Bundessozialgericht, Urteil vom 15.07.2015, Az. B 6 KA 26/14 R

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Abrechnungsobergrenzen der klägerischen [X.] für die [X.]/2009 bis IV/2009.

Unter Hinweis auf die Neuordnung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zum 1.1.2009 durch arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina ([X.]) nach §§ 87b ff [X.] beantragte die zu 1. beigeladene [X.] ([X.]) bei den Zulassungsausschüssen mit sog [X.] zeitversetzt für alle vier Quartale des Jahres 2009 die Neuberechnung der [X.]-Obergrenzen gemäß § 23e [X.].

Das [X.] hat den Beschluss des Beklagten aufgehoben und die weitergehende Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Die von der Beigeladenen gestellten Sammelanträge entsprächen nicht den Anforderungen an Anträge nach § 23e Satz 3 [X.], weil es an substantiierten, auf die konkrete Praxis bezogenen Berechnungen fehle.

Das [X.] hat mit Urteil vom [X.] die Berufung der Beigeladenen zu 1. gegen dieses Urteil zurückgewiesen. Es hat Bezug genommen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG) und ergänzend darauf hingewiesen, dass kein Anlass dafür bestehe, von den Anforderungen abzuweichen, die nach der Rechtsprechung des BSG an einen auf Änderung der [X.]-Obergrenzen gerichteten Antrag zu stellen seien. Der pauschale Hinweis, mit Einführung der neuen vertragsärztlichen Vergütung zu Beginn des Jahres 2009 hätten sich grundlegende Veränderungen der Berechnungssystematik ergeben, die eine Neuberechnung der [X.]-Obergrenzen erforderten, möge ausnahmsweise als hinreichende Darlegung der "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" iS des Satzes 3 des § 23e [X.] gewertet werden können. Damit habe die Beigeladene aber nicht die weiteren Voraussetzungen des § 23e [X.] dargelegt. Völlig offen bleibe die Frage nach der Folge der Änderung der [X.], nämlich der dadurch bewirkten spürbaren Veränderung insbesondere bei der einzelnen Praxis, und der Aspekt, inwiefern ohne Neubestimmung der [X.]-Obergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung eintreten würde. Insoweit reichten pauschale Allgemeinfloskeln, die allenfalls den Wortlaut des Satzes 3 des § 23e [X.] wiedergäben und ohne jeden Beleg spürbare Veränderungen und Bevorzugung/Benachteiligung behaupteten, nicht aus. Die Zulassungsgremien hätten die in § 23e Satz 3 [X.] geregelten Voraussetzungen im Einzelnen, konkret und belegt festzustellen, ehe sie rechtmäßig eine sich an diesen Feststellungen auszurichtende Neubestimmung der [X.] vornehmen könnten. Dabei seien die Zulassungsgremien auf entsprechendes substantiiertes Vorbringen der antragstellenden [X.] angewiesen. Diese könne sich nicht darauf berufen, sie sei dazu in dem so von ihr bezeichneten "Sonderfall" der Einführung der neuen vertragsärztlichen Vergütung nicht verpflichtet.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Beigeladene zu 1. vor, die Tatbestandsvoraussetzungen des § 23e Satz 3 [X.] hätten wegen der Einführung grundlegend neuer Honorarstrukturen zum 1.1.2009 vorgelegen. Die neue Vergütungsstruktur habe zwangsläufig bei allen Vertragsärzten zu anderen abrechenbaren Punktmengen geführt. Durch die Einführung von [X.] seien die Abrechnungsstrukturen der Ärzte einer Fachgruppe stark vereinheitlicht worden. Bis dahin seien im Bereich der [X.] Westfalen-Lippe alle Budgetierungen auf der Grundlage individueller Abrechnungswerte errechnet worden. Die Zuordnung der dem [X.] unterliegenden Leistungen habe zu erheblichen Verschiebungen von Leistungsmengen geführt. Durch die Beschränkung der Berechnung der Obergrenze auf die budgetierten Leistungen würden sich die Änderungen in der Zuordnung der Leistungen zu den budgetierten oder unbudgetierten Bereichen bei den [X.]-Praxen stärker als bei anderen Praxen auswirken. Die Änderungen aufgrund der Einführung der [X.] hätten alle Praxen betroffen, wenngleich in unterschiedlichem Maße. Einen aussagekräftigen Durchschnitt der Fachgruppe habe es nicht gegeben. Die gleichen, wenn nicht stärkere Auswirkungen habe es in den [X.]-Praxen gegeben, weshalb eine Neufestsetzung der Obergrenzen unverzichtbar gewesen sei. Die bundesweite Vereinheitlichung der Vergütungsstruktur habe auch die Honorarverteilung auf Fachgruppenebene betroffen, indem die [X.] neu festgelegt worden seien. Auch dies habe einen wesentlichen Einfluss auf die Berechnung der Obergrenze der im [X.] tätigen Praxen. Die Einzelheiten und Auswirkungen des neuen Honorarsystems seien den Beteiligten hinreichend bekannt gewesen, sodass ihr Sammelantrag auch ausreichend konkret gewesen sei. Durch die Festsetzung der [X.] als Obergrenzen im [X.] in den Quartalen I/2009 bis IV/2009 seien die [X.]-Praxen mit den anderen Praxen gleichbehandelt worden. Erst ab dem 1.1.2010 habe man die Obergrenzen wieder nach § 42 [X.] festgesetzt.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,
die Urteile des [X.] vom 26. Februar 2014 sowie des [X.] vom 15. Juli 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision der Beigeladenen zu 1. zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Die Beigeladene zu 1. habe nicht substantiiert dargelegt, dass die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung als Änderung iS des § 23e Satz 3 [X.] anzusehen sei.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Revision der [X.]eigeladenen zu 1. hat keinen Erfolg. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass die auf der Grundlage der Regelungen der [X.] bzw § 23e [X.] aF vom [X.]eklagten verfügte Absenkung der [X.] (Gesamtpunktzahlvolumina) rechtswidrig und deshalb auf die Klage der Klägerin hin aufzuheben war.

1. Die maßgebliche Rechtsgrundlage für Anhebungen oder Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) bei [X.] war hier die Regelung in § 23e [X.] in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung (zunächst [X.] [X.] idF vom [X.], [X.]Anz [X.] 61 S 5243 vom 30.3.1999 - inhaltlich übereinstimmend mit [X.] 3.3 der [X.] idF vom [X.], [X.]Anz [X.] 61 S 5242 vom 30.3.1999 - bzw später § 23e [X.] - so seit der Zusammenführung der beiden [X.] in der [X.] und deren Umformung in Paragraphen durch die Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem [X.], [X.]Anz [X.] 64 S 3491 vom [X.]; seit der Neufassung der [X.] vom 20.12.2012, [X.]Anz vom 31.12.2012, [X.]ekanntmachung [X.] 7, mit Neunummerierung der §§ 23a bis 23m als §§ 40 bis 47, 58 bis 62; nunmehr: § 44).

Die [X.]estimmungen der §§ 23c ff [X.] aF beruhten auf der Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 9 iVm § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 und 5 [X.] und konkretisierten die gesetzlichen Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 und 5 [X.] über die [X.]ildung von [X.]. Hierin ist vorgesehen, dass sich bei [X.]ildung von [X.] bzw -[X.]erufsausübungsgemeinschaften (so [X.] 4) und bei [X.] (so [X.] 5) die Praxispartner bzw der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen [X.] nicht wesentlich überschreitet.

Nach § 23c Satz 2 [X.] aF, § 42 Abs 1 Satz 2 [X.] nF sind die Obergrenzen so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten [X.] um nicht mehr als 3 % überschritten werden dürfen. Die [X.]erechnung der Überschreitung von 3 % erfolgt auf der Grundlage der [X.], die für die vorausgegangenen mindestens vier Quartale ergangen sind (§ 23c Satz 1 [X.] aF, § 42 Abs 1 Satz 1 [X.] nF), und die [X.] von 3 % wird jeweils bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt des [X.] bestimmt (§ 23c Satz 3 [X.] aF, § 42 Abs 1 Satz 3 [X.] nF - zu Detailfragen vgl [X.] Urteil vom 21.3.2012 - [X.] [X.]5/11 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 12 Rd[X.] 21 ff).

a) Unter welchen Voraussetzungen die so festgelegten Abrechnungsobergrenzen geändert werden können, war in § 23e (§ 44 nF) und in § 23c Satz 4 (§ 42 Abs 1 Satz 4 nF) iVm § 23f (§ 45 nF) [X.] aF näher geregelt. In § 23f (§ 45 nF) [X.] aF ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Fortschreibung - sog Dynamisierung - der Obergrenzen vorgesehen. Gemäß § 23c Satz 6 (§ 42 Abs 1 Satz 6 nF) [X.] aF galt für Anpassungen im Übrigen § 23e (§ 44 nF) [X.] aF. Nach dieser (unveränderten) Regelung sind die Abrechnungsobergrenzen für [X.] unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag neu zu bestimmen: Gemäß § 23e Satz 3 (§ 44 Satz 3 nF) [X.] aF können Anträge der [X.] oder der Krankenkassen ([X.]) - dh der Landesverbände der [X.] und der Verbände der Ersatzkassen - dann zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen der [X.]erechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die [X.]eibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte [X.]evorzugung/[X.]enachteiligung darstellen würde. Weiterhin kann ein Antrag eines Vertragsarztes gemäß § 23e Satz 2 (§ 44 Satz 2 nF) [X.] aF zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.]) oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Fachgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die [X.]erechnungsgrundlage gehabt haben.

Aus der detaillierten Regelung der Voraussetzungen für Änderungen und Anpassungen der einmal festgelegten Obergrenzen hat der [X.] gefolgert, dass die Tatbestandsmerkmale eng auszulegen sind; sie sind als abschließende Regelung zu verstehen (Urteil vom 12.12.2012 - [X.] [X.]/12 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 27). Es werde dem Vertrauen(sschutz) der Ärzte auf die ihnen einmal zuerkannten [X.] Rechnung getragen; dies komme auch in den Regelungen des § 23f Satz 4 (§ 45 Satz 4 nF) und des § 23k Abs 2 (§ 60 Abs 2 nF) [X.] aF zum Ausdruck, die das Weiterbestehen der Festlegung auch für die Folgejahre und auch für den Fall des Wechsels der Person des [X.] vorsehen. Änderungen der Obergrenzen seien nur unter strenger [X.]eachtung der Voraussetzungen zulässig, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2 und Satz 3 (§ 44 Satz 2 und 3 nF) [X.] aF normiert seien.

b) Änderungen iS der Sätze 2 und 3 des § 23e (§ 44 nF) [X.] aF, die spürbare Auswirkungen zur Folge haben oder eine spürbare Veränderung bewirken, können nach der Rechtsprechung des [X.]s im Hinblick auf den Wortlaut der Regelung und von seiner Konzeption her grundsätzlich nur solche sein, die das Punktzahlvolumen betreffen. Die Obergrenzen sind gemäß § 23c (§ 42 nF) iVm § 23e Satz 1 (§ 44 Satz 1 nF) [X.] aF auf [X.] bezogen, und die Regelungen in § 23e Satz 2 und Satz 3 (§ 44 Satz 2 und 3 nF) [X.] aF über die Möglichkeiten der Änderung stellen auf die Veränderungen in den Grundlagen der [X.]erechnung der [X.] ab. Das gilt auch nach der Umschreibung der Punkte in Euro ab dem 1.1.2009 entsprechend weiter ([X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 28).

In seinem Urteil vom 12.12.2012 hat der [X.] ausgeführt, relevant könnten Änderungen von Punktzahlen im [X.] sein, die in § 23e Satz 2 (§ 44 Satz 2 nF) [X.] aF ausdrücklich genannt seien und worauf in § 23e Satz 3 (§ 44 Satz 3 nF) [X.] aF mit der Formulierung "Änderungen der [X.]erechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" [X.]ezug genommen werde. Grundsätzlich nicht relevant seien hingegen Änderungen nur der [X.]; diese beeinflussten - jedenfalls typischerweise - nicht die abrechenbare Punktmenge, sondern nur die Punktwerte. Der [X.] hat an dieser Stelle ausdrücklich offengelassen, ob eine Ausnahme dann anzuerkennen ist, wenn gesetzliche Neuregelungen - etwa im Zuge der Einführung der regionalen [X.] gemäß § 87a [X.] - strukturelle Änderungen der Honorarverteilung vorsehen, weil eine solche Konstellation nicht gegeben war ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 29).

c) Der [X.] hat [X.] aufgrund von [X.] im [X.] nur in eingeschränktem Umfang für denkbar gehalten, weil nur solche Änderungen der [X.] im [X.] für eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 (§ 44 Satz 2 und 3 nF) [X.] aF in [X.]etracht kämen, die nicht schon bei der Fortschreibung entsprechend der Entwicklung des [X.] gemäß dem vorrangigen § 23f (§ 45 nF) [X.] aF zu berücksichtigen seien. Es müsse sich grundsätzlich um Änderungen des [X.] handeln, die sich bei der individuell betroffenen [X.] stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe. Dies könne etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres [X.]ehandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für [X.]erufsausübungsgemeinschaften in [X.]etracht kommen ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 30).

Das Erfordernis, dass es sich um Änderungen handeln muss, die sich bei der individuell betroffenen [X.] stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe, impliziert nach der Rechtsprechung des [X.]s, dass die Auswirkungen stets konkret für die individuelle [X.] festgestellt werden müssen. Diese Notwendigkeit eines [X.] [X.]ezugs der Neubestimmung gemäß § 23e (§ 44 nF) [X.] aF werde auch durch § 23c (§ 42 nF) [X.] aF nahegelegt, der die Vorgaben dafür enthalte, wie die Abrechnungsobergrenzen für die einzelne [X.] zu berechnen seien, und in diesem Kontext in seinem Satz 6 für "Anpassungen" auf § 23e (§ 44 nF) [X.] aF verweise. Der [X.] hat wiederum offengelassen, ob etwas anderes gelte, wenn wegen gravierender Änderungen im [X.] liege, dass ausnahmslos alle Praxen einer Arztgruppe betroffen seien ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 31).

d) Über diese Voraussetzungen hinaus enthält § 23e Satz 3 (§ 44 Satz 3 nF) [X.] aF nach der Entscheidung des [X.]s vom 12.12.2012 noch zusätzlich das Erfordernis, dass die [X.]eibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte [X.]evorzugung/[X.]enachteiligung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe darstellen würde. Hierfür reiche nicht die Feststellung aus, zwischen den [X.] untereinander bestünden Ungleichheiten. Vielmehr müsse eine Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den sonstigen (Nicht-[X.]-)Praxen der Fachgruppe vorliegen ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 32).

e) Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e (§ 44 nF) [X.] aF gelte, dass eine "spürbare" Veränderung (so § 23e Satz 3 <§ 44 Satz 3 nF> [X.] aF) bzw "spürbare" Auswirkungen (so § 23e Satz 2 <§ 44 Satz 2 nF> [X.] aF) auf die einzelne Praxis festgestellt werden müsse. Dies bedeute, dass es sich um Veränderungen von erheblichem Ausmaß, dh mit real nachhaltiger Auswirkung, handeln müsse. [X.]ei den Vorschriften zur [X.]erechnung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e (§ 44 nF) [X.] aF handele es sich um Regelungen, die für den Ausnahmefall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage Anpassungen ermöglichten; dementsprechend sei erforderlich, dass es einem [X.]eteiligten nicht zumutbar sei, an den bestehenden Regelungen festzuhalten ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 33).

f) Für Verfahren auf Änderungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 (§ 44 Satz 2 oder 3 nF) [X.] aF müsse der Antragsteller entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt dieser Regelungen den Sachverhalt dem zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremium (Zulassungs- bzw [X.]erufungsausschuss) so aufbereiten, dass diesem ersichtlich sei, welcher [X.] in [X.]etracht zu ziehen sei. Dies gelte insbesondere für § 23e Satz 3 (§ 44 Satz 3 nF) [X.] aF, wonach die [X.] oder die [X.] Änderungen der Abrechnungsobergrenzen beantragen könnten ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 36). Der [X.] hat hinsichtlich der Notwendigkeit einer Substantiierung des Vorbringens im Verwaltungsverfahren auf seine Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 [X.] verwiesen, wonach es dem betroffenen Arzt obliegt, den Fachgremien schon in deren Verfahren - spätestens im Verfahren vor dem [X.]eschwerdeausschuss - die Gesichtspunkte vorzutragen, die für eine sachkundige Würdigung erforderlich sind ( [X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 37 unter Hinweis auf [X.] Urteil vom 21.3.2012 - [X.] [X.]7/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 35 Rd[X.] 40 bis 43-44; ebenso [X.] [X.]eschluss vom 27.6.2012 - [X.] [X.] 78/11 [X.] - Juris Rd[X.] 8 und 9). Vergleichbare Anforderungen gelten, so der [X.] in seinem Urteil vom 12.12.2012, auch für Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3 (§ 44 Satz 2 und 3 nF) [X.] aF. Die zur Entscheidung in der Sache berufenen Zulassungsgremien seien für ihre Sachentscheidung, weil sie nicht selbst über alle erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der [X.] zu erhalten, insbesondere wegen der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis. Dementsprechend seien die [X.] und der Vertragsarzt grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete [X.] bezogene [X.]erechnungen mitzuteilen ( [X.] 4-2500 § 101 [X.] 14 Rd[X.] 38).

g) Diese im Urteil vom 12.12.2012 gestellten Anforderungen hat der [X.] in seinem Urteil vom [X.] bekräftigt. Er hat ausdrücklich unter Hinweis auf das Urteil vom 12.12.2012 klargestellt, dass er an seiner Rechtsprechung festhält, dass Anträge auf Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen substantiiert sein müssen. Der (in dem Verfahren antragstellende) Arzt müsse genau darstellen, wie sich bei konstanter Fallzahl und konstanter [X.]ehandlungsausrichtung eine Änderung des [X.] ausgewirkt habe ([X.] 4-2500 § 101 [X.] 15 Rd[X.] 38).

Der [X.] hat diese Rechtsprechung auch nicht in dem von der [X.]eigeladenen zu 1. zitierten Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - ([X.]E 114, 170 = [X.] 4-2500 § 106a [X.] 11) relativiert. Soweit die [X.] meint, aus dieser Entscheidung sei abzuleiten, dass auch andere als die in § 23e (§ 44 nF) [X.] aF genannten Gründe eine Änderung der Obergrenzen rechtfertigen könnten, berücksichtigt sie zum einen nicht hinreichend, dass der [X.] in dem Urteil wegen des Fehlens der gebotenen Regelung für den Fall eines zusätzlichen regionalen [X.] unmittelbar auf den Rechtsgedanken des § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 5 Halbs 1 [X.] rekurriert hat (aaO Rd[X.] 18) und sie zum anderen einen vergleichbaren Sachverhalt nicht vorgetragen hat. Der [X.] hat in diesem Urteil auch nicht das Antragserfordernis in Frage gestellt, sondern offengelassen, ob im Widerspruch des [X.] ein Antrag zu sehen war, weil ein solcher jedenfalls nicht erfolgreich gewesen wäre. Dabei hat er ausdrücklich zu den Anforderungen an einen Antrag auf das Urteil vom 12.12.2012 verwiesen (aaO Rd[X.] 17).

2. Den dargelegten Anforderungen entspricht der Antrag der [X.]eigeladenen zu 1. auf Änderung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 3 (§ 44 Satz 3 nF) [X.] aF nicht.

a) Die [X.]eigeladene zu 1. hat das Erfordernis eines schriftlichen Antrags erfüllt, in dem sie förmlich-schriftliche Anträge an den Zulassungsausschuss gerichtet hat. Diese bezogen sich zwar nicht individuell auf einzelne Praxen, sie enthielten jedoch einen ausdrücklichen Antrag an die Zulassungsgremien, neue Obergrenzen für die [X.] zu beschließen.

b) Diese Anträge hat die [X.] allerdings nicht hinreichend substantiiert. Es fehlen jegliche Ausführungen mit Ausrichtung auf bestimmte individuelle [X.], wie dies erforderlich wäre, ebenso wie eine ungefähre Quantifizierung der Auswirkungen, die für eine Abschätzung notwendig sind, ob die Veränderungen bzw Auswirkungen "spürbar" sind.

Im Urteil vom 12.12.2012 hat der [X.] gefordert, die [X.] hätte darlegen müssen, welche Leistungen und welche Punktmengen Grundlage der erstmaligen Festlegung einer Abrechnungsobergrenze bei [X.]eginn der [X.] waren (§ 23f Satz 4 <§ 45 Satz 4 nF> iVm § 23k Abs 2 <§ 60 Abs 2 nF> [X.] aF, wonach die einmal festgelegte Abrechnungsobergrenze bei [X.] Fortbestehen der [X.] wirksam bleibt, was ebenso wie für das [X.] auch für das partnerschaftliche [X.] gilt); bezogen auf die damalige [X.] - in den sog [X.] - hätte eine Vergleichsberechnung anhand der heutigen [X.]-Regelungen durchgeführt werden müssen, um zu ermitteln, ob sich in der punktemäßigen [X.]ewertung "spürbare" Änderungen ergeben haben. Nichts anderes gilt, wenn, wie hier, die Obergrenze in Euro festgesetzt ist.

aa) Die [X.]eigeladene zu 1. hat in ihren Anträgen und während des gesamten Verfahrens lediglich in allgemeiner Form auf die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung verwiesen. Nach ihren eigenen Angaben noch im Revisionsverfahren waren die Auswirkungen dieser Neuordnung weder fachgruppentypisch noch für die einzelne Praxis verlässlich absehbar. Das entspricht den Erläuterungen der [X.] für ihre Mitglieder im "pluspunkt extra" vom November 2008, wonach die Auswirkungen der neuen Systematik für die einzelnen Arztgruppen, aber auch für die Ärzte innerhalb einer Arztgruppe sehr unterschiedlich sein konnten. Warum daher die Obergrenzen für alle [X.] neu festgesetzt werden mussten, ist weder schlüssig dargelegt noch ersichtlich. Eine solche Notwendigkeit ergibt sich nicht ohne Weiteres aus den eingetretenen Änderungen. Die Vergütung im System der [X.]V musste nicht zwangsläufig zu Veränderungen der [X.] führen. Ein [X.]V unterhalb der Obergrenze wirkte sich nur insoweit aus, als die Leistungen oberhalb des [X.]V bis zur Obergrenze mit einem floatenden Punktwert vergütet wurden. Ein [X.]V oberhalb der [X.] hätte sich zugunsten der [X.] nicht ausgewirkt, weil Leistungen nur bis zur Obergrenze vergütet werden (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.] 15 Rd[X.] 25). Eine solche Konstellation hätte eher für eine Erhöhung der Obergrenze gesprochen. Dabei wäre aber wiederum auf die Auswirkungen auf die individuelle Praxis abzustellen gewesen.

[X.]eide [X.]egrenzungen - [X.]V und [X.] - zielen auf die Verhinderung einer Leistungsausweitung, haben jedoch unterschiedliche Ansatzpunkte. Während die Abrechnungsobergrenze einer Leistungsausweitung durch das Hinzutreten eines Leistungserbringers in der [X.] entgegenwirken soll (vgl [X.] aaO), dienen die [X.]V der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis unter den [X.]edingungen der Vergütung der Leistungen nach der [X.] (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] 29 Rd[X.] 19). Dabei definierte § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] (idF des [X.] vom 26.3.2007 <[X.]G[X.]l I 378>) ein [X.]V nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das [X.]V überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs 2 Satz 3 [X.] aF).

bb) Es ist auch nicht ersichtlich, warum, wie die [X.]eigeladene zu 1. meint, eine Verschiebung von Leistungen aus dem bislang budgetierten [X.]ereich in den [X.]ereich der nicht dem [X.]V unterfallenden Leistungen eine Herabsetzung der Obergrenzen erforderlich machen sollte. Die Umschichtung von Leistungen aus den budgetierten und unbudgetierten [X.]ereichen hat lediglich Auswirkungen auf deren Honorierung. Nur innerhalb der Grenzen der [X.]V bestand Anspruch auf eine Vergütung mit einem festen Punktwert (vgl dazu [X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] 29). Von dieser Systematik waren alle Praxen einer Fachgruppe abstrakt gleichermaßen betroffen. Eine Privilegierung der [X.] infolge der Leistungsverschiebungen, der durch eine Herabsetzung der Abrechnungsobergrenze hätte entgegengewirkt werden müssen, hat die [X.]eigeladene zu 1. nicht nachvollziehbar aufgezeigt.

Allerdings hatten die Zulassungsgremien, den Festlegungen im [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. folgend, die Obergrenzen bislang nur am budgetierten [X.]ereich ausgerichtet. [X.]ereits dies entspricht nicht den Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 [X.] bzw § 23a [X.] 4 (§ 40 [X.] 4 nF) und § 23c (§ 42 nF) [X.] aF. Danach ist für das maximale [X.] der [X.] das bisherige [X.] des Einzelarztes plus 3 % des Durchschnittsumsatzes der betroffenen Fachgruppe maßgeblich (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.] 12 Rd[X.] 21 ff). Für eine [X.]eschränkung der Mengenbegrenzung auf einen budgetierten Leistungsteil findet sich kein Anhaltspunkt. Das würde auch der Zielsetzung, eine Ausweitung des Umfangs der Leistungen des oder der bisherigen Praxisinhaber zu verhindern, widersprechen. Das [X.] der bisherigen Praxis umfasst alle Leistungen, die gegenüber der [X.] abgerechnet wurden (vgl [X.]eschlüsse des [X.]s vom 28.1.2009 - [X.] [X.]7/08 [X.] - und vom [X.] - [X.] [X.] 52/13 [X.]). Dementsprechend ist Ausgangspunkt der [X.] nach § 23c Satz 2 (§ 42 Abs 1 Satz 2 nF) [X.] aF die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten [X.]. Auch die vorgesehene Festlegung von Gesamtpunktzahlvolumina als maßgebliche Leistungs-Obergrenze lässt eine [X.]eschränkung auf einzelne Leistungsbereiche nicht zu.

Nach dem Verständnis der [X.]eigeladenen zu 1. waren in den streitbefangenen Quartalen [X.]V- und [X.] zusammengelegt. Dadurch würden, so trägt sie vor, [X.] auch Leistungen vergütet bekommen, die die Obergrenze überschreiten würden. Die [X.] hätten 2009 lediglich ein bei ihnen als [X.] bezeichnetes [X.]V zugewiesen bekommen. Erst im Folgejahr sei ihnen wieder neben dem [X.]V eine [X.] zugewiesen worden. Mit dieser Angleichung verlor die [X.] aber ihre eigenständige [X.]edeutung. Sofern ein Zuschlag in Form eines fachgruppenüblichen "Überschreitungssatzes" gewährt wurde, ist ein Zusammenhang mit den Vorschriften über die [X.]egrenzung des abrechenbaren Volumens beim [X.] nicht erkennbar.

cc) Es fehlt schließlich auch jede Darlegung dazu, inwiefern die [X.]eibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte [X.]evorzugung/[X.]enachteiligung im Verhältnis zu den anderen Ärzten der Fachgruppe darstellt. Wie oben ausgeführt, muss eine solche Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den Nicht-[X.] der Fachgruppe vorliegen und dargelegt werden.