Bundessozialgericht, Urteil vom 05.06.2013, Az. B 6 KA 32/12 R

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages ([X.]).

Der Kläger nimmt als Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) teil. Mit Bescheid vom 10.10.2005 setzte die Beklagte das Honorar des [X.] für das Quartal II/2005 auf 60 519,14 Euro fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in [X.] getretenen [X.] zugrunde, welcher in seiner [X.] die Bildung von [X.] ([X.]) vorsah. Nach § 3 Abs 2 [X.] der [X.] waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen ([X.]) zur Berechnung der [X.] zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der [X.] war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für [X.]-relevante Leistungen in den [X.]/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit [X.]n von bis zu 15 % über bzw unter dem [X.] bildeten die Untergruppe [X.], Arztpraxen mit höheren [X.]n die Untergruppe [X.] und die Praxen mit niedrigeren [X.]n die Untergruppe [X.]. Für die Fachgruppe des [X.] (Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende [X.]: [X.] = 654,0/1.097,8/1.224,9, [X.] = 761,3/1.305,6/1.389,2 und [X.] = 766,2/1.366,0/1.481,6.

Widerspruch und Klage des in die Untergruppe [X.] eingestuften [X.] sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom [X.], Urteil des [X.] vom 15.9.2010). Auf die Berufung des [X.] hat das L[X.] das Urteil des [X.] sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des [X.] für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des L[X.] vom 21.12.2011). Zur Begründung hat das L[X.] ausgeführt, der [X.] der [X.] sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses ([X.]) vom 29.10.2004 ( [X.] 2004, [X.]) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im [X.] werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die [X.] unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen [X.] neben der [X.] im [X.] zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden [X.] bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des [X.] in Teil [X.] 3.2 B[X.] vor, dass sich die [X.] einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der [X.] und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der [X.] zum Teil III B[X.] bestimme. Hiervon weiche der [X.] ab.

Eine Berechtigung der [X.] zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des B[X.] dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im [X.] der [X.] vorgesehenen [X.] bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen [X.] vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von [X.] bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten [X.]-Bestimmungen dazu, dass die Größe des [X.] einer Arztpraxis im aktuellen [X.] maßgeblich von deren [X.]n in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende [X.]. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe [X.] auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein [X.] erhielten, dass dem einer in die Untergruppe [X.] eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der [X.] auf arztgruppeneinheitlichen [X.] bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der [X.] zu Teil III B[X.] eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen [X.] für die Bestimmung der [X.] beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des [X.] mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V (aF) sowie dem B[X.] vereinbar. Die im [X.] vorgesehene Differenzierung der in der [X.] zum Teil III B[X.] genannten Arztgruppen in drei "[X.]" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der [X.] zum Teil III B[X.]. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der [X.], sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das [X.] gemäß § 3 Abs 2 der [X.] des [X.] nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter [X.], sondern anhand der für die Arztgruppe des [X.] maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen [X.].

Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des [X.] der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" von [X.] zu [X.], während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs des "Ordinationskomplexes" ([X.] 13210 bis 13212 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen <[X.]>), des "Konsultationskomplexes" ([X.] 13215 [X.]) sowie des "[X.]" ([X.] 13650 [X.]) in der Untergruppe [X.] der Arztgruppe "Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie" ca 66 % und in der Untergruppe [X.] ca 60 %. Demgegenüber betrage der Anteil des "Zuschlags für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests" ([X.] 13651 [X.]), der Bronchoskopie ([X.] 13662 [X.]) sowie der "[X.]" ([X.] 30900 [X.]) in der Untergruppe [X.] nur 7,7 %, in der Untergruppe [X.] hingegen 18,9 %. Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im [X.] demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem [X.] abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten [X.] bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

Die Schlussfolgerung des L[X.], je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende [X.], sei nicht zutreffend, denn eine niedrige [X.] sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren [X.]. Ärzte der Untergruppe [X.] wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe [X.] genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des L[X.], Ärzte der Untergruppe [X.] könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein [X.] erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe [X.] entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der [X.] zum [X.] unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß [X.] zum Teil III B[X.]. Nach dem [X.] werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende [X.] für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe (für den Kläger: Fachärzte für Pneumologie - [X.]) ermittelt. Da sich das [X.] letztlich als Produkt aus [X.] und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der [X.] dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des [X.] aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 aufzuheben und die Berufung des [X.] gegen das Urteil des [X.] Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Revision der Beklagte stehe und falle mit der Annahme, sie sei über die Bildung fachgruppenspezifischer [X.] hinaus durch den B[X.] konkret ermächtigt gewesen, innerhalb der einzelnen vertragsärztlichen Fachgruppen eine Differenzierung durch Bildung von drei jeweils unterschiedlich vergüteten Untergruppen vorzunehmen. Diese Annahme verkenne die Reichweite der durch den [X.] vorgenommenen Erlaubnis zur Differenzierung; diese decke die Bildung von Untergruppen innerhalb einer Fachgruppe anhand des [X.]s in einem Vergangenheitszeitraum gerade nicht. Durch [X.] weitere Differenzierungen verlasse die Beklagte die Grundlage einer arztgruppenspezifischen, jeweils gegenwartsorientierten Vergütung innerhalb der Fachgruppe in [X.]. Nach den gesetzlichen Vorgaben hätten das aktuelle Leistungsgeschehen und nicht ein hergebrachter Anspruch auf Vergütung maßgeblich sein sollen; demgegenüber führe die Beklagte den Bestandsschutzaspekt durch die "Hintertür" der [X.] anhand früherer durchschnittlicher [X.] wieder ein. Objektiv handele es sich bei der Regelung zur [X.] um eine dauerhaft gestaltete Konvergenzregelung, für die eine sachliche Rechtfertigung selbst dann fehle, wenn ihr Ausgangspunkt richtig sein sollte. Die Vorgabe wirke leistungshemmend; sie honoriere (möglichen) Aufwand in der Vergangenheit, statt solchen im [X.]. [X.] könnten durch die Entwicklung der eigenen Leistungsteilnahme keine fachgruppendurchschnittliche Vergütung erzielen, sondern lediglich noch eine untergruppendurchschnittliche. Die Fragwürdigkeit der Regelung belege auch die "automatische" Einordnung von Neupraxen in die Untergruppe [X.].

Die Revision der Beklagten ist begründet.

Das [X.] hat der Berufung des [X.] gegen das klageabweisende Urteil des [X.] zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des [X.] für das Quartal II/2005 verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die [X.], auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der [X.], den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V (in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, [X.] 2190) ebenso wie den Regelungen im B[X.].

Die umstrittene differenzierende Zuweisung von [X.] an Arztpraxen derselben [X.] je nach bisher abgerechneten [X.] fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF, welcher die Partner der [X.] ermächtigte, neben den [X.] ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen (1.). Die [X.] stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des [X.] waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF wie des B[X.] vereinbar (3.). Schließlich verstießen die Regelungen des [X.] auch nicht gegen die vom [X.] zum Schutz unterdurchschnittlich abrechnender Praxen aufgestellten Grundsätze (4.).

1. Die Partner des maßgeblichen [X.] (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im B[X.] genannten [X.]n für die Zwecke der Zuweisung von [X.] als Element des [X.] weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des B[X.] einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 [X.]B V aF ergab (b.). [X.] bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der [X.] zum Teil III B[X.] fand (c.).

a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des [X.] - also auch der B[X.] - denjenigen des [X.] vorgehen (B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9). Dies folgt nach der [X.]srechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.]B V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 [X.]B V aF normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des [X.] sich nach den vom [X.] normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des [X.] Bestandteil des [X.] waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des [X.] nachrangig gegenüber den Vorgaben des [X.] waren, sodass der [X.] zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des [X.] vorlag (B[X.] aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des [X.] nachrangigen [X.] rechtswidrig und damit unwirksam (B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]3). Dies gilt nur dann nicht, sofern der B[X.] bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des [X.] belässt (B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9).

Mit der Untergliederung der [X.]n (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen [X.] der [X.] im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des [X.] über die in der [X.] zum Teil III B[X.] festgelegte Benennung der [X.]n hinaus. Darüber hinaus wich die [X.] vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer [X.] gleichen [X.] ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen [X.] je nach dem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des [X.] bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das [X.] zutreffend dargestellt hat.

b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des [X.] - § 85 Abs 4 [X.]B V aF. Die [X.] mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von [X.] festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der [X.] zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der [X.] als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der [X.] hat wiederholt (B[X.]E 106, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]5 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; zuletzt Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen [X.]; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus [X.] und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

Schon unter der Geltung der [X.] hatte der [X.] den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe ([X.]) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die [X.] einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die [X.] hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der [X.] geändert, im [X.] auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2). Nichts anderes gilt für [X.], nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

Die in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den [X.], sondern galt gleichermaßen für die Partner der [X.]. Zwar war der [X.] gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 [X.]B V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der [X.] Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des [X.] waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des B[X.] in dem vom [X.] angeführten Sinne zu ergänzen.

c. Ob die Regelung im [X.] ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der [X.] zum Teil III B[X.] fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der [X.] weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des [X.] spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im [X.] "weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden [X.]n" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der [X.]n nach [X.], sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

2. Die Regelung über die Untergliederung der [X.]n in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF dar.

a. Nach den Vorgaben des B[X.] wurde die [X.]-bezogene, arztgruppenspezifische [X.] im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem [X.] unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die [X.]-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 [X.] der [X.] zum [X.]. Die Besonderheit der [X.]-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte [X.] iS der [X.] zu Teil III B[X.] durchgeführt, sondern die jeweilige [X.] zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 [X.] der [X.] zum [X.]). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der [X.] gemäß [X.] dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen [X.] der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für [X.]-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren [X.] ungefähr dem [X.] - bezogen auf die noch undifferenzierte [X.] - entsprach, wurden in die Untergruppe [X.] eingestuft; dies waren die Praxen mit [X.] in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem [X.] wurden der Untergruppe [X.] zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem [X.] der Untergruppe [X.].

Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie [X.] die verschiedenen [X.], nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute ([X.] 3/2005 S 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO [X.]). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen [X.], [X.] und die alte 4.3. Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne ([X.] 5/2005 S 60).

b. Die weitere Untergliederung der im B[X.] aufgeführten [X.]n in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des [X.]s die Regelungen über die [X.]. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die [X.] Regelungen über eine abweichende Festsetzung der [X.] oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der [X.] berücksichtigt ([X.]); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem [X.] zu differenzieren (dd.).

aa. Die einer [X.] im Sinne des B[X.] angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem [X.] seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische [X.] stets durch [X.] ergänzt wurden und - zumindest im [X.] - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser [X.] war den [X.]en zudem eine [X.] und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen [X.] eine Differenzierung in zwei [X.] vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des [X.] - zu unterteilen (Abs 3 der [X.] zu den [X.] des [X.] idF ab 1.7.1997, [X.] 1997, [X.]; s dazu B[X.] [X.] 3-2500 § 87 [X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/02 R - Juris Rd[X.]3 = USK 2003-138; B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]4).

Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF konkretisierende B[X.] berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der [X.] in der [X.] zum Teil III B[X.] insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort [X.] die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte ([X.], [X.]) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie bleibt damit jedoch - wie gleichermaßen für andere [X.]n - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die [X.] Regelungen für abweichende Festsetzungen des [X.] bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der [X.] in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und [X.] stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der [X.] bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der [X.] oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

[X.] Die Vertragspartner des [X.] durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum [X.] für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der [X.]. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s (vgl B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2) steht den Partnern der [X.] ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des [X.] wie des B[X.], vgl [X.]E 111, 115, 137 = [X.]-8570 § 6 [X.] Rd[X.]9; [X.]E 116, 164, 182 f; B[X.]E 93, 258 = [X.]-2500 § 85 [X.]2 Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]1 mwN; B[X.]E 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]8).

dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom [X.] vorgegebenen [X.]n in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen [X.] für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden [X.] zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen [X.] höhere [X.] zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche [X.] aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe [X.] korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im [X.] hoch bewertet sind.

Dass die Höhe des [X.] einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der [X.] bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]B V). Mag im Einzelfall ein hoher [X.] auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher [X.] in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der [X.] ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen [X.] und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem [X.] nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe [X.] auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des [X.]; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen [X.] erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer [X.] erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Gruppe [X.] in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des [X.] ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

Auch überzeugt der Einwand des [X.] nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des [X.] waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF sowie den Bestimmungen des B[X.] vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der [X.] als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des B[X.] zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der [X.] je nach [X.] der einzelnen Praxis noch gerecht.

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". [X.]punkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 [X.]B V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden [X.]n abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (stRspr seit B[X.]E 106, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]4; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 40; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]8; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]; vgl hierzu schon B[X.]E 106, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]5; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 40; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der [X.] ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten [X.] dieselben [X.] zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den [X.] vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen [X.] vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (B[X.]E 106, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]5; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]).

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.]B V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen [X.] und Kann-Vorschriften (Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 [X.] und BT-Drucks 15/1525 [X.]). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen [X.]; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus [X.] und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (B[X.]E 106, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]5 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]).

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den B[X.] entsprach der [X.].

aa. Nach den Feststellungen des [X.] sah der [X.] die Bildung praxisindividueller [X.] sowie die Vergütung der innerhalb des [X.] liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 [X.] [X.]), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" [X.] steht auch nicht entgegen, dass der [X.] in § 14 Abs 3 der [X.] eine Quotierung des in § 14 Abs 1 a aaO vorgegebenen [X.]-[X.] von 3,4424 Cent vorsah, falls die im [X.] vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der [X.] hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 40-41; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen [X.] bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

Nunmehr beantwortet der [X.] die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen [X.] dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der [X.] hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die [X.] bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 40-41; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der [X.] bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 40-41 unter Hinweis auf B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; ebenso B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3).

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den [X.] vorgegeben sind, bestünde für die Partner des [X.] als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der [X.] mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der [X.] seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]) auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im [X.] wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die [X.] "unterlaufen". Das [X.] geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der [X.] in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen [X.] zur Bestimmung des [X.] einzustufen, unzulässiger Weise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen [X.] neben der [X.] im [X.] zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen [X.]betrachtung" abhängt. Dem folgt der [X.] nicht.

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der [X.] und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den B[X.] für die Berechnung der [X.] vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die [X.] auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen [X.] der vom Kläger erhobene Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

(2) Der [X.] vermag auch nicht der Auffassung des [X.] zu folgen, dass die Differenzierung bei den [X.] die Regelung des [X.] unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der [X.] in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass [X.] nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 [X.]B V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das [X.] im Sinne eines typischen [X.] durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5 f; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7 f; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0).

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des [X.] hingegen nicht zu. Nicht der [X.] der einzelnen Praxis wird über die [X.] prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen [X.] bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der [X.] transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der [X.]norientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen [X.] kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen [X.] für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den [X.] vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

4. Schließlich stehen der [X.] auch nicht die Grundsätze entgegen, die der [X.] zum Schutze "kleiner Praxen" entwickelt hat.

a. Arzt- bzw praxisbezogene ("individuelle") Honorarbegrenzungsregelungen können - insbesondere wenn der Bemessungszeitraum an die Umsätze früherer Abrechnungszeiträume anknüpft - eine nicht hinnehmbare Benachteiligung von Praxen mit (bislang) unterdurchschnittlichem Umsatz zur Folge haben. In der Rechtsprechung des B[X.] ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (B[X.]E 83, 52, 55, 58 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.]8 S 203, 206 ff; B[X.]E 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9; B[X.]E 92, 233 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]8; B[X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (B[X.]E 92, 233 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]8; B[X.]E 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]9; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4). Ein Anspruch auf ein über den durchschnittlichen Umsatz der [X.] hinausgehendes Wachstum besteht jedoch nicht (B[X.]E 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4, 15).

b. Diese Grundsätze sind auch bei der Festlegung von [X.] zu beachten. Bereits in seinem Urteil vom [X.] (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6) hatte der [X.] dargelegt, dass die zum Schutz von [X.] und "kleinen Praxen" aufgestellten Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen - namentlich [X.] und [X.] - gelten, auch wenn sie bei der Beurteilung von Streitfällen entwickelt wurden, in denen der Honorarverteilung entsprechende honorarbegrenzende Regelungen zugrunde lagen. Die Aussage des [X.]s, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben muss, neue Patienten für sich zu gewinnen und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte [X.], sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung; das heißt, es kommt nicht darauf an, wie die [X.] im Einzelnen ausgestaltet sind und welchen (primären) Zweck sie verfolgen, sondern wie sie sich letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirkten (B[X.] aaO).

Dies erfordert die Erstreckung des Anwendungsbereichs der Grundsätze auf [X.], da auch [X.] eine Form der Honorarbegrenzung darstellen und in ihrer Wirkung und Zielsetzung ungeachtet des unterschiedlichen Ansatzes den [X.] vergleichbar sind, zu denen die vorerwähnte Rechtsprechung des B[X.] ergangen ist. [X.] wie auch [X.] legen ein Budget fest, innerhalb dessen die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden und schränken gleichzeitig die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen ein. Auch eine Praxis, die ihr [X.] nicht steigern kann, wird daher (im Grundsatz) in ihrer [X.] beschränkt.

c. Ungeachtet ihrer Beachtlichkeit auch im Rahmen von [X.] wirken sich die Grundsätze zur [X.] "kleiner Praxen" im Ergebnis nicht zugunsten des [X.] aus. Die [X.] ergeben sich aus der Multiplikation der [X.] mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen [X.] (vgl Teil III [X.].1 Satz 2 B[X.]). Die [X.] tangiert nicht das Wachstum in Bezug auf die Fallzahl, sondern (ggf) allein in Bezug auf den [X.]. Unabhängig davon, ob überhaupt eine Steigerungsmöglichkeit (auch) in Form von [X.]teigerungen gewährt werden muss (offen gelassen von B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7), ist vorliegend jedenfalls nicht erkennbar, dass die [X.] dazu führte, dass Ärzte aus der Gruppe [X.] keine realistische Chance hatten, dasselbe praxisbezogene [X.] wie solche aus der Gruppe [X.] zu erreichen. Die Daten der [X.] belegen vielmehr, dass Ärzte der Untergruppe [X.] in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl aufwiesen, während sich die Situation bei der Untergruppe [X.] genau umgekehrt darstellte, sodass vergleichbare [X.] erreichbar waren und auch tatsächlich erreicht wurden.

Hinzu kommt, dass gravierenden Änderungen in der Praxisausrichtung, wie etwa eine Spezialisierung auf hoch bewertete Leistungen, oder Änderungen in der Praxisausstattung, wie etwa die Anschaffung eines (neuen) [X.] in einer Praxis für Radiologische Diagnostik, die eine Steigerung des [X.]s nach sich ziehen könnten, durch die Regelungen des [X.] berücksichtigt wurden. Nach § 3 Abs 2 [X.] [X.] der [X.] zum [X.] konnte in begründeten Einzelfällen - unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu [X.] 4.1 und 4.2 der Allg Bestimmungen A.I. des [X.] idF bis 30.6.2003 - eine Änderung der Zuordnung erfolgen; hierüber hätten Änderungen in der Praxisstruktur und -ausrichtung Berücksichtigung finden können.

5. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das [X.] der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der [X.] zum [X.] beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten [X.]n aus [X.] zum Teil III B[X.], noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 [X.]G).

6. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).