Bundessozialgericht, Urteil vom 16.12.2014, Az. B 1 KR 25/14 R

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld ([X.]) über den 9.3.2012 hinaus.

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin war nach vorausgegangener Kündigung bis zum [X.] als Bürokraft bei dem E.
e.V. beschäftigt. Internist [X.] stellte bei der Klägerin erstmals am 2.2.2012 wegen [X.] (2012) [X.] (Unwohlsein und Ermüdung) Arbeitsunfähigkeit ([X.]) voraussichtlich bis 8.2.2012 fest (weitere Bescheinigungen vom 7.2.2012 - [X.] bis 10.2.2012; vom 13.2.2012 - [X.] bis 26.2.2012, jetzt auch wegen [X.] <2012> F32.9 ). Am 27.2.2012 stellte [X.] [X.] bis voraussichtlich 9.3.2012 wiederum wegen [X.] (2012) [X.] fest. Am 28.2.2012 erhielt die Klägerin im Rahmen eines Beratungsgesprächs mit einer Mitarbeiterin der Beklagten "Wichtige Hinweise zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit und zur mitgliedschaftserhaltenden Wirkung des Bezuges von Krankengeld" als Merkblatt ausgehändigt. Die Klägerin erhielt Entgeltfortzahlung bis zum [X.]. Am 5.3.2012 führte die Klägerin mit [X.] ein Telefonat, in dem er ihr mitteilte, er werde am 9.3.2012, einem Freitag, nicht in der Praxis sein. Sie solle die auf diesen Tag zurückdatierte Folge-[X.]-Bescheinigung am 12.3.2012 "abholen". Die Klägerin begab sich am 9.3.2012 in die Praxis von [X.] und [X.], ohne dass eine ärztliche Feststellung erfolgte. Der am 12.3.2012 ausgestellte [X.]-Auszahlungsschein wies [X.] wegen [X.] (2012) F32.9 und [X.] bis voraussichtlich 26.3.2012 aus und enthielt die Angabe, die Klägerin habe sich zuletzt am 12.3.2012 vorgestellt. [X.] stellte sodann eine diese ersetzende, auf den 9.3.2012 datierende [X.]-Bescheinigung aus, wonach sich die Klägerin zuletzt am 9.3.2012 vorgestellt habe, korrigierte sich aber gegenüber der Beklagten mit Telefax vom [X.] dergestalt, dass an diesem Tag kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe. Die Klägerin war danach fortlaufend wegen [X.] (2012) F 32.1 (Mittelgradige depressive Episode) arbeitsunfähig. Die Beklagte gewährte der Klägerin [X.] bis 9.3.2012, lehnte jedoch für die [X.] danach [X.] ab (Bescheid vom 16.3.2012, Widerspruchsbescheid vom 25.4.2012), weil ein [X.]-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 12.3.2012, entstehen könne. Zu diesem [X.]punkt habe aber keine Versicherung mit [X.]-Berechtigung mehr bestanden. Die Klägerin ist seit 10.3.2012 freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten ohne Anspruch auf [X.]. Das [X.] hat die auf [X.]-Weitergewährung gerichtete Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 22.11.2012). Das L[X.] hat den Gerichtsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den 9.3.2012 hinaus [X.] zu gewähren: Der [X.]-Anspruch entstehe zwar erst an dem Tag, der dem Tag nach der [X.]-Feststellung folge, hier am 13.3.2012. Zu diesem [X.]punkt habe keine Versicherung mit Anspruch auf [X.] mehr bestanden. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der [X.] nach höchstrichterlicher Rechtsprechung rückwirkend nachgeholt werden könne, weil die Klägerin alles in ihrer Macht Stehende getan habe, um ihren Mitwirkungsobliegenheiten nachzukommen. Es sei ihr nicht zumutbar gewesen, einen anderen Arzt aufzusuchen (Urteil vom 11.12.2013).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 [X.] und des § 192 Abs 1 [X.] [X.]B V. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der [X.]-Bewilligung die [X.] erneut ärztlich festgestellt werden. [X.] dies, ende die den [X.]-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Die am 12.3.2012 erfolgte ärztliche [X.]-Feststellung habe hier auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 11. Dezember 2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des [X.] vom 22. November 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 [X.]). Das angefochtene [X.]-Urteil ist aufzuheben und die Berufung der [X.]lägerin zurückzuweisen. Der [X.]lägerin steht für die [X.] nach dem 9.3.2012 kein [X.] nach § 44 Abs 1 [X.] aus der [X.] zu. Die den [X.] vermittelnde, auf der [X.] beruhende Mitgliedschaft der [X.]lägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 9.3.2012 (dazu 1.). Die [X.]lägerin kann einen Anspruch auf [X.] für die [X.] bis zum [X.] auch nicht ganz oder teilweise auf § 19 Abs 2 [X.] stützen (dazu 2.).

1. Die [X.]lägerin war ab 10.3.2012 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 29.2.2012 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf [X.] versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des [X.]-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre [X.] herbeigeführt (dazu b).

a) Nach § 44 Abs 1 S 1 [X.] haben Versicherte Anspruch auf [X.], wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - [X.]rankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte [X.] beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im [X.]punkt des jeweils in Betracht kommenden [X.] für [X.] vorliegt (vgl [X.], 33 = [X.]-2500 § 47 [X.], Rd[X.]0; [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], RdNr 9; BSG [X.]-2500 § 48 [X.] RdNr 9; BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]3; BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]; BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]3; BSG [X.]-2500 § 46 [X.] Rd[X.]; BSG Urteil vom 26.6.2007 - [X.] [X.]R 2/07 R - Juris Rd[X.] = [X.] 2007-33).

Nach § 46 S 1 [X.] entsteht der Anspruch auf [X.] 1. bei [X.]rankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 [X.]) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der [X.] folgt. Wird [X.] wegen ärztlich festgestellter [X.] begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der [X.] folgt (BSG [X.]-2500 § 46 [X.] Rd[X.]1). Wie der [X.] bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 [X.] [X.] als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der [X.] gemäß § 44 [X.] schon bei Eintritt der [X.] entsteht (vgl BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]3 mwN).

Die - hier durch die [X.] begründete - Mitgliedschaft [X.] besteht unter den Voraussetzungen des § 192 [X.] fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 [X.] [X.] ua erhalten, solange Anspruch auf [X.] besteht (vgl auch BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - [X.] [X.]R 24/02 B - Juris RdNr 7; [X.], [X.]rankengeld, 2004, Rd[X.]54). § 192 Abs 1 [X.] [X.] verweist damit wieder auf die Vorschriften über den [X.], die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf [X.] vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf [X.] - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen [X.] entstehen zu lassen (vgl [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.] LS 1; ablehnend [X.], [X.] 2014, 729, der aber den Auslegungsspielraum zu Gunsten der Versicherten vernachlässigt). Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]). Die Aufrechterhaltung der [X.] setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen [X.] an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, Rd[X.]5).

Bei fortdauernder [X.], aber abschnittsweiser [X.]-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 247 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]4). Für die Aufrechterhaltung des [X.]s aus der [X.] ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die [X.] vor Ablauf des [X.]-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 219 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]7; [X.], 247 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]4; aA [X.], [X.]rankengeld, 2004, Rd[X.]27). Ausgehend von der - nicht mit Verfahrensrügen wirksam angegriffenen (dazu sogleich) - den [X.] bindenden Feststellung des [X.] (§ 163 [X.]), dass nach dem 27.2.2012 und vor dem 12.3.2012 keine ärztliche [X.]-Feststellung getroffen worden sei, sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt. Die den Anspruch vermittelnde, auf der [X.] beruhende Mitgliedschaft der [X.]lägerin bei der Beklagten endete hiernach mit Ablauf des 9.3.2012, des letzten Tages der von [X.] am 27.2.2012 vorgenommenen befristeten [X.]-Feststellung. Als die [X.]lägerin am 12.3.2012 erneut [X.] aufsuchte, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 [X.] [X.] mit Anspruch auf [X.] versichert. Dabei kann der [X.] offenlassen, ob [X.] am 12.3.2012 im Rechtssinne überhaupt eine ärztliche [X.]-Feststellung traf. Ein bloßes "Abholen" der [X.]-Bescheinigung, wie von [X.] als Zeuge in seiner schriftlichen Befragung (§ 118 Abs 1 [X.] iVm § 377 Abs 3 ZPO) vom [X.] angegeben, genügt dafür jedenfalls nicht.

Soweit die Revisionserwiderung die Verfahrensrüge erhebt (zu den [X.] vgl § 164 Abs 2 S 3 [X.]; näher BSG Urteil vom 11.12.2008 - [X.] VS 1/08 R - Juris Rd[X.]8 ff, insoweit in [X.], 149 = [X.]-1100 Art 85 [X.] nicht abgedruckt; [X.], 168 = [X.]-2500 § 31 [X.]2, Rd[X.]7 f mwN; ausführlich zu den Anforderungen s ferner BSG Urteil vom 18.11.2014 - [X.] [X.]R 8/13 R - Rd[X.]1 f mwN; zur Anwendung auf eine Verfahrensrüge des [X.] vgl BSG Urteil vom [X.] - 1 RA 281/64 - Juris Rd[X.]5 = AP [X.] zu § 554 ZPO; BSG [X.] 1500 § 164 [X.]4; [X.], [X.], Stand Juli 2014, § 164 RdNr 32a) und geltend macht, das [X.] hätte sich gedrängt fühlen müssen, durch die zeugenschaftliche Vernehmung von [X.] aufzuklären, dass er im Rahmen des [X.] eine [X.]-Feststellung getroffen habe, muss der Verfahrensrüge wegen fehlender Entscheidungserheblichkeit des [X.] der Erfolg versagt bleiben. § 46 S 1 [X.] [X.] setzt unabdingbar sowohl bei der Erstfeststellung der [X.] als auch bei nachfolgenden Feststellungen die persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraus (vgl [X.], 247 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]2 unter Hinweis auf § 31 S 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte; vgl ferner § 4 Abs 1 S 2 Richtlinie des Gemeinsamen [X.] über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 [X.]; [X.], Handbuch des Sozialversicherungsrechts, [X.], 1994, § 23 Rd[X.]3). Eine telefonische Befragung genügt nicht (vgl [X.] in [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, [X.], [X.], Stand 1. Juli 2014, § 46 RdNr 31a; [X.], [X.] 1986, 86, 88). Dies folgt schon aus der durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 [X.] vorgegebenen Notwendigkeit, [X.] nur auf der Grundlage einer bestmöglich fundierten ärztlichen Einschätzung zu gewähren. Unter den realen Bedingungen und Erschwernissen ([X.] Versorgungsgeschehens im Praxisalltag sind [X.]-Feststellungen nicht selten auf unsicherer Grundlage und zudem schnell vorzunehmen. Auch sind die [X.]n im Verwaltungsvollzug angesichts der [X.]-Fälle als Massenphänomen mit faktisch nur eingeschränkten Prüfmöglichkeiten des Medizinischen Dienstes der [X.]rankenversicherung in besonderer Weise auf eine sorgfältige ärztliche Begutachtung angewiesen, um rechtswidrige [X.]-Bewilligungen zu vermeiden. Eine ausreichende Bewältigung dieser aus tatsächlichen Gegebenheiten resultierenden Schwierigkeiten vermag nur eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten durch den Arzt zu gewährleisten. Bei den Fällen, bei denen der Arzt aufgrund sorgfältiger Untersuchung des Versicherten absehen kann, dass dessen [X.] längere [X.] andauern wird, kann er dem insbesondere durch eine entsprechend längere Befristung der voraussichtlichen [X.]-Dauer Rechnung tragen. Macht der Arzt von dieser Möglichkeit nicht Gebrauch, muss er sich bei jeder (Folge-)[X.]-Feststellung erneut durch eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten die Gewissheit verschaffen, dass und gegebenenfalls wie lange die [X.] voraussichtlich noch andauern wird. Hier behauptet die [X.]lägerin selbst nicht, dass [X.] sie am 5.3.2012 persönlich untersucht und gestützt darauf [X.] festgestellt habe.

b) Ausgehend von den bindenden Feststellungen des [X.] ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die [X.]-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen [X.]-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der [X.]n fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit [X.], 219 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]8 ff, zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit [X.] 25, 76, 77 f = [X.] [X.]8 zu § 182 [X.], zur Falschberatung durch die [X.] vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - [X.] [X.]R 37/14 R - Rd[X.]5 ff, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

Die [X.]lägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Der erkennende [X.] hat bereits in seinem Urteil vom 10.5.2012 ([X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.]) die Auffassung als rechtsfehlerhaft verworfen, dass auch unzutreffende ärztliche Meinungsäußerungen und Handlungsempfehlungen gegenüber Versicherten zu rechtlichen Voraussetzungen des [X.]s der [X.] des Versicherten zuzurechnen sind. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (aaO Rd[X.]4 f; bestätigt durch BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]8). Von [X.]n nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber [X.]-Ansprüche gegen [X.]n auslösen (vgl [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7; bestätigt durch BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]0; s ferner BSG Urteil vom 16.12.2014 - [X.] [X.]R 19/14 R - Rd[X.]6, 18). Hieran hält der [X.] fest. Die [X.]lägerin kann sich danach gegenüber der Beklagten nicht wirksam darauf berufen, sie habe sich auf die Äußerung von [X.]
verlassen, zur Aufrechterhaltung des Anspruchs auf [X.] genüge - wie geschehen - die Ausstellung einer [X.]-Bescheinigung mit Rückdatierung der [X.]-Feststellung auf den 9.3.2012. Der [X.] muss daher nicht der Frage nachgehen, ob das Verhalten von [X.] schon den objektiven Tatbestand des § 278 StGB (Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse) erfüllt (vgl auch [X.] Urteil vom 8.11.2006 - 2 StR 384/06 - [X.] 2007, 248).

Auch ist es nicht Sache der [X.], den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten [X.]-[X.]raums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen. [X.]n sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten [X.]punkt einer ggf erneut erforderlichen [X.]-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der [X.] vorzusehen. Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten ([X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7; BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]9). Hier erläuterte die Beklagte aber der [X.]lägerin mit einem am 28.2.2012 ihr ausgehändigten, klar verständlichen und inhaltlich zutreffenden Merkblatt ihre Obliegenheit zur Aufrechterhaltung der Versicherung mit Anspruch auf [X.]. Wie das Verhalten der [X.]lägerin zeigt, war ihr die Obliegenheit der rechtzeitigen weiteren [X.]-Feststellung bewusst, als sie sich am 5.3.2012 telefonisch mit diesem Anliegen an [X.] wandte und am 9.3.2012 sogar zum Zwecke der [X.]-Feststellung die Praxis der Dres. [X.]. und B. aufsuchte. Die [X.]lägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits in den Tagen vom 5. bis 8.3.2012 [X.] oder jedenfalls am 9.3.2012 einen anderen Arzt zur Feststellung der [X.] aufzusuchen. Soweit [X.] von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben hat, stehen der [X.]lägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diesen, nicht aber ein [X.] gegen die Beklagte zu ([X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7; BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]0).

2. Der [X.]lägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch (§ 19 Abs 2 [X.]) für die [X.] ab dem 10.3. bis zum [X.] zu. In diesem [X.]raum war die [X.]lägerin freiwillig versichert (§ 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.]), sodass ein [X.] nicht auf § 19 Abs 2 [X.] gestützt werden kann.

Nach § 19 Abs 2 S 1 [X.] besteht, wenn die Mitgliedschaft [X.] endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden [X.]s kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der [X.]onkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 [X.]3 und Abs 8a [X.] sowie hierzu [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], RdNr 30 ff) - lediglich in Betracht, falls die [X.]lägerin ab 10.3.2012 nicht auf andere Weise [X.]rankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]5). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 [X.] unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt (stRspr, vgl [X.] 89, 254, 255 f = [X.] 3-2500 § 19 [X.] mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - [X.] [X.]R 2/07 R - Juris Rd[X.]0 - [X.] 2007-33; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand November 2014, [X.] § 19 Rd[X.]1, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es, wie bereits ausgeführt.

3. Die [X.]ostenentscheidung folgt aus § 193 [X.].