Bundessozialgericht, Urteil vom 17.02.2016, Az. B 6 KA 4/15 R

Die [X.]eteiligten streiten über die Honorarabrechnungen für die [X.]/2004 bis I/2005.

Die Klägerin ist Fachärztin für Chirurgie und war von 1994 bis 2009 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Den Honorarfestsetzungen für die [X.]/2004 bis I/2005 legte die [X.]eklagte die als Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) bezeichnete Vereinbarung der [X.]eklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit gewissen Änderungen für das Quartal III/2004 in der Fassung vom 25.9.2003, für das Quartal [X.]/2004 idF vom [X.] und für das Quartal I/2005 - wieder mit einigen Änderungen - idF vom 27.7.2004 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den [X.]/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 [X.]). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens ([X.]) vergütet. Grundlage des [X.] war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen [X.] aus dem [X.]raum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im [X.] zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des [X.] ergab ([X.] Anlage [X.] zum [X.]). Aus dem Durchschnitt der [X.] in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen ([X.]) (Anlage [X.] zum [X.] Nr 4 [X.]uchst a Satz 1). Kleinere Praxen, deren Summe der [X.] kleiner als das [X.] war, erhielten quartalsweise fallbezogene [X.]. Das fallbezogene Zusatzvolumen errechnete sich aus der Multiplikation des [X.]-relevanten [X.] mit der Fallzahldifferenz zwischen dem [X.] und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres. Das Zusatzvolumen war auf 10 % der Summe der [X.] begrenzt und höchstens bis zum Umfang des [X.] gewährt (Nr 4 [X.]uchst c der Anlage [X.] zum [X.]).

Mit [X.]escheid vom [X.] setzte die [X.]eklagte für das Quartal III/2004 ein Honorar von 25 352,07 [X.] fest. Dem lagen ein Fallwert von 46,73 [X.] und eine Fallzahl von 538 zugrunde. Das [X.] betrug 604 504,9 Punkte gegenüber dem [X.] von 961 908,5 Punkten. Nach dem [X.] vom 24.5.2005 für das Quartal [X.]/2004 betrug das Honorar der Klägerin 29 503,31 [X.]. Der Fallwert betrug 57,66 [X.] bei einer Fallzahl von 500. Das [X.] betrug 674 889,2 Punkte bei einem [X.] von 1 031 625,0 Punkten. Mit [X.] vom [X.] für das Quartal I/2005 honorierte die [X.]eklagte die Leistungen der Klägerin mit 23 479,44 [X.] bei einem Fallwert 46,06 [X.] und einer Fallzahl von 503. Das [X.] betrug 452 803,3 Punkte; das [X.] belief sich auf 858 989,5 Punkte. Mit [X.] vom [X.] und vom [X.] berichtigte die [X.]eklagte die [X.]e für die [X.]/2004 und I/2005 und gewährte der Klägerin fallbezogene [X.] für kleine Praxen in Höhe von 629,64 [X.] ([X.]/2004) und 1684,43 [X.] (I/2005). Die [X.]eklagte wies die Widersprüche der Klägerin gegen die [X.]e und die [X.]erichtigungsbescheide, mit denen diese sich insbesondere gegen die Höhe der zur Verfügung gestellten [X.] wandte, durch Widerspruchsbescheid vom [X.] zurück.

In der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] haben die [X.]eteiligten einen Teilvergleich geschlossen, der die [X.]eklagte verpflichtete, der Klägerin für das Quartal I/2005 weitere 1000 [X.] zu zahlen, wobei sich beide Seiten einig waren, dass damit der Klägerin für jedes der streitgegenständlichen Quartale ein Zusatzvolumen entsprechend den Vorgaben des [X.] gewährt worden sei.

Das [X.] hat die Klage im Übrigen durch Urteil vom [X.] abgewiesen. Die [X.]eklagte habe die [X.] nach Nr 4 [X.]uchst c der Anlage [X.] zum [X.] zutreffend berechnet. Darüber hinaus könne die Klägerin keine weitere Erhöhung ihres Praxisbudgets verlangen. Die Regelung der [X.]en für kleine Praxen im [X.] sei nicht zu beanstanden.

Die dagegen eingelegte [X.]erufung hat das L[X.] mit Urteil vom 3.12.2014 zurückgewiesen. Zwar verstoße der in den streitbefangenen Quartalen geltende [X.] aufgrund der Nichteinhaltung der Vorgaben aus § 85 Abs 4 [X.][X.] V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht. Dieser Verstoß führe jedoch nicht zur Nichtigkeit der Vereinbarung iS des § 134 [X.]G[X.]. Es sei den Partnern des [X.] bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 [X.][X.] V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des [X.]ewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung ([X.]ewA) gemäß § 84 Abs 4a [X.][X.] V aF nicht vorgelegen hätten. Diese Vorgaben für die [X.]ildung der Regelleistungsvolumina ([X.]) habe der [X.]ewA erst mit [X.]eschluss vom 29.10.2004 formuliert. In diesem [X.]eschluss habe er auch empfohlen, die bis zum 31.12.2004 gültigen [X.] noch bis zum [X.] anzuwenden und für die Folgequartale eine Übergangsregelung vorgesehen. Damit sei den Partnern der [X.] keine Möglichkeit geblieben, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten. Die dem [X.]ewA eingeräumte Regelungsbefugnis habe insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen [X.] entfaltet. Auch in der [X.] zwischen dem 29.10.2004 ([X.]eschluss des [X.]ewA) und dem 1.4.2005 (Inkrafttreten des Einheitlichen [X.]ewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen 2000plus) hätten keine [X.] geschlossen werden können, die den inhaltlichen Vorgaben des [X.]eschlusses hinreichend Rechnung getragen hätten, denn der [X.]ewA habe in seinen Vorgaben ausdrücklich auf den seinerzeit noch nicht in [X.] befindlichen E[X.]M 2000plus [X.]ezug genommen. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter [X.]erücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe der Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen.

Die Regelung für kleine Praxen in Nr 4 [X.]uchst c der Anlage [X.] zum [X.] sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Die vorzusehende [X.] für "kleine Praxen" dürfe sich nach ständiger Rechtsprechung auf eine Erhöhung der Fallzahl beschränken. Soweit das [X.][X.] zuletzt offengelassen habe, ob eine Steigerung ggf auch durch eine Fallwertsteigerung ermöglicht werden könne oder müsse, liege ein Sonderfall, für den dies diskutiert werden könnte, hier nicht vor. Die vorgesehene [X.] durch Erhöhung der Fallzahl sei auch effektiv und im Prinzip für jeden Vertragsarzt umsetzbar. Das Zusatzvolumen dürfe in jedem Quartal steigen, wenn auch der Höhe nach begrenzt auf 10 % des jeweiligen [X.]. Die Regelung sei geeignet, kleinen Praxen innerhalb von fünf Jahren ein Wachstum bis zum [X.] zu gewähren.

Zur [X.]egründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die [X.] seien unzulässig von den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 [X.][X.] V aF abgewichen. Das [X.][X.] habe entschieden, dass die mit der Einführung des [X.] verbundenen Vorteile für Vertragsärzte nicht ohne normative Grundlage im [X.]undesrecht durch die Partner der Honorarvereinbarungen so begrenzt werden dürften, dass anstelle der [X.] faktisch praxisindividuelle [X.]udgets zur Anwendung kämen. Die [X.]eklagte könne sich nicht auf fehlende Vorgaben des [X.]ewA bzw einen [X.]raum für eine sog [X.] berufen. Es sei nicht hinnehmbar, zu gestatten, dass sich ein [X.] - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 [X.][X.] V aF entferne. Insofern stehe fest, dass auch ohne eine Vorgabe des [X.]ewA oder im Rahmen einer Übergangsregelung nur dann Abweichungen von den gesetzlichen Vorgaben zulässig seien, wenn mit der Regelung strukturell gleiche oder vergleichbare Ziele angestrebt würden. Die [X.] widersprächen zudem den höchstrichterlichen Vorgaben zum Schutz von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen. Durch die Regelung für kleine Praxen in der Anlage [X.] zum [X.] werde ihr keine Möglichkeit belassen, den Durchschnitt der Fachgruppe entweder über eine Fallwert- oder über eine Fallzahlsteigerung zu erreichen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Die [X.] hätten auf die Übergangsregelungen des [X.]ewA gestützt werden können. Diese seien für den streitbefangenen [X.]raum übergangsweise auch sachgerecht gewesen, da der neue E[X.]M-Ä und die [X.] sinnvollerweise "parallel ins Werk gesetzt" werden sollten und sich dies aufgrund einer unzutreffenden Datenlage verzögert habe. Durch die Annahme einer konkurrierenden Kompetenz der Partner der [X.] würde das im Gesetz angelegte Normenkonkretisierungsprogramm ausgehöhlt. Die [X.] stünden auch im Einklang mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bzw mit den Anforderungen, die das [X.][X.] an die [X.] unterdurchschnittlicher Praxen gestellt habe.

Die Revision der [X.]lägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] ist im Ergebnis zutreffend von der Rechtmäßigkeit der Honorarbescheide für die [X.]/2004 bis I/2005 ausgegangen. Der in diesen Quartalen geltende [X.], auf dessen Grundlage die [X.]eklagte über die Honoraransprüche der [X.]lägerin entschieden hat, entsprach zwar nicht den Vorgaben des § 85 [X.] 4 [X.][X.] V aF (in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung <[X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190). Die bis zum 31.6.2004 geltenden [X.] durften aber im Hinblick auf die entsprechenden Empfehlungen des [X.] in seinen [X.]eschlüssen vom [X.], 13.5.2004 und 29.10.2004 auch noch in den [X.]/2004 bis I/2005 angewendet werden. Der [X.]lägerin steht auch kein höheres Honorar aufgrund einer Zuwachsregelung für kleine Praxen zu.

1. Die Regelungen des in den streitbefangenen Quartalen geltenden [X.] entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 [X.] 4 Satz 7 [X.][X.] V aF. Nach dieser [X.]estimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 [X.] 4 Satz 8 [X.][X.] V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der [X.] hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]4 f; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]8 f und [X.] Rd[X.]5 f; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6 f; [X.], 298 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 37 f; [X.] vom [X.] - [X.] 6 [X.] 16/13 R - Juris Rd[X.] 39 f; zuletzt [X.] vom [X.] [X.] 28/14 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3).

Wie das [X.] in seinem Urteil vom 26.1.2012 (L 1 [X.] 22/09, [X.]), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die [X.] der [X.]eklagten für die streitbefangenen Quartale keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das [X.] in [X.]ezug genommene Auslegung ist der [X.] gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7 mwN). [X.]ezogen auf die [X.] der [X.]eklagten für die [X.]/2005 bis [X.]/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der [X.] entschieden ([X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2 ff), dass es an den in § 85 [X.] 4 Satz 7 und 8 [X.][X.] V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den hier maßgeblichen [X.]-[X.]estimmungen überein.

Die Abrechnung der im [X.] enthaltenen ärztlichen Leistungen wurde durch [X.] begrenzt, die auf dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten des jeweiligen [X.] aus dem Zeitraum [X.]I/2002 bis [X.]/2003 aufbauten (Anlage [X.] zum [X.]). Der anerkannte Leistungsbedarf wurde mit der Veränderungsrate "korreliert", die aus dem Verhältnis zwischen dem arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumen - ermittelt durch die Division der nach Arzt- und [X.]assengruppe erwarteten Gesamtvergütung durch 4,65 Cent - zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des [X.] ermittelt wurde ([X.] Anlage [X.] zum [X.]). Der mit der Veränderungsrate "korrelierte" Leistungsbedarf ergab das [X.]. Diese Quotierung enthielt zwar noch eine arztgruppeneinheitliche [X.]egrenzung, das Honorarvolumen des Arztes wurde aber ganz wesentlich durch praxisindividuelle Werte aus vergangenen Vergütungszeiträumen bestimmt (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4, 33).

Auch sah der [X.] keine festen Punktwerte vor. Der in [X.] Anlage [X.] zum [X.] betragsmäßig genannte Wert von 4,65 Cent hatte lediglich kalkulatorische Funktion zur Ermittlung der Veränderungsrate (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3). Nur das nach dieser Veränderungsrate quotierte [X.] wurde bei der Honorierung berücksichtigt. Der Punktwert errechnete sich, indem die [X.]ontingente, die den Anteil der jeweiligen [X.] an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem [X.]ontingent zu finanzierenden Leistungen in den [X.]asisquartalen abbildeten, auf die Punktzahlen verteilt wurden, die auf der Grundlage der [X.] abzurechnen waren (§ 13 [X.] 1 und 3 [X.]). Der sich daraus ergebende Punktwert wurde je Arzt- und [X.]assengruppe als [X.] auf zwei Stellen hinter dem [X.]omma abgerundet. Damit fehlte es sowohl an festen Punktwerten als auch an einer feststehenden Punktmenge. Nach dem [X.] waren die über die [X.]egrenzungen hinausgehenden Leistungen auch nicht mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten. Sie wurden vielmehr überhaupt nicht vergütet (vgl [X.][X.], aaO, Rd[X.]5).

2. Das Vorgehen der [X.]eklagten bei der Honorarverteilung für die [X.]/2004 bis I/2005 war aber im Hinblick auf die Empfehlungen des [X.] (für Quartal [X.]I/2004 Teil [X.] [X.] 4 des [X.]eschlusses vom [X.] <88. Sitzung, [X.] 2004, [X.] f>, für Quartal [X.]/2004 Teil C [X.] des [X.]eschlusses vom 13.5.2004 <89. Sitzung, [X.] 2004, [X.]>, für Quartal I/2005 [X.]I des [X.]eschlusses vom 29.10.2004 <[X.] 2004, [X.]>), die jeweils im Vorquartal geltenden [X.] fortzuführen, zulässig. § 85 [X.] 4 [X.][X.] V aF stand einer solchen Übergangslösung in der besonderen Situation des streitbefangenen Quartals nicht entgegen. Es kann daher auch offenbleiben, ob § 134 [X.]G[X.] auf Honorarverteilungsvereinbarungen Anwendung finden kann und ob es sich bei § 85 [X.] 4 [X.][X.] V aF um ein Verbotsgesetz handelt (vgl dazu [X.][X.]E 95, 141 = [X.]-2500 § 83 [X.], Rd[X.]5 betreffend einen Gesamtvertrag; [X.][X.] [X.] 3-2500 § 115 [X.] S 6 betreffend einen Vertrag nach § 115 [X.][X.] V; generell zur Unwirksamkeit von [X.]-[X.]estimmungen [X.][X.] [X.]eschluss vom 18.3.1998 - [X.] 6 [X.] 31/97 [X.] - [X.] 2000, 51 f).

Den Empfehlungen des [X.] entsprachen die in den streitbefangenen Quartalen geltenden [X.]. Darin vereinbarten die Vertragsparteien nach § 85 [X.] 4 Satz 2 [X.][X.] V aF jeweils unter [X.]ezugnahme auf die entsprechenden [X.]eschlüsse des [X.], den bisher gültigen [X.] fortzuführen (vgl § 2 [X.] [X.]I/2005; § 2 [X.] [X.]/2004; §§ 1, 2 [X.] I/2005). Damit wurden die im jeweiligen Vorquartal geltenden [X.] im Sinne der Empfehlung des [X.] weiterhin angewendet. Ebenso wenig, wie einzelne Änderungen der [X.] der Annahme einer "Fortführung" vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne von [X.]I [X.].2 des [X.]eschlusses des [X.] vom 29.10.2004 entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben ([X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]1; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4), stehen einer kontinuierlichen Anwendung im Sinne von [X.] des [X.]eschlusses Änderungen des [X.] entgegen, die nicht die Struktur der Honorarverteilung betrafen. Die in den [X.] (§ 2 [X.] [X.]I/2004 und § 2 [X.] 1 [X.] I/2005) aufgeführten Änderungen standen sämtlich nicht im Zusammenhang mit den hier maßgeblichen Regelungen der Honorarverteilung (§ 13 und Anlage [X.] zum [X.]). Änderungen der Grundzüge der Honorarverteilung für die [X.] der [X.]lägerin erfolgten nicht. Dass es insofern an der erforderlichen [X.]ontinuität der [X.] für die Radiologen und Nuklearmediziner fehlte (vgl dazu Urteil des [X.]s vom heutigen Tag - [X.] 6 [X.] 34/15 R), stellt die Fortgeltung unveränderter Regelungen für die übrigen [X.]n nicht in Frage.

3. Der [X.] war auch befugt, auf der Grundlage des § 85 [X.] 4a Satz 1 [X.][X.] V aF Empfehlungen für eine weitere Anwendung der zuvor geltenden [X.] für die streitbefangenen Quartale auszusprechen. Die [X.]eklagte war nicht verpflichtet, ein [X.] ohne Vorgaben durch den [X.] zu etablieren.

Zutreffend weist die [X.]lägerin darauf hin, dass der Gesetzgeber in § 85 [X.] 4 Satz 2 [X.][X.] V aF ausdrücklich vorsah, dass ab dem Quartal [X.]I/2004 der mit den Landesverbänden der [X.]rankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30.4.2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarende Verteilungsmaßstab mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten anzuwenden war. Für die Vergütung der in den [X.] und [X.]/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen war nach § 85 [X.] 4 Satz 2 2. Halbsatz [X.][X.] V aF der am 31.12.2003 geltende [X.] anzuwenden. Mit der gesetzlichen Übergangsregelung sollte den [X.]eteiligten ausreichend zeitlicher Spielraum gegeben werden, die notwendigen [X.]eschlüsse zu fassen und die vorgesehenen Vereinbarungen zu treffen ([X.]egründung des Gesetzentwurfs zum [X.], [X.]T-Drucks 15/1525 [X.]). Nach § 85 [X.] 4a Satz 1 2. Halbsatz [X.][X.] V aF war der [X.] dazu verpflichtet, erstmalig bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach [X.] 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Die vom [X.] nach [X.] 4a Satz 1 getroffenen Regelungen waren gemäß [X.] 4 Satz 10 [X.]estandteil des nach [X.] 4 Satz 2 zu vereinbarenden [X.].

Die [X.]estimmung des Inhalts der nach § 85 [X.] 4 Satz 4, 6, 7 und 8 [X.][X.] V aF zu treffenden Regelungen erfolgte jedoch erst mit [X.]eschluss des [X.] vom 29.10.2004 mit Wirkung zum Quartal [X.]/2005. Für die [X.]/2004 bis I/2005 lagen mithin weder gesetzliche Übergangsregelungen noch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorgaben des [X.] zum Inhalt des zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabes vor. In dieser speziellen Situation durfte der [X.] im Interesse der Rechtssicherheit und [X.]ontinuität die Empfehlung geben, den bislang gültigen [X.] bis Ende Quartal I/2005 weiter anzuwenden.

a) Die Frage, ob der [X.] gemäß § 85 [X.] 4a Satz 1 [X.][X.] V aF ermächtigt war, Übergangsregelungen zu treffen, hat der [X.] für die Zeit ab dem 1.4.2005 bereits grundsätzlich bejaht. Die Übergangsvorschrift in [X.]I [X.].2 des [X.]eschlusses des [X.] vom 29.10.2004 ("Sofern in einer [X.] zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 [X.] 4 [X.][X.] V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der [X.]rankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.") hat er als ermächtigungskonform angesehen (siehe grundlegend [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]0 ff; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3 und [X.] Rd[X.]0; zuletzt [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4).

Der [X.] hat dies damit begründet, dass dem [X.] bei der ihm übertragenen Aufgabe der [X.]onkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 [X.] 4 Satz 6 bis 8 [X.][X.] V aF zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt war. Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem [X.] zukam, war nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 [X.] 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.][X.] V aF und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war es, dass der [X.] den Weg zur Anpassung der [X.] in den verschiedenen [X.]ÄV-[X.]ezirken an die Vorgaben des § 85 [X.] 4 Satz 6 bis 8 [X.][X.] V aF vorzeichnete. Unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer [X.]ontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der [X.] wäre es problematisch gewesen, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 [X.][X.] V aF erreichen zu wollen. [X.]ei einer solchen Umstellung des Vergütungssystems war es vielmehr sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen gewesen, wenn der [X.] gestattet hätte, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 [X.] 4 Satz 6 bis 8 [X.][X.] V aF entfernte (grundlegend [X.], 56, 60 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 52; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5 ff).

b) Anknüpfend an diese Rechtsprechung des [X.]s sind auch die Empfehlungen des [X.] in den [X.]eschlüssen vom [X.], 13.5.2004 und 29.10.2004 nicht zu beanstanden. Der [X.] zeigte damit einen Weg auf, die Regelungslücke zu schließen, die nach Ablauf der gesetzlichen Übergangsregelung für die [X.] und [X.]/2004 in § 85 [X.] 4 Satz 2 [X.][X.] V aF und vor der [X.]eschlussfassung nach § 85 [X.] 4a [X.][X.] V aF entstanden war. Dadurch wurde den Vertragsparteien ermöglicht, [X.] für die Übergangszeit bis zur Festlegung näherer inhaltlicher Vorgaben durch den [X.] nach § 85 [X.] 4a [X.][X.] V aF zu vereinbaren. Dies lag im Interesse der Rechtssicherheit und [X.]ontinuität. Dass der [X.] nicht gleichzeitig eine bestimmte inhaltliche Ausrichtung der [X.] vorgegeben hat, war ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungsinstrumente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen [X.] zulässig.

aa) Zwar hat der [X.] in seinen Urteilen zu [X.]I des [X.]eschlusses des [X.] vom 29.10.2004 hervorgehoben, das Ziel einer zulässigen Übergangsregelung sei die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 [X.] 4 Satz 6 bis 8 [X.][X.] V aF und dies wiederum setze voraus, dass entweder die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze (vgl [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 52; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 30; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3 f; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9). Für ausgeschlossen hat der [X.] eine Auslegung der Übergangsvorschrift gehalten, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den [X.] auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, sei nicht erkennbar. Auch der dem [X.] zustehende Gestaltungsspielraum berechtige diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe.

Eine unzulässige Suspendierung des Gesetzes erfolgte mit den [X.]eschlüssen des [X.] zu den Quartalen [X.]/2004 bis I/2005 aber nicht. Der [X.] hat mit den Empfehlungen die gesetzliche Intention des § 85 [X.] 4 Satz 2 [X.][X.] V aF aufgegriffen, den regionalen Vertragspartnern für die Einführung der neuen komplexen [X.] eine gewisse Übergangszeit zu geben und etwaige Verzögerungen sachgerecht zu überbrücken. Im Interesse der [X.]ontinuität und zur Vermeidung einer Regelungslücke die Fortgeltung bisheriger Regelungen anzuordnen, ist ein im [X.]ereich der vertragsärztlichen Vergütung häufiger und auf unterschiedlichen Ebenen anzutreffender Mechanismus. So galten etwa nach § 87b [X.] 1 Satz 3 [X.][X.] V idF vom 22.12.2011 im Fall einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab die bisherigen [X.]estimmungen vorläufig fort (vgl dazu [X.]/[X.], [X.][X.] V, Stand Januar 2016, [X.] § 87b Rd[X.] 57 ff). In der Gesetzesbegründung hierzu wird als Grund für die Regelung angegeben, dass aus Sicht des einzelnen Arztes bzw der Praxis zu keinem Zeitpunkt Unklarheit über die Verteilung des Honorars und die daraus resultierenden Honoraransprüche des Leistungserbringers bestehen soll (Gesetzesentwurf der [X.]undesregierung G[X.]V-VStG, [X.]T-Drucks 17/6906 [X.] zu § 87b). Eine vergleichbare Regelung sah § 87b [X.] 5 Satz 4 [X.][X.] V idF vom 26.3.2007 für den Fall vor, dass ein [X.] nicht rechtzeitig vor [X.]eginn des [X.] zugewiesen werden konnte (vgl dazu auch [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.]). Die [X.]eispiele verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bei den [X.] einerseits das Erfordernis der Rechtssicherheit für die Leistungserbringer und andererseits mögliche Verzögerungen in der Umsetzung durch die gemeinsame Selbstverwaltung in den [X.]lick nimmt und im Zweifel zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage die Fortgeltung der alten Regelungen anordnet. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn der [X.] zum Zwecke der [X.]ontinuität und Vorhersehbarkeit im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit - und der vom [X.] grundsätzlich schon bejahten [X.]efugnis zum Erlass von Übergangsregelungen - eine entsprechende Fortgeltung der bisherigen [X.] empfohlen hat.

bb) Mit der Fortgeltung der bislang geltenden [X.] war auch kein "weiteres Entfernen von den Vorgaben des § 85 [X.] 4 Satz 6 bis 8 [X.][X.] V aF", wie der [X.] es für die Folgezeit für unzulässig gehalten hat, verbunden (vgl für den Fall der Änderung der Honorarverteilung Urteil des [X.]s vom heutigen Tag - [X.] 6 [X.] 34/15 R). Da der Verteilungsmaßstab sich in den hier maßgeblichen Grundstrukturen nicht veränderte, erfolgte zwar keine Annäherung an die [X.]atik, aber auch kein Abrücken. Die Fortgeltung der bisherigen Regelungen wurde zeitlich jeweils begrenzt auf ein Quartal und insgesamt für nicht mehr als drei Quartale empfohlen.

cc) Die Verzögerung der Erledigung des gesetzlichen Auftrags, bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach § 85 [X.] 4 Satz 6 bis 8 [X.][X.] V aF zu treffenden Regelungen zu bestimmen, war durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Hintergrund war die Intention des [X.], den neuen [X.] (E[X.]M 2000plus) zeitgleich mit den [X.] einzuführen. Entsprechend hat der [X.] in seiner 85. Sitzung am 10.12.2003 ([X.] 2004, [X.]) beschlossen: "Die Steuerung der insgesamt abgerechneten ärztlichen Leistungen erfolgt mit In-[X.]-Treten des Einheitlichen [X.]ewertungsmaßstabes (E[X.]M) einerseits durch eine Leistungssteuerung im E[X.]M in Form der Strukturierung der abrechnungsfähigen Leistungen einer [X.], der [X.]eschreibung des Zugangs zu den abrechnungsfähigen Leistungen und insbesondere durch die [X.]omplexierung. Die Mitglieder des [X.]ewertungsausschusses stimmen darin überein, dass andererseits für die Verteilung der Gesamtvergütungen eine darüber hinausgehende Mengensteuerung notwendig ist. In Verfolgung des ab dem 1. Januar 2004 gesetzlich verankerten Auftrages, in den [X.] auf der Grundlage von Vorgaben des [X.]ewertungsausschusses zu vereinbaren, kündigen die Mitglieder des [X.]ewertungsausschusses an, dass sie zeitgleich mit dem In-[X.]-Treten des neuen E[X.]M zum 1. Juli 2004 die Inhalte der Regelungen zu [X.] im Januar 2004 auf der Grundlage von § 85 [X.]. 4 i. V. m. § 85 [X.]. 4 a [X.][X.] V beschließen werden." Dieser [X.]eschluss wurde am [X.] in der 88. Sitzung weiter bekräftigt ([X.] 2004, [X.]). Es wurde zudem betont, dass das zeitgleiche Inkrafttreten des neuen [X.] mit den Regelungen zur Mengensteuerung erforderlich sei, was eine Prüfung der Auswirkungen einer möglichen Mengensteuerung in Verbindung mit dem neuen [X.] auf die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten nach sich ziehe. [X.] weil vorliegende [X.]erechnungen zu den Auswirkungen schon jetzt gezeigt hätten, dass weitere Überprüfungen der Strukturen und Inhalte ärztlicher Leistungen erforderlich seien, sah sich der [X.] nicht in der Lage, ein Inkrafttreten sowohl des [X.] als auch der darauf aufbauenden gesetzlichen Mengensteuerung bis zum [X.] zu beschließen. Die geringe zeitliche Verzögerung, die angesichts der Entscheidungsreife im Interesse höherer Rechtssicherheit im komplexen Zusammenspiel von neuem [X.] und [X.] geboten sei, werde für vertretbar gehalten (Teil [X.] [X.] 3 und 4 des [X.]eschlusses vom [X.]). Mit [X.]eschluss vom 13.5.2004 (89. Sitzung) verschob der [X.] den Umsetzungstermin vom 1.10.2004 auf den 1.1.2005, um ein gleichzeitiges Inkrafttreten sowohl der Neufassung des [X.] als auch der [X.] zu gewährleisten. Entsprechend wurde das Datum für das Inkrafttreten der in diesem [X.]eschluss getroffenen Regelungen (ua zur Ermittlung und Festsetzung der [X.]) auf den 1.1.2005 gelegt. Es wurde zudem festgelegt, dass die Auswirkungen des [X.]eschlusses im Rahmen der vereinbarten Evaluation zum [X.] zu analysieren und nach entsprechender [X.]ewertung ggf eine Anpassung des [X.]eschlusses herbeizuführen sei. Außerdem war beabsichtigt, weitere Ergänzungen bis zum 1.1.2005 vorzunehmen, die besondere Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung berücksichtigen (vgl Teil [X.] [X.] 6 des [X.]eschlusses vom 13.5.2004). Die in der Folge durchgeführten Simulationsrechnungen ergaben, dass in vielen Fällen die Fallpunktzahlen, gemessen an den [X.]ewertungen im E[X.]M 2000plus, zu gering waren. [X.]ei einigen [X.]n hätte nach dieser [X.]erechnung schon die Ordinationsgebühr ausgereicht, um das [X.] auszuschöpfen. Eine Nachbesserung war deshalb erforderlich (vgl [X.], [X.] 2004, [X.]). Der [X.] reagierte in seiner 93. Sitzung mit [X.]eschluss vom 29.10.2004 ([X.] 2004, [X.]) darauf und entschied zum einen, dass sein [X.]eschluss zur Neufassung des [X.] dahingehend geändert wird, dass der [X.] zum 1.4.2005 in [X.] tritt. Zum anderen beschloss er zur Festlegung von [X.], dass sein [X.]eschluss vom 13.5.2004 in Teil [X.] ab dem 1.1.2005 nicht angewendet wird (Teil I). Es erfolgte eine weitere "Verlängerung" der Empfehlung an die [X.]ÄVen, die bisher gültigen [X.] weiter anzuwenden (vgl [X.] des [X.]eschlusses vom 29.10.2004).

Die eingetretene Verzögerung war damit überwiegend durch die [X.]oppelung der nach § 85 [X.] 4a [X.][X.] V aF zu beschließenden Vorgaben für die Honorarverteilung an das Inkrafttreten des E[X.]M 2000plus begründet. Zwar war der [X.] nicht verpflichtet, eine solche [X.]oppelung vorzunehmen (zum Verhältnis von [X.]ewertungsmaßstab und Honorarverteilung vgl auch [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] 37 ff). Diese war aber sachgerecht. Die [X.]ewertung ärztlicher Leistungen in Punkten erfolgt innerhalb des [X.]. Dadurch wird den Verhandlungspartnern des [X.] vorgegeben, was die einzelnen ärztlichen Leistungen in Punkten wert sind. Verschiebungen bei der [X.]ewertung ärztlicher Leistungen in Punkten im [X.] können Auswirkungen auf die [X.] haben, da die arztgruppenspezifischen Grenzwerte in Punkten ausgedrückt werden. Um für die jeweiligen [X.]n die [X.] festzusetzen, ist es erforderlich, die Strukturen und Inhalte der ärztlichen Leistungen und ihre [X.]ewertung in Punkten zu kennen. Die dadurch bedingte Verzögerung bis zum 1.4.2005 war zwar nicht unerheblich, angesichts des Gewichts der Umstellung des [X.] und des Vergütungssystems aber noch nicht unverhältnismäßig. Da es sich mit der Einführung der [X.] um eine grundlegende Richtungsentscheidung mit einer strukturellen Umstellung der [X.] handelte, war schon der Gesetzgeber von der Notwendigkeit einer Übergangsregelung ([X.] bis [X.]/2004) ausgegangen. Auch unterschied sich der neue E[X.]M 2000plus deutlich vom alten [X.] (vgl dazu [X.]/[X.], [X.][X.] V, [X.] § 87 Rd[X.]2; [X.], [X.] 2005, [X.] ff). Es lag im Interesse der ärztlichen Selbstverwaltung, die maßgeblichen Simulationsrechnungen und Evaluationen vor der endgültigen Regelung der [X.] vorzunehmen, da es andernfalls vermehrt zu [X.]orrekturen und damit verbundenen Unsicherheiten hinsichtlich der Honorierung gekommen wäre.

4. Die Vertragspartner des [X.] waren angesichts der Empfehlungen des [X.] auch nicht verpflichtet, für den Zeitraum ab dem Quartal [X.]I/2004 ohne bundeseinheitliche Vorgaben selbst Regelungen in unmittelbarer Anwendung des § 85 [X.] 4 [X.][X.] V aF zu treffen. Es kann offenbleiben, ob § 85 [X.] 4a [X.][X.] V aF, wie das [X.] meint, eine Sperrwirkung entfaltete. Es bestand jedenfalls keine Verpflichtung der Partner des [X.], für einen verhältnismäßig kurzen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des [X.] Regelungen zu [X.] zu treffen. Es hätte für die regionalen Vertragspartner ein geringerer Gestaltungsspielraum bestanden als für den [X.] und es hätte nicht sichergestellt werden können, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 52). Durch § 85 [X.] 4a [X.][X.] V aF sollte gewährleistet werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der [X.]rankenkassen auf der [X.]undesebene ([X.]) und auf [X.] der [X.]ÄVen getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind ([X.]egründung zum Gesetzentwurf des [X.], [X.]T-Drucks 15/1525 [X.]). Diese [X.]ompatibilität wäre durch von Maßgaben des [X.] unabhängige Regelungen der [X.]ÄVen nicht zu realisieren gewesen. Es war den Vertragspartnern auch angesichts der zu erwartenden bundeseinheitlichen Vorgaben für die Anwendung strukturell neuer Steuerungsinstrumente nicht zumutbar, für einen Übergangszeitraum mit hohem Aufwand eine eigene Systematik zu entwickeln, die dann möglicherweise in naher Zukunft wieder deutlich umgestaltet werden musste. Solche Regelungen der Vertragspartner wären nicht zuletzt auch wegen der anstehenden [X.]-Reform wenig sinnvoll gewesen.

5. Die [X.]lägerin hat auch nicht deshalb Anspruch auf ein höheres Honorar für die [X.]/2004 bis I/2005, weil die Regelungen des [X.] ihre [X.]elange als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis nicht ausreichend berücksichtigten.

Der von der [X.]eklagten in den [X.]/2004 bis I/2005 angewandte [X.] sah für "kleine Praxen" in [X.] 4 [X.]uchst c der Anlage [X.] zum [X.] folgende Regelung vor: "Praxen, deren Summe der [X.] kleiner als das [X.] ist, erhalten quartalsweise fallbezogene [X.]. Das fallbezogene Zusatzvolumen errechnet sich aus der Multiplikation des [X.]-relevanten [X.] mit der Fallzahldifferenz zwischen dem [X.] und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres. Das Zusatzvolumen wird auf 10% der Summe der [X.] begrenzt und höchstens bis zum Umfang des [X.] gewährt." Es kann offenbleiben, ob diese Regelung kleinen Praxen in allen denkbaren [X.]onstellationen die erforderlichen Wachstumsmöglichkeiten eröffnet. Soweit die [X.]lägerin im streitbefangenen Zeitraum die Zahl ihrer Fälle überhaupt gesteigert hat, sind ihr diese jedenfalls vergütet worden.

a) Nach der Rechtsprechung des [X.]s müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (stRspr, zusammenfassend [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.]3 bis 33 und [X.] 50 Rd[X.]4 bis 16, jeweils mwN; vgl auch [X.], 298 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 49; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]7). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner [X.]ehandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den [X.]erufskollegen zu verbessern (stRspr, z[X.] [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.]4; [X.], 298 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 49; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]7). Ausdrücklich hat der [X.] klargestellt, dass die einzuräumende Chance auf Wachstum sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken darf, sondern auch auf "alte" Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen ist ([X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.]5 mwN).

Es steht in Übereinstimmung mit dieser Rechtsprechung, dass sich die in der [X.] 4 [X.]uchst c der Anlage [X.] zum [X.] vorgesehene Wachstumsmöglichkeit allein auf die Erhöhung der Zahl der vom Vertragsarzt behandelten Fälle im Vergleich zum Vorjahresquartal bezog. Der [X.] hat bislang offengelassen, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstamms oder einer Veränderung der [X.]ehandlungsausrichtung beruhen ([X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.]7; vgl auch [X.] in [X.] (Hrsg), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.]ap 13 Rd[X.]68; gegen eine solche Öffnung [X.]/[X.], [X.][X.] V, Stand Januar 2016, [X.] § 85 Rd[X.]56g). Ob in den [X.] für bestimmte besondere Fallkonstellationen Wachstumsmöglichkeiten auch beim Fallwert vorgesehen werden können oder müssen, oder ob die betroffenen Fälle im Rahmen von Härtefallregelungen [X.]erücksichtigung finden müssen (so [X.] aaO), kann dahingestellt bleiben. Eine Veränderung in ihrer Praxis, die wegen ihrer [X.]esonderheit eine Steigerung ihres [X.] erfordern würde, hat die [X.]lägerin nicht geltend gemacht. Zwar hat sie vorgetragen, sie habe sich - um die Praxis wirtschaftlich führen zu können - weiter orthopädisch spezialisiert, wobei die Punktzahlanforderung aufgrund der schweren Fälle zugenommen habe. Eine wesentlich veränderte Praxisausrichtung, die ausnahmsweise eine Zuwachsregelung für den Fallwert erfordern würde, ist damit jedoch nicht dargelegt. Der geltend gemachte Leistungsbedarf in Punkten stieg im Übrigen in den streitbefangenen Quartalen auch nicht an, sondern nahm kontinuierlich ab ([X.]I/2004: 877 695; [X.]/2004: 814 475; I/2005: 759 605). Nach der von der [X.]eklagten im [X.]erufungsverfahren dargelegten Umsatzentwicklung der Praxis sank die Zahl der angeforderten Punkte in der Folgezeit weiter, wenngleich der Fallwert in Punkten jeweils deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt lag.

b) Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass die [X.]erechnung des zu berücksichtigenden Zuwachses aus der Multiplikation des [X.]-relevanten [X.] mit der Fallzahldifferenz zwischen dem [X.] und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres kombiniert mit der [X.]egrenzung des Wachstums auf 10 % der Summe der [X.] in bestimmten Fällen ein Wachstum nicht in dem erforderlichen Umfang ermöglicht. Nach der Rechtsprechung des [X.]s ist es zwar auch unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zumutbar, dass ihr zulässiges Honorarwachstum beschränkt wird. Dies gilt allerdings nur unter der Voraussetzung, dass diese [X.]egrenzung nicht zu eng ist ([X.][X.]E 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.] 5, Rd[X.]0; [X.][X.]E 92, 233 = [X.]-2500 § 85 [X.] 9, Rd[X.]8; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 39). Der [X.] erfordert nicht die Möglichkeit einer kontinuierlichen Steigerung, sondern die realistische Möglichkeit, den durchschnittlichen Umsatz in absehbarer Zeit - innerhalb von fünf Jahren - zu erreichen (ua [X.][X.]E 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.] 5, Rd[X.]0; [X.][X.]E 92, 233 = [X.]-2500 § 85 [X.] 9, Rd[X.]8; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 32 Rd[X.]6; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.]6; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 39).

Ob die Wachstumsbegrenzung in [X.] 4 [X.]uchst c der Anlage [X.] zum [X.] so viel Spielraum lässt, dass der [X.] der Fachgruppe innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren tatsächlich stets erreicht werden kann, muss der [X.] nicht abschließend entscheiden. In den [X.]lick zu nehmen wären insofern auch die für die nachfolgenden Zeiträume geltenden [X.]-Regelungen ([X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 30). Die vom [X.] zum [X.]eleg der Rechtmäßigkeit der Regelung angestellte [X.]erechnung überzeugt nicht. [X.]ei seiner [X.]erechnung der Zuwachsmöglichkeiten geht das [X.] von einer möglichen quartalsweisen Steigerung in Höhe von ca 2300 Euro bei einer entsprechenden Fallzahlsteigerung aus und errechnet damit beginnend mit dem Quartal I/2005 das Erreichen eines Durchschnittshonorars von rund 43 000 Euro nach zehn Quartalen. Dies setzt eine kontinuierliche Entwicklung voraus, die jedoch durch die Anknüpfung an das Vorjahresquartal und die [X.]egrenzung auf 10 % des [X.], das sich seinerseits am Punktevolumen vergangener Zeiträume orientiert, nicht gewährleistet ist. Es tritt vielmehr durch die Anknüpfung an das Vorjahresquartal ein Verzögerungseffekt ein, der sich insbesondere bei deutlich unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bemerkbar macht.

Die [X.]lägerin war aber jedenfalls in den hier streitgegenständlichen [X.]/2004 bis I/2005 von der Wachstumsbeschränkung nicht betroffen. Auch ohne die Wachstumsbeschränkung hätte sie keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung. Die von ihr beanstandeten [X.]ürzungen ergaben sich aus der Systematik der [X.] und der fehlenden Fallzahlsteigerung ihrer Praxis. Die Praxis der [X.]lägerin befand sich in den streitbefangenen Quartalen nicht im Aufbau, sondern hatte tendenziell sinkende Fallzahlen. Nach der von der [X.]eklagten dem [X.] vorgelegten Übersicht über die Entwicklung der Fall- und Umsatzzahlen der [X.]lägerin hat sich die Fallzahl in den [X.]/2003 bis [X.]/2006 nahezu halbiert. Allein in den Quartalen [X.]/2004 bis [X.]/2005 waren im Vergleich zum Vorjahresquartal Zuwächse eingetreten (4,17 %, 13,295 % und 0,23 %). Im Quartal [X.]I/2004 erhielt die [X.]lägerin mangels Fallzahlsteigerung im Vergleich zum Vorjahresquartal (538 gegenüber 648 im Vorjahresquartal) kein fallbezogenes Zusatzvolumen. Im Quartal [X.]/2004 betrug das gewährte fallbezogene Zusatzvolumen von 629,64 Euro. Dabei legte die [X.]eklagte eine Fallzahldifferenz von 13 Fällen zugrunde (Quartal [X.]/2004: 480 Fälle; Quartal [X.]/2004: 493 <= 500 abzüglich sieben Fälle "Sozialbehörde">). Im Quartal I/2005 erhielt die [X.]lägerin im Ergebnis ein fallbezogenes Zusatzvolumen von insgesamt 2684,43 Euro. Dabei legte die [X.]eklagte, weil sie fälschlicherweise von einer [X.]egrenzung auf 10 % der Fallzahl des Vorjahresquartals ausging, im [X.]escheid vom [X.] zunächst nur eine Fallzahldifferenz von 40 Fällen statt - wie eigentlich erforderlich - von 62 Fällen zugrunde (Quartal I/2004: 440 Fälle; Quartal I/2005: 502 Fälle <= 503 abzüglich ein Fall "Sozialbehörde">) und errechnete anhand der Verteilung der Fälle auf die einzelnen [X.]assenarten und der entsprechenden Punktwerte ein Zusatzvolumen von 1684,43 Euro. Im Rahmen des [X.] vor dem [X.] gewährte sie dann auch ein Zusatzvolumen für die weiteren 22 Fälle in Höhe von 1000 Euro (22 x 46,06 Euro = 1013,32 Euro, im Vergleichswege gerundet auf 1000 Euro). Eine Deckelung erfolgte insoweit nicht, sodass eine [X.]eschwer der [X.]lägerin nicht ersichtlich ist.

6. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die [X.]lägerin auch die [X.]osten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 [X.] 2 VwGO).