Bundessozialgericht, Urteil vom 04.03.2014, Az. B 1 KR 17/13 R

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld ([X.]) für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 unter Berücksichtigung geleisteten Arbeitslosengeldes ([X.]).

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin war bis zum [X.] bei der [X.] (C-GmbH) in [X.] beschäftigt. Die Ärztin M. bescheinigte am [X.] wegen der Diagnosen rezidivierende depressive Störung, anhaltende affektive Störung ([X.]) zunächst Arbeitsunfähigkeit ([X.]) bis Sonntag, den [X.] Beklagte bewilligte der Klägerin [X.] vom 1. bis [X.] (Bescheid vom 19.10.2010). Am 25.10.2010 stellte sich die Klägerin wieder bei der Ärztin M.-[X.] vor, die ihr mit [X.] für [X.] [X.] bis auf Weiteres bescheinigte.

Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin ab 25.10.2010 [X.] zu zahlen, weil bei [X.] ein Anspruch auf [X.] erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am [X.], entstehen könne, zu diesem Zeitpunkt aber keine Versicherung mehr bestanden habe, die einen Anspruch auf [X.] beinhalte (Bescheid vom [X.]; Widerspruchsbescheid vom 15.3.2011). Ab 25.10.2010 bezog die Klägerin [X.].

Das [X.] hat auf die hierauf erhobene Klage die Beklagte verurteilt, der Klägerin vom 25.10. bis 29.11.2010 [X.] zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.12.2011). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, der Klägerin [X.] "unter Anrechnung bereits gezahlten Arbeitslosengelds" zu gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, dass der Anspruch auf [X.] zwar erst an dem Tag entstehe, der dem Tag nach der Feststellung der [X.] folge, hier am [X.], und zu diesem Zeitpunkt (nur noch) eine Versicherung durch den Bezug von [X.] bestanden habe mit der Folge, dass der Anspruch auf [X.] ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der [X.] rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder [X.] der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten [X.] erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der [X.] festgestellt und bescheinigt werden könne. Dies habe die Ärztin M. unterlassen (Urteil vom 31.8.2012).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 [X.] und des § 192 Abs 1 [X.] [X.]B V. Die bis zum Ende des ersten Bewilligungsabschnitts am [X.] unterbliebene ärztliche Feststellung der [X.] habe auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der [X.]-Bewilligung die [X.] erneut ärztlich festgestellt werden. [X.] dies, ende die den [X.]-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. [X.] rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten lösten keine [X.]-Ansprüche gegen die [X.] aus.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 31. August 2012 und des [X.] vom 13. Dezember 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die [X.]lage ist abzuweisen. Der [X.]lägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein [X.] nach § 44 Abs 1 [X.] aus der [X.] zu. Die den [X.] vermittelnde, auf der [X.] beruhende Mitgliedschaft der [X.]lägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des [X.] (dazu 1.). Ein Anspruch auf [X.] kann auch nicht auf nachgehenden Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 [X.] gestützt werden (dazu 2.).

Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere war die [X.] ([X.]) nicht notwendig zum Verfahren beizuladen. Nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG sind Dritte beizuladen, wenn sie an einem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Die [X.] ist nicht aufgrund eines ihr ggf zustehenden Erstattungsanspruchs gegen die Beklagte in diesem Sinne an dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen der [X.]lägerin und der beklagten [X.] beteiligt, weil es sich bei [X.] nach den §§ 102 ff [X.] nicht um von der Rechtsposition des Versicherten abgeleitete, sondern um eigenständige Ansprüche handelt ([X.], 66, 67 f = [X.] 2200 § 182 [X.] mwN).

Gegenstand des mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 und [X.], § 56 SGG) geführten Verfahrens ist der Bescheid vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.3.2011. Gegenständlich ist die [X.]lage auf die Höhe des [X.] zwischen dem im streitbefangenen Zeitraum gezahlten [X.] und dem begehrten höheren, auf der [X.] beruhenden [X.] begrenzt. Nur insoweit hat die [X.]lägerin [X.] beansprucht und ist die Beklagte zur [X.]-Gewährung verurteilt worden, wie sich dem Maßgabetenor des Urteils des [X.] entnehmen lässt.

1. Die [X.]lägerin war ab 25.10.2010 nicht mehr beruhend auf ihrer bis [X.] ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf [X.] versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des [X.]-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre [X.] herbeigeführt (dazu b).

a) Nach § 44 Abs 1 S 1 [X.] haben Versicherte Anspruch auf [X.], wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - [X.]rankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte [X.] beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden [X.] für [X.] vorliegt (vgl BSG [X.] 4-2500 § 48 [X.] RdNr 9; BSG [X.] 4-2500 § 192 [X.] Rd[X.]3; BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]; BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]3; BSG [X.] 4-2500 § 46 [X.] Rd[X.]; BSG Urteil vom 26.6.2007 - [X.] [X.]R 2/07 R - Juris Rd[X.] = [X.] 2007-33; [X.], 33 = [X.] 4-2500 § 47 [X.], Rd[X.]0; [X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], RdNr 9).

Nach § 46 S 1 [X.] entsteht der Anspruch auf [X.] 1. bei [X.]rankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 [X.], § 24, § 40 Abs 2 und § 41 [X.]) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der [X.] folgt. Wird [X.] wegen ärztlich festgestellter [X.] begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der [X.] folgt (BSG [X.] 4-2500 § 46 [X.] Rd[X.]1; [X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], Rd[X.]0). Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 [X.] [X.] als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der [X.] gemäß § 44 [X.] schon bei Eintritt der [X.] entsteht (vgl BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]3 mwN; [X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], Rd[X.]0). Die [X.]lägerin war bis [X.] aufgrund ihrer Beschäftigung bei der C-GmbH mit Anspruch auf [X.] versichert (§ 5 Abs 1 [X.], § 44 [X.]). Die durch die [X.] begründete Mitgliedschaft endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 [X.]), sondern bestand über den [X.] hinaus fort.

Die - hier durch die [X.] begründete - Mitgliedschaft [X.] besteht unter den Voraussetzungen des § 192 [X.] fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 [X.] [X.] ua erhalten, solange Anspruch auf [X.] besteht (vgl auch BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - [X.] [X.]R 24/02 B - Juris RdNr 7; [X.], [X.]rankengeld, 2004, Rd[X.]54). § 192 Abs 1 [X.] [X.] verweist damit wieder auf die Vorschriften über den [X.], die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf [X.] vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf [X.] - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen [X.] entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend [X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], Rd[X.]). Die Aufrechterhaltung der [X.] setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen [X.] an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, Rd[X.]5).

Bei fortdauernder [X.], aber abschnittsweiser [X.]-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 247 = [X.] 4-2500 § 44 [X.], Rd[X.]4). Für die Aufrechterhaltung des [X.]s aus der [X.] ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die [X.] vor Ablauf des [X.]-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 219 = [X.] 4-2500 § 46 [X.], Rd[X.]7; [X.], 247 = [X.] 4-2500 § 44 [X.], Rd[X.]4; aA [X.], [X.]rankengeld, 2004, Rd[X.]27). Hieran fehlt es. Die den Anspruch vermittelnde, auf der [X.] beruhende Mitgliedschaft der [X.]lägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des [X.]. Als die [X.]lägerin am 25.10.2010 erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer der [X.] feststellen zu lassen, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 [X.] [X.] mit Anspruch auf [X.] versichert. Ab diesem Zeitpunkt richtete sich die Versicherungspflicht wegen des Bezugs von [X.] vielmehr nach § 5 Abs 1 [X.] [X.] (dazu 2.).

b) Nach den [X.] und damit bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die [X.]-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen [X.]-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der [X.]n fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit [X.], 219 = [X.] 4-2500 § 46 [X.], Rd[X.]8 ff und zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit [X.] 25, 76, 77 f = [X.] [X.]8 zu § 182 RVO).

Die [X.]lägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Die vom [X.] in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, es wäre an sich Sache der [X.], den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten [X.]-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen, teilt der Senat nicht. Die [X.]lägerin kann sich auch nicht darauf berufen, zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die [X.] feststellten, müssten bei länger andauernder [X.] die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten [X.] erneut vorzusprechen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ([X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], Rd[X.]4 f). [X.]n sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen [X.]-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der [X.] vorzusehen (BSG, aaO, Rd[X.]7). Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSG, aaO, mwN).

Die differenzierende gesetzliche Regelung der [X.]-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist (stRspr, vgl zB [X.] 67, 90, 93 f = [X.] 3-1200 § 13 [X.] S 4 f; BSG [X.] 3-5750 Art 2 § 6 [X.]5 S 50; [X.] 104, 108 = [X.] 4-2600 § 93 [X.]3, Rd[X.]8 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu [X.] 106, 296 = [X.] 4-2500 § 50 [X.], Rd[X.]9 mwN) gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Die Beklagte konnte nicht erkennen, dass die [X.]lägerin bei fortdauernder [X.] den in einer [X.]-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der [X.] aufsuchen wird ([X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], Rd[X.]4 f).

Daran ändert nichts, dass die bescheinigte [X.] an einem Sonntag endete. Die [X.]lägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits am Freitag erneut einen Arzt zur Feststellung der [X.] aufzusuchen oder aber den hausärztlichen Notfalldienst in Anspruch zu nehmen. Soweit die Ärztin M. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben haben sollte, stehen der [X.]lägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diese, nicht aber ein [X.] gegen die Beklagte zu ([X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7).

2. Der [X.]lägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für die Zeit vom 25.10. bis 24.11.2010 nach § 19 Abs 2 [X.] zu. In diesem Zeitraum war die [X.]lägerin wegen des [X.]-Bezugs pflichtversichert, sodass ein [X.] nicht auf § 19 Abs 2 [X.] gestützt werden kann.

Nach § 19 Abs 2 S 1 [X.] besteht, wenn die Mitgliedschaft [X.] endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der [X.]onkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 [X.]3 und Abs 8a [X.] sowie hierzu [X.], 9 = [X.] 4-2500 § 192 [X.], RdNr 30 ff) - lediglich in Betracht, falls die [X.]lägerin ab 25.10.2010 nicht auf andere Weise [X.]rankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG [X.] 4-2500 § 44 [X.] Rd[X.]5). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 [X.] unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt (stRspr, vgl [X.] 89, 254, 255 f = [X.] 3-2500 § 19 [X.] mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - [X.] [X.]R 2/07 R - Juris Rd[X.]0 - [X.] 2007-33; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand Februar 2014, [X.] § 19 Rd[X.]1, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es.

Die [X.]lägerin war nämlich ab dem 25.10.2010 wegen des Bezugs von [X.] krankenversichert (§ 5 Abs 1 [X.] [X.]). Die Versicherungspflicht trat allein aufgrund des tatsächlichen Bezugs von [X.] ein, ohne Rücksicht darauf, ob die Voraussetzungen für diesen Leistungsbezug vorgelegen haben (BSG Urteil vom 22.5.2003 - [X.]2 [X.]R 20/02 R - Juris Rd[X.]1 - [X.] 2003-9; BSG [X.] 4100 § 155 [X.] S 2 f und [X.] S 7; BSG [X.] 4100 § 159 [X.] S 10). Dementsprechend wird die allein durch den Bezug von [X.] begründete Versicherungspflicht selbst dann nicht berührt, wenn die Entscheidung, die zum Leistungsbezug geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist (BSG Urteil vom 22.5.2003, aaO; BSG [X.] 4100 § 155 [X.] S 3 und [X.] S 7). Dies gilt auch dann, wenn der Arbeitslose im Zeitpunkt seiner Arbeitslosmeldung arbeitsunfähig krank oder gar vermittlungsunfähig war ([X.] 55, 78, 81 = [X.] 2200 § 1531 [X.]3 S 14).

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.