Bundessozialgericht, Urteil vom 19.02.2014, Az. B 6 KA 10/13 R

Der Kläger begehrt höheres Honorar aus der [X.] ([X.]) für die [X.]/2006 und [X.]/2006.

Der 1934 geborene Kläger war von 1970 bis zum 30.11.1999 als Vertragsarzt zugelassen. Danach bezog er auf der Grundlage eines Bescheides der beklagten [X.] ([X.]) vom 17.8.2000 Leistungen aus der [X.] mit einem Prozentsatz von 18 % ([X.]). Als einzige [X.] in der [X.] stellt die Beklagte im Wege der [X.] in begrenztem Umfang auch die Versorgung ehemaliger Vertragsärzte und ihrer Hinterbliebenen sicher. Die Bezüge des [X.] betrugen seit dem Quartal I/2000 bis zum Quartal II/2006 zwischen (gerundet) 7000 und 8100 Euro.

Die Vorschrift des § 8 Abs 2 G[X.] änderte die Beklagte im Jahr 2007 nochmals und beschloss die Auflösung des [X.] und die Auszahlung der verbliebenen Mittel an die Vertragsärzte, die ihn gebildet hatten, bis auf eine Schwankungsreserve von [X.] Euro.

Mit Bescheid vom 10.7.2007 setzte die Beklagte das [X.]-Honorar des [X.] für das Quartal III/2006 auf 6565,23 Euro abzüglich des aktuellen Verwaltungskostensatzes fest. Dabei ging sie von einer [X.]anforderung der aktiven Vertragsärzte in Höhe von 41 194,39 Euro aus. Bei einem [X.]-Anspruchssatz von 18 % ergebe sich ein Bruttohonorar von 7414,99 Euro. Unter Berücksichtigung des Nachhaltigkeitsfaktors nach § 8 G[X.] von 88,54 % ergebe sich der Auszahlungsbetrag.

Mit weiterem Bescheid vom [X.] erfolgte die Festsetzung des [X.]-Honorars des [X.] für das Quartal [X.]/2006. Hierbei ging die Beklagte von einer [X.]anforderung von 44 587,28 Euro aus und errechnete hieraus ein [X.]-Bruttohonorar von 8025,71 Euro, das nach Quotierung auf der Grundlage des Nachhaltigkeitsfaktors von 89,0956 % den Auszahlungsbetrag in Höhe von 7150,55 Euro ergab.

Die Widersprüche des [X.] gegen die Honorarbescheide wies die Beklagte zurück.

Mit Urteil vom [X.] hat das [X.] die Beklagte unter Änderung der angegriffenen Bescheide verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden; die weitergehende Klage auf Gewährung höherer Leistungen aus der [X.] hat das [X.] abgewiesen. Nach der Rechtsprechung des B[X.] sei die bereits 2001 eingeführte Regelung zulässig, bei der Ermittlung der [X.]anforderung aller Vertragsärzte besondere Kosten vorweg abzuziehen, auch soweit dieser Abzug zu einer Verringerung des [X.]s und damit im Ergebnis auch zu einer Verringerung der [X.]-Ansprüche führe. § 5 Abs 1 Satz 2 G[X.] in der ab [X.] geltenden Fassung (G[X.] 2006) sehe Abzüge von der Honorarforderung "unter Berücksichtigung des [X.] im [X.] 2000plus" vor, und zwar mit einem Anteil von x %. Diese Unbekannte x werde jedoch in der Satzung der [X.] an keiner Stelle mit Satzungsqualität bestimmt, sodass [X.], mit welchem Anteil die "Technischen Leistungen" (TL) von der Honorarforderung abgezogen würden. Die Beklagte habe dazu erläutert, sie erhalte von der [X.] ([X.]) eine Liste, die für die Leistungen nach dem [X.] 2000plus eine Aufstellung der jeweiligen technischen und ärztlichen Leistungsanteile enthalte. Auf der Grundlage dieser Vorgaben werde der durchschnittliche Anteil der technischen Leistungen fachgruppenbezogen ermittelt. [X.] bis zu diesem [X.] würden nicht gesondert berücksichtigt; in diesem Fall gehe die gesamte Honorarforderung in die [X.] ein. Erst wenn die einzelne Praxis technische Leistungsanteile über dem [X.] aufweise, werde der über dem [X.] liegende Leistungsanteil aus der [X.]-Quotierung herausgenommen. Der Sache nach sei diese Vorgehensweise nicht zu beanstanden, ihr fehle zur [X.] aber die satzungsrechtliche Grundlage. Soweit die Beklagte die von der [X.] verfasste Aufstellung über die Festlegung von "[X.] heranziehen wolle, müsse die Vertreterversammlung dies in ihren Gestaltungswillen aufnehmen. Die Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors sei nur insoweit zu beanstanden, als er für bereits im [X.]-Bezug stehende Anspruchsberechtigte keine Absicherung nach unten vorsehe, was aber für die streitbefangenen Quartale noch nicht zu einer Rechtsverletzung führe.

Als zu berücksichtigender Kostenanteil nach § 5 Abs 1 G[X.] wurde mit Beschluss der Vertreterversammlung vom [X.] mit Wirkung ab dem Quartal II/2005 die Liste "[X.]/2005 [X.]" festgestellt, mit Wirkung ab dem Quartal I/2008 die Liste "[X.]-Kostenanteile 2008".

Mit Urteil vom [X.] hat das L[X.] auf die Berufung des [X.] das Urteil des [X.] und die Bescheide der [X.] geändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger für die [X.]/2006 und [X.]/2006 Leistungen aus der [X.] ohne Quotierung aufgrund des Nachhaltigkeitsfaktors gemäß § 8 Abs 1 G[X.] zu gewähren. Auf die Berufung der [X.] hat es das Urteil des [X.] geändert und die Klage abgewiesen, soweit die Beklagte zur Neubescheidung des [X.]-Anspruchs des [X.] hinsichtlich der Kürzungen wegen technischer Leistungen gemäß § 5 G[X.] verurteilt worden war. Mit der zum 1.4.2005 in [X.] getretenen Regelung des § 5 G[X.] 2010 habe die Beklagte auch für die streitbefangenen Quartale eine ausreichende Rechtsgrundlage für den Abzug besonderer Kosten geschaffen. Die Rückwirkung der Regelung sei verfassungsrechtlich unbedenklich. Ein Vertrauen der inaktiven Vertragsärzte, dass ein solcher Abzug nicht vorgenommen werde, habe zu keinem [X.]punkt bestanden.

Soweit es durch den Nachhaltigkeitsfaktor zu einer Kürzung der [X.]-Ansprüche für die streitbefangenen Quartale komme, verletze dies den Kläger in seinem Eigentumsrecht aus Art 14 Abs 1 GG. Der aktive Vertragsarzt erwerbe durch Minderung seines Honoraranspruchs zugunsten der [X.], der eine Funktion wie dem Beitrag zur Rentenversicherung zukomme, [X.] an dem zukünftig erwirtschafteten Honorar der Vertragsärzte. Der [X.]-Bezieher habe die rechtlich geschützte Erwartung, dass bei relativ gleichbleibenden Finanzmitteln die Leistung aus der [X.] in einer aufgrund des erworbenen Anspruchssatzes bestimmbaren Höhe auf Dauer garantiert sei. Die Minderung des [X.]-Anspruchs durch den Nachhaltigkeitsfaktor sei zwar von einem gewichtigen Gemeinwohlinteresse getragen. Wie alle [X.] stehe die [X.] vor dem Problem, dass eine immer kleinere Zahl von aktiven Vertragsärzten eine immer größere Zahl inaktiver Vertragsärzte versorgen müsse. Bei unveränderter Fortführung der [X.] wäre die Belastungsquote der aktiven Ärzte im [X.] auf 6,05 % gestiegen, im [X.] auf 6,4 %. Allein eine steigende [X.] berechtige aber noch nicht zu Kürzungen bei den erworbenen Rentenansprüchen. Die Anwendung des Nachhaltigkeitsfaktors habe ausschließlich die inaktiven Vertragsärzte belastet. Der Kläger habe in den streitbefangenen Quartalen eine Minderung der Leistungen um mehr als 6 % hinnehmen müssen.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Beklagte vor, das L[X.] beschränke die Gestaltungsfreiheit des [X.] unangemessen. Die [X.] sei im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht erfolgt. Es habe sich gezeigt, dass der [X.] nur eine mittelfristige Stabilisierung hätte bewirken können. Ohne weitere Auffangregelungen zur Kompensation demographischer Verwerfungen hätte es einen kontinuierlich steigenden [X.]-Umlagesatz gegeben. Die Festschreibung der Belastungsquote auf 5 % habe sich an dem Honoraranteil orientiert, der in der Vergangenheit von den Vertragsärzten im Durchschnitt habe aufgewandt werden müssen. Ohne die Begrenzung durch den Nachhaltigkeitsfaktor wäre im Quartal I/2009 die Belastungsgrenze von 6 % überschritten gewesen. Im Interesse der Sicherstellung der Versorgung und der Bestandssicherung der [X.] habe man dem entgegenwirken müssen. Der Nachhaltigkeitsfaktor belaste auch nicht unverhältnismäßig die inaktiven Vertragsärzte, zumal er seit Ende 2011 auf maximal 80 % beschränkt gewesen sei. Das L[X.] habe nicht hinreichend die weiteren Maßnahmen berücksichtigt, die mit der Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors getroffen worden seien. So seien die Anspruchshöchstsätze von 15 % auf 18 % zurückgeführt worden. Zudem sei zu berücksichtigen, dass es sich bei der [X.] nur um eine Teilsicherung der Vertragsärzte handele, die daneben Leistungen aus dem Versorgungswerk der [X.] Ärzte erhielten. Grundlage für die Berechnung sei ab dem Quartal III/2006 das [X.] der aktiven Vertragsärzte vor - und nicht wie bis dahin nach - Abzug des [X.]-Anteils und nach Berücksichtigung der Praxiskosten gewesen. Dieses geänderte Vorgehen habe zu einer Abmilderung der Auswirkungen des Nachhaltigkeitsfaktors geführt (Reduzierung von 6,1822 % statt 11,1822 %). Das gelte auch für die seit 2011 vorgesehene Einbeziehung der Einnahmen aus Sonderverträgen. Die Entwicklung der Bezüge aus der [X.] vom Quartal I/2000 bis zum Quartal II/2009 mache deutlich, dass das Absinken der Auszahlungsquote nicht zwingend zu niedrigeren Auszahlungsbeträgen führe. Es werde immer noch ein angemessenes Leistungsniveau gewährleistet. Schließlich sei ein vertretbarer und kalkulierbarer [X.]-Umlagesatz Voraussetzung für eine dauerhafte Sicherstellung der Versorgung.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] aufzuheben, soweit die Beklagte verurteilt worden ist, dem Kläger für die [X.]/2006 und [X.]/2006 Leistungen aus der [X.] ohne Quotierung aufgrund des Nachhaltigkeitsfaktors zu erbringen,
die Berufung des [X.] zurückzuweisen,
die Klage in vollem Umfang abzuweisen und die [X.] zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision der [X.] zurückzuweisen und im Wege der [X.],
das Urteil des [X.] vom [X.] zu ändern, soweit dieses das Urteil des [X.] Marburg vom [X.] geändert und die Klage abgewiesen hat, soweit die Beklagte zur Neubescheidung des [X.]-Anspruchs des [X.] hinsichtlich der Kürzungen wegen technischer Leistungen gemäß § 5 G[X.] verurteilt worden ist
und die Berufung der [X.] zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des L[X.] für zutreffend, soweit die Beklagte zur Leistung ohne Quotierung verurteilt worden ist. Soweit die Beklagte das Absinken des wirtschaftlichen Wertes des [X.] für eine Belastung der aktiven Vertragsärzte anführe, könnten die Aktiven auf die Prognose reagieren, die [X.] aber nicht mehr. Es sei eine besonders strenge Kontrolle der Verhältnismäßigkeit geboten, weil die inaktiven Vertragsärzte in der Vertreterversammlung nicht vertreten seien. Dass Ärzte durch die [X.] nicht von der Niederlassung in [X.] abgehalten würden, zeige der Anstieg der Zahl der Ärzte von 2006 bis 2011 um 600. Im Wege der [X.] wendet sich der Kläger gegen den Abzug der [X.] nach § 5 G[X.]. Die Vorschrift sei so unklar formuliert, dass kein Arzt nachvollziehen könne, welche Honoraranteile für "technische Leistungen" von welchen Beträgen abgesetzt würden. Die Neuregelung aus dem [X.] zum 1.4.2005 verstoße gegen das Rückwirkungsverbot.

Die Revision der Beklagten ist nur teilweise begründet. Ohne Erfolg wendet sie sich gegen die Beurteilung des [X.], dass die Anwendung des [X.] auf den Zahlungsanspruch des [X.] rechtswidrig ist. Zu Recht rügt sie aber, dass das [X.] sich auf eine Verpflichtung zur Neubescheidung hätte beschränkten müssen und sie nicht hätte verurteilen dürfen, Leistungen ohne Quotierung zu erbringen. [X.] ist nicht begründet.

1. [X.] ist zulässig. Die Revisionsfrist des § 164 Abs 1 [X.]G gilt nicht für die [X.], die nach der Rechtsprechung des B[X.] auch in der Sozialgerichtsbarkeit statthaft ist (vgl [X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9; B[X.] [X.]-1500 § 144 [X.] RdNr 16 mwN). Nach § 202 [X.]G iVm § 554 ZPO kann sich der Kläger auch noch nach Ablauf der Revisionsfrist der Revision der Beklagten anschließen, wenn er dies binnen eines Monats nach der Zustellung der Revisionsbegründung erklärt. Diese Frist hat der Kläger hier eingehalten. Die Revisionsbegründung ist ihm am 24.5.2013 zugestellt worden, die [X.] hat er am [X.] eingelegt. [X.] bezieht sich zwar auf einen anderen rechtlichen Gesichtspunkt, aber auf denselben Streitgegenstand wie die Hauptrevision der Beklagten, nämlich die Höhe des Anspruchs des [X.] aus der [X.].

2. Rechtsgrundlage für den Anspruch des [X.] auf Teilnahme an der [X.] in den streitbefangenen Quartalen sind die G[X.] in der von der Vertreterversammlung der [X.] am [X.] und [X.] beschlossenen und von dem aufsichtsführenden Sozialministerium des [X.] genehmigten Fassung (veröffentlicht im [X.], September 2006), ergänzt durch die Beschlüsse vom [X.], [X.] und 28.8.2010 (Feststellung der [X.], Einbeziehung der Einnahmen aus [X.]), vom [X.] genehmigt mit Schreiben vom 10.6.2011 (veröffentlicht durch Rundschreiben "[X.]Aktuell" vom 6.7.2011). Sie sind, soweit die Berücksichtigung der Vergütung "technischer Leistungen" nach § 5 G[X.] iVm den dazu beschlossenen Anlagen betroffen ist, rechtmäßig, hinsichtlich der Einführung des "[X.]" nach § 8 G[X.] rechtswidrig.

a) In [X.] wird die Altersversorgung der Vertragsärzte - anders als in allen anderen [X.]-Bezirken - sowohl über das Versorgungswerk der [X.] [X.] als auch über die [X.] sichergestellt. Nach § 8 des Gesetzes über die [X.] und die KZÄV [X.] ([X.]) sorgt die [X.] [X.] "im Rahmen ihrer Satzung für eine wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Kassenärzte und Hinterbliebenen von Kassenärzten (seit 2009: '… Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte und der Hinterbliebenen von Vertragsärztinnen oder Vertragsärzten'). Diese Sicherung kann auch durch besondere Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden." Bundesgesetzliche Grundlage für die landesrechtliche Vorschrift des § 8 [X.] ist die nach wie vor geltende Regelung des Art 4 § 1 Abs 2 Satz 2 des [X.] ([X.]) vom [X.] ([X.]). Danach bleiben landesrechtliche Regelungen über die Altersversorgung der Kassenärzte unberührt. Diese Vorschrift schützt die bei Inkrafttreten dieses Gesetzes bereits bestehenden Versorgungseinrichtungen von Kassen-(heute: [X.] ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]5; [X.] 25, 123, 128 = [X.] zu Art 4 § 1 [X.]).

Die beklagte [X.] führt seit dem 1.1.1954 die Alterssicherung im Wege einer (limitierten) Teilnahme der ehemaligen Vertragsärzte an der Honorarverteilung für jedes Quartal durch. Der Satzungsgeber des Versorgungswerks der [X.] [X.] hat dem dadurch Rechnung getragen, dass die Mitglieder der [X.] [X.], die vertragsärztlich zugelassen sind, wegen ihrer über die [X.] [X.] organisierten Altersversorgung nur die Hälfte des Beitrags zum Versorgungswerk der [X.] zu entrichten haben, der sich ergäbe, wenn sie mit ihrem gesamten Einkommen aus ärztlicher Tätigkeit - bei Beachtung der bestehenden Beitragsbemessungsgrenzen - beitragspflichtig zum Versorgungswerk der Kammer wären.

aa) Der [X.] hat bereits entschieden, dass § 8 [X.] iVm Art 4 § 1 Abs 2 [X.] verfassungsgemäß ist, insbesondere eine hinreichend präzise Ermächtigungsgrundlage für den Satzungsgeber enthält, im Rahmen der betroffenen grundrechtlichen Gewährleistungen von Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 [X.] einerseits und Art 14 Abs 1 [X.] andererseits Regelungen zu treffen ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]4 ff). Die Vorschriften bilden nicht nur mit hinreichender Bestimmtheit eine Grundlage für ein umlagefinanziertes Versorgungssystem, sondern auch für die Anpassung der [X.] an sich ändernde Verhältnisse im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Nach Auffassung des [X.]s hat sich gezeigt, dass die Beklagte auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigungen auf (auch) grundlegende Änderungen in der Versorgungsstruktur in Bezug auf die [X.] sachgerecht zu reagieren imstande ist (vgl dazu auch Urteil des [X.]s vom heutigen Tag - B 6 KA 8/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Das betreffe sowohl die 1991 erfolgte Erweiterung der [X.] auf Honorare, die für die Behandlung von Versicherten der Ersatzkassen über die [X.] verteilt worden sind als auch die Entscheidung, die Psychologischen Psychotherapeuten nicht in die [X.] einzubeziehen.

Künftigen Regelungsbedarf hat der [X.] im Hinblick auf die Einnahmen der Vertragsärzte gesehen, die nicht mehr über die [X.] bezogen werden. Als Reaktion hierauf fasste der Landesgesetzgeber § 8 KHVG zum 23.12.2009 neu (vgl Drucksache des [X.] 18/767 S 3). Nach der Neufassung sind zur Sicherung der [X.] der [X.] neben der Gesamtvergütung sämtliche Vergütungen für Leistungen aus dem Leistungskatalog der [X.] ([X.]), die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte an gesetzlich krankenversicherten Patienten erbringen und die nicht unmittelbar über die Gesamtvergütung der [X.] ausgezahlt werden, der [X.] unterworfen. Dies gilt unabhängig von der Rechtsgrundlage der Vergütung auch für die Vergütung aus Direktverträgen zwischen den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und den gesetzlichen Krankenkassen oder aus [X.] (Abs 2). Die [X.] ist berechtigt, durch Satzung die Einbeziehung der Umsätze für Leistungen nach Abs 2 zu regeln (Abs 4).

bb) Die maßgeblichen Regelungen für die [X.] in den G[X.] wurden im Laufe der [X.] häufig geändert. Grundlegende Umgestaltungen erfolgten in jüngerer [X.] zum 1.10.2001 und erneut zum [X.] sowie zuletzt zum [X.].

(1) Die Reform zum [X.]/2001 senkte den Höchstanspruchssatz von 18 % auf 15 %. Die "[X.]" wurde auf eine 30-jährige statt auf eine 35-jährige vertragsärztliche Tätigkeit ausgerichtet. Besondere Kosten der Praxistätigkeit wurden von den festgestellten Honorarforderungen der aktiven Vertragsärzte abgezogen. Einem [X.] wurden bis zum Quartal II/2006 Finanzmittel zu Lasten der Honorarverteilung zugeführt.

(2) Mit der Reform zum [X.] kehrte die Beklagte wieder zu einem [X.] von 18 % zurück. Die [X.]-Belastungsgrenze für die aktiven Vertragsärzte wurde in § 8 Abs 1 G[X.] auf maximal 5 % festgesetzt. Beim Überschreiten dieses Wertes wurden alle Ansprüche über einen Nachhaltigkeitsfaktor so quotiert, dass die quotenmäßigen Belastungen der Punktwerte der Honorarverteilung einen Wert von 5 % nicht überschritten. Zum 13.12.2011 wurde der Nachhaltigkeitsfaktor auf 80 % begrenzt. Die Belastungsgrenze der aktiven Vertragsärzte konnte von 5 % auf 6 % steigen für den Fall, dass die Ansprüche der [X.]-Empfänger bis zu einer Höhe von 80 % mit einer Quote von 5 % nicht zu bedienen sind. Soweit auch dies nicht ausreicht, sollte eine weitere Absenkung des [X.] erfolgen.

Hinsichtlich der Bewertung der Praxiskosten fand eine Anpassung an die betriebswirtschaftliche Kalkulation der ärztlichen Leistungen bezogen auf einen ärztlichen Leistungsanteil und einen technischen Leistungsanteil ([X.]) statt. Der [X.]-Anteil der Kosten einer Praxis wurde unmittelbar von der Honorarforderung der aktiven Vertragsärzte abgezogen, soweit sie über dem Anteil der jeweiligen Fachgruppe lagen. Grundlage der Bewertung der [X.]-Anteile waren Listen der [X.], die eine Aufstellung der technischen Leistungsanteile der Leistungsziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen ([X.]) enthielten. Zum Quartal II/2006 änderte die Beklagte auch ihre Verwaltungspraxis hinsichtlich der Berechnung des maßgeblichen [X.]. Zugrunde gelegt wurde nicht mehr das [X.] der aktiven Vertragsärzte aus der Abrechnung der Primär- und Ersatzkassen nach [X.]-Quotierung gemäß § 8 Abs 1 G[X.], sondern vor dieser Quotierung und nach Berücksichtigung der Praxiskosten nach § 5 G[X.].

Zum 7.7.2011 beschloss die Vertreterversammlung eine Neufassung des § 5 Abs 1 G[X.] rückwirkend ab dem 1.4.2005. Mit ihr wurde den vom [X.] geäußerten Bedenken Rechnung getragen und die [X.] gemäß § 5 Abs 1 G[X.] ausdrücklich durch die Vertreterversammlung festgestellt. Außerdem wurde auf der Grundlage des neu gefassten § 8 [X.] eine Bestimmung eingefügt, wonach Vergütungen für Leistungen der [X.], die außerhalb der Gesamtvergütung vergütet wurden, einbezogen wurden.

Mit Wirkung zum [X.] (Beschlüsse vom 31.10.2009 und 12.12.2009) wurde die G[X.] dahin geändert, dass Ärzte, die das 65. Lebensjahr vollendet haben, an der [X.] teilnehmen und trotzdem ihre vertragsärztliche Tätigkeit fortsetzen können.

(3) Zum [X.] reformierte die Beklagte die [X.] grundlegend: Es gibt nunmehr neun [X.]n, in die alle Vertragsärzte eingruppiert werden. Aus der [X.] folgt ein fester [X.]betrag als Beitrag. Die Höhe des Anspruchs aus der [X.] ergibt sich aus den durch die Beiträge gesammelten Punkten. Die [X.] wurde von 12 000 auf 14 000 Punkte angehoben. Die Höhe der monatlichen [X.]-Leistung errechnet sich aus der Multiplikation der über die Beitragszeit erworbenen Punkte mit einem festen Punktwert in [X.]. Ausgangswert des zum [X.] festgelegten [X.] war der Jahresbetrag des [X.] 2010 nach den bis zum 30.6.2012 gültigen Grundsätzen der [X.]. Die Ansprüche der [X.]-Empfänger, die bereits vor dem [X.] Leistungen bezogen, wurden versicherungsmathematisch umgerechnet. Das Eintrittsalter wird schrittweise auf 67 Jahre angehoben.

b) Die Verteilungsprinzipien der [X.] waren bereits Gegenstand der [X.]surteile vom 9.12.2004 ([X.] KA 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]7 ff) und 16.7.2008 ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3). Im Urteil vom 9.12.2004 hat der [X.] zu den Regelungen über die Beitragsbemessung zur [X.] ausgeführt, es gälten die allgemein für die Erhebung von Beiträgen maßgeblichen Grundsätze, insbesondere das Äquivalenzprinzip und der Gleichheitssatz. Aus dem Äquivalenzprinzip folge, dass Beitragsleistung und Versorgungsleistung einander entsprechen müssten. Zu beanstanden sei danach weder der Verzicht auf eine Beitragsbemessungsgrenze noch die Anknüpfung des Beitrags an die [X.] (aaO RdNr 110 ff).

Im Urteil vom 16.7.2008 hat der [X.] die Anforderungen an normative Regelungen zur Alters- und Invaliditätssicherung von Vertragsärzten in der aktiven wie in der Ruhestandsphase präzisiert. Die Maßstäbe ergäben sich einerseits aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 [X.]) und andererseits - insbesondere in der inaktiven Phase - aus Art 14 Abs 1 [X.]. Die Ansprüche und Anwartschaften auf Leistungen der [X.] nach Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit seien strukturell und im Hinblick auf ihre besondere Schutzbedürftigkeit Ansprüchen aus betrieblichen Versorgungsanwartschaften und aus den beitragsfinanzierten Sozialversicherungssystemen vergleichbar (aaO Rd[X.]9). Sie seien dem Inhaber nach Art eines Ausschließlichkeitsrechts als privatnützig zugeordnet, dienten seiner Existenzsicherung und beruhten auf Eigenleistungen ihres Inhabers (vgl [X.] 69, 272, 300 ff = [X.] 2200 § 165 [X.] ff; [X.] 100, 1, 32 ff = [X.] 3-8570 § 10 [X.] S 47 ff zum Schutz von Renten und Rentenanwartschaften). Der Vorwegabzug des Anteils der aktuellen Gesamtvergütung, der für die Zwecke der als reines Umlagesystem organisierten [X.] benötigt werde, übernehme die Funktion, die in der Rentenversicherung und der berufsständischen Altersversorgung dem "Beitrag" zukomme.

Zum Umfang des Anspruchs hat der [X.] dargelegt, den jetzt im Ruhestand lebenden Vertragsärzten sei zugesichert worden, dass sie an der Verteilung der Gesamtvergütung nach allgemein verbindlichen, vor dem jeweiligen Quartal erlassenen Regelungen teilnehmen, und dass sich - nicht anders als in einem umlagefinanzierten System wie der gesetzlichen Rentenversicherung und auch nicht anders als in der steuerfinanzierten Versorgung von Beamten - der wirtschaftliche Erfolg in der aktiven [X.] in der Höhe der Einnahmen in der inaktiven Phase - nicht punktgenau, sondern nur prinzipiell - widerspiegelt (aaO RdNr 53). Die Beklagte sei im Rahmen ihrer Satzungsautonomie stets gehalten, auf einen sachgerechten Ausgleich hinzuwirken zwischen den Belangen der aktiven Ärzte, denen hinreichende Anreize für Aufnahme und Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit gegeben werden müssten, und den Interessen der früheren Vertragsärzte, die durch eigene Aktivitäten die Höhe ihrer Ansprüche aus der [X.] nicht mehr beeinflussen und ihre Altersversorgung nicht mehr ausbauen könnten und deshalb besonders schutzbedürftig seien (aaO [X.]). Das entspreche auch der Rechtsprechung des [X.] zur Verschlechterung von Versorgungsanwartschaften und [X.] früherer Arbeitnehmer durch tarifvertragliche Regelungen (aaO RdNr 57 unter Hinweis auf [X.] Urteil vom 21.8.2007, [X.], 182, 187 = [X.]E 124, 1 = [X.] zu § 1 BetrAVG Zusatzversorgungskassen).

c) Gemessen an diesen Maßstäben hat das [X.] zu Recht die Berücksichtigung der technischen Anteile nicht beanstandet, wohl aber die Einführung des [X.] in seiner konkreten Ausgestaltung.

aa) Die hier angegriffenen Satzungsbestimmungen sind formell rechtmäßig. Dass die Beschlussfassung über die G[X.] durch die Vertreterversammlung kein Indiz für eine einseitige Bevorzugung der Belange der aktiven Vertragsärzte sei, hat der [X.] bereits in seiner Entscheidung aus dem [X.] dargelegt und darauf hingewiesen, dass Vertragsärzte in den letzten Jahren ihrer aktiven Tätigkeit sehr genau beobachten werden, wie die [X.] durch die Vertreterversammlung ausgestaltet werden, und darauf achten werden, dass nicht im Hinblick auf kurzfristige Vorteile, die ihnen in den wenigen Jahren der vertragsärztlichen Tätigkeit noch zugute kommen mögen, ihre mutmaßlich für eine sehr viel längere [X.] zu gewährenden Bezüge aus der [X.] geschmälert werden ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, [X.]). Der [X.] hat es als Sache der Aufsichtsbehörde bzw der Gerichte angesehen, von der Vertreterversammlung getroffene einseitige Regelungen zu Lasten der inaktiven Vertragsärzte zu beanstanden (aaO RdNr 64). Die Bildung einer "Interessengemeinschaft [X.]", deren Vorsitzender der Kläger ist, belegt im Übrigen, dass die inaktiven Vertragsärzte durchaus in der Lage sind, ihre Interessen zu organisieren und wirkungsvoll zu vertreten. Nach Angaben des [X.] hat die Interessengemeinschaft entscheidend die grundlegende Neuorientierung der seit 2012 geltenden [X.]-Regelungen beeinflusst.

bb) Die Vorschrift des § 5 G[X.] zu den Technischen Leistungen in der Gestalt, die sie durch die Beschlüsse der Vertreterversammlung der Beklagten aus 2010 erhalten hat, ist rechtmäßig. Sie entspricht strukturell den bereits zuvor geltenden Regelungen, die der [X.] nicht beanstandet hat.

(1) Der [X.] hat im Urteil aus 2008 dargelegt, dass schon seit dem 1.7.1991 bei der Ermittlung der für die [X.] einzubehaltenden Gesamtvergütungsanteile, die auf die einzelne Praxis entfallen, besondere Kosten berücksichtigt wurden. Damit habe die Beklagte in zulässiger Weise auf die signifikanten Unterschiede bei den Kostensätzen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung reagiert. Die Berücksichtigung von besonderen Kosten bei bestimmten Leistungen habe der [X.] bereits in seinen Urteilen vom 9.12.2004 ([X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.]) nicht nur gebilligt, sondern tendenziell im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 [X.] für geboten gehalten. Soweit vertragsärztliche Umsätze verschiedener Arztgruppen nicht mehr tendenziell Überschüsse in ähnlicher Größenordnung erwarten lassen, müsse dies bei Belastungen, die allein an Umsätzen ausgerichtet seien, berücksichtigt werden ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, [X.]).

§ 5 G[X.] in der ab dem 1.10.2001 geltenden Fassung hat der [X.] nicht beanstandet. Danach wurden bei der Ermittlung der Honorarforderung des Vertragsarztes für bestimmte Leistungsbereiche besondere Kosten, zB Dialysekosten, unmittelbar von der Honorarforderung abgezogen. Von der verbleibenden Honorarforderung wurden unter der Annahme eines allgemeinen Praxiskostensatzes von 50 % die darüber hinaus nach der Anlage zu § 5 Abs 1 G[X.] für einzelne Leistungsbereiche definierten besonderen Kosten unter Berücksichtigung der abgerechneten Honorarforderung für die dort aufgeführten Leistungen zusätzlich anteilig in Abzug gebracht. Für kostenintensive Leistungen konnte der Vorstand weitere besondere Kostensätze anerkennen. Bei der Ermittlung der [X.]e wurden nach § 5 Abs 3 G[X.] (2001) die nach den Abs 1 und 2 der Vorschrift berücksichtigungsfähigen besonderen Kosten abgezogen. Der [X.] hat in seiner Entscheidung aus 2008 ausgeführt, dass diese Regelungen rechtstechnisch an die vom [X.] bereits zuvor gebilligte Berücksichtigung besonderer Kosten anknüpften. Neu sei, dass die auf diese Kosten entfallenden Anteile der Gesamtvergütung bei der Berechnung der [X.]anforderung aller Vertragsärzte (§ 3 Abs 1 G[X.]) außer Betracht blieben ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, RdNr 69).

Im Hinblick auf Art 14 Abs 1 Satz 2 [X.] hat der [X.] die Vorschrift nicht beanstandet (aaO [X.] f). Die Beklagte habe im Rahmen der ihr als normsetzender Körperschaft zukommenden Gestaltungsfreiheit zum 1.10.2001 verschiedene Neuregelungen getroffen, die sich auf aktive wie auf ehemalige Ärzte belastend ausgewirkt haben. Die Neuregelung der Berücksichtigung der besonderen Kosten belaste die ehemaligen Vertragsärzte, aber auch die aktiven Vertragsärzte, die eben mit den auf diese Kosten entfallenden Anteilen ihrer Honorarforderung keine Ansprüche für ihre spätere Teilnahme an der [X.] erwerben könnten. Auch in der Generationenperspektive biete der Ansatz bei (steigenden) Praxiskosten für bestimmte Leistungen Vorteile. Der [X.] sei der Anspruch der früheren Vertragsärzte immanent, an steigenden Gesamtvergütungen zu partizipieren. Wenn und soweit aber steigende Gesamtvergütungen eher steigende Kosten der vertragsärztlichen Tätigkeit abbilden als steigende Gewinne, sei es prinzipiell gerechtfertigt, die inaktiven Vertragsärzte von der Teilnahme an solchen rein kostenbedingten Erhöhungen auszuschließen, weil bei ihnen solche Kosten nicht mehr anfallen. Deshalb sei es der Beklagten nicht verwehrt, steigende Kosten für besonders aufwendige Leistungen zum Anlass einer gewissen Umverteilung zwischen den einzelnen Arztgruppen unter Einschluss auch der ehemaligen Vertragsärzte zu nehmen. Ob die Belastung dieser Ärzte exakt den Auswirkungen der steigenden Kosten entspreche, bedürfe keiner näheren Prüfung. Die gerichtliche Kontrolle von Geeignetheit und Erforderlichkeit anspruchsbegrenzender Normen müsse auf den Ausschluss struktureller Fehlfestlegungen und ersichtlich unangemessener Lastenverteilungen ausgerichtet sein, wenn sie die Gestaltungsfreiheit des [X.] nicht unangemessen beschränken solle.

(2) Die hier streitbefangene Neufassung des § 5 G[X.] zum [X.] unterschied sich strukturell nicht von der bereits vom [X.] gebilligten Fassung der Norm zum 1.10.2001. Im Abs 1 Satz 1 der Neufassung 2006 fand sich wie zuvor die Verweisung auf die Anlage zu § 5, die allerdings nun keine Regelungen mehr enthielt. Dementsprechend entfiel mit der Satzungsänderung [X.] der Verweis auf die Anlage. Inhaltlich übereinstimmend sahen die Fassungen des § 5 G[X.] aus 2006 und 2010 vor, dass leistungsbezogen die unter Berücksichtigung des "[X.]"-Anteils im [X.] 2000plus definierten Honoraranteile festgestellt und mit einem Anteil von x % von der verbleibenden Honorarforderung abgezogen wurden. Der Anteil von x % bestimmte sich nach § 5 Abs 1 Satz 3 G[X.] 2006 ab Einführung des [X.] 2000plus für die folgenden vier Quartale so, dass sich im Ergebnis das im jeweiligen Vorjahresquartal festgestellte Verhältnis zwischen dem [X.], berechnet auf der Basis aller in der [X.] einbezogenen Honorarforderungen, und dem [X.] nach Berücksichtigung der seinerzeit anerkennungsfähigen besonderen Kosten, auch im aktuellen [X.] ergab. Diese Formulierung wurde 2010 lediglich dahin geändert, dass die Worte "für die folgenden vier Quartale" wegfielen (dort Satz 5). Maßgeblich war mithin das Verhältnis zwischen dem [X.] vor und dem [X.] nach Berücksichtigung der besonderen Kosten, jeweils bezogen auf das Vorjahresquartal. Die über den Anteil x hinausgehenden Honorarforderungen gingen in die weitere [X.]-Berechnung nicht ein. Tatsächlich wurden nur die Kosten vom Honorar abgezogen, die über dem Faktor x lagen. In der [X.] rückwirkend zum 1.4.2005 beschlossenen Änderung des § 5 Abs 1 Satz 4 G[X.] wurde dies unmissverständlich deutlich: "Die Berücksichtigung dieser Kostenanteile erfolgt nur, soweit sie einen Anteil von x % der jeweiligen Fachgruppe übersteigen."

Die Bezugnahme in § 5 G[X.] auf die [X.]-Anteile des [X.] 2000plus war hinreichend bestimmt. Die für die Trennung zwischen ärztlichen und technischen Leistungen von der [X.] ausgewerteten Daten des [X.] und des [X.] durften von der Beklagten als repräsentativ zugrunde gelegt werden. Bereits im Jahr 2004 hat der [X.] nicht beanstandet, dass die Kostensätze für die besonders kostenintensiven Leistungen ua anhand der Durchschnittskosten der Strukturanalysen des [X.] und des [X.] ermittelt worden waren ([X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.]). Auch wenn die Ermittlungen nicht im Zusammenhang mit der [X.] erfolgten, bilden sie eine verlässliche Basis für eine Bestimmung der Kostenanteile. Das [X.] hat indes zu Recht bemängelt, dass zum einen der ursprüngliche Wortlaut des § 5 Abs 1 Satz 3 G[X.] - "ab Einführung des [X.] 2000plus für die folgenden vier Quartale" - die Auslegung zuließ, dass es sich lediglich um eine Übergangsvorschrift bis zum [X.] handelte und zum anderen auf einen Faktor verwiesen wurde, der nicht Bestandteil des [X.] oder der G[X.] war. Wenn die Vertreterversammlung [X.] rückwirkend die [X.] aufgestellt und beschlossen hat, hat damit aber eine zulässige Klarstellung durch den Satzungsgeber stattgefunden.

Insofern bestehen keine Bedenken gegen die Rückwirkung des § 5 Abs 1 G[X.] (2010). Zwar entfaltete die Regelung eine echte Rückwirkung, weil sie in der Vergangenheit liegende, abgeschlossene [X.]räume betraf. Gesetze mit echter Rückwirkung sind grundsätzlich nicht mit der Verfassung vereinbar (stRspr, vgl [X.] 101, 239, 263; 131, 20, 39; 132, 302, 318, jeweils mwN). Von diesem grundsätzlichen Verbot echt rückwirkender Gesetze bestehen jedoch Ausnahmen (stRspr, vgl [X.] 122, 374, 394 f; 126, 369, 393 f = [X.]-5050 § 22b [X.]; [X.] 131, 20, 39). Das Rückwirkungsverbot findet nach der Rechtsprechung des [X.] im Grundsatz des Vertrauensschutzes nicht nur seinen Grund, sondern auch seine Grenze (vgl [X.] 88, 384, 404; 122, 374, 394; 126, 369, 393 = [X.]-5050 § 22b [X.]). Es gilt nicht, soweit sich kein Vertrauen auf den Bestand des geltenden Rechts bilden konnte (vgl [X.] 95, 64, 86 f; 122, 374, 394) oder ein Vertrauen auf eine bestimmte Rechtslage sachlich nicht gerechtfertigt und daher nicht schutzwürdig war (vgl [X.] 50, 177, 193 = [X.] 5750 Art 2 § 99 [X.]). Eine Ausnahme vom Grundsatz der Unzulässigkeit echter Rückwirkungen ist gegeben, wenn die Betroffenen schon im [X.]punkt, auf den die Rückwirkung bezogen wird, nicht auf den Fortbestand einer gesetzlichen Regelung vertrauen durften, sondern mit deren Änderung rechnen mussten (vgl [X.] 95, 64, 86 f; 122, 374, 394). Das kommt insbesondere dann nicht in Betracht, wenn die Rechtslage so unklar und verworren war, dass eine Klärung erwartet werden musste (vgl [X.] 88, 384, 404; 126, 369, 393 f = [X.]-5050 § 22b [X.]). Danach steht das Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 [X.] einer Rückwirkung hier nicht entgegen.

Die Teilnehmer an der [X.] mussten bereits seit 2001 akzeptieren, dass besondere Kostenanteile vom [X.] abgezogen wurden. Das galt in gleichem Maße für die aktiven Vertragsärzte, deren Punktzahlen für die Anwartschaft hierdurch geschmälert wurden, wie für die inaktiven Vertragsärzte, für die sich dadurch die Berechnungsgrundlage verringerte. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass der [X.] die Berücksichtigung besonderer Kosten sogar unter [X.] für geboten gehalten hat ([X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.]; [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, [X.]). Bereits zum 1.1.2005 war die Vorschrift des § 5a G[X.] eingefügt worden, die wortgleich dem ab dem [X.] geltenden § 5 G[X.] entsprach. Nach ihren eigenen Angaben verfuhr die Beklagte bereits ab dem Quartal III/2005 entsprechend. Auch in Anbetracht der missverständlichen Formulierung zum zeitlichen Geltungsbereich war ab dem [X.] erkennbar, dass eine Orientierung an der zum [X.] erstellten [X.]-Liste erfolgen sollte. Mit den Beschlüssen der Vertreterversammlung aus dem [X.] wurde lediglich sichergestellt, dass die jeweils aktuelle [X.], auf die bisher nur allgemein Bezug genommen worden war, ausdrücklich durch die Vertreterversammlung in die G[X.] inkorporiert wurde. [X.] wurde neben der Geltungsdauer, dass es auf den Kostenanteil der jeweiligen ärztlichen Fachgruppe ankam und dass nur der diesen Durchschnittsanteil überschreitende Kostenanteil berücksichtigt wurde. Eine materielle Änderung ergab sich daraus nicht. Dementsprechend änderte sich auch die Praxis der Beklagten nicht. Das [X.] hat zutreffend ausgeführt, dass mit der Neuregelung lediglich das tatsächliche und grundsätzlich rechtmäßige Vorgehen der Beklagten auf eine klarere Rechtsgrundlage gestellt worden ist. Ein schutzwürdiges Vertrauen darauf, dass es bei der in Teilen missverständlichen Regelung bzw der nur unbestimmten Bezugnahme bleiben würde, konnte nicht entstehen.

Soweit die Feststellung des Anteils von x % dem Vorstand übertragen war, hat das [X.] zu Recht ausgeführt, dass damit keine Blankett-Ermächtigung erteilt, sondern nur die Aufgabe übertragen wurde, den rechnerisch nach den vorgegebenen Kriterien ermittelten Faktor x formell festzustellen.

cc) Dem [X.] ist auch zuzustimmen, dass die konkrete Ausgestaltung des [X.] gegen Art 14 Abs 1 [X.] verstößt. Dass der Anspruch aus der [X.] dem Schutz des Art 14 Abs 1 [X.] unterfällt, hat der [X.] bereits entschieden und insofern eine Parallele zu den Betriebsrenten gezogen ([X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]7 ff). Hierzu hat das [X.] entschieden, dass das Grundrecht auf Eigentum auch unverfallbare Anwartschaften schützt, wenngleich nicht in einer konkreten Höhe (vgl [X.] 131, 66, 80; [X.] Beschluss vom 17.12.2012 - 1 BvR 488/10, 1 BvR 1047/10 - Juris Rd[X.]2 mwN). In seiner Entscheidung zur Aussetzung der Anpassung des aktuellen [X.] zum 1.7.2004 hat das [X.] ausgeführt, bei der eigentumsrechtlichen Prüfung gesetzlicher Regelungen, die die Höhe von Rentenleistungen beeinflussen, müsse dem Gesetzgeber eine ausreichende Flexibilität erhalten bleiben, um das Rentenversicherungssystem und insbesondere dessen Finanzierung zu gewährleisten. Daher verfestige die Eigentumsgarantie das Rentenversicherungssystem nicht so, dass es starr werde und den Anforderungen unter veränderten Umständen nicht mehr genügen könne ([X.] [X.]-2600 § 68 [X.] RdNr 51 mwN). Gesetzliche Maßnahmen, die der Erhaltung der Funktions- und Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung dienen, müssten allerdings von einem gewichtigen öffentlichen Interesse getragen und verhältnismäßig sein.

Diesen Anforderungen, die in entsprechender Anwendung der Rechtsprechung des [X.] zu [X.] auch an die untergesetzlichen Regelungen zu stellen sind, hat die Beklagte mit der Ausgestaltung des [X.] 2006 nicht hinreichend entsprochen. Es ist schon zweifelhaft, ob für die Einführung des [X.] gewichtige Gründe angeführt werden können. Zwar hat die Beklagte dargelegt, dass es ohne eine Reform der [X.] langfristig zu einer kontinuierlich steigenden Belastung der aktiven Vertragsärzte kommen würde. Das [X.] hat im Hinblick auf die Belastungsquote in den streitbefangenen Quartalen aber zu Recht auf die Beitragsentwicklung in der gesetzlichen Rentenversicherung verwiesen, wo deutlich höhere Beitragssätze als 5 % bis 6 % zu entrichten sind. Wie in allen umlagefinanzierten Alterssicherungssystemen ist vor dem Hintergrund steigender Lebenserwartung und dem Heranrücken der geburtenstarken Jahrgänge an die Altersgrenze grundsätzlich ein zumindest langfristiges Finanzierungsproblem einleuchtend. Ob angesichts des vom Kläger unwidersprochen vorgetragenen Zuwachses an Vertragsärzten und einem gleichzeitigen Anstieg der Gesamtvergütungen, der sich auch in gleichbleibenden [X.]en bei gestiegener Zahl der Leistungserbringer niederschlägt, eine akute Handlungsnotwendigkeit infolge der demographischen Entwicklung bestand, kann letztlich offenbleiben. Der Anstieg des [X.]-Anteils der aktiven Vertragsärzte bereits ab dem [X.]/2001 ist jedenfalls belegt, ebenso der relative Anstieg der Zahl der [X.]-Bezieher gegenüber den aktiven Vertragsärzten. Dass die Beklagte möglichst frühzeitig einer Gefährdung der Funktionsfähigkeit der [X.] entgegentreten wollte, ist sachgerecht und im Grundsatz nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat aber den ihr als normsetzender Körperschaft zukommenden Gestaltungsspielraum (vgl [X.], 100 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, [X.]) überschritten. Anders als die Reform zum 1.10.2001 hat sich die Reform zum [X.] nicht gleichmäßig belastend auf aktive wie auf ehemalige Ärzte ausgewirkt, sondern die [X.]-Bezieher unverhältnismäßig belastet.

Die in § 8 G[X.] 2006 vorgesehene Begrenzung des [X.]-Finanzierungsanteils der aktiven Vertragsärzte auf 5 % und die entsprechende Quotierung der [X.]-Ansprüche waren im Sinne des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes geeignet und erforderlich, um die beabsichtigte langfristige Stabilisierung des Systems zu gewährleisten. Der Erforderlichkeit steht nicht entgegen, dass die Beklagte auch Handlungsalternativen hatte. Der Kläger kann daher nicht darauf verweisen, dass durch eine Weiterführung des [X.] die Stabilität von "Beitrag" und Leistung für weitere zehn Jahre gesichert gewesen wäre. Als "milderes Mittel" kann eine Maßnahme nicht angesehen werden, die lediglich die Kostenlast verschiebt (vgl [X.] 109, 64, 86). Wenn die Beklagte mit dem [X.] ein Element der Kapitaldeckung zugunsten eines reinen Umlageverfahrens wieder aufgibt, weil sie es langfristig nicht für ein geeignetes Finanzierungsinstrument hält, liegt dies innerhalb ihrer Normsetzungsfreiheit. Ob die Lastenverteilung gerechtfertigt ist, ist keine Frage der Erforderlichkeit, sondern der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne.

Einschränkungen des Eigentumsrechts dürfen gemessen am [X.] Bezug und an der [X.] Bedeutung des Rechts und mit Blick auf den konkreten Regelungszweck nicht zu einer übermäßigen Belastung führen und den Eigentümer unzumutbar treffen (vgl [X.] 110, 1, 28 mwN). Das ist hier jedoch der Fall. Der Nachhaltigkeitsfaktor in Verbindung mit der Begrenzung des Abzugs für die aktiven Vertragsärzte auf 5 % belastete einseitig und unverhältnismäßig die inaktiven Vertragsärzte. Ihre Ansprüche wurden im Ergebnis quotiert, um die Grenze einer Belastung der aktiven Vertragsärzte mit einem [X.]-Anteil von 5 % einzuhalten. Das führte dazu, dass bereits im [X.] der dem Kläger bewilligte [X.] von nominal 18 % des [X.] tatsächlich nur noch 17,5 % betrug. In den Folgejahren sank der reale Anspruchssatz auf 16,9 % (2007), 16,3 % (2008), 15,7 % (2009) und 15,2 % [X.] ab. Nach den von der Beklagten im Verfahren vorgelegten Berechnungen ergibt sich prospektiv unter Berücksichtigung des [X.] für das Jahr 2030 auf der Basis eines nominellen 18 %igen [X.]-Anspruchs nur noch ein "rechnerischer" Höchstprozentsatz von 8,4 %. Der mit dem Anspruchssatz ausgedrückte prozentuale Teilhabeanspruch des [X.] sank damit im [X.] real um (gerundet) 2,8 % (17,5 % im Verhältnis zu 18 %), im Folgejahr bereits um 6,1 %, dann um 9,5 % im [X.], um 12,8 % im Jahr 2009 und schließlich um 15,6 % [X.]. Während der Kläger also eine kontinuierliche erhebliche Kürzung seines Teilhabeanspruchs hinnehmen musste, blieb die anteilige Belastung der aktiven Vertragsärzte gleich. Ohne den Nachhaltigkeitsfaktor hätte die [X.]-Quote zu Lasten der aktiven Vertragsärzte im Quartal III/2006 5,62 % und im [X.]/2006 5,65 % betragen. Noch im Quartal II/2008 hätte die Belastung der aktiven Ärzte unter 6 %, nämlich bei 5,9732 % gelegen. Erst im Quartal I/2009 wäre mit einem Anteil von 6,0517 % die 6 %-Grenze überschritten worden. Eine Belastung in dieser Größenordnung wird auch von der Beklagten nicht als problematisch angesehen, wie die ab dem [X.] geltende Neuregelung des § 8 Abs 1 G[X.] zeigt, wonach ein Wert von 6 % galt, wenn durch den Nachhaltigkeitsfaktor ein Wert von 80 % der [X.]-Ansprüche nicht erreicht wurde. Das [X.] weist zu Recht darauf hin, dass die Belastung der "Beitragszahler" auch in der [X.] der Bildung des [X.] über 5 % lag, denn die Einzahlungen in den Fonds erfolgten neben dem Abzug der [X.]-Umlage.

Der Vortrag der Beklagten, eine Minderung des [X.] habe nicht notwendig niedrigere [X.]beträge nach sich gezogen, geht in zweifacher Hinsicht fehl. Zum einen hat der Kläger durch seine eigenen "Beiträge" aus der vertragsärztlichen Tätigkeit zwar keinen Anspruch auf einen bestimmten Auszahlungsbetrag, aber einen Anspruch auf Teilhabe in einem bestimmten Umfang erworben (vgl [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, RdNr 53). Unabhängig vom konkreten Auszahlungsbetrag wurde nach der Konzeption des [X.] die anteilige Teilhabe der inaktiven Vertragsärzte an der Honorarverteilung in erheblichem Umfang geschmälert. Dass der Kläger zum anderen aber auch bei den Auszahlungsbeträgen deutliche Einbußen hinzunehmen hatte, zeigt nicht nur die jeweilige Differenz in den streitbefangenen Quartalen (849,76 [X.] im Quartal III/2006 und 875,16 [X.] im [X.]/2006), sondern auch die Aufstellung seiner Quartalsbezüge seit Beginn seines [X.]-Leistungsbezugs. Während er seit dem Quartal I/2000 nur in zwei Quartalen [X.]-Leistungen von weniger als 7000 [X.] erhielt, erzielte er in den [X.]/2006 bis I/2009 nur in zwei Quartalen ein Honorar von mehr als 7000 [X.]. Das niedrigste Honorar erhielt er im Quartal III/2008 mit 6332,35 [X.]. Die Aufstellung der [X.]e der aktiven Vertragsärzte zeigt hingegen in etwa gleichbleibende Werte mit leicht steigender Tendenz. Ein Vergleich etwa der Werte des [X.] ([X.] von 40 293,79 [X.], [X.] [X.] 7252,88 [X.]) mit denjenigen des Quartals II/2007 ([X.] 44 041,97 [X.], [X.] [X.] 6742,46 [X.]) zeigt, dass bei einer etwa 10 %igen Steigerung des [X.] durch die Anwendung des [X.] von den [X.]-Beziehern nur 92,96 % des Honorars des entsprechenden Vorjahresquartals erzielt wurden. Ohne den Nachhaltigkeitsfaktor hätte sich bei einem [X.] von 18 % ein [X.] von 7927,55 [X.] ergeben. Das ergibt eine Differenz von 1185,09 [X.] und eine effektive Kürzung von 14,95 %. Der Aufstellung der Beklagten ist zu entnehmen, dass der Kläger infolge des [X.] bis zu rund 1500 [X.] (I/2009) weniger pro Quartal an [X.] erhalten hat. Die gesamten Aufwendungen der Beklagten für die [X.] sanken in den [X.]/2006 bis II/2007 auf 75,45 Millionen [X.] gegenüber 76,4 Millionen [X.] im Jahr 2004. Es wird damit deutlich, dass nicht die Abwehr weitergehender Belastungen, sondern ganz vorrangig die Begrenzung der Belastung der Aktiven durch eine Festschreibung ihres Beitrags Ziel der Reform gewesen ist. Nach den Angaben der Beklagten betrug der Vorwegabzug im Jahr 2004 75,51 Millionen [X.], im [X.]raum III/2006 bis II/2007 75,67 Millionen [X.]. Das entspricht der von der Beklagten vorgelegten Empfehlung des [X.]-Ausschusses vom 2.2.2006, die [X.]-relevante Gesamtvergütung auf die Werte des Jahres 2004 zu begrenzen. Dass die aktiv tätigen Vertragsärzte nur "begrenzt", die [X.]-Empfänger stärker belastet würden, hat der Ausschuss auch gesehen, "angesichts der stagnierenden bis rückläufigen [X.] bei gleichzeitig zum Teil nachhaltigem Kostenanstieg" aber für vertretbar gehalten.

Die aktiven Vertragsärzte wurden durch die Festschreibung des [X.]-Anteils erheblich begünstigt. Für die Vergangenheit erfolgte zudem eine nachträgliche Entlastung durch die Auflösung des [X.] und die teilweise Rückzahlung der gezahlten Beiträge. Begünstigt wurden die Aktiven auch durch die Rückführung des maximalen Leistungsniveaus von 15 % auf 18 %. Hiervon profitierten zwar auch einige wenige Inaktive, die nach der Absenkung des [X.] im Jahr 2001 [X.]-anspruchsberechtigt geworden waren. Ihre Ansprüche wurden nach dem Vortrag der Beklagten aus dem [X.] bedient. Im Wesentlichen begünstigte diese Regelung aber die Aktiven, die eine höhere Anwartschaft erreichen konnten. Soweit die Beklagte darauf verweist, dass die Begrenzung des Umlagesatzes auf 5 % auch eine Absenkung der künftigen [X.]-Bezüge der aktiven Vertragsärzte zur Folge habe, trifft dies zwar zu. Die Minderung der [X.]-Bezüge trifft die inaktiven Ärzte aber ungleich schwerer, weil sie anders als die aktiven Vertragsärzte hierauf nicht mehr durch den Aufbau einer anderweitigen Absicherung reagieren können. Eine die Einnahmenseite betreffende Maßnahme wurde erstmals zum Quartal III/2011 durch die Einbeziehung der Sonderverträge getroffen. Damit wurde indes lediglich dem Umstand Rechnung getragen, dass ein Teil der Vergütung nicht mehr von der [X.] gezahlt wird, das von der [X.] abgerechnete vertragsärztliche Honorar mithin nicht mehr die Vergütung für Leistungen zu Lasten der [X.] widerspiegelt (vgl dazu [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]9 ff).

Die Belastung der aktiven Vertragsärzte bei einem [X.] in Höhe von 41 194,39 [X.] wie im Quartal III/2006 betrug beim Ansatz von 5 % etwa 2060 [X.] im Quartal und lag damit unter dem nach § 13 Abs 1 der Versorgungsordnung zu zahlenden Beitrag für das ärztliche Versorgungswerk, der dem jeweiligen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Rentenversicherung entspricht. Eine Steigerung des [X.]-"Beitrags" auf 6 % hätte eine durchschnittliche Mehrbelastung von ca 400 [X.] im Quartal ausgemacht, was Verlusten im Bereich des [X.]-[X.] zwischen ca 850 und 1500 [X.] pro Quartal gegenüberstand. Da die Quotierung nur die zur Finanzierung der [X.]-Ansprüche zur Verfügung stehenden Mittel begrenzte, waren - anders als bei dem Vorwegabzug von Kosten - die Anwartschaften der aktiven Vertragsärzte nicht betroffen. Soweit die Beklagte meint, die aktiven Vertragsärzte seien dadurch belastet worden, dass sie ihre Verwaltungspraxis dahin umgestellt habe, dass für die Berechnung des [X.] das Honorar vor Abzug des [X.]-Anteils zugrunde gelegt worden sei, trifft dies nicht zu. Wie die Beklagte selbst betont, ergab sich dieses Vorgehen bereits zuvor aus § 3 G[X.], der allein auf die anerkannte Honorarforderung aus der Abrechnung der Primär- und Ersatzkassen nach Berücksichtigung der besonderen Kosten nach § 5 G[X.] abstellte, sodass es einer Änderung der Berechnungsvorschriften nicht bedurfte. Wenn die Beklagte somit lediglich ihre Verwaltungspraxis den normativen Vorgaben anpasste, kann hierin keine eigenständige Belastung der aktiven Vertragsärzte gesehen werden.

Hat sich damit die Einführung des [X.] auch in der Gesamtschau mit den weiteren Änderungen der G[X.] konzeptionell einseitig zu Lasten der inaktiven Vertragsärzte ausgewirkt, ist weiterhin zu berücksichtigen, dass hier ein kumulativer Effekt eingetreten ist, weil bereits mit der Neuregelung zum [X.]/2001 die Zahlungen aus der [X.] in einer Größenordnung von 5 % bis 6 % gemindert wurden. Eine weitere Minderung des Anspruchs durch den Nachhaltigkeitsfaktor, den die Beklagte selbst für die hier streitbefangenen Quartale mit rechnerisch 11,1822 % bzw infolge der geänderten Betrachtung der Honorarbasis mit 6,1822 % angibt, addiert sich zu einer erheblichen wirtschaftlichen Entwertung des [X.]-Anspruchs. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Anwendung des [X.] dazu führte, dass die [X.]-Bezieher immer stärker von der tatsächlichen Entwicklung der Arzteinkommen abgekoppelt wurden. Übergangsregelungen, wie sie der beratende [X.]-Ausschuss der Vertreterversammlung noch empfohlen hatte, wurden nicht getroffen. Erst im [X.] wurde eine Untergrenze von 80 % für die [X.]-Ansprüche eingezogen, die aber ihrerseits an einen "Höchstbeitrag" von 6 % gekoppelt war. Die Anwartschaft aus der [X.] schützt aber gerade den Anspruch auf Teilhabe an der [X.] und nicht lediglich ein Existenzminimum. Der Vortrag der Beklagten, die [X.] gewähre immer noch eine bedürftigkeitsunabhängige Sicherung, liegt neben der Sache. Ebenso wie die sozialversicherungsrechtlichen Rentenansprüche knüpft die [X.] an während der Erwerbstätigkeit erbrachte eigene Leistungen an und dient neben der Existenzsicherung tendenziell auch der Absicherung des erlangten Lebensstandards (vgl zur berufsständischen Versorgung BVerwG, NJW 2006, 711). Der [X.]-Anspruch ist auch nicht lediglich ein "Zubrot", sondern bildet immerhin die Hälfte der Altersversorgung der [X.] Vertragsärzte.

dd) Es besteht andererseits kein Zweifel, dass auch die inaktiven Vertragsärzte einen Beitrag zur Stabilität der [X.] leisten müssen. Anders als die aktiven Vertragsärzte haben die [X.]-Bezieher aber nur noch sehr begrenzte Möglichkeiten, auf Kürzungen ihres Leistungsanspruchs durch anderweitige Dispositionen zu reagieren. Sie sind daher in besonderem Maße schutzbedürftig (vgl [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, [X.]). Das [X.] weist insofern zu Recht darauf hin, dass in einem Umlagesystem bei steigenden Kosten auch eine Erhöhung der [X.] in bestimmten Grenzen zumutbar ist. Dass eine solche Grenze bei einem "Beitrag" von 10 %, der zu einer Zahlungsverpflichtung in Höhe von 1500 [X.] monatlich und mehr führen kann, überschritten ist, hat das [X.] nachvollziehbar dargelegt. Welche Belastung als zumutbar angesehen werden kann, hängt nicht zuletzt von der [X.] und den strukturellen Rahmenbedingungen der [X.] ab. Eine Beeinträchtigung des Sicherstellungsauftrags der Beklagten durch eine maßvolle Erhöhung der Beiträge zur [X.] ist derzeit nicht ersichtlich. Die tendenziell steigenden Arztzahlen belegen, dass die [X.] kein Niederlassungshindernis ist. Sofern die Stabilität des Systems gewährleistet ist, kann von ihm sogar eine Anreizwirkung ausgehen. Das belegt nicht zuletzt das erfolglose Bestreben der Psychologischen Psychotherapeuten, nach ihrer Inkorporation in die vertragsärztliche Versorgung auch an der [X.] teilzunehmen (vgl dazu [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, RdNr 54; Hessisches [X.] vom [X.] - L 4 KA 35/05 - Juris).

Ist somit ein sachgerechter und ausgewogener Ausgleich zwischen den Interessen der "Beitragszahler" und den Interessen der Leistungsbezieher der [X.] zu suchen, obliegt dies dem Satzungsgeber. Die Verurteilung der Beklagten zur Leistungsgewährung an den Kläger ohne Quotierung aufgrund des [X.] kann daher keinen Bestand haben. In welcher Weise die Beklagte den widerstreitenden Interessen gerecht wird, ist ihrer Satzungsautonomie überlassen. Die Leistungsgewährung ohne jede Quotierung ist nicht die einzige rechtmäßige Vorgehensweise in den streitbefangenen Quartalen. Denkbar ist vielmehr auch, dass die Beklagte verschiedene Maßnahmen trifft, die in ihrem Zusammenspiel einerseits so weit wie möglich Bestandsschutz gewährleisten, andererseits aber auch unzumutbare Belastungen der "Einzahler" vermeiden. Ob es dabei zu einem "paritätischen Defizitausgleich" kommt, wie er nunmehr in § 5 G[X.] in der ab 2012 geltenden Fassung vorgesehen ist, bleibt dem Gestaltungsermessen der Beklagten überlassen.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung von § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO.