Bundessozialgericht, Urteil vom 16.12.2014, Az. B 1 KR 19/14 R

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld ([X.]) für den 11.12.2008 und den [X.]raum vom 11.1. bis [X.].

Der bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte, 1957 geborene Kläger war nach vorausgegangener Kündigung bis zum 30.11.2008 als Lagerarbeiter bei der M.
 GmbH & Co KG beschäftigt ([X.]). Der Facharzt für Chirurgie Dipl.-Med. M. stellte ab 13.10.2008 durchgehend, letztmalig am 26.11.2008, für die [X.] bis 10.12.2008 wegen der Diagnose Lumboischialgie Arbeitsunfähigkeit ([X.]) fest. Auf Veranlassung der Beklagten wechselte der Kläger den behandelnden Arzt und begab sich am [X.] in die Behandlung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. Dr. T., der zunächst keine weitergehende [X.]-Feststellung vornahm. Am [X.] suchte der Kläger die Praxis von Dr. Dr. T. zur weiteren [X.]-Feststellung auf. Dr. Dr. T. nahm ihn an diesem Tag jedoch als Patient nicht mehr an und verwies ihn auf den bereits vereinbarten Untersuchungstermin am 11.12.2008, weil die [X.]-Feststellung an diesem Tag ausreiche, um den [X.]-Anspruch aufrechtzuerhalten. Ab dem 11.12.2008 stellte er [X.] fortlaufend bis [X.] fest. Die Beklagte gewährte dem Kläger [X.] vom 1. bis 10.12.2008 und vom 12.12.2008 bis [X.]. [X.] für den 11.12.2008 und nach dem [X.] lehnte sie ab, weil ein [X.]-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 12.12.2008, entstehen könne, zu diesem [X.]punkt aber keine Versicherung mehr bestanden habe, die einen Anspruch auf [X.] beinhalte; der [X.]-Anspruch für die [X.] vom 12.12.2008 bis [X.] ergebe sich aus § 19 Abs 2 [X.]B V (Bescheid vom [X.], Widerspruchsbescheid vom [X.]). Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger am 11.12.2008 und vom 11.1. bis [X.] [X.] zu zahlen (Urteil vom 29.10.2010). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der [X.]-Anspruch entstehe zwar erst an dem Tag, der dem Tag nach der Feststellung der [X.] folge, hier am 12.12.2008. Zu diesem [X.]punkt habe keine Versicherung mit Anspruch auf [X.] mehr bestanden. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche [X.]-Feststellung rückwirkend auf einen [X.]punkt nachgeholt werden könne, an dem noch eine Versicherung mit Anspruch auf [X.] bestanden habe. Das Verhalten von Dr. Dr. T. sei der Beklagten zuzurechnen, die mit den Ärzten zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zusammenwirke. Eine Differenzierung danach, ob die Auskunft des Arztes medizinische oder rechtliche Fragen betreffe, sei nicht vorzunehmen (Urteil vom 10.9.2013).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 [X.] und des § 192 Abs 1 [X.] [X.]B V. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der [X.]-Bewilligung die [X.] erneut ärztlich festgestellt werden. [X.] dies, ende die den [X.]-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Die am Tag nach dem bis 10.12.2008 reichenden Bewilligungsabschnitt erfolgte ärztliche [X.]-Feststellung habe auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können. Unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten lösten keine [X.]-Ansprüche gegen die [X.] aus.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 [X.]). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen. Dem Kläger steht am 11.12.2008 und für die [X.] vom 11.1. bis 3.4.2009 kein [X.] nach § 44 Abs 1 [X.] aus der [X.] zu. Die den [X.] vermittelnde, auf der [X.] beruhende Mitgliedschaft des [X.] bei der Beklagten endete mit Ablauf des 10.12.2008 (dazu 1.). Infolge der Gewährung von [X.] für die [X.] vom 12.12.2008 bis [X.] bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob der Kläger Anspruch auf [X.] aus nachgehendem Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 [X.] gehabt hat. Im Übrigen kann der Kläger einen Anspruch auf [X.] für den 11.12.2008 auch nicht auf § 19 Abs 2 [X.] stützen (dazu 2.)

Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 und [X.], § 56 [X.]) entgegenstehen, liegen nicht vor (zur nicht notwendigen Beiladung der [X.] vgl [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]0).

1. Der Kläger war ab 11.12.2008 nicht mehr beruhend auf seiner bis 30.11.2008 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf [X.] versichert (dazu a). Er ist auch nicht so zu stellen, als hätte er noch am letzten Tag des [X.]-Bezugs eine ärztliche Feststellung über seine [X.] herbeigeführt (dazu b).

a) Nach § 44 Abs 1 S 1 [X.] haben Versicherte Anspruch auf [X.], wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte [X.] beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im [X.]punkt des jeweils in Betracht kommenden [X.] für [X.] vorliegt (vgl [X.]-2500 § 48 [X.] Rd[X.] 9; [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]3; [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]; [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]3; [X.]-2500 § 46 [X.] Rd[X.]; BSG Urteil vom 26.6.2007 - [X.] KR 2/07 R - Juris Rd[X.] = USK 2007-33; [X.], 33 = [X.]-2500 § 47 [X.], Rd[X.]0; [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.] 9).

Nach § 46 S 1 [X.] entsteht der Anspruch auf [X.] 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 [X.], § 24, § 40 Abs 2 und § 41 [X.]) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der [X.] folgt. Wird [X.] wegen ärztlich festgestellter [X.] begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der [X.] folgt ([X.]-2500 § 46 [X.] Rd[X.]1; [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]0). Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 [X.] [X.] als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der [X.] gemäß § 44 [X.] schon bei Eintritt der [X.] entsteht (vgl [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]3 mwN; [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]0). Der Kläger war bis 30.11.2008 aufgrund seiner Beschäftigung bei der [X.] mit Anspruch auf [X.] versichert (§ 5 Abs 1 [X.], § 44 [X.]). Die durch die [X.] begründete Mitgliedschaft endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 [X.]), sondern bestand über den 30.11.2008 hinaus fort.

Die - hier durch die [X.] begründete - Mitgliedschaft [X.] besteht unter den Voraussetzungen des § 192 [X.] fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 [X.] [X.] ua erhalten, solange Anspruch auf [X.] besteht (vgl auch [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - [X.] KR 24/02 B - Juris Rd[X.] 7; [X.], Krankengeld, 2004, Rd[X.]54). § 192 Abs 1 [X.] [X.] verweist damit wieder auf die Vorschriften über den [X.], die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf [X.] vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf [X.] - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen [X.] entstehen zu lassen (vgl [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.] LS 1; ablehnend [X.], [X.] 2014, 729, der aber den Auslegungsspielraum zu Gunsten der Versicherten vernachlässigt). Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]). Die Aufrechterhaltung der [X.] setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen [X.] an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, Rd[X.]5).

Bei fortdauernder [X.], aber abschnittsweiser [X.]-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 247 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]4). Für die Aufrechterhaltung des [X.]s aus der [X.] ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die [X.] vor Ablauf des [X.]-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird ([X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 219 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]7; [X.], 247 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]4; aA [X.], Krankengeld, 2004, Rd[X.]27). Hieran fehlt es. Die den Anspruch vermittelnde, auf der [X.] beruhende Mitgliedschaft des [X.] bei der Beklagten endete mit Ablauf des 10.12.2008, des letzten Tages der befristeten [X.]-Feststellung von [X.]. M. Als der Kläger am 11.10.2008 erneut [X.]
aufsuchte, um sich untersuchen und die Fortdauer der [X.] feststellen zu lassen, war er deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 [X.] [X.] mit Anspruch auf [X.] versichert.

Soweit der Revisionserwiderung, wonach die am 11.12.2008 ausgestellte [X.]-Bescheinigung auf die ([X.]-)Feststellung am [X.] hätte bezogen werden müssen, sinngemäß eine Verfahrensrüge entnommen werden könnte, hat der Kläger iS von § 164 Abs 2 S 3 [X.] nicht alle Tatsachen bezeichnet, die den Mangel ergeben sollen (vgl § 164 Abs 2 S 3 [X.]; BSG Urteil vom 11.12.2008 - [X.] VS 1/08 R - Juris Rd[X.]8 ff, insoweit in [X.], 149 = [X.]-1100 Art 85 [X.] nicht abgedruckt; [X.], 168 = [X.]-2500 § 31 [X.]2, Rd[X.]7 f mwN; ausführlich zu den Anforderungen s ferner BSG Urteil vom 18.11.2014 - [X.] KR 8/13 R - Rd[X.]1 mwN; zur Anwendung auf eine Verfahrensrüge des [X.] vgl BSG Urteil vom [X.] - 1 RA 281/64 - Juris Rd[X.]5 = AP [X.] zu § 554 ZPO; BSG [X.] 1500 § 164 [X.]4; [X.], [X.], Stand Juli 2014, § 164 Rd[X.] 32a). Der Kläger behauptet selbst nicht, dass [X.] ihn am [X.] untersucht und gestützt darauf [X.] festgestellt habe.

b) Nach den unangefochtenen bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die [X.]-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen [X.]-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der [X.]n fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit [X.], 219 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]8 ff, zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit [X.] 25, 76, 77 f = [X.] [X.]8 zu § 182 [X.], zur Falschberatung durch die [X.] vgl BSG Urteil vom selben Tage - [X.] KR 37/14 R - Rd[X.]5 ff, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

Der Kläger kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Der erkennende Senat hat die vom [X.] in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, dass auch unzutreffende ärztliche Meinungsäußerungen und Handlungsempfehlungen gegenüber Versicherten zu rechtlichen Voraussetzungen des [X.]s der [X.] des Versicherten zuzurechnen sind, bereits in seinem Urteil vom 10.5.2012 ([X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.]) als unzutreffend verworfen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (aaO Rd[X.]4 f; bestätigt durch [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]8). Von [X.]n nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber [X.]-Ansprüche gegen [X.]n auslösen (vgl [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7; bestätigt durch [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]0; s ferner BSG Urteil vom selben Tage - [X.] KR 25/14 R - Rd[X.]5). Hieran hält der Senat fest. Der Kläger kann sich danach gegenüber der Beklagten nicht wirksam darauf berufen, dass er sich auf die Äußerung von [X.] verlassen habe, zur Aufrechterhaltung des Anspruchs auf [X.] genüge - wie geschehen - eine [X.]-Feststellung am 11.12.2008.

Auch ist es nicht Sache der [X.], den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten [X.]-[X.]raums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen. [X.]n sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten [X.]punkt einer ggf erneut erforderlichen [X.]-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der [X.] vorzusehen. Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten ([X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7; [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]9). Die differenzierende gesetzliche Regelung der [X.]-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist (stRspr, vgl zB [X.] 67, 90, 93 f = [X.] 3-1200 § 13 [X.] S 4 f; BSG [X.] 3-5750 Art 2 § 6 [X.]5 S 50; [X.] 104, 108 = [X.]-2600 § 93 [X.]3, Rd[X.]8 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu [X.] 106, 296 = [X.]-2500 § 50 [X.], Rd[X.]9 mwN) gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Dies gilt auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass am 6.11.2008 ein Beratungsgespräch stattfand, das jedenfalls auch den Wechsel zu einem anderen Vertragsarzt zum Gegenstand hatte. Wie das Verhalten des [X.] zeigt, war ihm die Obliegenheit der rechtzeitigen weiteren [X.]-Feststellung bewusst, als er sich am [X.] bei [X.] zum Zwecke der [X.]-Feststellung vorstellte, obwohl er bereits einen Untersuchungstermin für den 11.12.2008 hatte. Die Beklagte konnte aber weder am 6.11.2008 noch zu einem anderen [X.]punkt erkennen, dass [X.] den Kläger in Verkennung der rechtlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf [X.] wieder fortschicken würde.

Der Kläger hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits am [X.] oder jedenfalls am 10.12.2008 einen anderen Arzt zur Feststellung der [X.] aufzusuchen. Soweit [X.] von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben hat, stehen dem Kläger ggf Schadensersatzansprüche gegen diesen, nicht aber ein [X.] gegen die Beklagte zu ([X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.]7; [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]0).

2. Dem Kläger steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für den 11.12.2008 nach § 19 Abs 2 [X.] zu. § 19 Abs 2 [X.] entbindet nicht von der Erfüllung der Voraussetzungen des § 46 S 1 [X.] [X.]. Selbst wenn man zugunsten des [X.] unterstellt - das [X.] hat nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig insoweit keine Feststellungen getroffen -, dass für sich genommen die Voraussetzungen nachgehender Leistungsberechtigung (§ 19 Abs 2 [X.]) beim Kläger erfüllt waren, hat der Kläger schon deswegen keinen Anspruch auf [X.] für den 11.12.2008, weil die am 11.12.2008 von [X.] getroffene [X.]-Feststellung nach § 46 S 1 [X.] [X.] erst am darauffolgenden Tag zu einem (neuen) [X.] führen konnte.

3. [X.] beruht auf § 193 [X.].