Bundessozialgericht, Urteil vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 16/16 R

Die Beteiligten streiten um die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im [X.]/2013.

Der Kläger ist Facharzt für Urologie und betreibt eine Praxis in [X.] Der Planungsbereich ist wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt. Im [X.]/2013 verteilte die beklagte [X.] das Honorar erstmals nach einer neu beschlossenen Systematik, die sich deutlich von den zuvor praktizierten Verteilungsregelungen unterschied. Jedem Arzt wurde auf der Basis der [X.] ein "Punktzahlvolumen ([X.])" zugewiesen, das mit 10 Cent je Punkt vergütet wird. Die darüber hinaus abgerechneten Leistungen wurden lediglich mit einem Restpunktwert honoriert, der im streitbefangenen Quartal bei 3,2147 Cent lag.

Die Fallzahl in der Praxis des [X.] liegt seit Jahren unter dem Durchschnitt der [X.]. Unter Geltung der Vergütung nach Regelleistungsvolumina ([X.]) betrug die [X.]-relevante Fallzahl des [X.] im [X.]/2012 599, der Durchschnitt der Fachgruppe bewegte sich um 900 Fälle. Der Kläger sieht sich durch die Verteilung des Honorars unter Anwendung der [X.] - wie auch schon in den Jahren 2009 und 2010 durch die [X.] (dazu Senatsurteile vom [X.] - B 6 [X.] 3/17 R und 7/17 R) - gleichheitswidrig benachteiligt, weil kleinere Praxen keine Chance hätten, den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen.

Mit Schreiben vom [X.], korrigiert mit Schreiben vom 2.10.2013, wies die [X.] dem Kläger das [X.] für das [X.]/2013 zu. Aufgrund einer [X.]-relevanten Punktzahlmenge des [X.] in Höhe von 215 864 wurde ihm unter Anwendung der arztgruppenspezifischen Quote zur Dämpfung der Auswirkungen zwischen den [X.]n und eines arztindividuellen Anpassungsfaktors ein [X.] in Höhe von 151 366,8 Punkten zugewiesen. Die Schreiben enthielten keine Rechtsbehelfsbelehrung. Das durchschnittliche [X.] der Fachgruppe der Urologen betrug für das [X.]/2013 240 746,4 Punkte. Der Kläger erhob gegen die Mitteilung Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid vom [X.] zurückgewiesen wurde.

Mit [X.] vom 14.4.2014 bewilligte die [X.] dem Kläger für das [X.]/2013 ein Honorar in Höhe 16 819,42 Euro für erbrachte [X.]-relevante Leistungen in einem Umfang von 203 712 Punkten bei 560 Fällen. Dabei vergütete sie die das [X.] übersteigende restliche Forderung in Höhe von 52 345,2 Punkten zu einem Restpunktwert in Höhe von 3,2147 Cent in Höhe von insgesamt 1682,74 Euro. Auch gegen den [X.] erhob der Kläger Widerspruch. Die Regelungen für die Bildung der [X.] würden ein Mindestmaß an Transparenz und Nachvollziehbarkeit vermissen lassen. Auch genüge die Regelung den Vorgaben des B[X.] zu den Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen nicht.

Das [X.] der [X.]n erläuterte die Honorarverteilungssystematik mit Schreiben vom 23.6.2014. Darin ist unter anderem ausgeführt, es sei vorsorglich eine Prüfung durchgeführt worden, ob der Kläger das [X.] von 15 % [X.] im Bereich des [X.] erfülle. Der Kläger habe gegenüber dem [X.]/2012 im Bereich des [X.] jedoch nur einen [X.] von 0,3 % zu verzeichnen, sodass das [X.] nicht erfüllt werde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.8.2014 wies die [X.] den Widerspruch gegen die Honorarabrechnung zurück. Sie erläuterte die Honorarverteilungssystematik unter Verweis auf das Schreiben des [X.]s vom 23.6.2014. Wenn das [X.] eines Arztes unter 50 % des Durchschnitts-[X.] der [X.] liege, werde diesem von Amts wegen ein Mindest-[X.] in Höhe von 50 % des Durchschnitts-[X.] zugewiesen. Diese Grenze (50 % von 240 746) habe der Kläger überschritten.

Das [X.] hat die gegen die [X.]-Mitteilung und gegen den [X.] - jeweils in Gestalt der Widerspruchsbescheide - erhobenen Klagen verbunden und abgewiesen. Die [X.]-Mitteilung und der [X.] seien formell rechtmäßig und wiesen gemessen an den durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelten Anforderungen eine hinreichende Begründung auf. Es sei ausreichend, wenn die [X.] in der [X.]-Mitteilung und im [X.] jeweils die Daten und Zahlen darstelle, die konkret den jeweiligen Arzt beträfen. Die [X.] selbst seien veröffentlicht und in einer Broschüre verständlich aufbereitet worden. Die Mitteilung des Durchschnitts-[X.] der [X.] sei nicht erforderlich, da diese Information für die Berechnung des [X.] des Arztes nicht relevant sei.

Das anzuwendende System der Honorarverteilung beruhe auf § 87b [X.]B V in der im [X.]/2013 gültigen Fassung. Bei der Ausgestaltung habe die [X.] Gestaltungsfreiheit, die seitens der Gerichte zu respektieren sei. Es sei unter keinem Gesichtspunkt ersichtlich, dass die Beweggründe der [X.]n, unerwünschte Effekte der Honorarverteilungssystematik auf der Grundlage eines [X.] zu beseitigen, sachfremd seien. Das fallzahlabhängige System der [X.] und -berechnung im [X.]/[X.]-Bereich habe in der Vergangenheit zu [X.] geführt, von denen die Ärzte im [X.] nur dann hätten profitieren können, wenn in der Fachgruppe nicht zugleich andere Mitglieder die Leistungsfälle steigerten; dieser Mechanismus habe zu einem niedrigeren [X.]/[X.] geführt.

Von diesem System habe sich die [X.] nach dem Auslaufen der gesetzlichen Vorgaben für die Vergütung nach [X.] lösen und tendenziell zu der bis Ende 2003 praktizierten Verteilungssystematik nach praxisindividuellen [X.] zurückkehren dürfen. Die dazu im [X.] enthaltenen Vorgaben zur Überleitung der Vergütungen aus der [X.] des [X.] seien nicht zu beanstanden. Die Regelungen ermöglichten unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, innerhalb von fünf Jahren den Umsatzdurchschnitt der [X.] im [X.]-relevanten Bereich zu erreichen. Weitergehende Zuwachsmöglichkeiten unabhängig von Fallzahl- und Punktzahlzuwächsen seien nicht geboten. Besonderen Konstellationen könne durch Honorarausgleichsmaßnahmen Rechnung getragen werden; dahingehende Anträge habe der Kläger nicht gestellt und wären auch erfolglos geblieben (Urteil vom 26.4.2016).

Mit seiner Sprungrevision macht der Kläger geltend, bereits in formeller Hinsicht sei die [X.]-Mitteilung [X.] insoweit rechtswidrig, als das Durchschnitts-[X.] der Gruppe nicht mitgeteilt werde, obwohl es sich um eine für die Berechnung des [X.] des Arztes erforderliche Größe handele. Ob der einzelne Arzt der Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzte zuzuordnen sei, ob ihm ein Mindest-[X.] zuzuweisen sei und in welcher Weise und in welchem Umfang er bei Überschreitung seines eigenen unterdurchschnittlichen [X.]s an der Zugewinnregelung für unterdurchschnittlich abrechnende Ärzte partizipiere, ergebe sich allein aus einem Vergleich mit dem Durchschnitts-[X.] der Gruppe. Aus den Angaben der [X.]n im Widerspruchsbescheid, der [X.]-Mitteilung [X.] und den im Klageverfahren übermittelten Übersichten über das Durchschnittshonorar der [X.] ergäben sich im Übrigen nicht erklärbare Diskrepanzen.

Im [X.]-relevanten Leistungsbereich werde ein Mehr an Leistungen am Patienten nicht vergütet, sondern führe nur zu einer arztindividuellen höheren Auslastung im [X.], die die Zugewinnregelung nach [X.] Teil C Ziffer 3 bei der Fortentwicklung der [X.] ab dem [X.]/2014 auslöse. Hierbei handele es sich indessen nicht um eine Regelung, die speziell die Belange unterdurchschnittlicher Praxen berücksichtige. Da [X.] in die Durchschnitts-[X.] mit einflössen, entferne sich das Durchschnitts-[X.] der Gruppe bei unverändert gebliebenem [X.] weiter von diesem und das Maß der Unterdurchschnittlichkeit werde erhöht; ein Aufschluss könne nicht gelingen. Eine Steigerung der Fälle mit [X.]-relevanten Leistungen erweise sich im überversorgten Planungsbereich der Stadt [X.] als nahezu unmöglich. Die Steigerungsrate von 10 % des Durchschnitts-[X.] sei zu eng, zumal die Wachstumsregelung erst ab dem [X.]/2014 einsetze und bei maximalen jährlichen Zuwachsraten von 10 % des Durchschnitts-[X.]s der Gruppe in den sich an das Moratorium im [X.] anschließenden vier Jahren ein Wachstum auf maximal 90 % des Durchschnitts-[X.]s ermögliche. Derartige Steigerungsraten seien durchgängig pro Quartal gar nicht erreichbar. Zudem sei das Durchschnitts-[X.] keine konstante Größe und das Ausmaß der Weiterentwicklung hänge nicht primär vom eigenen Leistungsverhalten des Arztes, sondern von den übrigen Ärzten der Fachgruppe ab. Da die für Zuwächse der [X.] zur Verfügung stehende Punktzahlmenge gedeckelt und begrenzt sei, führe eine Ausschöpfung der für Zuwächse der [X.] insgesamt zur Verfügung stehenden Punktzahlmengen zudem zu einer Absenkung des Orientierungspunktwertes bzw zu einer Reduzierung des [X.] für abgestaffelte Vergütung. Die Regelung knüpfe auch an das bisherige [X.] und die bisherige [X.] des Arztes an, die durch die [X.]/[X.] in rechtswidriger Weise beschränkt gewesen sei.

Durch die zum 1.10.2013 vor Ablauf eines Fünf-Jahreszeitraumes eingeführte [X.]-Vergütungsregelung werde erneut ein wachstumsbegrenzendes Moratorium von einem Jahr verordnet, nachdem ein solches bereits zu Beginn der [X.]-Reform bestanden habe. Bereits bei Bildung der [X.] würden die Belange unterdurchschnittlicher Praxen nicht berücksichtigt. Die Berechnung der [X.]-relevanten [X.] erschließe sich bereits nicht, zudem führe die Multiplikation mit der arztgruppenspezifischen Quote und dem arztindividuellen Anpassungsfaktor zu einer Kürzung der Honorarforderung in einem überproportionalen Verhältnis von 25,70 %. Der für den Kläger nachteilige arztindividuelle Anpassungsfaktor unter 1,0 verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, da er überdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die den arztgruppenspezifischen [X.] deutlich überschritten, ungleich bessere Startchancen und Honorarsteigerungsmöglichkeiten verschaffe. Auch die Multiplikation mit dem arztgruppenspezifischen Korrekturfaktor dürfe der [X.] der Urologen, die zu den Verlierern gehöre, nicht aufgebürdet werden.

Die [X.] sei gehalten, in einem erheblich überversorgten Gebiet für die Belange der überwiegend unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen Sonderregelungen zu schaffen. In [X.] liege der Versorgungsgrad bei 187,1 % mit sechs Ärzten oberhalb der [X.] und erhöhe sich im Laufe des Jahres 2016 weiter auf dann sieben Ärzte oberhalb der [X.]. Nach den vorgelegten Abrechnungsstatistiken habe sich gleichwohl rein rechnerisch die Arztzahl der Fachgruppe der Urologen geringfügig verringert, da [X.] kein eigenes arztindividuelles [X.] mehr zugewiesen werde. Dies erhöhe - ebenfalls rechnerisch - das Durchschnitts-[X.] der [X.] und suggeriere Leistungssteigerungen innerhalb der Gruppe und eine rückläufige Leistungsentwicklung bei unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen.

Geboten sei eine Regelung, die es unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzten gestatte, die von ihnen im [X.]-relevanten Leistungsbereich erbrachten unterhalb des Durchschnitts-[X.] liegenden [X.]n zum Orientierungspunktwert zu erbringen. Mit einer [X.]-Regelung, die Wachstumsmöglichkeiten im budgetierten Bereich nicht mehr an [X.], sondern an [X.]nerhöhungen ankoppele, werde den Belangen unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in einem überversorgten Gebiet nicht entsprochen.

Die von der [X.]n vorgelegte prospektive Simulation der [X.] gehe von einem statischen Durchschnitts-[X.] der [X.] aus, das für das [X.] mit einem falschen Ausgangswert von 240 746,4 Punkten (statt 235 455 Punkten) fingiert werde. Die Simulation unterstelle durchschnittliche jährliche Zuwachsraten von 10 % ab [X.]; die Sonderzugewinnregelung setze indes erst ab [X.] ein. In den [X.]/2013 bis III/2014 sei ein Wachstum jedoch ausgeschlossen und die [X.] aus den [X.] werde zudem gekürzt. Es werde durch Darstellung jeweils des [X.] eines jeden Jahres verfälschend suggeriert, dass der Kläger erst im [X.]/2015 singulär einen Sonderzugewinn von 7471,8 Punkten erreicht habe. Wenn auf jährliche Steigerungsraten von 10 % des Durchschnitts-[X.] abgestellt werde, so sei in einer Simulation nach [X.] auch der jährliche [X.] auszuweisen. Im Jahresdurchschnitt könne sich eine 10 %-ige Wachstumsrate nicht ergeben, da eine quartalsweise Überschreitung nicht verrechenbar sei mit quartalsweisen Unterschreitungen der Wachstumsgrenze. Auch die retrospektive Betrachtung leide an den aufgezeigten Mängeln. Eine kontinuierliche Verringerung des Grades der Unterdurchschnittlichkeit ergebe sich nur, wenn in jedem Quartal ab Beginn der [X.] gleichbleibend und unverändert Steigerungsraten in maximaler Höhe von jeweils 10 % vom jeweiligen schwankenden Durchschnitts-[X.] der Gruppe erreicht würden. Die kontinuierliche Erhöhung des Anteils unterdurchschnittlicher Praxen an der Gesamtzahl der niedergelassenen Urologen beweise, dass dieses Problem der Systematik innewohne. Aufgrund des zunehmenden Aufwärtstrends des die Wachstumsgrenze fixierenden Durchschnitts-[X.] erfordere der jährlich 10%-ige Zugewinn immer höhere absolute Sonderzugewinnraten, die vor dem Hintergrund der bestehenden Überversorgung nicht realistisch seien. Die Darstellung der Entwicklung der [X.]n und Honorare des [X.] seitens der [X.]n sei nicht aussagekräftig. Soweit die [X.] [X.] vorgelegt habe, nach denen das Durchschnitts-[X.] erreichbar sei, habe sie die Kürzung der [X.] im [X.]/2013 - in Relation zum Vorjahresquartal - und den [X.] bis zum Quartal III/2014 nicht berücksichtigt. Die Berechnung des Mindest-[X.] im [X.] und der [X.] in [X.] sowie die Berechnung der [X.]en der Folgequartale seien nicht nachvollziehbar. Das [X.] des [X.] habe in [X.] bei 61,17 %, in [X.] bei 61,69 %, in IV/2015 bei 65,28 % und in [X.] bei 66,33 % des Durchschnitts-[X.] gelegen. Da mittlerweile konkrete Vergleichszahlen hinsichtlich der tatsächlichen Entwicklung des [X.]-Gruppendurchschnitts im Vergleich zur [X.]-Entwicklung des [X.] über 15 Quartale vorgelegt werden könnten, führten die Simulationen in die Irre. Eine Gegenüberstellung würde belegen, dass eine kontinuierliche Entwicklung Steigerungsraten von 10 % im Jahresdurchschnitt voraussetze, die jedoch bei der bestehenden Überversorgung und dem allgemeinen Fallzahlrückgang nicht gewährleistet seien.

Da ein nicht unerheblicher Anteil der unterdurchschnittlich abrechnenden Urologen in den nächsten drei Jahren die Altersgrenze erreichen werde, sei die neue [X.]-Regelung extrem problematisch. [X.]e könnten nicht mehr ausgeglichen werden. Nachbesetzungen seien in einem überversorgten Gebiet nur noch unter engen Ausnahmen möglich. Bei einem Aufkauf der Praxis durch die [X.] werde der drastisch heruntergefahrene Wert der Praxis nicht abgegolten. Die Praxis stelle einen wesentlichen Teil der Altersversorgung des [X.] dar.

Der Kläger habe zugunsten der Hinzugewinnung und Erhöhung des Behandlungsaufwandes seine OP-Tätigkeit eingeschränkt und seine Schwerpunkttätigkeit im Bereich der Haus- und Heimbesuche von Patienten in- und außerhalb der Regelsprechstundenzeiten deutlich ausgeweitet, auch um seinen Fallwert zu steigern. Er trage in entscheidender Weise zur Sicherstellung der urologischen Versorgung bei. Dies zeige sich in der höheren Ansatzhäufigkeit der Ziffer 01410 Einheitlicher Bewertungsmaßstab - [X.] - (Ansatzhäufigkeit 11,6 % Kläger, 3,2 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 01413 [X.] (7,3 % Kläger, 4,4 % Erbringerpraxen der Fachgruppe) und Ziffer 01415 [X.] (2,7 % Kläger, 1,1 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Er habe zudem einen überdurchschnittlichen Anteil der Versorgung von Patienten mit Kathetern nach Ziffer 02322 [X.] (5,9 % Kläger, 5,1 % Erbringerpraxen der Fachgruppe), Ziffer 02323 [X.] (24,3 % Kläger, 6,2 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Zudem bestehe ein Schwerpunkt bei der Abklärung von Fertilitätsstörungen. Sein Anteil an sonographischen Untersuchungen bezogen auf die [X.] nach Ziffer 33043 [X.] sei infolge einer gründlichen und zeitaufwändigen Untersuchung in diesem budgetierten Leistungsbereich gegenüber der Gruppe deutlich erhöht (96,4 % Kläger, 50 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Die Zahl junger Versicherter ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr, erkennbar an der Ansatzhäufigkeit der Ziffer 26211 [X.] im budgetierten Bereich, überwiege beim Kläger deutlich (42,3 % Kläger, 28,1 % Erbringerpraxen der Fachgruppe). Richtigerweise könne es nur auf die Sicherstellung im Planungsbereich [X.] ankommen; bei entsprechender Verfeinerung der Vergleichsgruppe falle der Vergleich der [X.] noch deutlich höher zugunsten des [X.] aus. Der überproportionale Anstieg der Betriebskosten bei gleichzeitiger degressiver Entwicklung der Erlössituation sorge dafür, dass dem Kläger keine Mittel zum Ausbau seiner Praxis zur Verfügung stünden.

Der Kläger sei überdies durch den Widerruf von qualitätsgebundenen Genehmigungen wie der [X.] zur Teilnahme an einer qualifizierten ambulanten Versorgung durch die Festsetzung von [X.] erheblich belastet. Folge sei, dass eine Neuaufnahme von Patienten im Rahmen der [X.] nicht mehr möglich sei und die Abrechnung im budgetierten Bereich erfolgen müsse. Der Widerruf der Genehmigung schlage sich als eine ungerechtfertigte Honorarbegrenzung der Praxis nieder.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] Kiel vom 26.4.2016 und die [X.]-Mitteilung vom [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] sowie die Honorarabrechnung vom 14.4.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.8.2014 aufzuheben und die [X.] zu verpflichten, über das [X.] und das Honorar des [X.] für das [X.]/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die [X.] beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verweist darauf, die Regelungen zur Honorarverteilung im [X.] entsprächen der Vorgabe des B[X.], wonach umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die reale Chance haben müssten, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen. Dies sei auf der Grundlage der im [X.] vorgesehenen Regelungen möglich. Entgegen der Auffassung des [X.] seien bei Anwendung der Wachstumsregelung nicht lediglich 90 % des [X.] erreichbar. Auch greife die Regelung nicht erst ab dem [X.] [X.]. Das B[X.] habe im Hinblick auf die mit der Einführung individueller Leistungsbudgets verfolgten Ziele der Punktwertstabilisierung und der Gewährleistung von Kalkulationssicherheit klargestellt, dass es auch unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zumutbar sei, dass ihr pro Jahr mögliches Honorarwachstum beschränkt werde, solange ein Erreichen des [X.] innerhalb eines [X.]raums von fünf Jahren ermöglicht werde. Bereits mit Einführung der [X.] erhielten unterdurchschnittliche Praxen zumindest ein [X.] in Höhe von 50 % des Durchschnitts-[X.]. Praxen mit einem faktisch unter dem halben Durchschnitt liegenden [X.] hätten deshalb bereits ab dem [X.] [X.] die Möglichkeit, ihr [X.] bis zu dieser Grenze zu steigern. Insofern seien nur Ärzte mit einem [X.] oberhalb 50 % des Durchschnitts für ein Jahr am Wachstum gehindert. In der Folgezeit könnten diese bis zu einer Höhe von 10 % des Durchschnitts-[X.] der [X.] hinzugewinnen, sodass diese innerhalb des vom B[X.] statuierten Fünf-Jahreszeitraumes den Durchschnitt der [X.] erreichen könnten.

Retrospektive und prospektive Simulationen hätten ergeben, dass sämtliche unterdurchschnittlichen Praxen und auch der Kläger bei entsprechender Leistungssteigerung die Möglichkeit gehabt hätten, innerhalb von fünf Jahren zum [X.] aufzuschließen. Bei der prospektiven Simulation sei von einem konstanten [X.] ausgegangen worden, weil nicht bekannt sei, wie dieser sich tatsächlich entwickle. Die unterschiedlichen [X.] von 240 746 Punkten und 235 455 Punkten beruhten darauf, dass nachträglich ermächtigte Ärzte ungeachtet ihres tatsächlichen Abrechnungsumfangs pauschal mit dem Faktor 0,5 berücksichtigt worden seien. Die Aussage des [X.], dass bereits in [X.] von einem Zugewinn ausgegangen worden sei, sei nicht richtig; ein Zugewinn sei erstmals für [X.] ermöglicht worden. Das 4. Quartal eines jeden Jahres sei als [X.] ausgewählt worden.

Die vom Kläger geforderte Berücksichtigung bedarfsplanerischer Überlegungen im Rahmen der Honorarverteilung ergebe sich weder aus den gesetzlichen Vorgaben noch aus der Rechtsprechung des B[X.]. Das B[X.] habe betont, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben müsse, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch bessere Praxisorganisation neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb zu verbessern; auf die Versorgungslage komme es insoweit nicht an. Die Überversorgung sei durch die bis 1993 bestehende Niederlassungsfreiheit und die zum Schutz des Eigentums bestehende Nachbesetzungsmöglichkeit für [X.] bedingt und sei für die [X.] nicht beeinflussbar. Auch gebe es keine Honorargarantie; der Vertragsarzt trage das unternehmerische Risiko. Der Kläger habe seine [X.] gegenüber dem [X.]/2012 nicht gesteigert, sondern reduziert.

Die Revision des [X.] hat keinen Erfolg. Die angefochtenen [X.]escheide über die Mitteilung des [X.] und die Honorarabrechnung des [X.] im [X.]/2013 sind rechtmäßig.

1. Gesetzliche Grundlage der vom [X.]läger beanstandeten [X.] ist § 87b Abs 1 [X.] in der Fassung des [X.] ([X.] 2983). Nach dieser Vorschrift verteilt die [X.] die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die [X.]ereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im [X.]enehmen mit den Landesverbänden der [X.]rankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. [X.]isherige [X.]estimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen [X.], gelten nach § 87b Abs 1 Satz 3 [X.] bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 [X.] oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine [X.]alkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.

Mit der Neufassung des § 87b [X.] durch das [X.] ist der Gesetzgeber zur Verteilungssystematik aus der [X.] vor Inkrafttreten des [X.] (1.1.2004) zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von [X.] weitgehend zurückgenommen ([X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 2012, [X.]). Die [X.]en dürfen - in [X.]enehmen mit den Verbänden der [X.]rankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder nach eigenen Präferenzen gestalten. [X.]is sie von dieser [X.]efugnis Gebrauch gemacht hatten, galten die Vorschriften über arzt- und praxisbezogene [X.] fort (§ 87b Abs 1 Satz 3 [X.]), im [X.]ereich der [X.] bis zum Ende des Quartals III/2013.

Der [X.]punkt des Inkrafttretens der neuen [X.] der [X.] (1.10.2013) beruht darauf, dass auch nach der Neufassung des § 87b [X.] durch das [X.] nach Abs 4 dieser Vorschrift gewisse Vorgaben der [X.] zu beachten waren, die erst im [X.] 2013 getroffen worden waren. Die Vorgaben nach § 87b Abs 4 Satz 1 [X.] bezogen sich auf die Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Abs 1 Satz 1 sowie auf [X.]riterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Abs 2 Satz 2 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der [X.]en insbesondere zu Versorgungszielen; sie waren im Einvernehmen mit dem [X.] zu bestimmen. Darüber hinaus hat die [X.] Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Abs 2 Satz 1 bis 3 zu bestimmen; dabei ist das [X.]enehmen mit dem [X.] herzustellen. Die [X.] hat am [X.] mit Wirkung zum 1.10.2013 Vorgaben nach § 87b Abs 4 [X.] erlassen und dabei die [X.]eschlüsse zur Ausführung des § 87b Abs 2 [X.] in der bis Ende 2011 geltenden Fassung des [X.] teilweise fortgeschrieben.

2. Die [X.]eklagte hat im [X.] vom [X.] mit Wirkung vom 1.10.2013 in Teil A die grundsätzliche Untergliederung und Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) geregelt. Die [X.] untergliedert sich nach Teil [X.] in die [X.] unter anderem für den hausärztlichen Versorgungsbereich und den fachärztlichen Versorgungsbereich. Teil [X.] regelt die Durchführung der Verteilung, insbesondere die Leistungsvergütung vor der Trennung der Versorgungsbereiche und jeweils für den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich nach der Trennung. Die übrigen Leistungen werden nach Teil [X.] Ziffer 3 Abs 6 im Rahmen arztindividuell ermittelter [X.] vergütet. Innerhalb dieser [X.] werden Leistungen mit dem Orientierungspunktwert vergütet, oberhalb mit dem Restpunktwert, der sich im Moment der Abrechnung rechnerisch aus der Gegenüberstellung der nicht vergüteten [X.] und den nicht verbrauchten Mitteln des Vergütungsvolumens des fachärztlichen Grundbetrages ergibt. Die [X.]erechnung der [X.] ist in Teil [X.] des [X.] geregelt.

a. Für die ersten vier Quartale der [X.]-Systematik, also für die [X.]/2013 bis III/2014, wird nach Teil [X.] Ziffer 2 Abs 1 für die [X.]erechnung des [X.]n [X.] auf die anerkannte [X.] aus dem jeweiligen Vorjahresquartal zurückgegriffen. Diese [X.] wird unter [X.]erücksichtigung der ab dem [X.]/2013 geltenden Punktzahlen im E[X.]M umgerechnet und ergibt so die [X.]-relevante [X.].

Auf die anerkannte [X.]-relevante [X.] werden zwei Faktoren angewendet, eine arztgruppenspezifische Quote und ein [X.]r Anpassungsfaktor. Die arztgruppenspezifische Quote dient der Dämpfung der Auswirkungen zwischen den [X.]n. Es handelt sich - vereinfacht ausgedrückt - um den Anteil der [X.] einer [X.], der zum Orientierungspunktwert vergütet werden kann. Damit sollte erreicht werden, dass die Umverteilung zwischen den [X.]n in einem Versorgungsbereich so gering wie möglich ist. Zunächst wird eine versorgungsbereichsspezifische Quote gebildet, bei der rechnerisch die entsprechend quotierte [X.] mit dem Orientierungspunktwert und die darüber hinaus gehende [X.] mit dem Punktwert 4 [X.]ent vergütet werden könnte. Sodann wird ein arztgruppenspezifischer [X.]orrekturfaktor gebildet, der die "verlierenden" Gruppen auf einen einheitlichen maximalen Verlust justiert. Vor [X.]ildung der versorgungsbereichsspezifischen Quote wird ein Vorwegabzug von 2 % zur Dämpfung der Auswirkungen zwischen den [X.]n gebildet. Dieser Anteil steht zur Finanzierung eines einheitlichen maximalen Verlustes von 0,25 % zur Verfügung. Die arztgruppenspezifische Quote ist das Produkt der versorgungsbereichsspezifischen Quote nach Teil [X.] Ziffer 2 Abs 2 des [X.] mit dem arztgruppenspezifischen [X.]orrekturwert nach Teil [X.] Ziffer 2 Abs 3 des [X.].

Zur Ermittlung des [X.]n Anpassungsfaktors wird gemäß Teil [X.] Ziffer 2 Abs 4 der [X.] des Arztes durch den [X.] der [X.] dividiert. Dieser Wert soll das individuelle Mehrleistungsverhältnis des Arztes im [X.]asisquartal abbilden. Mit "Mehrleistungen" ist dabei gemeint, dass der Arzt im [X.]asisquartal sein [X.] übersteigende Leistungen erbracht hat, die außerhalb des [X.] (mit reduziertem Punktwert) vergütet worden sind. Der [X.] ergibt sich aus der gesamten Vergütung des Arztes im [X.]-[X.]ereich im Vorjahresquartal, dividiert durch die in diesem [X.]ereich anerkannte Punktzahlanforderung nach Umstellung auf die neue E[X.]M-[X.]ewertung. Der [X.] der [X.] ergibt sich aus der gesamten Vergütung der [X.] im [X.]-[X.]ereich des Vorjahresquartals, dividiert durch die im [X.]-[X.]ereich anerkannte Punktzahlanforderung der [X.] nach Umstellung auf die neue E[X.]M-Systematik. Dabei wird verglichen, wie sich der Durchschnittspunktwert der [X.] im Sinne einer Zusammenrechnung der innerhalb und außerhalb der [X.] abgerechneten Leistungen zum Durchschnittspunktwert der einzelnen Praxis verhält. Hat eine Praxis genau denselben Durchschnittswert wie die Gruppe, beträgt der [X.] Hat der Arzt einen geringen individuellen Punktwert, weil er im [X.]asisquartal überdurchschnittlich mehr Leistungen außerhalb der [X.] erbracht hat, sinkt der Anpassungsfaktor und damit das [X.].

Die [X.]n [X.] in der Folgezeit beginnend mit dem [X.]/2014 ergeben sich gemäß Teil [X.] Ziffer 3 des [X.] bei [X.]-Überschreitungen aus dem bisherigen [X.] zuzüglich eines etwaigen Zugewinnvolumens. [X.]ei Unterschreitung des bisherigen [X.] wird dieses ggf reduziert. Nach Ziffer 3 Abs 3 steht für das Wachstum von [X.] die Veränderungsrate der [X.] zur Verfügung. Diese Rate wird auf die Summe aller [X.] des Versorgungsbereichs angewendet und ergibt das zu verteilende [X.] (Zugewinnmenge). Die Zugewinnmenge wird nach Teil [X.] Ziffer 3 Abs 4 nach dem proportionalen Anteil der Überschreitungsmengen arztindividuell verteilt und ergibt das [X.] Zugewinnvolumen. Dieses ist durch die doppelte Veränderungsrate der [X.] nach oben begrenzt.

b. Für Ärzte mit unterdurchschnittlichem [X.] (ohne Neupraxen, [X.], deren Vorjahresquartal innerhalb der ersten 16 Quartale nach Niederlassung liegt, [X.] und Institutionen oder Einrichtungen) gilt gemäß Teil [X.] Ziffer 4 Abs 1 des [X.] ein Mindest-[X.] je Arzt in Höhe von 50 % des Durchschnitts-[X.] der [X.]. Überschreitungen eines unterdurchschnittlichen [X.]s werden bis zu einer Höhe von 10 % des Durchschnitts-[X.] der [X.] unmittelbar als Zugewinn des [X.] für das [X.] wirksam (Teil [X.] Ziffer 4 Abs 1 Satz 2 [X.]).

c. Die anerkannte [X.]-relevante [X.] des [X.] aus dem [X.], auf den zum 1.10.2013 gültigen E[X.]M angepasst, betrug 215 864 Punkte. Diese wurde mit der arztgruppenspezifischen Quote zur Dämpfung der Auswirkungen zwischen den [X.]n von 0,765685 sowie seinem [X.]n Anpassungsfaktor von 0,915799 multipliziert. Der für die [X.]erechnung des [X.]n Anpassungsfaktors heranzuziehende [X.] des [X.] betrug auf [X.]asis des [X.] 7,815032 [X.]ent, der [X.] der [X.] betrug auf [X.]asis des [X.] 8,533567 [X.]ent. Es ergab sich das zugewiesene [X.] von 151 366,8 Punkten. Innerhalb des [X.] wurden die Leistungen nach der [X.] vergütet. Darüber hinausgehende Leistungen wurden im [X.]/2013 mit einem sich zum [X.]punkt der Honorarabrechnung rechnerisch ergebenden Restpunktwert in Höhe von 3,2147 [X.]ent vergütet.

Das Durchschnitts-[X.] der [X.] "Fachärzte für Urologie" belief sich für das [X.]/2013 auf 240 746,4 Punkte, das Mindest-[X.] in Höhe von 50 % des Durchschnitts-[X.] betrug 120 373,2 Punkte. Der [X.]läger lag mit 151 366,8 Punkten zwar unterhalb des [X.], aber nicht unterhalb von 50 % des Durchschnitts-[X.] der Fachgruppe. Ein Mindest-[X.] wurde dem [X.]läger daher nicht zugewiesen.

3. Diese [X.] hat die [X.] mit den angeforderten [X.]escheiden gegenüber dem [X.]läger im Ergebnis so umgesetzt, dass dieser nicht iS des § 54 Abs 2 Satz 1 [X.]G beschwert ist (a). Sie stehen - soweit sie in diesem Verfahren zu prüfen sind - mit [X.]undesrecht im Einklang (b).

a. Die [X.]eklagte hat über die Zuweisung des [X.] im streitbefangenen Quartal durch einen gegenüber dem endgültigen Honorarbescheid eigenständigen Verwaltungsakt entschieden, ohne dies allerdings hinreichend transparent zu machen. Die [X.]-Zuweisung wird als "Mitteilung" bezeichnet; eine Rechtsmittelbelehrung war ihr nicht beigefügt. Im letzten Abschnitt der Zuweisung wird diese dann als "[X.]escheid" gekennzeichnet, was auch der Rechtslage (§ 31 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] X) entspricht. Ersichtlich hat sich die [X.]eklagte insoweit an der Rechtsprechung des [X.]s zum Verwaltungsaktcharakter der Zuweisung von [X.] nach der bis Ende 2011 geltenden Rechtslage orientiert ([X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.]). Die Rechtsprechung beruhte vor allem auf § 87b Abs 5 Satz 2 [X.] aF iVm § 85 Abs 4 Satz 9 [X.], wonach Widerspruch und [X.]lage keine aufschiebende Wirkung haben. Mit der Aufhebung der Regelungen über das [X.] in § 87b [X.] aF durch das [X.] ab dem 1.1.2012 ist auch die Verpflichtung der [X.] obsolet geworden, darüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Wenn eine [X.] im Rahmen ihrer Gestaltungsfreiheit nach § 87b Abs 1 [X.] [X.] fortführt oder zu einer anderen Systematik der Verteilung greift, gebietet [X.]undesrecht nicht, dass die [X.] über bestimmte Rechengrößen der Verteilung - wie etwa das [X.] im [X.] der [X.] - vorab durch Verwaltungsakt entscheidet. [X.]undesrecht verlangt nur, dass für die Vertragsärzte zu jedem [X.]punkt klar ist, ob eine "Mitteilung" über honorarrelevante Umstände eine Regelung iS des § 31 Abs 1 [X.][X.] X ist, deren Hinnahme dann zu den im Urteil vom 15.8.2012 ([X.][X.] [X.] [X.]O, [X.]) beschriebenen [X.]onsequenzen für die richterliche [X.]ontrolle in nachfolgenden Honorarstreitverfahren führt. Die [X.] ist jedoch auch nach Außerkrafttreten des § 87b Abs 5 [X.] idF des [X.] nicht gehindert, vor Erlass des endgültigen [X.]s über zentrale Grundlagen der Honorarverteilung durch gesonderten Verwaltungsakt zu entscheiden. Das hat die [X.]eklagte hier getan und konsequent über den Widerspruch des [X.], den sie zutreffend als fristgerecht erhoben beurteilt hat, durch Widerspruchsbescheid entschieden. Diesen hat der [X.]läger mit der zulässigen [X.]lage angegriffen, sodass seine Verfahrensrechte gewahrt sind.

Soweit der [X.]läger unter Verfahrensgesichtspunkten die Transparenz und Verständlichkeit der angefochtenen [X.]escheide rügt, führt das nicht zu deren Rechtswidrigkeit. Die [X.]escheide der [X.] und deren Erläuterungen (auch) im gerichtlichen Verfahren richten sich an einen fachkundigen Personenkreis, der über die grundlegenden Fragestellungen der Honorarverteilung informiert ist. Dieser [X.]enntnisstand des [X.] prägt die Anforderungen an die [X.]egründung von [X.]escheiden gemäß § 35 Abs 1 [X.][X.] X, wie der [X.] mehrfach zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entschieden hat (zuletzt [X.][X.] Urteil vom 30.11.2016 - [X.] 6 [X.] 29/15 R - Rd[X.]9 mwN). Für [X.] oder solche die Honorarverteilung umsetzenden [X.]escheide gilt dasselbe. Unter [X.]erücksichtigung dieses Maßstabs lässt sich kein [X.]egründungsdefizit feststellen. Die von dem [X.]läger immer wieder aufgegriffenen (vermeintlich oder tatsächlich) widersprüchlichen Angaben der [X.] etwa zu Fallzahlen, Punktwerten, Durchschnittsgrößen und ähnliches hat die [X.]eklagte jedenfalls soweit klären können, dass dem [X.] und dem [X.] die Position der [X.] deutlich geworden ist.

b. Die Regelungen im [X.] der [X.] über die Ermittlung des [X.] und die Honorarverteilung im Übrigen stehen mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie beachten die Grundsätze der Rechtsprechung des [X.]s zu den [X.]en kleiner Praxen ([X.]) und bedürfen keiner Modifikation im Hinblick auf die tatsächlich in [X.] bestehende Überversorgung (bb).

[X.]. Der [X.]läger beanstandet die Regelung des [X.] vor allem deshalb, weil sie ihm unter den tatsächlichen Gegebenheiten seiner Praxis und ihres Standortes keine [X.]hance geben, zumindest den durchschnittlichen Honorarumsatz seiner [X.] zu erreichen. Damit dringt er nicht durch, weil die maßgeblichen [X.]estimmungen des [X.] den Grundsätzen der Rechtsprechung des [X.]s zu den Wachstumschancen unterdurchschnittlich abrechnender Praxen genügen und der [X.]läger die tatsächlichen Voraussetzungen für ein Wachstum seines Umsatzes - nämlich eine Erhöhung von Fallzahlen und [X.] - nicht geschaffen hat.

(1) Nach der Rechtsprechung des [X.]s müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der [X.] zu erreichen (stRspr, zusammenfassend [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]3 bis 33 und [X.] Rd[X.] 14 bis 16, jeweils mwN; vgl auch [X.][X.]E 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 49; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 17). Dem Vertragsarzt muss die [X.]hance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner [X.]ehandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb mit den [X.]erufskollegen zu verbessern (stRspr, z[X.] [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 14; [X.][X.]E 113, 298 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 49; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 17; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 34). Dieser Anspruch besteht grundsätzlich unabhängig von den Regelungen und [X.]onzeptionen, denen die Honorarverteilung folgt. Das ergibt sich schon daraus, dass die Rechtsprechung ursprünglich zu praxisbezogenen [X.]emessungsgrenzen im vertragszahnärztlichen Vergütungssystem entwickelt worden war ([X.][X.]E 83, 58 = [X.]-2500 § 85 [X.]8 [X.]06 ff) und später auf [X.] im vertragsärztlichen [X.]ereich übertragen worden ist ([X.][X.]E 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 19). An dem Grundsatz hat der [X.] auch für die [X.] der gesetzlich vorgeschriebenen Anwendung von [X.] festgehalten ([X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.]), und er muss auch dann beachtet werden, wenn eine [X.] nach Auslaufen der [X.]-Phase wieder zu einem System praxisindividuellen [X.]udgets zurückkehrt.

Ausdrücklich hat der [X.] klargestellt, dass die einzuräumende [X.]hance auf Wachstum sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken darf, sondern auch auf "alte" Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen ist (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5 mwN). Während Praxen in der Aufbauphase ein sofortiges Wachstum auf den [X.] möglich sein muss, unterliegt der Anspruch sonstiger unterdurchschnittlich abrechnender Praxen auf Honorarsteigerung bis zum [X.] dem Vorbehalt, dass sie binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den [X.]-Regelungen der Fall war (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 39).

Nach der Rechtsprechung des [X.]s bezieht sich die [X.] grundsätzlich allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw Patienten ([X.][X.]E 83, 52, 58 = [X.]-2500 § 85 [X.]8, [X.], 207 f; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.]7 S 189, 195; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.], [X.], 411; [X.][X.]E 92, 10, 16 = [X.]-2500 § 85 [X.], [X.], 42 f; [X.][X.]E 92, 233, 238 f = [X.]-2500 § 85 [X.], [X.], 83 f; [X.][X.]E 94, 50, 69 = [X.]-2500 § 72 [X.], [X.], 21; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.], [X.]38, 242; [X.][X.] [X.]eschluss vom 28.11.2007 - [X.] 6 [X.] 45/07 [X.] - Rd[X.] 8; [X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.], Rd[X.] 19; siehe auch [X.][X.] [X.]eschluss vom 19.7.2006 - [X.] 6 [X.] 1/06 [X.] - Juris; [X.]/[X.], [X.][X.], 10/16, § 85 [X.], Rd[X.]56 f).

In einer Entscheidung vom 28.1.2009 hat der [X.] offengelassen, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstammes oder einer Veränderung der [X.]ehandlungsausrichtung beruhen (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7; vgl auch [X.] in [X.], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, [X.] Rd[X.]68; gegen eine solche Öffnung [X.]/[X.], [X.], Stand Januar 2016, [X.] § 85 Rd[X.]56g). In seiner Entscheidung vom 17.2.2016 hat der [X.] klargestellt, dass eine solche Verpflichtung nur in besonderen Fallkonstellationen in [X.]etracht kommt, etwa bei einer wesentlichen Änderung der Praxisausrichtung (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 35). Im [X.]eschluss vom 28.6.2017 hat der [X.] das dahin präzisiert, dass eine solche [X.]onstellation nicht in Frage steht, wenn diesen Umständen, die typischerweise mit höheren [X.]n verbunden sind, bereits durch die Möglichkeit zur [X.]erücksichtigung von Praxisbesonderheiten und/oder durch qualifikationsgebundene [X.] Rechnung getragen wird (vgl [X.][X.] [X.]eschluss vom 28.6.2017 - [X.] 6 [X.] 89/16 [X.]).

(2) Diesen Anforderungen werden die [X.]-Regelungen gerecht. Eine Steigerung der [X.]ehandlungsfallzahlen und des Leistungsumfangs wirkt sich - zeitversetzt - auch in einer Erhöhung des [X.] aus. Dass der [X.]läger eine solche in dem von ihm für erforderlich gehaltenen Umfang nicht erreicht hat, beruht darauf, dass er seine Fallzahlen oder [X.] nicht nachhaltig steigern konnte. Die Zahl der [X.]ehandlungsfälle in seiner Praxis schwankt seit Jahren zwischen ca 500 und maximal 626 (Quartal I/2015). Der Wechsel im Vergütungssystem von [X.] zu [X.] hat daran nichts geändert: die Fallzahl im Quartal II/2010 stimmt nahezu exakt mit derjenigen im Quartal II/2014 überein, und die Grenze von 600 Fällen überschreitet der [X.]läger sowohl unter Geltung von [X.] ([X.]/2009, [X.]/2012) wie unter Geltung von [X.] (I/2014, I/2015). Die um 900 schwankenden Durchschnittsfallzahlen der [X.] unterschreitet der [X.]läger konstant um ca 1/3.

Der [X.] der [X.] enthält eine Regelung für besonders kleine Praxen, denen immer ein Mindest-[X.] in Höhe von 50 % des Durchschnitts-[X.] zugewiesen wird. Davon konnte der [X.]läger nicht profitieren, weil sein [X.] regelmäßig in der Nähe oder oberhalb von 60 % des Durchschnitts-[X.] lag.

[X.]etroffen war der [X.]läger vor allem durch die Heranziehung des [X.] als Referenzquartal für die [X.]ildung des [X.]. Die von ihm vom [X.]/2011 zum [X.]/2012 erreichte Steigerung der [X.]-relevanten Fallzahl von 533 auf 589 hat sich nach der Umstellung des Vergütungssystems zum [X.]/2013 nicht zugunsten des [X.] auswirken können; wäre auch im [X.]/2013 ein [X.] nach dem bis Ende 2012 praktizierten System ermittelt worden, hätte der [X.]läger davon profitiert. Zusätzlich ist der [X.]läger dadurch beschwert, dass der zwischen dem [X.]/2012 und dem [X.]/2013 erreichte [X.] dazu geführt hat, dass der [X.]läger im [X.]asisquartal [X.]/2012 deutlich mehr Leistungen außerhalb der [X.] abgerechnet hat als die [X.] und folglich einen niedrigeren Durchschnittspunktwert als diese hatte. Nach [X.] (2.a. am Ende, Rd[X.]) erläuterten [X.]erechnungsmodell hat das zur Anwendung eines reduzierten Anpassungsfaktors bei der Ermittlung des [X.] des [X.] geführt; auch insoweit kam dem [X.]läger die bei (hypothetischer) Fortsetzung des alten Vergütungssystems zwangsläufige Erhöhung der [X.] im [X.]/2013 nicht mehr zu [X.]. Insoweit kann die Regelung des [X.] für die [X.]/2013 bis [X.]/2014 als "Moratorium" im Sinne der Rechtsprechung des [X.]s angesehen werden, in dem ausnahmsweise kleine Praxen, die keine Neupraxen sind, an dem erreichten [X.] festgehalten werden. Diese Regelung ist indessen zulässig, weil den kleinen Praxen insgesamt nach Teil [X.] Ziff 3 Abs 4 des [X.] hinreichende Zuwachsmöglichkeiten eingeräumt wurden. Nach Abschluss der ein Jahr umfassenden Umstellungsphase kann eine Praxis ihr [X.] um maximal 10 % des Durchschnitts-[X.] der [X.] pro Jahr steigern. Die Einbeziehung normativ vorgegebener [X.]en in die Prüfung von zeitlich befristeten Moratorien hält der [X.] für geboten, weil andernfalls nicht sicher beurteilt werden kann, ob der [X.] effektiv binnen fünf Jahren erreichbar ist ([X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] ff). Ob die Regelung über die [X.]en allen unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen innerhalb von fünf Jahren das Erreichen des [X.] ermöglicht hat, kann der [X.] offenlassen. Der [X.]läger ist jedenfalls nicht beschwert, weil für ihn normativ diese Möglichkeit bestand. Sein [X.] lag im streitbefangenen Quartal bei 61,17 % des Durchschnitts; bei einem Anstieg um jeweils 10 % des Durchschnitts, der bei ca 240 000 im Quartal lag, pro Jahr hätte der [X.]läger den Durchschnitt innerhalb von fünf Jahren nach der Systemumstellung im streitbefangenen Quartal erreichen können. Tatsächlich ist das [X.] des [X.] bis zum [X.]/2016 nur auf ca 66 % des Durchschnitts gestiegen. Es verhält sich im Übrigen fast exakt genauso zum Durchschnitts-[X.], wie sich die Fallzahlen des [X.] zum Durchschnitt der [X.]n verhalten. Der Umstand, dass infolge der Entscheidung der [X.] für das [X.]/2012 als Referenzquartal das [X.] des [X.] im [X.]/2013 niedriger ausgefallen ist, als wenn ein anderes Quartal mit geringerem Fallzahlzuwachs herangezogen worden wäre, rechtfertigt keine andere [X.]eurteilung. Die Entscheidung der [X.] für ein Referenzquartal entfaltet wie jede Stichtagsregelung im Einzelfall Härten, die die [X.]etroffenen grundsätzlich hinnehmen müssen.

(3) Von vornherein kein normativer Ansatzpunkt besteht für die Forderung des [X.], kleineren Praxen müssten alle Leistungen mit dem Orientierungswert von 10 [X.]ent vergütet werden, solange sie nicht das Durchschnitts-[X.] der [X.]n erreichen. Das läuft auf die Forderung hinaus, kleinen Praxen alle abgerechneten Punkte ungeachtet der Zahl der in der Praxis versorgten Patienten mit dem Orientierungswert zu vergüten, und hätte eine gravierende Ungleichbehandlung von durchschnittlich oder überdurchschnittlich abrechnenden Praxen zur Folge. Die Vorstellung des [X.], auf diese Weise würden kleine Praxen den großen Praxen hinsichtlich des [X.] immer dann gleichgestellt, wenn und soweit sie bestrebt seien, Fallzahl und [X.]ehandlungstiefe auszuweiten, das aber aus Gründen nicht realisieren könnten, die außerhalb ihres Einflusses liegen, ist verfehlt. Grundlage für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen können nur tatsächlich abgerechnete Fälle und erbrachte Leistungen sein, nicht [X.]ereitschaft und Absicht des Arztes, diese auszuweiten.

bb. Im Übrigen macht der [X.]läger unter dem Aspekt einer [X.]ompensationspflicht der [X.] im Rahmen der Honorarverteilung nicht in erster Linie geltend, dass er an einem Wachstum gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung gehindert würde, sondern dass er den Umfang seiner Tätigkeit aufgrund einer zunehmenden Überversorgung mit Urologen in dem Planungsbereich, in dem er seinen Sitz hat, nicht wesentlich habe steigern können.

Zutreffend ist, dass der [X.]läger weder seine Fallzahlen noch seinen Fallwert nennenswert gesteigert hat. Soweit der [X.]läger dabei einen Zusammenhang mit - aus seiner Sicht - ungerechtfertigten Sonderbedarfszulassungen herstellt, ist schon nicht deutlich geworden, ob solche in den letzten Jahren in seinem Planungsbereich (Stadt [X.]) erteilt worden sind. Der Hinweis auf eine aktuelle Sonderbedarfszulassung eines Urologen in [X.] geht an der Sache vorbei. Wenn in dem Planungsbereich [X.]/R.-E. trotz genereller Überversorgung für die Stadt [X.] ein Versorgungsdefizit bestehen sollte, läge auf der Hand, dass eine Sonderbedarfszulassung dort nicht mit der [X.]egründung abgelehnt werden kann, in der 35 km entfernten Stadt [X.] stünden mehrere unterdurchschnittlich ausgelastete urologische Praxen zur Verfügung, die Patienten aus [X.] übernehmen könnten.

Feststellungen zu der Frage, ob sich der Grad der Überversorgung in dem Planungsbereich tatsächlich in den letzten Jahren erhöht hat, hat das [X.] nicht getroffen und auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen kann auch nicht beurteilt werden, ob etwaige Entscheidungen der Zulassungsgremien rechtmäßig sind. Darauf kommt es für die vorliegende Entscheidung indes nicht an. Selbst wenn dem [X.]läger durch die Zulassung weiterer Vertragsärzte wirtschaftliche Nachteile entstanden sein sollten, wäre die [X.]eklagte nicht verpflichtet, dies durch Gewährung zusätzlichen Honorars auszugleichen. Es existieren weder gesetzliche noch verfassungsrechtliche [X.]estimmungen, die es gebieten würden, die fehlende Auslastung einer Praxis aufgrund geringer Patientenzahlen und daraus folgende geringe Honorarforderungen - losgelöst von Fragen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder von einzelfallbezogenen Härten - durch [X.] bei der Honorarverteilung dauerhaft zu kompensieren. Ein subjektives Recht auf Ausgleich der durch die [X.]onkurrenz bedingten Einkommenseinbußen gibt es nicht, und auch Grundrechte gewähren kein Recht auf Fernhaltung von [X.]onkurrenz ([X.][X.] Urteil vom 7.2.2007 - [X.] 6 [X.] 8/06 R - [X.][X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.]3).

Wie das [X.][X.] bereits im Zusammenhang mit der Anfechtungsbefugnis bei [X.]onkurrentenklagen entschieden hat, dienen die Vorschriften zur [X.]edarfsplanung nicht dem Schutz der wirtschaftlichen Interessen des bereits niedergelassenen Vertragsarztes, sondern der Sicherung der Leistungsfähigkeit und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen [X.]rankenversicherung als Gemeinwohlaufgabe ([X.][X.] Urteil vom 7.2.2007 - [X.] 6 [X.] 8/06 R - [X.][X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 16, 21; vgl auch [X.]VerfG [X.]eschluss vom [X.] - 1 [X.]vR 1282/99 - [X.] 2001, 639 Rd[X.]). Auch das Grundgesetz garantiert umfassenden Rechtsschutz nur unter der Voraussetzung, dass die Verletzung einer Rechtsposition geltend gemacht wird, die die Rechtsordnung im Interesse des Einzelnen gewährt. Welche Rechte der Einzelne danach geltend machen kann, bestimmt sich - abgesehen von Grundrechten und sonstigen verfassungsmäßigen Rechten - nach den Regelungen des einfachen Rechts ([X.]VerfG [X.]eschluss vom 23.5.2006 - 1 [X.]vR 2530/04 - [X.]VerfGE 116, 1, 11; [X.]VerfG [X.]eschluss vom [X.] - 1 [X.]vR 207/87 - [X.]VerfGE 83, 182 f, jeweils mwN).

Wenn die wirtschaftlichen Interessen des [X.] nicht durch die Erteilung regulärer Zulassungen, sondern durch Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen wesentlich beeinträchtigt worden sein sollten, hätte er wegen des Vorrangs seiner Zulassung grundsätzlich die Möglichkeit gehabt, mit Widerspruch und [X.]lage gegen die Entscheidung der Zulassungsgremien vorzugehen, um rechtswidrige Entscheidungen zu verhindern (vgl [X.]VerfG [X.]eschluss vom 17.8.2004 - 1 [X.]vR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4). Die zur Verwirklichung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG erforderliche angemessene Verfahrensgestaltung ist damit gewährleistet. Soweit subjektive Rechte des [X.] durch [X.] nicht verletzt werden, er von der Möglichkeit, gegen rechtswidrige [X.] vorzugehen keinen Gebrauch macht oder sich die Entscheidung der Zulassungsgremien als rechtmäßig erweist, hat er keine rechtlichen Möglichkeiten, gegen die dadurch möglicherweise bedingten Einkommenseinbußen vorzugehen. Vielmehr muss er sich darum bemühen, die Auslastung seiner Praxis etwa durch ein besonders attraktives Angebot (bezogen auf Praxisausstattung, Praxisorganisation, Öffnungszeiten, ua) zu steigern und dadurch seine Position im Wettbewerb mit anderen zugelassenen Vertragsärzten zu verbessern. Zwar findet die [X.]erufsausübung des Vertragsarztes in einem st[X.]tlichen regulierten Markt statt ([X.]VerfG [X.]eschluss vom 17.8.2004 - 1 [X.]vR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.]4; [X.]VerfG [X.]eschluss vom 20.3.2001 - 1 [X.]vR 491/96 - [X.]VerfGE 103, 172, 185 ff = [X.]-5520 § 25 [X.] 4) und das System der [X.]edarfsplanung bedingt - auch wenn darin nicht das primäre Ziel liegt -, dass dieser nicht in gleichem Maße wie andere freiberuflich tätige [X.]erufsgruppen der [X.]onkurrenz ausgesetzt ist (vgl [X.]VerfG [X.]eschluss vom 17.8.2004 - 1 [X.]vR 378/00 - [X.]-1500 § 54 [X.] 4 Rd[X.]1). Andererseits ist auch die Tätigkeit des Vertragsarztes durch ein erhebliches Maß an Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt. Dementsprechend bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat (vgl [X.][X.] Urteil vom 30.11.2016 - [X.] 6 [X.] 38/15 R - [X.][X.]E = [X.]-2500 § 75 [X.] 18, Rd[X.]2). [X.]ennzeichnend für die freiberufliche Tätigkeit des Vertragsarztes ist, dass er das wirtschaftliche Risiko der Praxis trägt ([X.][X.] Urteil vom 23.6.2010 - [X.] 6 [X.] 7/09 R - [X.][X.]E 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] 37 f). Dies verkennt der [X.]läger, wenn er geltend macht, dass es ihm gerade wegen der unbefriedigenden Erlössituation nicht möglich sei, die Attraktivität seiner Praxis etwa durch weitere Investitionen in die Praxisausstattung zu steigern und dass die dadurch bedingten Einkommenseinbußen durch besondere Regelungen zum Honoraranspruch kleiner Praxen kompensiert werden müssten. Auch wenn es dem [X.]läger ohne eigenes Verschulden nicht gelingt, die Attraktivität seiner Praxis zu steigern und dadurch die Fallzahlen zu erhöhen, gibt es keine Verpflichtung der beklagten [X.], dies durch eine entsprechende Ausgestaltung des Honorarsystems zu kompensieren. Der [X.]ewA sowie die Partner des [X.] dürften nicht einmal berechtigt gewesen sein, Regelungen zu treffen, mit denen kleine Praxen mit niedrigen Patientenzahlen unabhängig von [X.] dauerhaft gestützt werden, weil dies mit dem gesetzlich vorgegebenen System der [X.] grundsätzlich nicht zu vereinbaren ist (für den hier maßgebenden [X.]raum des Jahres 2009 vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 47/12 R; zu der für Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2008 maßgebenden Rechtslage vgl bereits [X.][X.] Urteil vom 18.8.2010 - [X.] 6 [X.] 27/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.] 38 ff; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 13/12 R - [X.]-2500 § 85 [X.] 73). Darauf kommt es hier indes nicht an; entscheidend ist, dass jedenfalls keine entsprechende Verpflichtung des Gesetzgebers oder der untergesetzlichen Normgeber bestand.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Der [X.]läger trägt die [X.]osten des von ihm ohne Erfolg geführten Rechtsmittels.