Bundessozialgericht, Urteil vom 24.04.2018, Az. B 1 KR 29/17 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer kombinierten Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/[X.]).

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versichert gewesene, 2012 verstorbene Ehefrau des [X.] (im Folgenden: Versicherte) litt an einem Karzinom des Dickdarms. Nach Resektion (25.10.2011) und adjuvanter Chemotherapie zeigte ein Computertomogramm ([X.]) ua eine im linken anterioren [X.] an die [X.] angrenzende pulmonale Raumforderung (1 bis 2 cm). Die Versicherte wies einen starken Nikotinabusus auf. Der behandelnde Onkologe überwies die Versicherte an die "Gemeinschaftspraxis für PET-[X.]" (H.) zur differentialdiagnostischen Abklärung. Die Gemeinschaftspraxis führte eine PET/[X.] durch (23.2.2012) und berechnete der Versicherten hierfür nach der Gebührenordnung für Ärzte 1198,71 Euro, die die Versicherte beglich. Die Beklagte lehnte, beraten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]), die Kostenerstattung ab (Antrag vom [X.], Bescheid vom 29.3.2012, Widerspruchsbescheid vom 4.10.2012). Das [X.] hat die Klage abgewiesen: Es fehle jedenfalls an der Kausalität zwischen der Ablehnungsentscheidung der Beklagten und der Selbstbeschaffung. Diese sei auch nicht unaufschiebbar gewesen (Gerichtsbescheid vom 7.4.2014). Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen: Es hat auf die Gründe des Gerichtsbescheids verwiesen und weiter ausgeführt, die selbstbeschaffte Leistung gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]). Eine für die PET/[X.] als [X.]-Leistung erforderliche richtlinienkonforme Indikation habe nicht vorgelegen. Es ergebe sich auch kein Anspruch aus § 2 Abs 1a [X.]B V. Jedenfalls hätten andere Standarddiagnostiken zur Verfügung gestanden (Urteil vom 28.3.2017).

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung der Anlage [X.] § 1 Ziff 1 und 4 Richtlinie des [X.] ([X.]) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung und des § 2 Abs 1a [X.]B V, Art 2 Abs 2 S 1 GG und des § 103 [X.]G. Die Versicherte habe danach Anspruch auf eine differentialdiagnostisch gebotene Untersuchung mittels PET/[X.] gehabt. Entgegenstehende Feststellungen des L[X.] stellten unter Nichtbeachtung der Beweisanträge eine vorweggenommene Beweiswürdigung dar.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Der Senat kann über die Revision des [X.] als Sonderrechtsnachfolger (§ 56 Abs 1 [X.] [X.]) seiner verstorbenen Ehefrau, der Versicherten, ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs 2 SGG).

Die zulässige Revision des [X.] ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 [X.] SGG).

Ob dem Kläger ein Anspruch auf Erstattung von 1198,71 Euro Kosten für die von der Versicherten selbst beschaffte [X.]/[X.] zusteht, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des [X.] nicht abschließend beurteilen. Das angefochtene Urteil ist deshalb aufzuheben und die Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen. Das [X.] hat einen Anspruch nach § 13 Abs 3 [X.] verneint. In revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise ist es nach den den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) davon ausgegangen, dass ein Anspruch sich nicht aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 2 [X.] wegen Selbstbeschaffung nach vorausgegangener rechtswidriger Leistungsablehnung durch die beklagte [X.] ergibt (dazu 1.). Der erkennende Senat kann aber auf der Grundlage der [X.]-Feststellungen nicht entscheiden, ob ein Anspruch auf Kostenerstattung aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] wegen [X.] besteht. Soweit das [X.] den Anspruch verneint hat, weil im Falle der Versicherten keine der vom [X.] anerkannten Indikationen für die [X.]/[X.] als [X.]-Leistung vorgelegen habe (vgl Anlage [X.] § 1 Richtlinie des [X.] zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung - Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung <[X.]> - idF vom 20.10.2011, BAnz 2012 [X.], mWv [X.]), hat der Kläger die dafür maßgeblichen Feststellungen des [X.] mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffen (dazu 2.). Die Verneinung dieses Anspruchs erweist sich auch nicht aus anderen Gründen als zutreffend. Auch insoweit fehlt es an ausreichenden Feststellungen des [X.] (dazu 3.). Für den Fall, dass die [X.]/[X.]-Leistung, die sich die Versicherte verschafft hat, eine Leistung ist, die nach Anlage [X.] ausgeschlossen ist, kommt zudem ein Anspruch des [X.] aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] wegen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nach § 2 Abs 1a [X.] in Betracht. Der Anspruch umfasst nicht nur Behandlungs-, sondern auch Untersuchungsleistungen (dazu 4.). Das [X.] wird die gebotenen Feststellungen nachzuholen haben (dazu 5.).

1. Die Voraussetzungen des [X.] gemäß § 13 Abs 3 [X.] Fall 2 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, [X.] 2266) sind nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "… hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der [X.] begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zB [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 23; [X.], 26 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]; BSG [X.]-2500 § 31 [X.] Rd[X.] mwN). Daran fehlt es bereits, wenn die [X.] vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem [X.] gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats; vgl [X.], 26 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 10 mwN). Ist eine vorherige Befassung der [X.] nicht möglich gewesen, kommt ein Anspruch wegen Selbstbeschaffung einer unaufschie[X.]aren Leistung (§ 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.]) in Betracht (dazu 2.). Ein Kostenerstattungsanspruch des [X.] wegen rechtswidriger Leistungsablehnung (§ 13 Abs 3 [X.] Fall 2 [X.]) scheidet danach aus: Die Versicherte beschaffte sich die [X.]/[X.], ohne zuvor einen Antrag bei der Beklagten gestellt zu haben.

2. Ob die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Buchst b GSG) wegen [X.] einer Leistung des [X.] unter Achtung des [X.] erfüllt sind (dazu a), bedarf hingegen weiterer Ermittlungen. Soweit das [X.] einen Kostenerstattungsanspruch schon wegen eines fehlenden Sachleistungsanspruchs der Versicherten auf Versorgung mit einer [X.]/[X.] verneint hat, hat der Kläger die zugrunde liegende Feststellung wirksam angegriffen (dazu b).

a) Die Rechtsnorm bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschie[X.]are Leistung nicht rechtzeitig erbringen … und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Die medizinische Dringlichkeit ist indes nicht allein ausschlaggebend. Der Anspruch aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 und 2 [X.] reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine [X.]. Durch die Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs 3 [X.] soll lediglich in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der [X.] garantierten Versicherungsschutz geschlossen werden. Trotz [X.] hat die [X.] nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Maßnahme beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) vom Leistungskatalog der [X.] ausgeschlossen ist. Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den [X.]n als Sachleistungen zu erbringen sind ([X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 21; [X.], 112 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.] 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (vgl zB [X.], 62, 75 = [X.]-2500 § 27a [X.]; BSG [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.] 11; [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.] 29; [X.], 10 = [X.]-2500 § 13 [X.] 32; zum Ganzen [X.], NZ[X.]007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs 1a [X.] vorliegt (vgl auch [X.] - B 1 KR 14/14 R - Juris Rd[X.] 14 = USK 2015-59).

Dabei setzen Ziff 1 und 4 jeweils voraus, dass die Existenz eines primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (Ziff 1) bzw die eines primären kleinzelligen Lungenkarzinoms (Ziff 4) durch andere diagnostische Maßnahmen gesichert ist und es im Rahmen einer ergänzenden Diagnostik nur darum geht, das jeweilige Tumorstadium näher zu bestimmen (vgl zu Ziff 1: Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der [X.] in Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden": Positronenemissionstomographie <[X.]>; Abschlussbericht des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des [X.] vom 13.12.2007, [X.], 25 ff; vgl zu Ziff 4: Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der [X.]: [X.] beim kleinzelligen Lungenkarzinom, vom 19.6.2008, [X.], 5 f; Zusammenfassende Dokumentation zum Bewertungsverfahren des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des [X.], Stand 19.6.2008, [X.] beim kleinzelligen Lungenkarzinom, [X.], [X.], [X.] ff, [X.] f). Auch wenn der Wortlaut von Ziff 4 nicht verlangt, dass es sich bei dem kleinzelligen Lungenkarzinom um ein primäres handeln muss, ergibt sich dies aus den Tragenden Gründen (vgl dort [X.] ff) zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der [X.]: [X.] beim kleinzelligen Lungenkarzinom, vom 19.6.2008 (BAnz [X.]4 vom 19.8.2008, [X.]018). Ziff 3 erfasst hingegen den Fall der Charakterisierung von [X.] bei einer nicht durch andere diagnostische Maßnahmen bereits gesicherten Diagnose. Hierbei kann die Möglichkeit bestehen, dass es sich bei dem suspekten Befund um ein primäres Lungenkarzinom, eine Metastase oder einen nicht behandlungsbedürftigen Befund handelt. Letzteres ist sogar die vom [X.] als Hauptanwendungsfall in den Blick genommene Situation für diese Indikation. Da [X.] als Zufallsbefunde relativ häufig sind, sollen mit der [X.]/[X.] insbesondere nicht erforderliche operative Eingriffe dann vermieden werden, wenn andere zuverlässige Diagnostik, insbesondere die Biopsie, nicht zur Verfügung steht oder aus anderen Gründen kontraindiziert ist (vgl Abschlussbericht des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des [X.] vom 13.12.2007, Anhang 10.8, [X.], 29). Auch den Indikationen nach den Ziff 1 und 4 liegt die Vorstellung zugrunde, dass die [X.]/[X.] als ergänzende Diagnostik nur dann einzusetzen ist, wenn nach der Standarddiagnostik eine sichere Entscheidung für oder gegen einen operativen Eingriff noch nicht möglich ist.

b) Der erkennende Senat kann nicht abschließend darüber entscheiden, ob die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Versorgung mit [X.]/[X.] nach Anlage [X.] § 1 Ziff 1, 3 oder 4 [X.] vorliegen. Weder hat das [X.] - den Senat bindend (§ 163 SGG) - festgestellt, dass schon vor dem [X.] eine [X.]/[X.] zur Abklärung einer [X.] erkennbar nicht erforderlich war (dazu aa), noch dass eine andere geeignete Standarddiagnostik zur Verfügung gestanden hat (dazu [X.]), noch dass eine [X.]/[X.] überhaupt geeignet ist, in der Lunge einen Primärtumor von einer Metastase des Dickdarms zu unterscheiden (dazu cc).

aa) Das [X.] hat - ohne sich mit der Möglichkeit eines Anspruchs nach Anlage [X.] § 1 Ziff 3 [X.] zu befassen - einen möglichen Anspruch nach Anlage [X.] § 1 Ziff 1 und 4 [X.] verneint, weil die dort genannten Indikationen nicht vorgelegen hätten. Es hat dazu festgestellt, schon vor der Durchführung der [X.]/[X.] habe festgestanden, dass die im [X.] vom 14.2.2012 sichtbar gewordene Raumforderung eine Lungenmetastase des bei der Versicherten operierten kolorektalen Karzinoms sei. Ist dies zutreffend, schließt dies auch die Indikation nach Anlage [X.] § 1 Ziff 3 [X.] im konkreten Fall aus.

Der erkennende Senat ist an diese getroffene Feststellung aber nicht gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich eine zulässige und begründete Verfahrensrüge vorgebracht (vgl § 163 SGG). Soweit er mit der Revision geltend macht, das [X.] habe unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) eine vorweggenommene Beweiswürdigung vorgenommen, indem es unterlassen habe, durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zu ermitteln, dass zur Abklärung der [X.] noch eine differentialdiagnostische Abklärung der im [X.] sichtbar gewordenen Raumforderung in der Lunge der Versicherten erforderlich gewesen sei, hat er iS von § 164 Abs 2 [X.] SGG hinreichend Tatsachen bezeichnet, die den Mangel ergeben sollen und konkrete Beweismittel genannt, deren Erhebung sich dem [X.] hätte aufdrängen müssen (vgl § 164 Abs 2 [X.] SGG; näher zu dessen Voraussetzungen [X.] vom 11.12.2008 - [X.] V[X.]/08 R - Juris Rd[X.] 69, insoweit in [X.], 149 = [X.]-1100 Art 85 [X.] 1 nicht abgedruckt; [X.], 168 = [X.]-2500 § 31 [X.] 22, Rd[X.] 28 mwN). Das [X.] hat sich nur auf die [X.]-Stellungnahme gestützt, nach der ein primäres Bronchialkarzinom unwahrscheinlich, aber doch immerhin möglich war. Der weiter vom [X.] angeführte behandelnde Onkologe hat im Arztbrief vom [X.] gerade die diagnostische Indikation darin gesehen, dass die pulmonale Raumforderung durch eine [X.]/[X.] als "solitäre" Raumforderung, also als primäres Karzinom, mit der Folge gesichert werden könne, dass eine Resektion dann zielführend sei. Das [X.] hat hingegen auf den Arztbrief des Onkologen vom [X.] abgestellt, den er erst nach erfolgter [X.]/[X.] verfasst hat. Dies ist jedoch für hier maßgebliche Ex-ante-Beurteilung der Notwendigkeit einer [X.]/[X.] irrelevant. Hiernach war ein Primärtumor vor der [X.]/[X.] nicht sicher auszuschließen. Das [X.] hätte sich daher gedrängt fühlen müssen, Feststellungen dazu zu treffen, dass die [X.]/[X.] geeignet und erforderlich (näher dazu sogleich) war, die pulmonale Raumforderung noch genauer und zuverlässiger zu diagnostizieren.

[X.]) Soweit das [X.] - im Zusammenhang mit der Prüfung des Anspruchs nach § 2 Abs 1a [X.] - auch darauf abgestellt hat, dass als weiteres diagnostisches Standardverfahren die Biopsie noch zur Verfügung gestanden hat, hat der Kläger diese Feststellung ebenfalls mit einer durchgreifenden Verfahrensrüge angegriffen (§§ 163, 164 Abs 2 [X.] SGG). Insoweit hat das [X.] in unzulässiger Weise die Beweiswürdigung vorweggenommen. Der [X.], auf dessen Stellungnahmen sich das [X.] stützt, hat zur ihm bekannten pulmonalen Raumforderung mit Kontakt zum Aortenbogen lediglich ausgeführt, dass "den Unterlagen … nicht plausibel zu entnehmen (sei), dass per Bronchoskopie und Feinnadelpunktion der Herd nicht hätte punktiert werden können". Bei den vom [X.] bezeichneten Unterlagen handelt es sich um das Schreiben des Onkologen vom [X.], in dem nur kursorisch über die Lage der pulmonalen Raumforderung berichtet wird ("Lokalisation der Raumforderung sehr zentral in der Lunge"). Dem [X.] hätte es sich insoweit aufdrängen müssen, dass erst die Beiziehung der Behandlungsunterlagen, einschließlich des [X.] vom 14.2.2012 und des [X.]/[X.] vom [X.] zur genauen Lage der Raumforderung, und deren sachverständige Bewertung eine tragfähige Feststellung über die Eignung der Biopsie als Standarddiagnostik im Falle der Versicherten ermöglicht hätte. War danach eine Biopsie objektiv kontraindiziert oder eine Kontraindikation vor der [X.]/[X.] nicht sicher auszuschließen, stand die Biopsie nicht vorrangig zur Verfügung.

Die weiteren Feststellungen des [X.] zu sonstigen diagnostischen Verfahren sind - wie auch der Kläger zutreffend darlegt - widersprüchlich. Dies gilt für den Hinweis auf eine [X.], die hier jedoch bereits vor der [X.]/[X.] erfolgt war und erst den Onkologen veranlasste, die [X.]/[X.] als weiterführende Diagnostik für geboten zu erachten. Es erschließt sich dem erkennenden Senat auch nicht, dass eine Knochenszintigraphie in der Lage sein soll, diagnostische Erkenntnisse über eine pulmonale Raumforderung zu ermöglichen.

cc) Nach den sich aus dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] ergebenden, in ihrer medizinischen Bedeutung von ihm nicht in Zweifel gezogenen therapeutischen Prämissen des die [X.]/[X.] veranlassenden Onkologen ist nur bei einer fortbestehenden Möglichkeit eines Primärtumors eine [X.]/[X.] zur weiteren diagnostischen Abklärung erforderlich. Die Beklagte hat, gestützt auf Äußerungen des [X.] in diesem Zusammenhang, eingewendet, eine [X.]/[X.] sei schon im Ansatz nicht geeignet, zwischen einem primären Lungenkarzinom und der Lungenmetastase eines Kolonkarzinoms zu unterscheiden. Es kann offenbleiben, ob es sich dabei um eine zulässige und begründete [X.] handelt. Die Beklagte ist jedenfalls in der wieder eröffneten Verhandlung vor dem [X.] mit diesem Vorbringen schon deswegen nicht ausgeschlossen, weil das [X.] zur objektiven Eignung der [X.]/[X.], in der Lunge zwischen einem Primärtumor und einer Metastase differenzieren zu können, keine Feststellungen getroffen hat.

3. Die Feststellungen des [X.] (dazu b) tragen auch nicht die Verneinung des Anspruchs nach § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] wegen mangelnder [X.] (dazu a).

a) Die Anwendung des § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] ist nicht schon deswegen ausgeschlossen, weil kein Notfall vorgelegen hat (stRspr, vgl zB [X.], 26 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 23; [X.] - B 1 KR 14/14 R - Juris Rd[X.] = USK 2015-59 mwN). [X.] verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der [X.] abzuwarten. Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder zB wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist. Unaufschie[X.]ar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (stRspr, vgl zB [X.], 170 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.] 13; [X.], 26 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 23; BSG [X.]-2500 § 18 [X.] 7 Rd[X.] 18; [X.] - B 1 KR 14/14 R - Juris Rd[X.] mwN = USK 2015-59).

b) Das [X.] hat keine Feststellungen zur [X.] der Behandlung nach Maßgabe der vorgenannten Voraussetzungen getroffen. Das [X.] hat lediglich durch die Bezugnahme auf die Gründe des [X.] eine [X.] iS von § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] verneint, weil die pulmonale Raumforderung mittels [X.] bereits am 14.2.2012 festgestellt wurde, aber die [X.]/[X.] erst am [X.] erfolgte. Das [X.] hat sich nicht damit auseinandergesetzt, dass der Onkologe nach dem [X.] am 14.2.2012 sich erst mit Arztbrief vom [X.] an die Gemeinschaftspraxis für [X.]-[X.] mit dem Vorschlag einer [X.]/[X.] gewandt hat. Es ist deshalb auch nicht darauf eingegangen, wann die Versicherte erfahren hat, dass eine [X.]/[X.] indiziert sei. Es fehlt an jeglicher Feststellung über die Dringlichkeit der Operation eines möglichen primären Lungenkarzinoms und dessen dadurch bedingte dringliche Diagnostizierung. Das [X.] hat insbesondere keine Feststellungen getroffen zum lege artis zu beachtenden Zeitfenster für die Durchführung der [X.]/[X.]-Diagnostik mit Blick auf die erwogene Operation eines primären Lungenkarzinoms bei voroperiertem kolorektalem Karzinom, nachdem der Onkologe eine [X.]/[X.] befürwortete.

4. Sofern das [X.] nach Zurückverweisung zum Ergebnis kommen wird, dass die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] wegen [X.] einer Leistung des [X.] unter Achtung des [X.] nicht erfüllt sind, wird es zu beachten haben, dass ein Anspruch des [X.] auf Kostenerstattung aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] wegen [X.] einer Leistung aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a [X.]) nicht schon deswegen ausgeschlossen ist, weil der Kläger Kostenerstattung für eine Untersuchungsleistung begehrt (vgl zum Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 [X.] bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung iS von § 2 Abs 1a [X.] zB [X.] - B 1 KR 14/14 R - Juris Rd[X.] 20 = USK 2015-59; [X.], 170 = [X.]-2500 § 34 [X.] 18, Rd[X.] mit 58; BSG [X.]-2500 § 27 [X.] 29, Rd[X.] und 19, auch für [X.] vorgesehen, stRspr).

Die gesetzliche Regelung grundrechtsorientierter Leistungsauslegung in § 2 Abs 1a [X.] (vgl ausführlich dazu [X.] vom [X.] - B 1 KR 4/17 R - Rd[X.] 20 ff mwN, für [X.] vorgesehen), der auf Sachverhalte ab 1.1.2012 anzuwenden ist, erfasst nicht nur Ansprüche, die auf therapeutische Maßnahmen gerichtet sind, sondern auch Ansprüche, die diagnostische Maßnahmen zum Gegenstand haben. Dies folgt schon aus Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Systematik und Zweck der Regelung des § 2 Abs 1a [X.]. Sie bezieht sich als allgemeine, "vor [X.] gezogene" Vorschrift des [X.] auf jede "Leistung", die nicht entsprechend allgemein anerkanntem medizinischen Standard zur Verfügung steht. Das entspricht bereits der Rspr des erkennenden Senats zur zuvor geltenden verfassungsunmittelbaren grundrechtsorientierten Leistungsauslegung (vgl BSG [X.]-2500 § 31 [X.] 28 Rd[X.] 20, auch für [X.] vorgesehen; [X.] vom [X.] - B 1 KR 4/17 R - Rd[X.] 20 mwN, für [X.] vorgesehen). Der Gesetzgeber wollte diese in Gesetzesrecht überführen (vgl [X.] vom [X.] - B 1 KR 4/17 R - Rd[X.] 22 mwN, für [X.] vorgesehen). Auch Untersuchungen sind Leistungen der [X.] und zählen zur Krankenbehandlung iS des § 27 [X.] als notwendige Voraussetzung zur Ermittlung der erforderlichen therapeutischen Maßnahmen (vgl nur § 92 Abs 1 [X.] [X.] 3 und [X.], § 116 [X.], § 116b Abs 1 [X.], § 117 Abs 1 [X.] [X.] 2 und Abs 2 [X.], § 135, § 137c, § 137e [X.]). Dies steht auch im Einklang mit dem Zweck der Regelung des § 2 Abs 1a [X.]. Die Vorschrift verlangt nur, dass durch die Leistung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Hierzu können auch noch nicht dem [X.] entsprechende Untersuchungsleistungen beitragen. Gibt es keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Diagnostik oder sind die diesem Standard entsprechenden diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft, ohne hinreichende Erkenntnisse für das weitere therapeutische Vorgehen zu liefern, kommen auch noch nicht anerkannte diagnostische Methoden in Betracht, wenn im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung dadurch erst der Weg für therapeutische Maßnahmen eröffnet werden kann, mit denen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verbunden ist. Dies gilt insbesondere, wenn die therapeutische Maßnahme ihrerseits nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, sich aber auf eine eigenständige, auch dem [X.] nicht entsprechende Untersuchungsleistung stützt.

Darüber hinaus entsprechen auch solche diagnostischen Leistungen nicht dem [X.], die der [X.] in Richtlinien aus dem [X.]-Leistungskatalog wegen eines fehlenden additiven oder substitutiven Nutzens für bestimmte Indikationen ausgeschlossen hat, auch wenn das zugrunde liegende methodische Konzept keinen grundsätzlichen Bedenken begegnet. Dies trifft im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung auf alle [X.]/[X.]-Anwendungen zu (Beschluss des [X.] vom [X.], BAnz [X.]6 vom 11.5.2002, [X.]0206; Positronen-Emissions-Tomographie <[X.]> - [X.] Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des [X.] über die Beratungen gemäß § 135 Abs 1 [X.] vom [X.], [X.], 114 f), soweit der [X.] nicht mittlerweile in Anlage [X.] § 1 [X.] für die dort genannten Indikationen das Gegenteil festgestellt hat. § 2 Abs 1a [X.] kann in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf [X.]/[X.] begründen, wenn einerseits bei unterstelltem operablem [X.] ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde, andererseits bei unterstelltem nicht operablem Karzinom der Eingriff selbst unmittelbar lebensgefährlich ist oder seine Folgen einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würden, und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren (mehr) gibt.

5. Das [X.] wird nunmehr festzustellen haben, dass die Voraussetzungen für eine Indikation nach Anlage [X.] § 1 [X.] vorgelegen haben, insbesondere eine Biopsie nicht als andere geeignete Standarddiagnostik zur Verfügung gestanden hat und dass die Versicherte die Voraussetzungen der [X.] erfüllt hat. [X.] das [X.] nach den insoweit zu treffenden Feststellungen die Voraussetzungen der Indikationen nach Anlage [X.] § 1 [X.], wird es auch zu prüfen haben, dass die [X.]/[X.] eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf unter den im vorhergehenden Absatz genannten Maßgaben geboten hat.

6. [X.] bleibt dem [X.] vorbehalten.