der [X.] bis Ende Juni 2012) wie der Vomhundertsatz ihres Umsatzes (8,9 %), der für Zwecke der [X.] zu verwenden sei, sei nicht rechtmäßig.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Auf die Revision der [X.] sind die angefochtenen Urteile in vollem Umfang aufzuheben; die Klage ist insgesamt abzuweisen.

1. Der [X.] ist an einer Entscheidung in der Sache nicht deshalb gehindert, weil das [X.] im Einverständnis der Beteiligten durch die Berichterstatterin als Einzelrichterin unter Zulassung der Revision entschieden hat. In seinem Urteil vom 12.12.2018 ([X.] [X.]/17 R - [X.], 109 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]) hat der [X.] auf die unterschiedlichen Rechtsauffassungen zu der Frage hingewiesen, ob die Entscheidungsbefugnis des Einzelrichters allein nach § 155 Abs 3 und 4 [X.]G zu beurteilen oder ob im Revisionsverfahren weitergehend zu prüfen ist, ob wegen der Bedeutung der Sache eine Entscheidung des gesamten [X.]es des [X.] unter Einbeziehung [X.] geboten war. Das bedarf hier indessen keiner Klärung, weil auch die - vom [X.] nicht geteilte - letztgenannte Auffassung eine Ausnahme für den Fall anerkennt, dass der Einzelrichter wie hier von einer Entscheidung durch das Kollegium im Interesse einer zügigen Abwicklung des Verfahrens abgesehen hat, weil er der Sache nicht nur Einzelfallbedeutung, aber auch keine nennenswerte Breitenwirkung beigemessen hat und die Beteiligten ihr Einverständnis mit der Entscheidung durch den Einzelrichter ausdrücklich auch für den Fall der Zulassung der Revision erklärt haben ([X.]surteil aaO Rd[X.]0 und etwa B[X.] vom 3.12.2009 - B 11 AL 38/08 R - [X.]-4300 § 53 [X.] RdNr 14). Hier haben beide Beteiligten sogar um Zulassung der Revision gebeten, und das [X.] ist in seinem Urteil vom [X.] zu den Rechtsfragen von allgemeiner Bedeutung in Ergebnis und Begründung den beiden Urteilen desselben [X.]s vom 11.4.2018 (vgl nachfolgend [X.] KA 12/18 R und [X.] KA 16/18 R) gefolgt, die in voller [X.]sbesetzung unter Zulassung der Revision ergangen sind. Zudem hat die Entscheidung Bedeutung allein im Bezirk des [X.], weil es in den Bezirken anderer [X.] kein der [X.] vergleichbares Alterssicherungssystem für Vertragsärzte gibt.

2. Die Revision der Klägerin ist in vollem Umfang zulässig, obwohl sie ihre Berufung gegen das Urteil des [X.] zurückgenommen hat. Nach dem ihrem Antrag zugrunde liegenden Vorbringen erstrebt sie im Revisionsverfahren Maßgaben für die bereits vom [X.] ausgesprochene und vom [X.] bestätigte Neubescheidung durch die Beklagte, die in der Sache nicht hinter denen zurückbleiben, die das [X.] ausgeurteilt hat. Sie ist durch das Berufungsurteil beschwert, weil das [X.] die Beanstandungen der [X.]nsystematik und ihrer eigenen Einstufung in die Klasse 2 durch das [X.] ausdrücklich nicht geteilt hat. Würde das Urteil des [X.] rechtskräftig, könnte die Klägerin davon allenfalls insoweit profitieren, als eine besondere Kostenbelastung ihrer Praxis bei der Ermittlung des [X.]-relevanten Umsatzes zu berücksichtigen wäre. Eine solche besteht indessen bei einer Ärztin für Psychosomatische Medizin/Psychotherapie nicht, was die Klägerin auch nicht geltend macht. Deshalb ist sie - in deutlich stärkerem Umfang als die Beklagte - durch die Maßgaben des [X.] iS des § 131 Abs 3 [X.]G beschwert.

3. Soweit die Klägerin im [X.] an die Ausführungen des [X.] die Umstellung der Bemessung der Umlage für die [X.] auf ein System von neun [X.]n und ihre Einstufung in die [X.] 2 rügt, hat ihre Revision keinen Erfolg. Das [X.] hat mit zutreffender Begründung entschieden, dass der Systemwechsel bei der Beitragserhebung und deren konkrete Umsetzung durch die G[X.] in der ab [X.] geltenden Fassung mit Bundesrecht vereinbar ist.

a. Nach dem zur Beitragsseite der [X.] ergangenen [X.]surteil vom 9.12.2004 kommt der [X.] der [X.] als Normgeber der G[X.] ein Gestaltungsspielraum zu ([X.] KA 44/03 R - B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], RdNr 50, 110, 113). Die [X.] ist vom [X.] wie ein berufsständisches Versorgungssystem behandelt worden, sodass die Grundsätze der Rechtsprechung des [X.] und des [X.] zur Beitragsgestaltung in berufsständischen Versorgungseinrichtungen sinngemäß angewandt werden können. Der Gestaltungsspielraum der [X.] als Normgeber wird demzufolge durch den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit begrenzt; unbillige Härten müssen vermieden werden, und das für jede Beitragserhebung prägende Äquivalenzprinzip muss ebenso beachtet werden wie die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Betroffenen. Danach liegt die Entscheidung der [X.], ab Juli 2012 abweichend von der eigenen Praxis der [X.] in den letzten Jahrzehnten und den Grundsätzen der Beitragserhebung in der gesetzlichen Rentenversicherung und in allen berufsständischen Versorgungswerken von einem prozentualen Beitrag zu einem System umsatzbezogener [X.]n mit jeweils festen Beiträgen zu wechseln, nicht nahe. Die Beklagte sieht das wohl selbst nicht anders und ist mit Beginn des Jahres 2017 zu dem bis zum 30.6.2012 praktizierten System zurückgekehrt. Das in der Zwischenzeit geltende Regime der [X.]n ist jedoch mit höherrangigem Recht vereinbar. Der zentrale Einwand der Klägerin und des [X.], die hier zu prüfende Fassung der G[X.] benachteiligte vor allem Ärzte mit unterdurchschnittlichen Umsätzen, trifft nicht zu.

b. Die im Urteil des [X.] angeführten Tabellen, die das [X.] in sein Urteil übernommen hat, zeigen deutlich, dass der "Preis pro Punkt" im [X.]nsystem gerade mit wachsenden Umsätzen ansteigt. In den ersten vier [X.]n muss der Arzt jeden der 100 bis 400 erarbeiteten Punkte rechnerisch mit 25,08 Euro an Beiträgen im Quartal "bezahlen", in der obersten [X.] mit 33,39 Euro. Zu diesem Effekt kommt hinzu, dass ein Vertragsarzt maximal 14 000 Punkte erreichen kann und Ärzte in der obersten [X.] 9 diese Höchstpunktzahl schon nach 20,7 Jahren der Zahlung von [X.] erreichen, aber gleichwohl bis zur Beendigung ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung weiter Höchstbeiträge abführen müssen (dazu näher [X.]surteil vom heutigen Tag im Parallelverfahren [X.] KA 12/18 R). Das könnte eher zu der Wertung führen, dass der Aspekt der Solidarität zu Lasten der Praxen mit hohen Umsätzen überbetont wird, als dass das System auf Kosten der Praxen mit geringen Umsätzen ausgestaltet wäre.

Die Erhebung von Beiträgen nach [X.]n mit jeweils festen Beiträgen pro Klasse ist heute in [X.] nicht mehr üblich, diesen aber auch nicht fremd. In der Rentenversicherung der Arbeiter wurde von Beginn an ein Lohn- bzw [X.]nsystem praktiziert (zunächst vier Lohnklassen gemäß § 22 des Gesetzes betreffend die Invaliditäts- und Altersversicherung vom [X.], [X.]; später fünf Lohnklassen nach § 1392 [X.] idF vom 19.7.1911, [X.]; zuletzt ab 4.4.1938 neun [X.]n gemäß § 1387 [X.] idF des Gesetzes über den Ausbau der [X.], [X.]). Erst ab 29.6.1942 wurden die Beiträge als Vomhundertsatz vom erzielten Grundlohn bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben (§ 6 Zweite Lohnabzugs-Verordnung vom [X.], [X.]). Das System der [X.]n wurde für freiwillig versicherte Selbstständige bis 1977 im Recht der [X.] beibehalten. Das ergibt sich aus §§ 1387, 1388 [X.] in der bis Ende 1976 geltenden Fassung generell für die freiwillige Weiterversicherung sowie aus § 1407 Abs 2 [X.] hinsichtlich der freien Wahl der [X.] für die Weiterversicherung.

Ein System von [X.]n führt in der [X.] dazu, dass zwar die [X.] des für die Umlage maßgeblichen Umsatzes innerhalb jeder [X.] schwanken, bewirkt aber auch, dass dem System eine Bemessungsgrenze implementiert wird, hier durch die [X.] 9. Alle Ärzte, die mehr als 200 % des Durchschnittsumsatzes der [X.] Vertragsärzte erzielen, sind der [X.] 9 zugeordnet, entrichten einen Jahresbetrag von 22 536 Euro (im Beitragsjahr 2012/2013) und können damit maximal 675 Punkte pro Jahr erarbeiten. Höhere Umsätze ändern weder an der Höhe der Umlage noch an der erreichbaren Punktzahl etwas. Die Einführung einer Beitragsbemessungsgrenze ist generell in einem umlagefinanzierten Alterssicherungssystem typisch; der [X.] hat in seinem Urteil vom 9.12.2004 deshalb eingehend begründet, weshalb das Fehlen einer solchen Grenze in der 1997 geltenden Fassung der G[X.] gleichwohl vertretbar war ([X.] KA 44/03 R - B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.]). Daraus hat die Beklagte zu Recht geschlossen, dass die Implementation einer Bemessungsgrenze näher gelegen hätte.

c. Dass die Verwendung von [X.]n zur Ermittlung der Beiträge der Ärzte für die [X.] zu Härten führen kann, insbesondere wenn die Grenze zur jeweils nächst höheren [X.] nur knapp überschritten wird, ist nicht zu bezweifeln. Der Fall der Klägerin zeigt das deutlich. Mit ihrem Umsatz liegt sie um 2,5 Prozentpunkte über der untersten Grenze von 25 %. Innerhalb ihrer [X.] 2 schwankt die Belastung durch die Umlage für die [X.] im Verhältnis zum Jahresumsatz zwischen 4,8 % und 9,7 %. Mit 4,8 % ist der Beitragssatz von 5 %, der bis Ende Juni 2012 im langjährigen Mittel stets zu entrichten war, sogar unterschritten. Mit 9,7 % des Umsatzes ist ein sehr hoher Wert erreicht, der insbesondere Ärzte trifft, die gerade die Grenze von ca 51 347 Euro Jahresumsatz überschritten haben. Zu berücksichtigen ist jedoch auch, dass die Klägerin im Zuge ihrer Einstufung in die [X.] 2 pro Jahr 200 Punkte und damit das Doppelte der Punktzahl erreicht, die sie bei Einstufung in die von ihr für richtig gehaltene [X.] 1 erreicht hätte. Damit kann von einer Störung der Äquivalenz von vornherein nicht ausgegangen werden. Im System der neun [X.]n gibt es keinen ansatzweise so hohen Sprung - in Prozenten berechnet - wie zwischen der 1. und der 2. [X.]. Die zu erwerbende Punktzahl verdoppelt sich von 100 auf 200, während sie im Folgenden zunächst in [X.] steigt und dann später in sehr viel kleineren Schritten. Da sich bei der Klägerin mit hoher Wahrscheinlichkeit jeder erworbene Punkt unmittelbar in einer Erhöhung der Anwartschaft aus der [X.] auswirkt (dh ohne Kappung bei 14 000 Punkten) und zudem angesichts der relativ geringen Höhe der Umsätze der Klägerin aus vertragsärztlicher Tätigkeit eher mit einem Sicherungsdefizit im Alter zu rechnen ist, ist bei einer Gesamtbetrachtung der Vor- und Nachteile im Ergebnis eine Beschwer der Klägerin infolge ihrer Einstufung zu verneinen.

d. Zutreffend ist das [X.] der Auffassung des [X.] entgegengetreten, die [X.] müsse bei der Schaffung und Ausgestaltung der [X.]n den Auftrag, für eine angemessene Alterssicherung der Vertragsärzte zu sorgen, außer [X.] lassen. Das ergibt sich schon aus der Systematik des Ineinandergreifens der Versorgung der [X.] Vertragsärzte einerseits durch das Versorgungswerk der [X.] und andererseits durch die [X.] im Rahmen der [X.]. [X.] Vertragsärzte, die Mitglieder des Versorgungswerks der [X.] [X.] sind, entrichten generell nur die Hälfte des Beitrags an das Versorgungswerk. Dem liegt typischerweise die Erwartung zugrunde, dass damit auch nur die Hälfte der Versorgung aufgebaut werden kann und muss, weil die andere Hälfte durch Zahlungen aus der [X.] erwirtschaftet wird. Dieses Ziel ist in den unteren [X.]n in der Systematik der [X.] nur sehr schwer erreichbar. Eine Ärztin, die dauerhaft in die [X.] 2 eingestuft ist, erwirbt in 30 Jahren ärztlicher Tätigkeit 6000 Punkte, was nicht einmal der Hälfte der erreichbaren Höchstpunktzahl von 14 000 Punkten entspricht. Ein Arzt, der 14 000 Punkte erreicht hat, erhielt daraus im [X.] einen monatlichen Rentenzahlbetrag von ca 2753 Euro, wie sich aus dem Sachverhalt im Verfahren [X.] KA 53/17 R (Urteil vom 12.12.2018 - [X.]-2500 § 87b [X.] RdNr 5) ergibt. Die Klägerin würde bei Einstufung in die [X.] 2 nach einem Berufsleben als Vertragsärztin nicht einmal einen Betrag von 1300 Euro monatlich aus der [X.] erreichen, was hinter dem hälftigen [X.] bei Beendigung der Tätigkeit mit 65 Jahren aus dem Versorgungswerk der [X.] zurückbleibt. Deshalb ist die Befürchtung der [X.], dass Ärzte bei zu niedriger Anwartschaft auf Punkte für die [X.] das Ziel einer angemessenen Alterssicherung nicht erreichen können, nicht von der Hand zu weisen.

Die Klägerin bestätigt das Sicherungsproblem, wenn sie selbst vorträgt, dass sie im Quartal 3/2012 ca 1850 Euro an Beiträgen an das Versorgungswerk habe zahlen müssen. Der hälftige Höchstbeitrag der Klägerin zum Versorgungswerk der [X.] im Quartal 3/2012 hätte ca 1644 Euro betragen (Beitragsbemessungsgrenze von 69 600 Euro im Jahr, Höchstbeitrag im Monat ca 1096 Euro bei einem Beitragssatz von 18,9 %, Halbierung wegen der Zugehörigkeit zur [X.] auf ca 548 Euro), also deutlich mehr als der Beitrag zur [X.] in Höhe von 1254 Euro in diesem Quartal.

Die Differenz zwischen dem Betrag von ca 1850 Euro, den die Klägerin nach ihren Angaben entrichtet hat, und dem Betrag von ca 1644 Euro, den sie maximal an das Versorgungswerk der [X.] [X.] hätte entrichten müssen, führt auf ein Problem, das die Beklagte im Rahmen der [X.] nicht lösen kann, das aber gelöst werden muss. Die Klägerin ist als in [X.] niedergelassene Ärztin zwar Mitglied der [X.] [X.], entrichtet aber nach eigenen Angaben weiterhin Beiträge zur Altersversorgung an das Versorgungswerk der [X.] Hamburg, der sie früher angehört hat. § 8 der Satzung des Versorgungswerks der [X.] [X.] sieht nach den Feststellungen des [X.] vor, dass die Beiträge für Vertragsärzte im Hinblick auf deren Einbeziehung in die [X.] halbiert werden. Entsprechende Regelungen existieren nach Angaben der [X.] in einigen, aber nicht in allen Satzungen der anderen ärztlichen Versorgungswerke im [X.]. Da nicht nur in äußerst seltenen Einzelfällen infolge der örtlichen Mobilität von Ärzten Niederlassungsort und Zugehörigkeit zu einem Versorgungswerk auseinanderfallen können und eventuell in Zukunft noch häufiger auseinanderfallen werden, müssen auch diejenigen [X.] Vertragsärzte, die Beiträge zu einem anderen Versorgungswerk als dem der [X.] [X.] entrichten, ihre Beiträge dort im Hinblick auf ihre Einbeziehung in die [X.] vermindern können. Ob das eine Ergänzung der normativen Vorgaben für die betroffenen Versorgungswerke erfordert oder über eine Härteregelung realisiert werden kann, wie sie § 13 der Versorgungsordnung in [X.] nach den Feststellungen des [X.] enthält, bedarf an dieser Stelle keiner Vertiefung. Der [X.] stellt lediglich klar, dass die Einbeziehung der Ärzte, die in [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung als Vertragsärzte oder als im MVZ oder in vertragsärztlichen Praxen angestellte Ärzte mitwirken, in die [X.] bundesrechtlich zugelassen ist. Die landesrechtlichen Bestimmungen in den [X.] sowie in den Satzungen der Versorgungswerke müssen dem (auch) im Hinblick auf Art 31 GG Rechnung tragen.

e. Bei der Kritik an der im Fall der Klägerin vergleichsweise hohen Belastung mit Beiträgen beachtet das [X.] schließlich nicht hinreichend, dass ein Versicherungs- bzw Versorgungssystem in eine Legitimationskrise gerät, wenn trotz kontinuierlicher Beitragsentrichtung ein relevanter Beitrag für die Altersversorgung nicht erreicht werden kann. Das mag bei zu erwartenden Alterseinkünften der Klägerin nach der eben angestellten Modellrechnung (dauerhafte Einstufung in Klasse 2 und fiktive Hochrechnung auf das Berufsleben) insgesamt nicht zu besorgen sein, doch muss jeweils die Relation zwischen den Einkünften aus der beruflichen Tätigkeit und der Alterssicherung gesehen werden. Jedenfalls ist die Entscheidung der [X.], die Beiträge in der ersten für den Erwerb einer Anwartschaft auf Leistungen aus der [X.] relevanten Umsatzgruppe oberhalb von 50 000 Euro im Jahr ([X.] 3) zumindest in deren unteren Bereich deutlich höher anzusetzen als es der bisherigen Belastung mit ca 5 % vom Umsatz entsprach, nicht in der Weise rechtswidrig, dass der Gestaltungsspielraum der [X.] bei der Ausgestaltung der [X.] verlassen worden wäre. Es würden sich zumindest auch Probleme stellen, wenn konsequent an einem 5%igen bzw 5,62%igen Abzug festgehalten wird, der bei niedrigen Umsätzen in der Größenordnung von 50 000 Euro im Jahr nur zu einem sehr geringen Punkterwerb führt. Unterstellt man, ein Arzt erreicht pro Jahr seiner Tätigkeit eine Anwartschaft aus der [X.] von 100 Punkten, kommen nach 30-jähriger Berufstätigkeit 3000 Punkte zusammen, was vereinfacht gerechnet derzeit eine Leistung aus der [X.] im Bereich von knapp 500 Euro im Monat ergäbe. Dass eine derart geringe Absicherung rechtfertigt, nur den hälftigen Beitrag zur Ärzteversorgung zu leisten, liegt zumindest nicht auf der Hand.

4. Die Revision der [X.] ist begründet. Zwar hat der [X.] im Verfahren [X.] KA 12/18 R mit Urteil ebenfalls vom heutigen Tage entschieden, dass § 3 Abs 1 G[X.] insoweit mit höherrangigem Recht unvereinbar ist, als besonders hohe Kosten bei der Ermittlung der Umlage zur [X.] generell nicht berücksichtigt werden. Das verhilft der Klage indessen entgegen der Auffassung des [X.] nicht zum Erfolg.

a. § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] ist nicht in vollem Umfang rechtswidrig und damit als Norm unanwendbar, sondern nur in den Fällen, in denen die strikt umsatzbezogene Einstufung in [X.]n eine gegenüber der Durchschnittssituation der Vertragsärzte nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung darstellt. Es liegt auf der Hand, dass eine Ärztin, die einen durchschnittlichen Umsatz mit durchschnittlichen Praxiskosten erzielt, nicht dadurch beschwert ist, dass ihr Beitrag nach dem Umsatz ihrer Praxis berechnet wird. Eine Berechnung nach dem individuellen Ertrag könnte sie von vornherein nicht verlangen, weil es für die Zwecke der [X.] nicht auf den wirtschaftlichen Erfolg der einzelnen Ärztin und die ganz spezielle Kostenstruktur ihrer Praxis ankommt. Unter dem Aspekt des Gleichbehandlungsgebotes des Art 3 Abs 1 GG kann eine Ärztin lediglich verlangen, dass sie im Hinblick auf die durchschnittlichen Arztkosten ihrer Arztgruppe nicht ungleich gegenüber Ärzten anderer Arztgruppen behandelt wird, die bei gleichem Umsatz typischerweise einen sehr viel höheren Gewinn erzielen können. Lediglich die Berücksichtigung von (weit) überdurchschnittlichen Kostenanteilen bzw Anteilen von Kostenerstattungen an dem vertragsärztlichen Gesamtumsatz führt danach zur Unanwendbarkeit des § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.]. In Bezug auf Ärzte und Arztgruppen, die von dem Sonderproblem der signifikant abweichenden Kostenanteile am Umsatz nicht betroffen sind, bietet § 3 G[X.] auch in der zwischen dem [X.] und dem 31.12.2016 geltenden Fassung eine gesetzeskonforme Grundlage für den Abzug vom vertragsärztlichen Honorar für die Zwecke der [X.].

b. Das [X.] hat seine abweichende Auffassung zunächst auf eine Entscheidung des [X.] vom 12.7.2017 (1 BvR 2222/12 ua - [X.]E 146, 164) gestützt. Dort war zu klären, ob einzelne Unternehmer bzw Unternehmen verpflichtet werden können, als Mitglieder einer Industrie- und Handelskammer entsprechende Kammerbeiträge zu leisten. An der vom [X.] für seine Auffassung von der unheilbaren Gesamtnichtigkeit des § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] zitierten Stelle ([X.] aaO RdNr 78, 81) führt der 1. [X.] des [X.] allerdings lediglich aus, dass Art 2 Abs 1 GG davor schütze, Beiträge für "unnötige" Körperschaften zu leisten. Dem schließt sich der [X.] uneingeschränkt an, doch hat das für die hier zu beurteilende Frage keine Bedeutung. Es steht nicht in Frage und wird vom [X.] nicht in Frage gestellt, dass die beklagte [X.] eine notwendige und gesetzeskonforme Körperschaft ist, und es kann nach der bisherigen Rechtsprechung des [X.]s auch nicht zweifelhaft sein, dass die [X.] Vertragsärzte im Hinblick auf § 8 KVHG das System der [X.] zur Sicherung der Versorgungsansprüche der alten und invaliden Vertragsärzte weiterhin mit "Beiträgen" finanzieren müssen.

Auch der Hinweis des [X.] auf das Urteil des [X.] vom 1[X.] (9 CN 1.11 - [X.]E 143, 301) trägt das Berufungsurteil nicht. Gegenstand der Entscheidung des [X.] ist die Unwirksamkeit einer kommunalen Satzung, mit der zur Kultur- und Tourismusförderung eine Abgabe für entgeltliche Übernachtungen in Beherbergungsbetrieben gefordert wurde. An der für die hier zu entscheidende Rechtsfrage maßgeblichen Stelle führt das [X.] aus, Voraussetzung für die Teilbarkeit einer Satzung sei, dass die ohne den nichtigen Teil bestehende Restregelung sinnvoll bleibe (§ 139 BGB analog) und darüber hinaus mit Sicherheit anzunehmen sei, dass sie auch ohne den zur Unwirksamkeit führenden Teil erlassen worden wäre (aaO RdNr 30). Genau das entspricht der Rechtsauffassung des [X.]s. Der [X.] hat keinen Zweifel, dass die Beitragserhebung insgesamt auf der Grundlage des § 3 G[X.] bei den Arztgruppen, auf die sich der Grund für die teilweise Rechtswidrigkeit des § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] in keiner Weise auswirkt, nach wie vor, wie von der [X.] für die Jahre 2012 bis 2016 vorgeschrieben, erfolgen kann. Es gibt keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte, wenn sie von vornherein eine besondere Berücksichtigung der technischen Leistungen bzw überdurchschnittlich hohen Kosten ermöglicht hätte, ein gänzlich anderes System der Erhebung von "Beiträgen" zur [X.] vorgeschrieben hätte. Die [X.] der Problematik der Berücksichtigung von besonders hohen Kosten und der Einstufung der Ärzte in [X.]n wird im Übrigen schon daran deutlich, dass die Beklagte für die [X.] ab dem 1.1.2017 das [X.]nsystem aufgegeben, an der Nichtberücksichtigung von besonderen Kostenbelastungen einzelner Ärzte und Arztgruppen indessen festgehalten hat.

c. Danach ergibt sich, dass die rechtlichen Erwägungen, die den [X.] zur Bestätigung der Rechtsauffassung des [X.] hinsichtlich der teilweisen Rechtswidrigkeit des § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] veranlasst haben, im Fall der Klägerin von vornherein nicht durchgreifen. Ihre Einstufung in die [X.] 2 ist nicht zu beanstanden. Im Hinblick auf die gesetzliche Verpflichtung der [X.], im Rahmen eines Umlagesystems lückenlos alle Vertragsärzte zur Finanzierung der laufenden [X.]-Zahlungen an die inaktiven Vertragsärzte heranzuziehen, kann ausgeschlossen werden, dass die Beklagte allein wegen des "Fehlers" bei der Berücksichtigung der besonders kostenintensiven Leistungen von einer Heranziehung der Klägerin abgesehen hätte. Ob generell Kostenanteile bei Ermittlung der [X.]-relevanten Umsätze abgezogen wurden oder nicht, erweist sich für Ärzte mit durchschnittlichen Praxiskosten als im Ergebnis unerheblich: Es ergibt insoweit unter [X.] keinen Unterschied, ob der Honorarumsatz des einzelnen Arztes um einen für alle Ärzte gleichen Durchschnittskostensatz vermindert wird oder der Abzug unmittelbar vom Bruttoumsatz erfolgt. Je stärker der Bruttoumsatz vermindert wird, desto höher muss der Vomhundertsatz für die [X.]-Umlage ausfallen.

d. Im Übrigen greift auch das Argument des [X.] nicht durch, dass sich der Fehler der [X.] bei Ausgestaltung des § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] notwendig auf die Gesamtkalkulation auswirke. Das mag für sich genommen zutreffen, hat jedoch keine Auswirkungen auf die Heranziehung der Klägerin. Zudem berücksichtigt das [X.] nicht hinreichend, dass der [X.] nunmehr sieben Jahre nach dem maßgeblichen [X.]raum ohnehin kein Raum für eine "neue Gesamtkalkulation" bleibt. Die Einstufungsbescheide zu Gunsten und zu Lasten aller Ärzte, die von der besonderen Kostenbelastung einzelner Arztgruppen nicht betroffen sind, sind bestandskräftig geworden und dürfen - selbst soweit sie im Rechtsmittelverfahren noch anhängig sind - nicht zu Lasten der rechtsmittelführenden Ärztinnen und Ärzte verschlechtert werden. Damit steht der [X.] für eine umfassende Neukonzeption des § 3 Abs 1 Satz 1 G[X.] für die [X.] vom [X.] bis zum 31.12.2016 ohnehin keine wirtschaftliche Verfügungsmasse in größerem Umfang zur Verfügung, weil sie die durch das bisherige System mittelbar begünstigten Ärztinnen und Ärzte mit (nur) durchschnittlicher Kostenbelastung - wie die Klägerin - nicht nachträglich höher belasten kann, um damit die nach Auffassung des [X.]s erforderliche Entlastung der Arztgruppen zu finanzieren, die mit hohen Kostenbelastungen ihre vertragsärztliche Tätigkeit verrichten.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Klägerin ist insgesamt unterlegen und hat deshalb die Kosten des Rechtsstreits in vollem Umfang für alle Rechtszüge zu tragen.