Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 1/12 R

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer Änderung der für die klagende Praxis festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina (= [X.]).

Die Festsetzungen des [X.] vom 5.11.2003 sind der Ausgangs- und Bezugspunkt der aktuell geführten Streitigkeiten.

Mit Schreiben vom [X.] beantragte die Klägerin eine (weitere) Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina ab dem 1.4.2005. Sie machte geltend, die Einführung des [X.] 2005 habe spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage. Dem trat die Beigeladene zu 1. entgegen; sie führte mit Schreiben vom 17.11.2005 aus, dass die von der Klägerin abgerechneten [X.] jeweils um Werte zwischen knapp 20 bis beinahe 50 % sowohl unter den Durchschnittswerten der Fachgruppe als auch unter ihren [X.] gelegen hätten, und regte die Rücknahme ihres [X.] an. Daraufhin bat die Klägerin mit Schreiben vom 24.11.2005 um Rückstellung des Antrags bis mindestens zum 30.9.2006.

Am 7.8.2006 beschloss der Vorstand der Beigeladenen zu 1., seinerseits eine Neuberechnung der Obergrenzen aller [X.] bei den [X.] zu beantragen. Mit Schreiben vom 7.9.2006 informierte der [X.] in der [X.] [X.] über die Grundlagen der beabsichtigten Neufestlegung - wie das Abstellen auf den in den [X.]/2005 bis I/2006 abgerechneten Leistungsbedarf - und über die sich für seine Praxis ergebende Reduzierung der [X.] für die Quartale [X.]/2006 bis [X.]/2007.

Das [X.] hat die von der Klägerin erhobene Klage überwiegend abgewiesen (Urteil vom [X.]). Es hat lediglich einen minimalen Additionsfehler in der Feststellung für das Quartal II/2007 berichtigt (neu 3 042 987 Punkte statt zuvor 3 042 722 Punkte). Im Übrigen hat es die vorgenommene Neubestimmung der [X.] gebilligt. Der gemäß [X.] 3 [X.] erforderliche Antrag der Beigeladenen zu 1. liege vor; der Vorstand der Beigeladenen zu 1. habe Anfang August 2006 nach den Feststellungen des [X.] in einem anderen Urteil einen entsprechenden Beschluss gefasst. Auch habe es maßgebliche Änderungen gegeben, die bei der Bestimmung der Obergrenzen zu berücksichtigen seien; die Beibehaltung der durch den [X.] festgestellten [X.] ergäbe nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlungen. Durch die zum 1.1.2006 in [X.] getretenen neuen [X.] habe sich die Zusammensetzung der Fachgruppe geändert, die nunmehr nicht mehr nur die Ärzte des Regionalzentrums [X.], sondern alle Ärzte der Fachgruppe in Rheinland-[X.] umfasse. Die für alle Praxen einheitlich neue Bestimmung auf der Basis der ersten vier Quartale unter Geltung des [X.] 2005 berücksichtige zugleich die durch den neuen [X.] zum 1.4.2005 eingetretenen Änderungen. Die Klägerin sei durch die Verringerung ihrer [X.] auch nicht unverhältnismäßig belastet, da sie die Obergrenzen zuvor nicht ausgeschöpft habe. Zudem sei die Neubestimmung zu ihren Gunsten anhand der Durchschnittswerte der Fachgruppe erfolgt.

Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des L[X.] vom [X.]). Es hat im Wesentlichen auf die Entscheidungsgründe des [X.] verwiesen und ergänzend ausgeführt: Ein ausreichender Antrag der Beigeladenen zu 1. auf Neubestimmung der [X.] habe vorgelegen; dieser habe sich auf alle [X.] in Rheinland-[X.] bezogen und somit die Praxis der Klägerin umfasst. Auch die weiteren Voraussetzungen der [X.] 3 [X.] seien erfüllt. Die neuen, zum 1.1.2006 in [X.] getretenen [X.] hätten zu spürbaren Veränderungen geführt. Zur Beseitigung der Ungleichheiten zwischen den [X.] in Rheinland-[X.] sei die Neubestimmung der [X.] notwendig gewesen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der bundesrechtlichen Regelungen über die Neubestimmung der [X.] für [X.]. Weder hätten die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Absenkung der Obergrenzen, wie der Beklagte sie vorgenommen habe, vorgelegen, noch hätte ihr eigener Antrag auf Erhöhung der Grenzen abgelehnt werden dürfen.

Die Neuregelungen des [X.] zum 1.4.2005 hätten zwar sowohl im Sinne des Satzes 2 als auch im Sinne des Satzes 3 der [X.] 23e [X.] zu spürbaren Veränderungen der Gesamtpunktzahlvolumina geführt, wie sich aus den zugrundezulegenden Angaben im sog Transcodierungstool der [X.] ([X.]) ergebe, das für die Untergruppe der Radiologen mit [X.] und ohne MRT ein Leistungsmengenplus von 5,59 % ausweise. Für die vom Beklagten verfügte Absenkung der [X.] fehle aber die gemäß [X.] 3 [X.] erforderliche Zusatzvoraussetzung einer Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe; hiermit sei die Gesamtheit der Arztpraxen gemeint; Ungleichbehandlungen nur zwischen den [X.] untereinander reichten nicht aus, nur hierauf hätten aber der [X.] und der Beklagte abgestellt. Mithin sei die angefochtene Absenkung der [X.] gemäß Satz 3 rechtswidrig, während dem von ihr - der Klägerin - geltend gemachten Begehren auf Erhöhung der Obergrenzen gemäß Satz 2 stattzugeben sei.

Allein die Änderungen des [X.] zum 1.4.2005 könnten eine Veränderung der Gesamtpunktzahlvolumina begründen, was sowohl in Satz 2 als auch in Satz 3 der [X.] 23e [X.] vorausgesetzt werde. Eine solche Veränderung habe sich hingegen weder aus der Zusammenführung der vier [X.]en zu einer Gesamt-[X.] zum 1.1.2005 noch aus den zum 1.1.2006 in [X.] getretenen neuen [X.] ergeben können, weil hierdurch die abrechenbaren [X.]n nicht verändert worden seien. [X.] wirkten sich im Regelfall lediglich auf den Punktwert aus, nicht auf die [X.]. Anders sei dies nur bei den Honorarverteilungsneuregelungen zum [X.] gewesen, auf deren Grundlage die Praxen anders als unter den bis dahin geltenden Regelungen der Praxis- und Zusatzbudgets nunmehr größere [X.]n - wenn auch mit abgesenktem Punktwert - hätten berechnen können. Ohne Auswirkung auf die abrechenbaren [X.]n sei auch die zum 1.1.2006 veränderte Zusammensetzung der Fachgruppe. Ebenso wenig relevant für das abrechenbare Punktzahlvolumen sei auch, ob die Verwaltungspraxis bei der Festlegung der Obergrenzen vor dem Zusammenschluss zu einer Gesamt-[X.] in den vier einzelnen [X.]en unterschiedlich gewesen sei.

Im Übrigen müssten die gemäß [X.] 3 [X.] erforderlichen spürbaren Veränderungen für die konkrete einzelne Praxis, bei der die [X.] neu bestimmt werden solle, festgestellt werden. Indessen hätten die [X.] im Bezirk der Beigeladenen zu 1. unterschiedslos bei allen [X.] eine Neubestimmung vorgenommen. Änderungen nur bei der Fachgruppe als Ganzer seien - soweit es sich nicht um unwirtschaftliche Mengensteigerungen handele - im Rahmen der Fortschreibung (Dynamisierung) gemäß [X.] 23f [X.] zu berücksichtigen. Schließlich dürften Absenkungen von [X.] gemäß [X.] 3 [X.] auch ohnehin nur zurückhaltend verfügt werden; denn zu beachten sei, dass [X.], wie § 101 Abs 3 Satz 2 [X.]B V ergebe, auf eine Dauer von zehn Jahren angelegt seien, in der sie auf den Fortbestand der ihnen zuerkannten [X.] vertrauen können müssten. Jedenfalls könnten etwaige Veränderungen nur dann zur Neubestimmung der Obergrenzen einer [X.] berechtigen, wenn sich Veränderungen bei den abrechenbaren [X.]n konkret bei dieser Praxis ausgewirkt hätten. Dies ergebe sich auch aus § 48 Abs 1 [X.]B X, der im Verhältnis zu [X.] 23e [X.] die dahinterstehende allgemeine Vorschrift sei und Anpassungen nur gestatte, "soweit" Änderungen eingetreten seien. Auch in [X.] 23c Satz 6 [X.] sei nur von einer "Anpassung" die Rede. Mithin bestehe keine Befugnis, die [X.] völlig neu zu bestimmen - zB eine Neubestimmung anhand völlig neuer Basisquartale vorzunehmen -, sondern nur, sie im Umfang der die konkrete Praxis individuell treffenden Veränderungen anzupassen. Konkrete Veränderungen bei dem von ihr abgerechneten Punktzahlvolumen seien aber nicht festgestellt.

Die Begründetheit ihres Begehrens nach Erhöhung der [X.] könne nicht abschließend beurteilt werden. Insoweit müssten noch die tatsächlichen Auswirkungen aller relevanten Änderungen festgestellt und dafür der Beklagte zur Neubescheidung verurteilt werden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-[X.] vom [X.], das Urteil des [X.] vom [X.] sowie den Beschluss des Beklagten vom [X.] aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, und den Antrag der Beigeladenen zu 1. abzulehnen,
sowie die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren durch die Klägerin für notwendig zu erklären.

Der Beklagte beantragt, wie sich aus ihren schriftsätzlichen Ausführungen ergibt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Der Vorstand der Beigeladenen zu 1. habe auf seiner Sitzung am 7.8.2006 beschlossen, für die Feststellung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina ein neues Berechnungssystem einzuführen. Die Zuleitung dieses Beschlusses an die [X.] sei als Antrag bezogen auf alle [X.] einschließlich der [X.] der Klägerin zu verstehen gewesen. Die Neubestimmung sei gerechtfertigt. Die Gründe dafür lägen in der Einführung des [X.] zum 1.4.2005 und in der Schaffung neuer [X.] für das gesamte Gebiet des Landes Rheinland-[X.] zum 1.1.2006. Als Grundlage sei auf die tatsächlichen [X.] - unter Berücksichtigung der Laborbudgetierung - in den [X.]/2005 bis I/2006 abgestellt worden. Auf die dergestalt ermittelten [X.] habe die [X.] einen Aufschlag von 3 % der Punktzahlen des [X.] gegeben. Überschreitungen der bis dato gültigen Obergrenzen seien unberücksichtigt geblieben. Mit dem neuen Berechnungssystem seien zugleich die unterschiedlichen "Berechnungsmethoden", die die früheren vier [X.]en vor ihrem Zusammenschluss zu einer Gesamt-[X.] angewendet hätten, vereinheitlicht worden. Die von der Klägerin begehrte Berücksichtigung des Anpassungsfaktors von 5,59 % komme bereits deshalb nicht in Betracht, weil die diesem Faktor zugrunde liegende Simulation sich als nicht zutreffend erwiesen habe. Das Simulationsprogramm (Transcodierungstool) habe auch nur der Neuberechnung der Basispunktzahlen im Zusammenhang mit Abstaffelungsregelungen in den [X.] gedient und nicht im Zusammenhang mit [X.] 23e oder 23f [X.] gestanden. Die Änderungen des [X.] zum 1.4.2005 hätten sich spürbar auf die Vergütung der Vertragsärzte ausgewirkt und eine Neuberechnung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gemacht. Dabei habe er - der Beklagte - zu Recht auf die [X.] abgestellt, die sich nach dem neuen [X.] 2005 - also in den [X.]/2005 bis I/2006 - ergeben hätten; diese hätten zuverlässig ermittelt werden können. Aus alledem folge zugleich, dass seine Entscheidung, das Begehren der Klägerin nach Erhöhung der [X.] abzulehnen, rechtmäßig gewesen sei.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Revision der Klägerin hat teilweise Erfolg. Auf der Grundlage der Regelungen der [X.] bzw § 23e [X.] (unten 1.) war die vom Beklagten verfügte Absenkung der [X.] (Gesamtpunktzahlvolumina) rechtswidrig und ist deshalb auf die Klage der Klägerin hin aufzuheben (unten 2. a). Soweit diese des Weiteren eine Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen begehrt, hat sie keinen Erfolg (unten 2. b).

1. Die maßgebliche Rechtsgrundlage für Anhebungen oder Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) bei [X.] ist die Regelung in [X.] bzw § 23e [X.]; diese ist Teil der Bestimmungen der [X.] bzw der §§ 23c ff [X.] zur Festlegung der Abrechnungsobergrenzen für [X.] (zunächst [X.] [X.] idF vom [X.], BAnz [X.] 61 S 5243 vom 30.3.1999 - inhaltlich übereinstimmend mit [X.] 3.3 der [X.] idF vom [X.], BAnz [X.] 61 S 5242 vom 30.3.1999 - bzw später § 23e [X.] - so seit der Zusammenführung der beiden [X.] in der [X.] und deren Umformung in Paragraphen durch die Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem [X.], BAnz [X.] 64 S 3491 vom [X.]; - zur weiteren [X.]-Änderung, die am [X.] in [X.] getreten ist, siehe die Neufassung der [X.] vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung [X.] 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62).

Diese jeweils gleichlautenden Bestimmungen der §§ 23c ff [X.] (im Folgenden werden um der Einheitlichkeit willen die Bezeichnungen der seit dem [X.] geltenden [X.] verwendet - vgl ebenso B[X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 15/11 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 12 Rd[X.] 18 ff ) haben ihre Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 9 iVm § 101 Abs 1 [X.] 4 und 5 [X.]; sie sind vom [X.] der Ärzte und Krankenkassen bzw (seit der Fassung vom 15.2.2007) vom Gemeinsamen [X.] ([X.]) erlassen worden. Sie konkretisieren die gesetzlichen Vorgaben des § 101 Abs 1 [X.] 4 und 5 [X.] über die Bildung von [X.]. Hierin ist vorgesehen, dass sich bei Bildung von [X.] bzw -Berufsausübungsgemeinschaften (so [X.] 4) und bei [X.] (so [X.] 5) die Praxispartner bzw der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen [X.] nicht wesentlich überschreitet.

Die Berechnung dieser Leistungsbegrenzung ist in § 23c [X.] näher geregelt. Danach sind die Obergrenzen so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten [X.] um nicht mehr als 3 % überschritten werden dürfen (§ 23c Satz 2 [X.]). Die Berechnung der 3 % erfolgt auf der Grundlage der [X.], die für die vorausgegangenen mindestens vier Quartale ergangen sind (§ 23c Satz 1 [X.]), und die [X.] von 3 % wird jeweils bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt des [X.] bestimmt (§ 23c Satz 3 [X.] - zu Detailfragen vgl B[X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 15/11 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 12 Rd[X.] 21 ff).

Unter welchen Voraussetzungen die so festgelegten Abrechnungsobergrenzen geändert werden können, ist in § 23e und in § 23c Satz 4 iVm § 23f [X.] näher geregelt. In § 23f [X.] ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Fortschreibung - sog Dynamisierung - der Obergrenzen vorgesehen. Gemäß § 23c Satz 6 [X.] gilt für Anpassungen im Übrigen § 23e [X.]. Nach dieser Regelung sind die Abrechnungsobergrenzen für [X.] unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag neu zu bestimmen: Gemäß § 23e Satz 3 [X.] können Anträge der [X.] oder der Krankenkassen ([X.]) - dh der Landesverbände der [X.] und der Verbände der Ersatzkassen - dann zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die Beibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (dazu unten 1. a-c iVm 2. a). Weiterhin kann ein Antrag eines Vertragsarztes gemäß § 23e Satz 2 [X.] zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen des [X.] oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Fachgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage gehabt haben (dazu unten 1. a-c iVm 2. b).

Für die Beurteilung sowohl der vom Beklagten verfügten Absenkung der Abrechnungsobergrenze als auch der von der Klägerin begehrten Erhöhung kommt es darauf an, welche Anforderungen das in beiden Tatbeständen enthaltene Merkmal der "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" (so Satz 3) bzw der "Änderungen des [X.] oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind" (so Satz 2) stellt; hierbei ist auch das Verhältnis zu § 23f [X.] klarzustellen (unten a). Weiterhin ist zu entscheiden, unter welchen Voraussetzungen eine spürbare Veränderung bzw spürbare Auswirkungen gegeben sind, wie dies sowohl in Satz 3 als auch in Satz 2 vorgeschrieben ist (unten b). Schließlich ist - zumal für den vorliegenden Fall - von Bedeutung, welche Anforderungen an Änderungsanträge gemäß Satz 2 und Satz 3 zu stellen sind (unten c).

Aus der detaillierten Regelung der Voraussetzungen für Änderungen und Anpassungen der einmal festgelegten Obergrenzen folgt, dass die Tatbestandsmerkmale eng auszulegen sind; sie sind als abschließende Regelung zu verstehen. Durch sie wird dem Vertrauens(schutz) der Ärzte auf die ihnen einmal zuerkannten [X.] Rechnung getragen; dies kommt auch in den Regelungen des § 23f Satz 4 und des § 23k Abs 2 [X.] zum Ausdruck, die das Weiterbestehen der Festlegung auch für die Folgejahre und auch für den Fall des Wechsels der Person des [X.] vorsehen (zur Verbindlichkeit auch im Verhältnis zur [X.] vgl [X.] vom 26.9.2012 - L 5 [X.] 4604/11 - Juris Rd[X.] 50 f und - zur Zuerkennung einer Ausnahme - Rd[X.] 52 ff, Revision anhängig unter [X.] [X.]/12 R). Änderungen der Obergrenzen sind nur unter strenger Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2 und Satz 3 [X.] normiert sind, zulässig. Für die Ansicht, eine Änderung dürfe immer schon dann erfolgen, wenn dies sinnvoll erscheine, ist kein Raum.

a) Änderungen im Sinne der Sätze 2 und 3 des § 23e [X.], die spürbare Auswirkungen zur Folge haben oder eine spürbare Veränderung bewirken (zur Frage der Spürbarkeit siehe nachfolgend b), können vom Wortlaut des § 23e [X.] und von seiner Konzeption her grundsätzlich nur solche sein, die das Punktzahlvolumen betreffen. Die Obergrenzen sind gemäß § 23c iVm § 23e Satz 1 [X.] auf [X.] bezogen, und die Regelungen in § 23e Satz 2 und Satz 3 [X.] über die Möglichkeiten der Änderung stellen auf die Veränderungen in den Grundlagen der Berechnung der [X.] ab (vgl auch die 2007 dem § 23e [X.] beigefügte Überschrift "Berücksichtigung von Veränderungen in der Berechnungsgrundlage"). Ein Grund für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen kann sich somit im Grundsatz nur aus solchen Änderungen ergeben, die die Punktzahlenvolumina berühren (was auch nach der Umschreibung der Punkte in Euro ab dem 1.1.2009 entsprechend weiter gilt - vgl dazu die Fußnote zu § 23c, wonach "die Obergrenze auch auf der Basis von DM/Euro und Punktzahlen gebildet werden" kann ).

Relevant können daher Änderungen von Punktzahlen im [X.] sein, die in § 23e Satz 2 [X.] ausdrücklich genannt sind und worauf in § 23e Satz 3 [X.] mit der Formulierung "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" Bezug genommen wird. Allerdings kann Relevanz nur solchen Änderungen des [X.] zukommen, die nicht schon bei der Fortschreibung gemäß dem vorrangigen § 23f [X.] zu berücksichtigen sind; denn diese Regelung hat [X.] gegenüber § 23e Satz 2 und Satz 3 [X.], wie § 23c Satz 6 [X.] mit seiner Formulierung, dass § 23e nur "im Übrigen gilt", klarstellt (zu § 23f [X.] vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 16b Rd[X.] 162, wonach § 23f [X.] nicht zu absenkenden, sondern nur zu [X.] Fortschreibungen ermächtigt, dies im Übrigen auch nur unter Herausrechnung unwirtschaftlicher Mengensteigerungen). Grundsätzlich nicht relevant sind hingegen Änderungen nur der [X.]; diese beeinflussen - jedenfalls typischerweise - nicht die abrechenbare Punktemenge, sondern nur die Punktwerte; ob eine Ausnahme dann anzuerkennen ist, wenn gesetzliche Neuregelungen - etwa im Zuge der Einführung der regionalen [X.] gemäß § 87a [X.] - strukturelle Änderungen der Honorarverteilung vorsehen, ist hier nicht weiter zu erörtern, denn eine solche Konstellation ist vorliegend nicht gegeben. Ohne Relevanz für das abrechenbare Punktzahlvolumen ist auch, ob vor dem Zusammenschluss mehrerer [X.]en zu einer Gesamt-[X.] die Verwaltungspraxis in den einzelnen [X.]en bei der Festlegung der Obergrenzen unterschiedlich war. Ebenso wenig vermögen Änderungen beim durchschnittlichen [X.] der Fachgruppe eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 [X.] zu rechtfertigen.

Die soeben erwähnte Vorgabe, dass nur solche Änderungen der [X.] im [X.] für eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 [X.] in Betracht kommen, die nicht schon bei der Fortschreibung entsprechend der Entwicklung des [X.] gemäß dem vorrangigen § 23f [X.] zu berücksichtigen sind, führt dazu, dass [X.] gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 [X.] aufgrund von Punktzahlneubewertungen im [X.] nur in eingeschränktem Umfang denkbar sind. Es muss sich grundsätzlich um Änderungen des [X.] handeln, die sich bei der individuell betroffenen [X.] stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe. Dies kann etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen. Im Übrigen erwähnt § 23e [X.] noch - was im vorliegenden Fall freilich keine Rolle spielt - "vertragliche Vereinbarungen"; auch diesen kann grundsätzlich nur insoweit Relevanz zukommen, als sie das abrechenbare Punktzahlvolumen beeinflussen.

Das Erfordernis, dass es sich um Änderungen handeln muss, die sich bei der individuell betroffenen [X.] stärker auswirken müssen als beim Durchschnitt der Fachgruppe, impliziert, dass die Auswirkungen stets konkret für die individuelle [X.], für die eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 [X.] beantragt wird, festgestellt werden müssen. Diese Notwendigkeit eines [X.] Bezugs der Neubestimmung gemäß § 23e [X.] wird auch durch § 23c [X.] nahegelegt, der die Vorgaben dafür enthält, wie die Abrechnungsobergrenzen für die einzelne [X.] zu berechnen sind, und in diesem Kontext in seinem Satz 6 für "Anpassungen" auf § 23e [X.] verweist. Ob etwas anderes gilt, wenn wegen gravierender Änderungen im [X.] liegt, dass ausnahmslos alle Praxen einer Arztgruppe betroffen sind, kann hier offen bleiben.

Über diese Voraussetzungen hinaus, die sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e [X.] relevant sind, enthält § 23e Satz 3 [X.] noch zusätzlich das Erfordernis, dass die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe darstellen würde (§ 23e Satz 3 letzter Satzteil [X.]). Hierfür reicht nicht die Feststellung aus, zwischen den [X.] untereinander - etwa infolge unterschiedlicher Verwaltungspraxis der bisher getrennten kleineren [X.]en - bestünden Ungleichheiten. Vielmehr muss eine Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den sonstigen (Nicht-Job-Sharing-)Praxen der Fachgruppe vorliegen (vgl hierzu noch unten Rd[X.] 45).

b) Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e [X.] gilt, dass eine "spürbare" Veränderung (so § 23e Satz 3 [X.]) bzw "spürbare" Auswirkungen (so § 23e Satz 2 [X.]) auf die einzelne Praxis festgestellt werden müssen. Dies bedeutet, dass es sich um Veränderungen von erheblichem Ausmaß, dh mit real nachhaltiger Auswirkung, handeln muss. Das folgt sowohl aus dem Wortlaut des Erfordernisses "spürbare" Veränderungen bzw Auswirkungen als auch aus Sinn und Zweck im System der Vorschriften zur Berechnung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e [X.]: Es handelt sich um eine Regelung, die für den Ausnahmefall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage Anpassungen ermöglicht; dementsprechend ist erforderlich, dass es einem Beteiligten nicht zumutbar ist, an den bestehenden Regelungen festzuhalten.

Der Auslegung in Orientierung am [X.] der Geschäftsgrundlage steht nicht entgegen, dass dieses im zivilrechtlichen Vertragsrecht entwickelt wurde. Die Rechtsprechung lehnt sich auch in solchen Fällen an dieses Rechtsinstitut an, die dem Bereich der [X.] zuzurechnen sind und keine Ähnlichkeit mit Vertragsregelungen haben. So hat das [X.] jenes Rechtsinstitut zB zur Auslegung des § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz herangezogen, wonach eine Vertragspartei bei "wesentlichen Änderungen" der dem vereinbarten Erlösbudget zugrunde gelegten Annahmen eine neue Budgetvereinbarung beanspruchen kann ([X.] vom 16.11.1995 - 3 C 32/94 - [X.] 451.73 § 4 BPflV [X.] 3 S 6 = Juris Rd[X.] 43 zur damaligen [X.] in § 4 Abs 3 Bundespflegesatzverordnung). Aus diesem Regelungscharakter hat das [X.] abgeleitet, dass es sich um eine "schwerwiegende Abweichung" bzw um "gewichtige Änderungen der Verhältnisse" handeln muss ([X.] aaO [X.] bzw Rd[X.] 48). Eine ausreichend gewichtige Abweichung nimmt es bei Abweichungen ab ca 10 % an (vgl [X.] aaO [X.] bzw Rd[X.] 49 zu einer Abweichung um 11 % von den erwarteten Belegungszahlen ).

An das Vorliegen einer "spürbaren Veränderung" bzw "spürbarer Auswirkungen" im Sinne des § 23e Satz 3 bzw Satz 2 [X.] können keine geringeren Anforderungen gestellt werden. Der Begriff der "spürbaren" Veränderung bzw Auswirkungen deutet eher auf strengere Anforderungen hin als bei demjenigen nur "wesentlicher" Änderungen, wie er nicht nur in § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz, sondern zB auch in § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] enthalten ist. Während die gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] vorausgesetzte "wesentliche Änderung" immer schon dann angenommen wird, wenn sich rechtlich eine andere Bewertung ergeben hätte ([X.] bei Schütze in von [X.], [X.], 7. Aufl 2010, § 48 Rd[X.] 12), enthält der Begriff "spürbare" Auswirkungen bzw Änderungen im Sinne von § 23e Satz 2 und 3 [X.] von diesem Wortlaut her engere Voraussetzungen; auch von dem Zusammenhang her, dass es sich um eine Durchbrechung des der Arztpraxis bzw dem Arzt gewährten Vertrauensschutzes in die ihr bzw ihm einmal zuerkannten [X.] handelt (hierzu vgl oben Rd[X.] 27), müssen strengere Anforderungen gelten. Diese können am Maßstab des [X.] des Wegfalls der Geschäftsgrundlage ausgerichtet werden.

c) Die zu a und b dargestellten Maßstäbe haben Einfluss auf die Anforderungen, die an ein Begehren nach Änderung der Abrechnungsobergrenze - sei es gemäß Satz 2 des § 23e [X.] oder gemäß dessen Satz 3 - zu stellen sind; für Verfahren auf Änderungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 [X.] muss der Antragsteller entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt dieser Regelungen den Sachverhalt dem zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremium (Zulassungs- bzw Berufungsausschuss) so aufbereiten, dass diesem ersichtlich ist, welcher [X.] in Betracht zu ziehen ist. Dies gilt insbesondere für § 23e Satz 3 [X.], wonach die [X.] oder die [X.] Änderungen der Abrechnungsobergrenzen beantragen können, aber auch für § 23e Satz 2 [X.], wonach der Arzt dies beantragen kann.

Die Notwendigkeit einer Substantiierung des Vorbringens im Verwaltungsverfahren ist bereits bekannt aus der Senatsrechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 [X.]. Hier hat der Senat vor allem in jüngerer [X.] herausgestellt, dass es dem betroffenen Arzt obliegt, den Fachgremien schon in deren Verfahren - spätestens im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss - die Gesichtspunkte vorzutragen, die für eine sachkundige Würdigung erforderlich sind (insbesondere B[X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 35 Rd[X.] 40-43; ebenso B[X.] vom [X.] [X.] 78/11 B - Juris Rd[X.] 8 und 9).

Vergleichbare Anforderungen gelten auch für Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3 [X.]. Hier sind detaillierte Tatbestandsmerkmale anhand der Veränderungen der Vergütungsbestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beurteilen; die Entscheidung ist Sache der Zulassungsgremien, weil bei ihnen davon auszugehen ist, dass sie die dafür erforderliche Sachkunde haben. Sie sind für ihre Sachentscheidung aber, weil sie nicht selbst über alle erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der [X.] zu erhalten, insbesondere wegen der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis (vgl oben Rd[X.] 29-31); diese den Zulassungsgremien zu geben sind insbesondere die [X.] und der Vertragsarzt selbst prädestiniert. Dementsprechend sind diese grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete [X.] bezogene Berechnungen mitzuteilen.

Solche Anforderungen entsprechen im Übrigen auch den bei Härtefallregelungen bestehenden Obliegenheiten. So wie es in derartigen Verfahren dem Vertragsarzt obliegt, die Umstände darzulegen, aus denen sich nach seiner Ansicht das Vorliegen eines Härtefalls ergibt (vgl zur Darlegungspflicht: B[X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 73/97 R - Juris Rd[X.] 18; B[X.] vom [X.] - [X.] [X.] 63/98 R - [X.] = Juris Rd[X.] 20; B[X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 66 Rd[X.] 30 am Ende), so ist auch im Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und/oder Satz 3 [X.] - ungeachtet etwaiger rechtlich-systematischer Unterschiede zu Härtefallregelungen - der Antragsteller gehalten, die tatsächlichen Umstände, derentwegen der Tatbestand erfüllt und insbesondere spürbare Auswirkungen auf die einzelne konkrete Praxis gegeben sein können, von sich aus darzulegen.

2. Den in [X.] dargelegten Anforderungen entspricht weder der Antrag der Beigeladenen zu 1. ([X.]) auf Änderung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 3 [X.] (unten a) noch das Änderungsbegehren der Klägerin gemäß § 23e Satz 2 [X.] (unten b).

a) Die Beigeladene zu 1. hat mit ihrem Begehren gemäß § 23e Satz 3 [X.] weder das Erfordernis eines schriftlichen Antrags erfüllt noch den Anforderungen an die inhaltliche Substantiierung Rechnung getragen.

Einen förmlich-schriftlichen Antrag hat die [X.] an den [X.] nicht gerichtet. Die [X.] hat zwar allgemein beschlossen, dass die Abrechnungsobergrenzen aller [X.] in ihrem [X.]-Bezirk überprüft werden sollen (Beschluss vom 7.8.2006). Sie hat aber nicht zusätzlich einen schriftlichen Antrag an den [X.] gerichtet, wie auch von ihr und vom Beklagten eingeräumt wird. Ein schriftlicher Antrag wäre aber erforderlich, weil nur mit schriftlichen Ausführungen den Anforderungen an die erforderliche Substantiierung in [X.] und damit zugleich praktikabler Form Rechnung getragen werden kann. Wird wie im vorliegenden Fall kein gezielter Antrag auf Überprüfung gestellt, sondern nur ein Beschluss mit der Zielrichtung einer Überprüfung gefasst, so handelt es sich nur erst um einen bloßen Willensentschluss, der noch der Umsetzung im Einzelfall bedarf.

Auch im weiteren Verfahren vor dem [X.] hat die Beigeladene zu 1. die fehlende Substantiierung zu den oben unter a und b dargestellten Tatbestandsvoraussetzungen nicht nachgeholt. In ihrem Beschluss vom 7.8.2006 hat sie zu dem Erfordernis spürbarer Veränderung im Sinne des § 23e Satz 3 [X.] lediglich auf den zum 1.1.2005 erfolgten Zusammenschluss der vier [X.]en zu einer Gesamt-[X.] hingewiesen. In einem solchen - tatsächlichen - Vorgang liegt indessen kein geeigneter Umstand für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen. Ein geeigneter Anknüpfungspunkt für einen Antrag im Sinne des § 23e Satz 3 [X.] ergibt sich aber nicht unter dem - rechtlichen - Gesichtspunkt, es habe eine rechtliche Grundlage für eine neue einheitliche Verwaltungspraxis in der neuen Gesamt-[X.] - in Ablösung der bis 2004 in den vier [X.]en praktizierten unterschiedlichen Berechnungsweisen - geschaffen werden sollen. Dies folgt aus den Ausführungen unter oben 1. a (vgl oben Rd[X.] 29). Vor allem fehlen auch jegliche Ausführungen mit Ausrichtung auf bestimmte individuelle [X.], wie dies erforderlich wäre (vgl oben Rd[X.] 29-31 ), ebenso wie eine ungefähre Quantifizierung der Auswirkungen, die für eine Abschätzung notwendig sind, ob die Veränderungen bzw Auswirkungen "spürbar" sind (vgl oben Rd[X.] 33 -35 ).

Die [X.] hätte darlegen müssen, welche Leistungen und welche Punktemengen Grundlage der erstmaligen Festlegung einer Abrechnungsobergrenze bei Beginn der [X.] waren (§ 23f Satz 4 iVm § 23k Abs 2 [X.], wonach die einmal festgelegte Abrechnungsobergrenze bei [X.] Fortbestehen der [X.] wirksam bleibt, was ebenso wie für das [X.] auch für das partnerschaftliche Job-Sharing gilt - vgl dazu auch oben Rd[X.] 27); bezogen auf die damalige [X.] - in den sog [X.] - hätte eine Vergleichsberechnung anhand der heutigen [X.]-Regelungen durchgeführt werden müssen, um zu ermitteln, ob sich in der punktemäßigen Bewertung "spürbare" Änderungen ergeben haben. Eine Rechtsgrundlage, bei fortbestehender [X.] den Bezugspunkt zu ändern und spätere Quartale als Grundlage zu nehmen (so das Vorgehen des Beklagten mit seiner Anknüpfung an die [X.]/2005 bis I/2006), ergibt sich aus den Regelungen der §§ 23c ff, § 23k [X.] nicht.

Im Übrigen fehlt auch jede Darlegung dazu, inwiefern die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den anderen Ärzten der Fachgruppe darstellt. Wie oben ausgeführt (vgl oben Rd[X.] 32), muss eine solche Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den Nicht-[X.] der Fachgruppe vorliegen. Die von der Beigeladenen zu 1. angeführten Ungleichbehandlungen zwischen den [X.] untereinander, die sich aus der unterschiedlichen Verwaltungspraxis der bisherigen vier [X.]en ergeben haben, reichen nicht aus; soweit indessen mit Ungleichheiten innerhalb der [X.] zugleich Verwerfungen in der Fachgruppe als Ganzer einhergehen - wofür sich aber aus den Ausführungen der Beteiligten kein greifbarer Anhaltspunkt ergibt -, kämen sie für eine Ungleichbehandlung im Sinne des § 23e Satz 3 letzter Satzteil [X.] in Betracht.

Lag mithin kein ausreichendes Änderungsbegehren der Beigeladenen zu 1. gemäß § 23 Satz 3 [X.] vor, so ist die daraufhin vom Beklagten mit Bescheid vom [X.] verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen rechtswidrig.

b) Ebenso erfolglos ist das Begehren der Klägerin nach Änderung (Erhöhung) der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 2 [X.]. Dieses erfüllt nicht die dafür bestehenden Anforderungen. Die Klägerin hat sich zwar - insoweit anders als die Beigeladene zu 1. und als der Beklagte - damit auseinandergesetzt, welche Art von Änderungen der Sach- und Rechtslage überhaupt als relevante Veränderungen in Betracht kommen können (vgl hierzu oben Rd[X.] 28 ff). Hier fehlt es aber - ebenso wie bei dem Antrag der Gegenseite gemäß § 23e Satz 3 [X.] - an der Darlegung substantieller Anhaltspunkte dafür, dass sich "spürbare" Auswirkungen im Sinne des § 23e Satz 2 [X.] gemäß den oben dargestellten Anforderungen (vgl hierzu oben Rd[X.] 34 f) ergeben haben könnten:

Die Klägerin hat in ihren Schriftsätzen die Veränderungen für die Fachgruppe, die sich aus der Neufassung des [X.] zum 1.4.2005 ergaben, zunächst auf bis 5,59 % beziffert, wie dies die [X.] in ihrem sog Transcodierungstool für die Radiologen mit [X.] und ohne MRT angegeben hatte. Dies hat zur Annahme "spürbarer" Auswirkungen gemäß den oben dargelegten Maßstäben bei Weitem nicht ausreichen können. Darlegungen für einen größeren Änderungsumfang finden sich auch nicht in ihren späteren Schriftsätzen. Im Gegenteil hat sie sich später nicht einmal mehr auf Veränderungen von 5,59 % berufen, diesen Wert vielmehr nur noch als abstrakt-theoretische Berechnung bezeichnet und für radiologische Praxen mit [X.] und ohne MRT im [X.]-Bezirk der Beigeladenen zu 1. einen Rückgang um 1,2 % angegeben (Schriftsatz vom 4.10.2012 S 4 unten).

Bezogen auf die konkrete Praxis der Klägerin (vgl oben Rd[X.] 29-31) ergibt sich erst recht kein Anhaltspunkt für den Eintritt nachhaltiger Veränderungen. Das [X.] ist davon ausgegangen - und gleichermaßen haben die Beigeladene zu 1. und der Beklagte unwidersprochen vorgetragen und dazu auch konkrete Daten vorgelegt -, dass die Klägerin die für sie geltenden Abrechnungsobergrenzen über Jahre hinweg ohnehin nicht erreicht habe (vgl die Feststellungen des [X.] iVm der Bezugnahme des L[X.] auf die Ausführungen des [X.], [X.]-Urteil S 11 und L[X.]-Urteil S 11 = Juris Rd[X.] 34; Schriftsatz der Beigeladenen zu 1. vom 6.12.2012 mit Anlage; Schriftsatz des Beklagten vom 31.1.2012 S 2).

Substantielle Ansatzpunkte dafür, dass sich für die Klägerin "spürbare" Auswirkungen im Sinne des § 23e Satz 2 [X.] ergeben haben könnten, sind somit nicht erkennbar.

3. Ist mithin einerseits die vom Beklagten mit Bescheid vom [X.] verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen rechtswidrig und daher aufzuheben, andererseits das Begehren der Klägerin nach Erhöhung der Obergrenzen erfolglos, so haben die Klägerin und der Beklagte einesteils obsiegt und sind [X.] unterlegen. Daher sind die Kosten gemäß der Kostenregelung des § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO verhältnismäßig zu teilen, dh - entsprechend dem Umfang des Unterliegens des Beklagten im Verhältnis zum Unterliegen der Klägerin - dem Beklagten zu sechs Zehnteln und der Klägerin zu vier Zehnteln aufzuerlegen.

Eine Erstattung von Kosten [X.] ist nicht veranlasst, weil sie sich weder im Revisionsverfahren noch im Klage- oder Berufungsverfahren beteiligt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.] 16).

Die Entscheidung, die Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die Klägerin für das Vorverfahren für notwendig zu erklären, beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO.