Bundessozialgericht, Urteil vom 13.08.2014, Az. B 6 KA 46/13 R

6. Senat | REWIS RS 2014, 3492

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

Tags hinzufügen

Sie können dem Inhalt selbst Schlagworten zuordnen. Geben Sie hierfür jeweils ein Schlagwort ein und drücken danach auf sichern, bevor Sie ggf. ein neues Schlagwort eingeben.

Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"

QR-Code

Gegenstand

Kassenzahnärztliche Vereinigung - Mängelgutachten - Zulässigkeit der Kostentragung durch den Vertragszahnarzt - Inzidentprüfung von Entscheidungen der Bundesschiedsämter - keine Prüfung der formellen Vorgaben für die Durchführung des Schiedsverfahrens vom Gericht - Prüfungsgegenstand ist allein die Wirksamkeit der festgesetzten Regelung


Leitsatz

1. Eine Vereinbarung der Vertragspartner der vertragszahnärztlichen Versorgung auf Bundesebene, wonach der Vertragszahnarzt mit den Kosten der Begutachtung von ihm erbrachter prothetischer Leistungen belastet werden kann, wenn das Gutachten Mängel ergeben hat, die der Zahnarzt zu vertreten hat, ist zulässig.

2. Im Rahmen der Inzidentprüfung von Entscheidungen der Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung ist die Beachtung der formellen Vorgaben für die Durchführung des Schiedsverfahrens vom Gericht nicht zu prüfen. Prüfungsgegenstand ist allein, ob die vom Bundesschiedsamt festgesetzte Regelung wirksam wäre, wenn sie im Wege freier Verhandlungen der Vertragspartner zustande gekommen wäre (Fortentwicklung und teilweise Aufgabe von BSG vom 8.5.1996 - 6 RKa 49/95 = BSGE 78, 191 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1).

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom [X.] wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1 bis 3 auch im Revisionsverfahren.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 142 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten ist die Übernahme der Kosten eines Mängelgutachtens im Rahmen zahnprothetischer Versorgung streitig.

2

Der zu 1 beigeladene Zahnarzt gliederte im März 2007 einer bei der Klägerin krankenversicherten Patientin im Ober- und Unterkiefer eine Teleskopversorgung ein. Aufgrund von Beschwerden der Versicherten ließ die Klägerin ein Gutachten erstellen, das zu dem Ergebnis führte, dass der Zahnersatz mängelbehaftet sei (Gutachten vom 17.12.2007). Für das Gutachten wurden insgesamt 114,70 Euro in Rechnung gestellt, von denen die Klägerin 109,80 Euro zahlte. Nach Nachbesserung durch den Beigeladenen zu 1 wurde aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden der Versicherten unter dem 11.6.2008 ein weiteres Gutachten mit dem Ergebnis erstellt, dass nur durch eine Neufertigung der Ober- und Unterkieferprothesen ein funktionstüchtiger Zahnersatz erstellt werden könne. Die Klägerin übernahm die Kosten dieses Gutachtens (130,49 Euro).

3

Die beklagte [X.] ([X.]) erstattete der Klägerin 2230 Euro für den von ihr getragenen Kassenanteil und belastete damit den Beigeladenen zu 1. Die Erstattung der Kosten für das Gutachten vom 17.12.2007 lehnte sie ab.

4

Das [X.] hat nach Nachholung des [X.] die Klage mit Urteil vom 8.2.2012 abgewiesen. Bezüglich der Kosten für das zweite Gutachten fehle es bereits an einer Verwaltungsentscheidung der Beklagten, sodass die Klägerin nicht beschwert sei; diesen Streitpunkt haben die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat vergleichsweise erledigt. Auf Erstattung der Kosten für das erste Gutachten habe die Klägerin keinen Anspruch, da diese gemäß § 22 Abs 2 Satz 1 [X.]nvertrag-Zahnärzte ([X.]) von der [X.] zu tragen seien. An diesem Grundsatz ändere die § 25 [X.] ergänzende Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (im Folgenden: Vereinbarung) nichts. Die Norm sehe nur vor, die Kosten von Obergutachten im Fall eines durch den Zahnarzt verschuldeten Mangels diesem aufzuerlegen.

5

Das L[X.] hat das Urteil des [X.] und den Bescheid der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.2.2011 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, gegenüber dem Beigeladenen zu 1 eine Entscheidung über die Tragung der Gutachtergebühren zu treffen. Für Mängelgutachten verdränge die [X.] der Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung die allgemeinen Regelungen des § 22 Abs 2 [X.]. Vorgenannte Ziffer [X.], 2. sei Bestandteil des [X.] und gelte sowohl für Erst- als auch für Obergutachten. Diese Spezialregelung sei durch das [X.] ([X.]) am 20.12.2006 beschlossen worden. Für dessen Entscheidung sei maßgeblich gewesen, dass die Kostenbelastung des mangelhaft arbeitenden Zahnarztes den vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages und der Regelung in Anlage 6 zum [X.] ([X.]) entspreche. Die hier einschlägige Regelung der Vereinbarung über die Kostentragung bei Mängelgutachten sei wirksam. Die Entscheidung des [X.] sei als Verwaltungsakt gegenüber den am Verfahren beteiligten Spitzenverbänden der Krankenkassen und der zu 2 beigeladenen Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ([X.]) bestandskräftig geworden. Die Beklagte könne sich daher nicht darauf berufen, das Schiedsamt sei bei seiner Entscheidung nicht zutreffend besetzt gewesen oder habe den zu entscheidenden Streitgegenstand überschritten. Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung bezüglich der Mängelgutachten sei eine [X.] gegenüber § 22 Abs 2 [X.]: Dass die Kostentragung für Planungsgutachten in Ziffer [X.] des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung erneut aufgegriffen werde, sei unerheblich, da dieser Regelung keine inhaltliche Konkretisierung dahingehend entnommen werden könne, was Grundsatz und was Ausnahme sein solle. Etwas anderes würde sich im Übrigen auch dann nicht ergeben, wenn davon ausgegangen würde, dass Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung eine von § 22 Abs 2 [X.] abweichende Regelung enthalte, da in diesem Fall die spätere vertragliche Regelung die früher vereinbarte Regelung in § 22 Abs 2 [X.] derogiere. Die Beklagte habe daher eine Ermessensentscheidung darüber treffen müssen, ob dem Beigeladenen zu 1 die Kosten der ersten Begutachtung auferlegt werden. Da dies nicht erfolgt sei, liege ein Ermessensausfall vor. Bei Erlass des neuen Verwaltungsaktes habe die Beklagte zu berücksichtigen, dass die Kostentragung durch den Vertragszahnarzt bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln regelmäßig geboten sei (Urteil vom [X.]).

6

Zur Begründung ihrer Revision macht die Beklagte geltend, der beigeladene Zahnarzt müsse die Kosten des [X.] vom 17.12.2007 nicht tragen. Soweit sich die Kostentragungspflicht aus der auf dem Beschluss des [X.] beruhenden "Vereinbarung" ergebe, sei dieser Beschluss nicht wirksam. Die Bestandskraft der Entscheidung des [X.] vom 20.12.2006 erfasse nur die (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen und die Beigeladene zu 2. Sie, die Beklagte, habe nicht zu den Beteiligten an diesem Verfahren gehört, sodass ihr gegenüber keine Bestandskraft eingetreten sei, sondern nur eine Tatbestandswirkung. Ebenfalls nicht eingetreten sei eine Feststellungswirkung, da eine solche ausdrücklich im Gesetz vorgesehen sein müsse, was hier nicht der Fall sei. Bei dem durch das Schiedsamt geänderten [X.], dessen Bestandteil die Gutachtervereinbarung geworden sei, handele es sich im Ergebnis um einen Normsetzungsvertrag, der der inzidenten gerichtlichen Kontrolle zugänglich sei. Dementsprechend könne die formelle Rechtswidrigkeit von Ziffer 4 des Schiedsspruchs vom 20.12.2006 gerügt werden. Durch diese Entscheidung seien sowohl Anlage 12 zum [X.] als auch § 25 [X.] geändert worden. Soweit das [X.] (auch) den [X.] geändert habe, hätten auf [X.] nur Vertreter der [X.]n mitwirken dürfen. Tatsächlich sei die [X.] im Dezember 2006 auch durch Vertreter von [X.] besetzt worden, was zur Unwirksamkeit der Entscheidung des [X.] führe. Der Besetzungsmangel habe durch eine rügelose Einlassung der [X.] auf die Schiedsamtsverhandlung nicht geheilt werden können. Im Übrigen sei der Beschluss vom 20.12.2006 unwirksam, weil der Antrag der (früheren) Spitzenverbände und die Entscheidung des [X.] inkongruent seien. Zudem hätte das Schiedsamt nicht tätig werden dürfen, weil in Gestalt des § 22 [X.] bereits eine lückenlose und umsetzbare bundesmantelvertragliche Vereinbarung bestanden habe. Selbst auf der Grundlage der Auffassung des L[X.] zur Wirksamkeit der Entscheidung des [X.] sei dessen Urteil falsch. Ihr - der Beklagten - falle kein Ermessensfehlgebrauch zur Last. Die Feststellung eines Prothetik-Mängelanspruchs der Krankenkasse gegenüber dem Zahnarzt falle in ihre, der Beklagten, Zuständigkeit, nicht in diejenige des Gutachters. Dies gelte gleichfalls für die Feststellung des Verschuldens des Zahnarztes. Eine solche Feststellung sei durch sie aber nicht erfolgt. Das L[X.] als Tatsacheninstanz habe daher nicht einfach die Feststellungen aus dem Gutachten übernehmen dürfen, sondern habe dieses im Rahmen einer Beweiswürdigung auswerten müssen. Schließlich nehme die Auffassung des L[X.], dass dem Zahnarzt "im Regelfall" die Kosten aufzuerlegen seien, die Ermessensentscheidung vorweg; das Gericht dürfe jedoch nicht seine Entscheidung an die Stelle der Ermessensentscheidung der Verwaltung setzen.

7

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 8.2.2012 zurückzuweisen.

8

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9

Das L[X.] habe richtig gesehen, dass sich die Beklagte zu Unrecht auf die formelle Rechtswidrigkeit des Beschlusses des [X.] berufe. Diese könne nur im Rahmen einer von den Vertragsparteien zu erhebenden Anfechtungsklage geprüft werden. Von dieser Möglichkeit sei jedoch kein Gebrauch gemacht worden, sodass der Verwaltungsakt in Form des Beschlusses des [X.] bestandskräftig geworden sei. Die vertraglichen Regelungen und damit auch die Vereinbarung über das Gutachterverfahren beruhten auf der gesetzlichen Ermächtigung in § 82 Abs 1 Satz 1 iVm § 72 Abs 2, Abs 1 Satz 2 [X.]B V, seien mit höherrangigem Recht vereinbar und als Spezialregelung gegenüber der allgemeinen Regelung in § 22 [X.] anzusehen. Dies ergebe sich zunächst daraus, dass Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung den in § 22 Abs 2 [X.] niedergelegten Grundsatz der Kostentragung der Krankenkasse für Mängelgutachten modifiziere. Anderenfalls wäre die begriffliche Differenzierung in Ziffer [X.], 5. und Ziffer [X.], 1. sowie die unterbliebene Differenzierung in Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung nicht zu erklären. Dies entspreche auch der Entstehungsgeschichte der Vereinbarung. Im Zuge der Einführung befundorientierter Festzuschüsse zum 1.1.2005 hätten es die [X.] für sinnvoll, aber auch notwendig gehalten, ein auf die neuen Bedingungen abgestimmtes Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz zu vereinbaren. Eine Einigung habe nicht erzielt werden können, sodass das [X.] angerufen worden sei und schließlich dem Antrag der (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Begründung stattgegeben habe, dass es den vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages entspreche, wenn der Zahnarzt im Falle eines verschuldeten Mangels die Kosten einer Begutachtung zu übernehmen habe. Hätte es bei der Regelung in § 22 Abs 2 [X.] trotz der neuen Vereinbarung verbleiben sollen, hätte es eines Schiedsamtsverfahrens nicht bedurft. Der Umstand, dass § 22 Abs 2 [X.] nicht angepasst worden sei, sei als redaktionelles Versehen zu werten, führe jedoch nicht zu der Annahme der Unwirksamkeit der Vereinbarung.

Die zu 2 beigeladene [X.] schließt sich den Ausführungen der Beklagten an und hält die Beklagte für berechtigt, die Entscheidung des [X.] in diesem Verfahren formell und materiell prüfen zu lassen. Das [X.] habe die Regelungen über die Kostentragung aus dem [X.]bereich auf den [X.]nbereich übertragen wollen, dabei jedoch übersehen, dass § 6 der Anlage 6 zum [X.] einen anderen Inhalt habe und auf die Beantragung eines Gutachtens durch den Zahnarzt abstelle. Aus systematischen wie aus inhaltlichen Gründen müsse es bei der Grundregel des § 22 [X.] bleiben, dass grundsätzlich die Kasse die Kosten einer Begutachtung zu tragen habe, die auf ihre Initiative erfolgt sei.

Der zu 3 beigeladene [X.] erachtet das Urteil des L[X.] als zutreffend. Die Beklagte sei nicht berechtigt, die Besetzung des [X.] zu rügen, da der Schiedsspruch gegenüber nicht am Verfahren Beteiligten die Wirkung eines einvernehmlich geschlossenen [X.] entfalte. Der Schiedsspruch sei auch nicht wegen Perplexität nichtig; der Vortrag der Beklagten diesbezüglich treffe bereits aus tatsächlicher Sicht nicht zu. Über den Antrag der Spitzenverbände der Krankenkassen sei bereits im ersten Sitzungstermin des [X.] am 16.10.2006 verhandelt und abgestimmt worden. Der Ergebnisniederschrift zu diesem Termin lasse sich entnehmen, dass die Spitzenverbände den Antrag auf eine Ermessensentscheidung zur Tragung der Kosten für Mängelgutachten formuliert hätten. Diesem Antrag sei stattgegeben worden; Antrag und Entscheidung seien demnach deckungsgleich. Der Antrag der Spitzenverbände sei lediglich in den Gründen zum Schiedsspruch vom 20.12.2006 fehlerhaft wiedergegeben worden. Letztlich [X.] auch das Argument der Beklagten nicht, die Tatbestandsvoraussetzungen von Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung hätten nicht vorgelegen. Die Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung durch den zu 1 beigeladenen Zahnarzt und das Vertretenmüssen seien im gerichtlichen Verfahren nicht streitig gewesen. Dies zeige auch der Umstand, dass die Beklagte ausweislich des Tatbestands des Berufungsurteils zugunsten der Klägerin einen Erstattungsanspruch in Höhe von 2230,23 Euro für die mängelbehaftete prothetische Versorgung festgesetzt habe.

Entscheidungsgründe

Die Revision der [X.]n hat keinen Erfolg. Das Urteil des [X.] ist - soweit der [X.] darüber na[X.]h der verglei[X.]hsweisen Erledigung des Streits über die Kosten des zweiten Guta[X.]htens no[X.]h zu ents[X.]heiden hat - in Ergebnis und Begründung zutreffend.

1. Die [X.] war befugt, im Verhältnis zu der Klägerin dur[X.]h Verwaltungsakt zu ents[X.]heiden, wer die Kosten des Guta[X.]htens vom 17.12.2007 über die prothetis[X.]hen Leistungen des zu 1 beigeladenen Zahnarztes trägt. Dass die [X.] trotz des prinzipiellen Glei[X.]hordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung von [X.] und der Dur[X.]hführung von sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]hen Abre[X.]hnungsberi[X.]htigungen einer antragstellenden Kasse gegenüber dur[X.]h Verwaltungsakt ents[X.]heidet, entspri[X.]ht langjähriger Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s. Maßgebli[X.]h ist insoweit, dass die [X.] na[X.]h den bundesmantelvertragli[X.]hen Regelungen die allgemeine [X.] ist, der (au[X.]h) die Feststellung obliegt, ob [X.] ihre vertragszahnärztli[X.]hen Pfli[X.]hten verletzt und dadur[X.]h der betroffenen Krankenkasse des Versi[X.]herten einen S[X.]haden verursa[X.]ht haben ([X.]-5555 § 12 [X.]; [X.]-5555 § 12 [X.]; [X.]-5555 § 12 [X.], jeweils im Hinbli[X.]k auf die Befugnis der [X.], S[X.]hadensersatzansprü[X.]he einer [X.] gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pfli[X.]hten aus dem [X.] dur[X.]h Verwaltungsakt geltend zu ma[X.]hen). Die entspre[X.]hende Handlungsbefugnis der [X.] bei einem Streit um sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]he Honorarberi[X.]htigungen hat der [X.] ebenfalls bejaht ([X.]-5555 § 21 [X.] Rd[X.]6 ff). Die in diesem Zusammenhang angeführten Gründe tragen au[X.]h hier die Annahme einer Verwaltungsaktsbefugnis der [X.]n gegenüber der Klägerin. Namentli[X.]h ist zwar zu berü[X.]ksi[X.]htigen, dass die Re[X.]htsbeziehungen zwis[X.]hen Krankenkassen und [X.] einerseits und [X.] und Vertragszahnarzt andererseits grundsätzli[X.]h getrennt sind. Glei[X.]hwohl geht es bei Anträgen der (Ersatz)kassen auf Erstattung der Guta[X.]hterkosten und bei den Bes[X.]heiden der [X.] gegenüber dem Zahnarzt auf Zahlung der Guta[X.]hterkosten ähnli[X.]h wie bei Beri[X.]htigungsanträgen und -bes[X.]heiden der Sa[X.]he na[X.]h um dieselbe Frage, ob nämli[X.]h eine bestimmte Versorgung mangelhaft war und der Zahnarzt dies vers[X.]huldet hat (vgl im Hinbli[X.]k auf Beri[X.]htigungen: [X.], aaO Rd[X.]0). Diese Frage kann in beiden Re[X.]htsbeziehungen nur einheitli[X.]h beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der maßgebli[X.]hen Vors[X.]hriften sind deshalb an dem Zwe[X.]k auszuri[X.]hten, eine sol[X.]he einheitli[X.]he Ents[X.]heidung zu ermögli[X.]hen. Das wird verlässli[X.]h und re[X.]htssi[X.]her dadur[X.]h errei[X.]ht, dass die [X.] auf einen Antrag einer (Ersatz)kasse auf Erstattung der Guta[X.]hterkosten der antragstellenden (Ersatz)kasse wie dem Zahnarzt gegenüber dur[X.]h Verwaltungsakt ents[X.]heidet.

2. Die [X.] hat ihre Ents[X.]heidung über die Kostentragung zu Unre[X.]ht auf § 22 [X.] gestützt. Sie hätte Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung als Re[X.]htsgrundlage heranziehen und dementspre[X.]hend Ermessen ausüben müssen.

§ 22 Abs 2 [X.] in der bis zum 31.3.2014 geltenden Fassung lautet:

"Die Gebühren für die Beguta[X.]htung von Zahnersatz, kieferorthopädis[X.]her Behandlung und Paradontalbehandlung sowie die Oberbeguta[X.]htung bei Zahnersatz trägt die [X.]. Dem Vertragszahnarzt können die Kosten des [X.] von der [X.] auferlegt werden, wenn es na[X.]h den Umständen gere[X.]htfertigt ers[X.]heint."

Demgegenüber regelt im Rahmen des § 25 [X.] seit dem 1.1.2007 § 4 Abs 3 der Vereinbarung über das Guta[X.]hterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen, dass si[X.]h die Beguta[X.]htung eins[X.]hließli[X.]h der Gebührenregelung na[X.]h den Bestimmungen für die Tätigkeit der Guta[X.]hter ri[X.]htet. Diese finden si[X.]h als Anhang gemäß § 3 Abs 3 der vorgenannten Vereinbarung und lauten in Ziffer [X.], 2. wie folgt:

"[X.] Mängelguta[X.]hten

1. …

2. [X.]n. 3 und 5 zu [X.] gelten bei Mängelguta[X.]hten entspre[X.]hend.

Bei [X.]. 5 gilt ergänzend bei Mängelguta[X.]hten, dass dem Vertragszahnarzt die Kosten der Beguta[X.]htung auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.

3. … ."

Ziffer [X.], 5. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung enthält Vorgaben zur konkreten Bere[X.]hnung der Gebühren und am Ende der Regelung zu den Kosten der Beguta[X.]htung folgenden Satz:

"Die Kosten der Beguta[X.]htung trägt grundsätzli[X.]h die Krankenkasse."

Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ist wirksam und bindet die [X.] (a). Die Voraussetzungen dieser gegenüber § 22 Abs 2 [X.] spezielleren Norm liegen vor (b) mit der Folge, dass die [X.] Ermessen hätte ausüben müssen ([X.]). Ihr Ermessen war im Sinne einer Kostenbelastung des zu 1 beigeladenen Zahnarztes vorgeprägt (d).

a. Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ist wirksam. Soweit die [X.] bere[X.]htigt ist, die Verbindli[X.]hkeit dieser Regelung ihr gegenüber geri[X.]htli[X.]h überprüfen zu lassen, steht sie mit höherrangigem Re[X.]ht im Einklang.

(1.) Gemäß § 82 Abs 1 Satz 1 [X.] vereinbaren die Kassenärztli[X.]hen Bundesvereinigungen mit dem [X.] (seit dem [X.], zuvor mit den Bundesverbänden der Krankenkassen) in [X.] den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Der [X.] stellt einen sol[X.]hen Bundesmantelvertrag dar, der gemäß § 217f Abs 5 [X.] weiterhin gilt, obwohl der Abs[X.]hluss no[X.]h mit den Bundesverbänden der [X.]n erfolgte. Bei den [X.] und damit dem [X.] handelt es si[X.]h um untergesetzli[X.]he Normsetzungsverträge (stRspr, vgl nur [X.]-5525 § 24 [X.] Rd[X.]5; [X.]E 107, 230 = [X.]-5525 § 24 [X.], jeweils Rd[X.]0). Die Verträge haben normativen Charakter in dem Sinne, dass sie ni[X.]ht nur die vertrags[X.]hließenden Parteien binden, sondern au[X.]h gegenüber Dritten (Ärzte, Zahnärzte, Krankenkassen) unmittelbar re[X.]htli[X.]he Außenwirkung enthalten ([X.]E 81, 86, 89 = [X.]-2500 § 87 [X.]8 S 84; [X.]E 71, 42, 45 ff = [X.]-2500 § 87 [X.] ff; [X.]-2500 § 87 [X.] f; [X.]E 78, 70, 75 = [X.]-2500 § 92 [X.]; [X.]E 78, 191, 196 = [X.]-2200 § 368i [X.] S 7) und für diese verbindli[X.]h sind.

Der re[X.]htli[X.]he Charakter der [X.] als Normsetzungsverträge ändert si[X.]h ni[X.]ht, wenn diese ganz oder teilweise ni[X.]ht dur[X.]h eine Vereinbarung im vorgenannten Sinne, sondern dur[X.]h eine Ents[X.]heidung des BS[X.]hA na[X.]h § 89 Abs 4 [X.] zustande kommen. Die Ents[X.]heidungen der S[X.]hiedsämter haben na[X.]h der ständigen Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s eine Doppelnatur: Gegenüber den Partnern der Vereinbarung, die dur[X.]h den S[X.]hiedsspru[X.]h ersetzt wird, ist dieser ein Verwaltungsakt iS des § 31 Abs 1 SGB X. Gegenüber Dritten, die ni[X.]ht Partner der Verträge sind, entfaltet der S[X.]hiedsspru[X.]h in der glei[X.]hen Weise bindende Wirkung wie eine in freien Verhandlungen erzielte Vereinbarung ([X.], Urteil vom [X.] - 6 [X.] 46/82 - Juris Rd[X.]7; [X.]E 112, 156 = [X.] 4-2500 § 114 [X.], jeweils Rd[X.]3; [X.], Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 16/13 R - Juris Rd[X.]1, zur Veröffentli[X.]hung vorgesehen in [X.]E und [X.] 4-2500 § 115b [X.]; hierzu etwa au[X.]h S[X.]hnapp in: Handbu[X.]h des sozialre[X.]htli[X.]hen S[X.]hiedsverfahrens, 2004, Teil B Rd[X.]01; ders, [X.] 2014, 193, 202; [X.] in: Ei[X.]henhofer/[X.], [X.], 2013, aaO, § 89 Rd[X.]2 f).

Die Vertragsparteien, denen gegenüber der S[X.]hiedsspru[X.]h als Verwaltungsakt wirkt, können den S[X.]hiedsspru[X.]h mit der Anfe[X.]htungsklage angreifen. Dieser ist sodann (nur) daraufhin zu überprüfen, ob die grundlegenden verfahrensre[X.]htli[X.]hen Anforderungen bea[X.]htet und in inhaltli[X.]her Hinsi[X.]ht die zwingenden re[X.]htli[X.]hen Vorgaben eingehalten wurden. Mithin ist in formeller Hinsi[X.]ht zu klären, ob das S[X.]hiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sa[X.]hverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des re[X.]htli[X.]hen Gehörs ermittelt hat und der S[X.]hiedsspru[X.]h die Gründe für das Ents[X.]heidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt (stRspr etwa: [X.]E 87, 199, 202 = [X.]-3300 § 85 [X.] S 5; [X.]E 100, 144 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, jeweils Rd[X.]3). Die inhaltli[X.]he Kontrolle bes[X.]hränkt si[X.]h darauf, ob der zugrunde gelegte Sa[X.]hverhalt zutrifft und ob das S[X.]hiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh die maßgebli[X.]hen Re[X.]htsmaßstäbe bea[X.]htet hat (hierzu zusammenfassend [X.]-2500 § 85 [X.]0 S 131; [X.]E 86, 126, 135, vgl au[X.]h 146 = [X.]-2500 § 85 [X.], vgl au[X.]h [X.]; [X.]E 91, 153 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], jeweils Rd[X.]1). Ni[X.]ht am Verfahren beteiligte Dritte, denen gegenüber der S[X.]hiedsspru[X.]h die Wirkung eines Normsetzungsvertrages entfaltet, können diesen hingegen ni[X.]ht im Wege der Anfe[X.]htungsklage angreifen. In Betra[X.]ht kommt hier allein eine inzidente Kontrolle, die si[X.]h jedo[X.]h auf die Vereinbarkeit der normativ wirkenden Teile des Vertrages mit höherrangigem Re[X.]ht bes[X.]hränkt (vgl nur [X.]-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]6; [X.], Urteil vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 4/12 R - Juris Rd[X.]6; vgl au[X.]h [X.], Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/12 R - Juris Rd[X.]3, s au[X.]h Rd[X.]6, zur Veröffentli[X.]hung in [X.]E und [X.] 4 vorgesehen).

(2.) Die beklagte [X.] kann als Körpers[X.]haft, die ni[X.]ht an dem S[X.]hiedsverfahren beteiligt war, nur eine geri[X.]htli[X.]he Kontrolle der Unvereinbarkeit der sie bindenden Regelungen des hier umstrittenen S[X.]hiedsspru[X.]hs auf seine Vereinbarkeit mit höherrangigem Re[X.]ht errei[X.]hen. Ob das BS[X.]hA bei seiner Bes[X.]hlussfassung am 20.12.2006 ri[X.]htig besetzt war und ob es den Antrag der (früheren) Spitzenverbände ri[X.]htig umgesetzt hat, ist in diesem Verfahren ni[X.]ht zu prüfen.

Die re[X.]htli[X.]he Doppelnatur einer S[X.]hiedsamtsents[X.]heidung hat Auswirkungen auf den geri[X.]htli[X.]hen Prüfungsumfang. Im Rahmen einer [X.] ist nur zu prüfen, ob der vom S[X.]hiedsamt festgesetzte Vertragsinhalt - wenn er das Ergebnis freier Verhandlungen gewesen wäre - re[X.]htmäßig ist. Alle Re[X.]htsfragen, die die Dur[X.]hführung und Ausgestaltung des S[X.]hiedsverfahrens betreffen, sind ni[X.]ht von Belang. Das betrifft die Auslegung von Anträgen im S[X.]hiedsverfahren, die Besetzung des S[X.]hiedsamtes, die Bes[X.]hlussfassung selbst und die Begründung der Ents[X.]heidung. Alleine die Beteiligten des S[X.]hiedsverfahrens und ggf die Aufsi[X.]htsbehörden können die damit verbundenen Fragen geri[X.]htli[X.]h klären lassen. Aus der fehlenden Anfe[X.]htungsmögli[X.]hkeit der [X.] folgt ni[X.]ht - wie die [X.] meint -, dass diese alle Einwände gegen die Korrektheit des S[X.]hiedsverfahrens inzident in einem Prozess prüfen lassen könnten, in denen es auf die Geltung der Norm ankommt. Vielmehr gilt, dass sol[X.]hen Bedenken, wenn sie von den am S[X.]hiedsverfahren Beteiligten ni[X.]ht erhoben worden sind, der S[X.]hiedsspru[X.]h ihnen gegenüber also bestandskräftig ist, geri[X.]htli[X.]h ni[X.]ht mehr na[X.]hgegangen werden kann.

Insoweit ist die Re[X.]htslage anders als im Zusammenhang mit der Prüfung des formell korrekten Zustandekommens von Bundesgesetzen. Hier prüft etwa das [X.] au[X.]h im Rahmen einer Verfassungsbes[X.]hwerde (mittelbar) gegen eine vom Vermittlungsauss[X.]huss (Art 77 Abs 2 GG) in das Gesetzgebungsverfahren eingebra[X.]hte Norm, ob deren Fassung si[X.]h im Rahmen der zu vermittelnden und im [X.] beratenen Gesetzgebungsvorhaben gehalten hat ([X.]E 125, 104). Ähnli[X.]h gelagerte, die Gestaltung des S[X.]hiedsverfahrens na[X.]h § 89 [X.] betreffende Fragen können im Rahmen von Anfe[X.]htungsverfahren geklärt werden, im Interesse der Re[X.]htssi[X.]herheit für alle von der Regelung Betroffenen aber au[X.]h nur dort. Das hat zur notwendigen, aber unvermeidbaren Konsequenz, dass der Re[X.]htss[X.]hutz der am S[X.]hiedsverfahren ni[X.]ht beteiligten Institutionen und Leistungserbringer auf die Prüfung der materiellen Re[X.]htmäßigkeit der vom S[X.]hiedsamt festgesetzten Regelung begrenzt ist. Der Gesetzgeber darf davon ausgehen, dass die Beteiligten des S[X.]hiedsverfahrens - hier die (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen und die [X.] - bei der formellen Prüfung von S[X.]hiedssprü[X.]hen im Rahmen der laufenden Anfe[X.]htungsfrist die Interessen der von ihnen repräsentierten Körpers[X.]haften (Krankenkassen, [X.]'en) im Bli[X.]k haben. Ni[X.]hts anderes gilt na[X.]h der Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s au[X.]h für die obligatoris[X.]hen Teile von [X.], die jeder geri[X.]htli[X.]hen Überprüfung dur[X.]h die von ihnen betroffenen Krankenkassen und Ärzte entzogen sind ([X.]E 95, 141 = [X.] 4-2500 § 83 [X.], Rd[X.]8; [X.]E 95, 86 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]1).

(3.) Der nur einges[X.]hränkten formellen geri[X.]htli[X.]hen Kontrolle von Ents[X.]heidungen der S[X.]hiedsämter im Rahmen von [X.] steht das Urteil des [X.] zur Überprüfung von Ents[X.]heidungen des Bewertungsauss[X.]husses im Streitverfahren zwis[X.]hen einem Vertragszahnarzt und der [X.] ni[X.]ht entgegen. In dieser Ents[X.]heidung ([X.]E 78, 191 = [X.]-2200 § 368i [X.]) hat der [X.] das seitens des Klägers gerügte Verfahren des Bewertungsauss[X.]husses ([X.]) inzident geprüft. Insbesondere hat der [X.] in diesem Zusammenhang untersu[X.]ht, ob der einfa[X.]he [X.] anstelle des Erweiterten Bewertungsauss[X.]husses (E[X.]) hätte tätig werden müssen, ob zumindest die unparteiis[X.]hen Mitglieder sowie der unparteiis[X.]he Vorsitzende na[X.]h einem vorherigen S[X.]heitern der Beratung im [X.] neu hätten bestellt werden müssen und ob die Bes[X.]hlussfassung des E[X.] deshalb fehlerhaft war, weil zwei Personen an den Beratungen teilgenommen hatten, die ni[X.]ht Mitglied oder stellvertretendes Mitglied des E[X.] waren. Dieser Prüfung lag - ni[X.]ht näher angeführt - die Vorstellung zugrunde, die Bea[X.]htung aller formellen Vorgaben für die Bes[X.]hlussfassung im Bewertungsauss[X.]huss sei im Vergütungsre[X.]htsstreit zwis[X.]hen Zahnarzt und [X.] zu prüfen. Das ergibt si[X.]h mittelbar au[X.]h daraus, dass der [X.] im Urteil vom 8.5.1996 auf die Ents[X.]heidung des 14a-[X.]s des [X.] reagiert hat, der am [X.] dargelegt hatte, dass der einzelne Zahnarzt die Unwirksamkeit von Änderungen im EBMZ ni[X.]ht dur[X.]h Klage unmittelbar gegen den Bewertungsauss[X.]huss geltend ma[X.]hen könne ([X.]E 71, 42 = [X.]-2500 § 87 [X.]).

Grundsätzli[X.]h könnte dieser Ansatz des [X.]s au[X.]h für die Inzidentprüfung von Ents[X.]heidungen des BS[X.]hA im Prozess zwis[X.]hen einer Krankenkasse und einer [X.] maßgebli[X.]h sein. Na[X.]h der Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s haben au[X.]h die Ents[X.]heidungen des E[X.] Doppel[X.]harakter. Im Verhältnis zu den an der Normsetzung im [X.] ni[X.]ht beteiligten Personen und Institutionen sind sie als Re[X.]htsnormen der Anfe[X.]htung entzogen ([X.]E 71, 42, 51 = [X.]-2500 § 87 [X.] S 18; [X.]E 90, 61, 62 f = [X.]-2500 § 87 [X.]5 S 202), gegenüber den an der Normsetzung im [X.] beteiligten Institutionen ergehen sie indes - wie die Ents[X.]heidungen des S[X.]hiedsamtes na[X.]h § 89 [X.] - als Verwaltungsakte ([X.]E 90, 61, 63 = [X.]-2500 § 87 [X.]5 S 202; [X.]E 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, jeweils Rd[X.]0). In der in § 87 Abs 4 [X.] vorgesehenen Erweiterung des [X.] um unparteiis[X.]he Mitglieder und einen unparteiis[X.]hen Vorsitzenden sieht der [X.] ein in den [X.] inkorporiertes S[X.]hiedsverfahren und bewertet daher die Ents[X.]heidungen des E[X.] als s[X.]hiedsamtsähnli[X.]h ([X.]E 90, 61, 63 = [X.]-2500 § 87 [X.]5 S 202 f; [X.]E 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, jeweils Rd[X.]0; au[X.]h [X.], Bes[X.]hluss vom 10.12.2008 - [X.] [X.] 37/08 B - Juris Rd[X.]0; [X.]E 105, 243 = [X.] 4-2500 § 116b [X.], jeweils Rd[X.]7). Sind die Ents[X.]heidungen des E[X.] s[X.]hiedsamtsähnli[X.]h und weisen sie dementspre[X.]hend ebenfalls eine Doppelnatur auf, muss der Prüfungsumfang im Rahmen geri[X.]htli[X.]her Verfahren folgli[X.]h identis[X.]h sein. Die dem Urteil vom 8.5.1996 zugrunde liegende Konzeption einer (au[X.]h) formellen Prüfung der Bes[X.]hlussfassung des Bewertungsauss[X.]husses im Vergütungsre[X.]htsstreit ist jedo[X.]h überholt. Der [X.] hält daran weder für die Kontrolle von Festsetzungen der Bewertungsauss[X.]hüsse fest, no[X.]h überträgt er seinen Prüfungsansatz auf die [X.] von S[X.]hiedsamtsents[X.]heidungen.

Die dargestellte Re[X.]htspre[X.]hung zur S[X.]hiedsamtsähnli[X.]hkeit der Ents[X.]heidungen des E[X.] hat der [X.] erst zeitli[X.]h na[X.]hfolgend zu dem Urteil vom 8.5.1996 entwi[X.]kelt. Insoweit liegt dem Urteil vom 8.5.1996 no[X.]h die Annahme zugrunde, dass es si[X.]h bei den Bewertungsauss[X.]hüssen im Unters[X.]hied zu den Bundes- und Landesauss[X.]hüssen sowie zu den S[X.]hiedsämtern ledigli[X.]h um Vertragsauss[X.]hüsse der Spitzenverbände der Krankenkassen und der [X.] handele ([X.]E 78, 191, 194 = [X.]-2200 § 368i [X.] S 5). Betont wurde in diesem Zusammenhang etwa, dass die Mitglieder des (E)[X.] im Unters[X.]hied zu den Mitgliedern der S[X.]hiedsämter keine weisungsfreien Repräsentanten seien ([X.]E 78, 191, 194 = [X.]-2200 § 368i [X.] S 5). Bereits na[X.]h der zeitli[X.]h vorangehenden Re[X.]htspre[X.]hung des [X.] konnte zwar ein Normadressat Bewertungsmaßstäbe wie [X.] au[X.]h dann ni[X.]ht im Rahmen der Anfe[X.]htungsklage angreifen, wenn die Regelung dur[X.]h den E[X.] getroffen worden war ([X.]E 71, 42, 51 = [X.]-2500 § 87 [X.] S 18 f). Die die S[X.]hiedsamtsähnli[X.]hkeit der Ents[X.]heidungen des (E)[X.] betonende Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s entwi[X.]kelte si[X.]h jedo[X.]h erst deutli[X.]h na[X.]h dem Urteil vom 8.5.1996, maßgebli[X.]h ab dem Jahre 2002 ([X.]E 90, 61, 63 = [X.]-2500 § 87 [X.]5 S 202 f; [X.], Bes[X.]hluss vom 10.12.2008 - [X.] [X.] 37/08 B - Juris Rd[X.]0; [X.]E 105, 243 = [X.] 4-2500 § 116b [X.], jeweils Rd[X.]7; [X.]E 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, jeweils Rd[X.]0). In Kongruenz mit dieser Entwi[X.]klung in der Re[X.]htspre[X.]hung findet si[X.]h (soweit ersi[X.]htli[X.]h) na[X.]hfolgend keine dem Urteil vom 8.5.1996 verglei[X.]hbare Ents[X.]heidung mehr, in der im Rahmen der Inzidentprüfung eines Normsetzungsvertrages formale Fragen der Bes[X.]hlussfassung im S[X.]hiedsamt oder im Bewertungsauss[X.]huss erörtert worden wären. Deshalb stellt der [X.] nunmehr ausdrü[X.]kli[X.]h klar, dass der Umfang der geri[X.]htli[X.]hen Kontrolle von Ents[X.]heidungen des erweiterten Bewertungsauss[X.]husses und der S[X.]hiedsämter im Rahmen von [X.] identis[X.]h ist und aus dem Urteil vom 8.5.1996 keine gegenteiligen S[X.]hlussfolgerungen mehr gezogen werden können.

(4.) Unter Bea[X.]htung des dargestellten Umfangs der geri[X.]htli[X.]hen Kontrolle kommt es hier deshalb weder auf die von der [X.]n beanstandete Besetzung des Bundess[X.]hiedsamtes no[X.]h auf die (mögli[X.]hen) Differenzen in den Formulierungen des protokollierten Antrags der Spitzenverbände und der bes[X.]hlossenen Fassung an. Ein Fall der Ni[X.]htigkeit des S[X.]hiedsspru[X.]hs unter dem Gesi[X.]htspunkt der Perplexität liegt ersi[X.]htli[X.]h ni[X.]ht vor. Die Spitzenverbände haben unter dem 16.10.2006 eine Ermessensregelung zu der Kostentragung bei Mängelguta[X.]hten beantragt, und eine sol[X.]he Ermessensregelung hat das BS[X.]hA am 20.12.2006 au[X.]h festgesetzt. Dass der ursprüngli[X.]he Antrag in einem Bes[X.]hlussprotokoll unzutreffend wiedergegeben worden sein mag, führt unter keinem Gesi[X.]htspunkt zur Ni[X.]htigkeit des Bes[X.]hlusses. Ein entspre[X.]hender Fehler wäre im geri[X.]htli[X.]hen Verfahren über § 138 Satz 1 [X.] korrigiert worden.

(5.) Soweit die [X.] geltend ma[X.]ht, das BS[X.]hA hätte die umstrittene "Vereinbarung" zu den Kosten für Mängelguta[X.]hten im Hinbli[X.]k auf die unverändert belassene Regelung des § 22 Abs 2 [X.] (Fassung bis 31.3.2014) ni[X.]ht erlassen dürfen, muss hinsi[X.]htli[X.]h des [X.] differenziert werden. Zu prüfen ist alleine, ob eine inhaltli[X.]h - für bestimmte Guta[X.]hten im Zusammenhang mit der prothetis[X.]hen Versorgung - von der Grundregel des § 22 Abs 2 [X.] abwei[X.]hende Vereinbarung materiell-re[X.]htli[X.]h wirksam ist und vor allem tatsä[X.]hli[X.]h gewollt war. Ob das BS[X.]hA hätte tätig werden dürfen, oder seiner Anrufung - wie die [X.] meint - entgegengestanden hat, dass ein S[X.]hiedsverfahren nur dur[X.]hgeführt werden darf, wenn die Vertragsparteien ernsthaft aber letztli[X.]h erfolglos verhandelt haben (dazu näher [X.]surteil vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 6/14 R), ist hier als ledigli[X.]h formelle Voraussetzung eines ordnungsgemäßen S[X.]hiedsverfahrens ni[X.]ht von Bedeutung.

Der dana[X.]h allein relevante Einwand der [X.]n, das BS[X.]hA habe § 22 [X.] weder ändern wollen no[X.]h ändern dürfen, greift ni[X.]ht dur[X.]h. Soweit das BS[X.]hA auf Antrag der Spitzenverbände für die Kosten der Mängelguta[X.]hten über prothetis[X.]he Behandlungen eine von § 22 Abs 2 [X.] abwei[X.]hende Regelung getroffen hat, ist das mit höherrangigem Re[X.]ht vereinbar. § 22 [X.] hat keinen anderen Rang als die "Vereinbarung" zu den Guta[X.]hterkosten bei Prothetik, und allein der Umstand, dass das BS[X.]hA - wohl versehentli[X.]h - in § 22 [X.] keinen Hinweis auf die neue, teilweise abwei[X.]hende Kostenverteilung in der Vereinbarung zu dem Guta[X.]hterverfahren aufgenommen hat, führt ni[X.]ht zur Unwirksamkeit der Vereinbarung. Soweit die [X.] andeuten will, das S[X.]hiedsamt sei si[X.]h ni[X.]ht bewusst gewesen, mit der "Vereinbarung" vom Grundprinzip des § 22 [X.] abzuwei[X.]hen, folgt der [X.] dem ni[X.]ht. Der Antrag der Spitzenverbände vom 16.10.2006 war der Sa[X.]he na[X.]h eindeutig; die Annahme liegt fern, dass die Partner des [X.] als professionelle Experten der Vertragsgestaltung ni[X.]ht erkannt haben sollten, dass eine abwei[X.]hende Spezialregelung für Mängelguta[X.]hten im Rahmen der prothetis[X.]hen Versorgung intendiert war.

Au[X.]h die weitere Entwi[X.]klung der bundesmantelvertragli[X.]hen Vereinbarung zu den Guta[X.]hterkosten spri[X.]ht gegen diese Annahme. Die ab dem [X.] geltende Vereinbarung im § 6b Abs 2 Satz 2 der Anlage 17 zum [X.] ermögli[X.]ht in bestimmten Konstellationen die Belastung des Zahnarztes mit den Kosten des Erstguta[X.]htens, nämli[X.]h bei Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsauss[X.]huss. Dass die Regelungen der §§ 6 - 6b der Anlage 17 zum [X.] insgesamt die Kostentragung für Guta[X.]hten neu ausgeri[X.]htet haben, spielt hier keine Rolle. Allein ents[X.]heidend ist, dass die na[X.]h dem streitigen Zeitraum erfolgten Änderungen des [X.] der Annahme der [X.]n entgegenstehen, die dur[X.]h die Vereinbarung vom 20.12.2006 erfolgte potenzielle Belastung eines [X.] mit den Kosten eines Mängelguta[X.]htens laufe so offensi[X.]htli[X.]h allen Normsetzungskonzeptionen der Vertragspartner zuwider, dass es si[X.]h nur um ein Versehen gehandelt haben könne.

b. Die Regelungen in Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung erweisen si[X.]h gegenüber der Regelung des § 22 Abs 2 [X.] als spezieller. Dies ergibt si[X.]h aus Wortlaut und Regelungsgegenstand beider Normen. § 22 Abs 2 Satz 1 [X.] trifft Bestimmungen zu den Gebühren für die Beguta[X.]htung von Zahnersatz, kieferorthopädis[X.]her Behandlung und Paradontalbehandlung sowie für eine Oberbeguta[X.]htung bei Zahnersatz. Diese Kosten trägt grundsätzli[X.]h die [X.]. Eine hiervon abwei[X.]hende Regelung trifft § 22 Abs 2 Satz 2 [X.] für die Kosten eines [X.]. Demgegenüber finden si[X.]h in Ziffer [X.] des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung Regelungen zu Planungsguta[X.]hten im Rahmen der Versorgung mit Zahnersatz und in Ziffer [X.] des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung Regelungen zu Mängelguta[X.]hten ebenfalls für diesen Versorgungsberei[X.]h. Im Hinbli[X.]k auf die Planungsguta[X.]hten enthält Ziffer [X.], 5. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung genaue Vorgaben zur Bere[X.]hnung der Gebühren. Die Kosten der Beguta[X.]htung trägt dana[X.]h grundsätzli[X.]h die Krankenkasse. Diese Regelung ist gemäß Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung au[X.]h auf Mängelguta[X.]hten anwendbar, allerdings mit der abwei[X.]henden Maßgabe der hier streitigen Bestimmung, wona[X.]h bei Mängelguta[X.]hten dem Vertragszahnarzt die Kosten der Beguta[X.]htung auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.

Hieraus folgt, dass Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 Satz 2 [X.] einen einges[X.]hränkteren Anwendungsberei[X.]h hat, weil nur Mängelguta[X.]hten betroffen sind. Der Anwendungsberei[X.]h des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ist im Übrigen von vornherein auf die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen bes[X.]hränkt, sodass nur Mängelguta[X.]hten in diesem Berei[X.]h betroffen sind. Dies legt es nahe, die vorgenannte Regelung gegenüber der allgemeinen Regelung in § 22 Abs 2 Satz 2 [X.] als eine sol[X.]he anzusehen, die einen sogenannten Fall der Spezialität regelt, bei der ein Leistungstatbestand notwendigerweise zuglei[X.]h mit einem anderen erfüllt wird (vgl [X.], Urteil vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 57/98 R - Juris Rd[X.]3; [X.]-5533 [X.]73 [X.] Rd[X.]0; [X.], Urteil vom 22.3.2006 - [X.] [X.] 44/04 R - Juris Rd[X.]1; [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]8). Soweit die Beigeladene zu 2 die Spezialität mit dem Argument verneint, au[X.]h von § 22 [X.] seien Mängelguta[X.]hten erfasst, hindert dies die Annahme der Spezialität ni[X.]ht, da gerade in § 3 Abs 3 der Vereinbarung eine Sonderregelung für den Berei[X.]h "Prothetik" getroffen wurde. Etwas anderes ergibt si[X.]h au[X.]h ni[X.]ht daraus, dass in Ziffer [X.] des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung Regelungen zu Planungsguta[X.]hten enthalten sind. Soweit die Beigeladene zu 2 diese Regelungen als Einheit mit den Regelungen in Ziffer [X.] des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung werten und so die Spezialität verneinen mö[X.]hte, greift dieser Einwand ni[X.]ht dur[X.]h. Vielmehr ist gerade aufgrund der vorliegend maßgebli[X.]hen und im Hinbli[X.]k auf die Planungsguta[X.]hten gerade ni[X.]ht erfassende Regelung der Vereinbarung eine Differenzierung zwis[X.]hen beiden Regelungskomplexen geboten, die eine Zusammenfassung im vorgenannten Sinne zum Auss[X.]hluss der Spezialität ni[X.]ht ermögli[X.]ht.

Bestätigt wird die Annahme der Spezialität dadur[X.]h, dass Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ebenso wie § 22 Abs 2 [X.] sowohl für Erst- als au[X.]h für Oberguta[X.]hten Geltung beanspru[X.]ht. Insbesondere lässt si[X.]h aus der Eins[X.]hränkung in § 22 Abs 2 Satz 2 [X.] ni[X.]ht ableiten, Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung könne seinerseits nur auf Mängel-Oberguta[X.]hten Anwendung finden, da in diesem Fall Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 Satz 2 [X.] keinen eigenständigen Anwendungsberei[X.]h hätte. Umgekehrt läuft § 22 Abs 2 [X.] bei dem hier zugrunde gelegten Verständnis, das Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung als speziellere Regelung § 22 Abs 2 [X.] vorgeht, ni[X.]ht leer, da sie für den Berei[X.]h der kieferorthopädis[X.]hen Behandlung und der Paradontalbehandlung weiterhin uneinges[X.]hränkt Anwendung findet.

Gegen dieses Verständnis lässt si[X.]h ni[X.]ht einwenden, dass es zu unbilligen Ergebnissen führe, da der Grundsatz gelte, dass stets derjenige die Kosten zu tragen habe, der eine (weitere) Beguta[X.]htung veranlasse. Den Ents[X.]heidungsgründen zu dem hier maßgebli[X.]hen S[X.]hiedsspru[X.]h ist zu entnehmen, dass das BS[X.]hA gerade die vertragsre[X.]htli[X.]hen Grundlagen des Behandlungsvertrages vor Augen hatte, wona[X.]h Mängel und Planungsfehler, die der Zahnarzt zu vertreten hat, zu seinen Lasten gehen. Hieraus ergibt si[X.]h, dass das BS[X.]hA von dem vorgenannten Grundsatz der Beantragung einer Beguta[X.]htung bewusst abwei[X.]hen wollte, sodass dieser der Reglung gerade ni[X.]ht entgegen gehalten werden kann. Im Übrigen gehören na[X.]h zivilre[X.]htli[X.]hen Grundsätzen die Kosten der Beguta[X.]htung etwa eines bei einem Unfall bes[X.]hädigten Fahrzeugs zu den mit dem S[X.]haden unmittelbar verbundenen und gemäß § 249 Abs 1 BGB auszuglei[X.]henden Vermögensna[X.]hteilen, soweit die Beguta[X.]htung zur Geltendma[X.]hung des S[X.]hadenersatzanspru[X.]hs erforderli[X.]h und zwe[X.]kmäßig ist ([X.] vom 22.7.2014 - [X.]). Ungea[X.]htet der Unters[X.]hiede zwis[X.]hen einem auf § 823 Abs 1 BGB gestützten S[X.]hadensersatzanspru[X.]h und der öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]hen Ersatzpfli[X.]ht des [X.] für von ihm zu vertretende Mängel einer prothetis[X.]hen Versorgung, wei[X.]ht die Verpfli[X.]htung des Verursa[X.]hers eines S[X.]hadens zur Übernahme (au[X.]h) der Guta[X.]hterkosten jedenfalls ni[X.]ht von grundlegenden Prinzipien der Re[X.]htsordnung ab.

Soweit si[X.]h den Ents[X.]heidungsgründen zu dem S[X.]hiedsspru[X.]h weiter entnehmen lässt, dass § 6 der Anlage 6 zum [X.] eine "inhaltsglei[X.]he Formulierung" enthalte, ist zwar zutreffend, dass dies zumindest missverständli[X.]h ist. Dana[X.]h kommt eine Kostentragung des Zahnarztes nur dann in Betra[X.]ht, wenn ein Erstguta[X.]hten auf Antrag des Zahnarztes eingeholt wurde oder Kosten für ein Oberguta[X.]hten angefallen sind. Aus dem Verweis auf die "inhaltsglei[X.]he Formulierung" lässt si[X.]h indes ni[X.]ht ableiten, das BS[X.]hA habe keine Abwei[X.]hung von § 22 Abs 2 [X.] gewollt. Dass eine Änderung der geltenden Kostentragungsregelungen beabsi[X.]htigt war, ergibt si[X.]h bereits aus dem vorgenannten Verweis auf die vertragsre[X.]htli[X.]hen Grundlagen des Behandlungsvertrages. Zudem hätte es anderenfalls von vornherein keiner neuen und von § 22 [X.] abwei[X.]henden Regelung bedurft, sondern die Regelung des § 22 [X.] hätte s[X.]hli[X.]ht allein bestehen gelassen werden können. Unabhängig von dem Umstand, dass si[X.]h aus dem Verweis auf die "inhaltsglei[X.]he" Regelung allenfalls ableiten lässt, dass im Berei[X.]h des [X.] ebenfalls eine - verglei[X.]hbar § 6 der Anlage 6 zum [X.] - spezielle Regelung für die Prothetik gewüns[X.]ht war, steht dieser Verweis der Annahme, es sei eine vom bisherigen Re[X.]ht des [X.] abwei[X.]hende Regelung gewollt gewesen, ni[X.]ht entgegen.

Da es si[X.]h bei Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 [X.] um die speziellere Norm handelt, ri[X.]htet si[X.]h die Kostentragungspfli[X.]ht für Mängelguta[X.]hten na[X.]h dieser Regelung.

[X.]. Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung enthält eine Ermessensvors[X.]hrift. Die [X.] hätte folgli[X.]h Ermessen dahin ausüben müssen, ob sie dem Beigeladenen zu 1 die Kosten der ersten Beguta[X.]htung auferlegt. Da die [X.] auf § 22 Abs 2 Satz 1 [X.] und damit auf eine Norm abgestellt hat, die kein Ermessen vorsieht, hat sie - unabhängig von den unters[X.]hiedli[X.]hen Voraussetzungen beider Normen - ein sol[X.]hes ni[X.]ht ausgeübt, sodass ein Ermessensfehler in Form des sogenannten Ermessensni[X.]htgebrau[X.]hs vorliegt (s zu den [X.] etwa [X.] in: [X.]´s[X.]her Online-Kommentar Sozialre[X.]ht [X.], Stand: 1.6.2014, § 39 Rd[X.] 7; [X.] in: [X.]/Waltermann (Hrsg), Kommentar zum Sozialre[X.]ht, 3. Aufl 2013, § 39 [X.] Rd[X.] 8 ff). Dies führt zu der Re[X.]htswidrigkeit der angefo[X.]htenen Ents[X.]heidung. Soweit die [X.] hiergegen einwendet, es sei unerhebli[X.]h, dass sie auf der Re[X.]htsfolgenseite kein Ermessen ausgeübt habe, weil bereits die Tatbestandsvoraussetzungen der Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ni[X.]ht vorlägen, trifft das ni[X.]ht zu.

Die Vors[X.]hrift lässt eine Belastung des [X.] mit den Kosten der Beguta[X.]htung zu, wenn Mängel der prothetis[X.]hen Versorgung festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat. Na[X.]h dem gesamten Inhalt der Akten und dem Vorbringen der Beteiligten in den beiden Tatsa[X.]heninstanzen durfte das [X.] davon ausgehen, dass mit dem Guta[X.]hten vom 17.12.2007 eine mangelhafte prothetis[X.]he Versorgung der Versi[X.]herten dur[X.]h den zu 1 beigeladenen Zahnarzt "feststellbar" war. Ri[X.]htig sieht die [X.], dass sie als [X.] und ni[X.]ht der Guta[X.]hter eine derartige "Feststellung" zu treffen hat. Das hat sie indessen getan, indem sie aus dem Guta[X.]hten vom 17.12.2007 die Konsequenz gezogen hat, die Ersatzpfli[X.]ht für die von der Klägerin aufgewandten Kosten dieser gegenüber förmli[X.]h anzuerkennen und damit den beigeladenen Zahnarzt zu belasten. Deutli[X.]her kann eine [X.] ni[X.]ht zu erkennen geben, dass sie akzeptiert, dass ihr Mitglied eine Versi[X.]herte prothetis[X.]h s[X.]hle[X.]ht versorgt und dies au[X.]h zu vertreten hat. Allein daraus leitet si[X.]h die Bere[X.]htigung der [X.]n ab, den Zahnarzt au[X.]h mit den notwendigen Kosten der Beguta[X.]htung zu belasten. Auf die Darstellung dieses Zusammenhangs durfte si[X.]h das [X.] im Rahmen des § 128 Abs 1 Satz 2 [X.] bes[X.]hränken, da diesbezügli[X.]h kein Streit zwis[X.]hen den Prozessbeteiligten bestand, vielmehr das Ergebnis des Guta[X.]htens während des gesamten Prozesses unstreitig war. Die [X.] hat zu keinem Zeitpunkt während des erst- und zweitinstanzli[X.]hen Verfahrens geltend gema[X.]ht, dass sie Bedenken im Hinbli[X.]k auf die Ri[X.]htigkeit des Guta[X.]htens und Zweifel an der Mangelhaftigkeit der prothetis[X.]hen Versorgung sowie am Vertretenmüssen des Beigeladenen zu 1 habe.

d. Zutreffend ist s[X.]hließli[X.]h, dass das [X.] die [X.] verpfli[X.]htet hat, gegenüber dem beigeladenen Zahnarzt eine Ents[X.]heidung über die Tragung der Kosten des Guta[X.]htens zu treffen. Das [X.] hat insoweit ni[X.]ht verkannt, dass die Ents[X.]heidung im Ermessen der [X.]n steht ("kann"), und hat konsequenterweise die [X.] zu einer Ents[X.]heidung na[X.]h Maßgabe seiner - des [X.] - Re[X.]htsauffassung verurteilt und ni[X.]ht abs[X.]hließend die Verpfli[X.]htung der [X.]n vorgegeben, dem Beigeladenen die Kosten aufzuerlegen. Damit hat das [X.] § 131 Abs 3 [X.] entspro[X.]hen.

Au[X.]h die Maßgaben, die die [X.] bei ihrer Ents[X.]heidung zu bea[X.]hten hat, sind im Berufungsurteil zutreffend dargelegt worden. Das [X.] ist der Auffassung, die Kostentragung dur[X.]h den Vertragszahnarzt bei na[X.]hgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln bilde angesi[X.]hts des in Ziffer [X.], 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung niedergelegten Veranlassungsprinzips den Regelfall. Eine Abwei[X.]hung hiervon kommt na[X.]h Auffassung des [X.] nur in besonderen Fällen, etwa einem Mitvers[X.]hulden des Versi[X.]herten, in Betra[X.]ht. Dem s[X.]hließt si[X.]h der [X.] an.

Die für eine Ermessensermä[X.]htigung typis[X.]he Abwägung zwis[X.]hen gegenläufigen Belangen der Betroffenen ist hier in gewissem Umfang vorgeprägt, weil nur in besonderen Konstellationen Gesi[X.]htspunkte denkbar sind, die dafür spre[X.]hen könnten, dem Zahnarzt na[X.]h einer vers[X.]huldeten, mangelhaften Versorgung des Versi[X.]herten die Kosten für das Guta[X.]hten ni[X.]ht aufzuerlegen. Der seitens des [X.] beispielhaft angespro[X.]hene Fall eines Mitvers[X.]huldens des Versi[X.]herten kann eine derartige atypis[X.]he Konstellation bilden. Im Übrigen ist na[X.]h dem systematis[X.]hen Zusammenhang von Ziffer [X.], 2. des Anhangs zu § 3 Abs 3 der Vereinbarung die Kostentragung ni[X.]ht in erster Linie daran auszuri[X.]hten, wer das Guta[X.]hten in Auftrag gegeben hat, sondern ob es Hinweise auf Mängel der Versorgung ergeben hat. Daraus folgt zwingend, dass bei vom Zahnarzt zu vertretenden Mängeln der konkreten prothetis[X.]hen Versorgung die Kostenbelastung des Zahnarztes die Regel und diejenige der Krankenkasse die Ausnahme darstellt. Davon muss die [X.] bei ihrer neuen Ents[X.]heidung ausgehen.

Die Kostenents[X.]heidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.] iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die [X.] hat die Kosten der von ihr ohne Erfolg geführten Revision zu tragen. Die verglei[X.]hsweise Erledigung eines Teils des Streitstoffs in der mündli[X.]hen Verhandlung re[X.]htfertigt keine abwei[X.]hende Kostenverteilung.

Meta

B 6 KA 46/13 R

13.08.2014

Bundessozialgericht 6. Senat

Urteil

Sachgebiet: KA

vorgehend SG Hannover, 8. Februar 2012, Az: S 35 KA 50/09

§ 82 Abs 1 S 1 SGB 5, § 87 Abs 4 SGB 5, § 89 Abs 4 SGB 5, § 31 Abs 1 SGB 10, § 22 Abs 2 S 2 EKV-Z vom 12.06.2013, § 25 EKV-Z vom 12.06.2013, Anl 17 § 6b Abs 2 S 2 EKV-Z vom 01.04.2014

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 13.08.2014, Az. B 6 KA 46/13 R (REWIS RS 2014, 3492)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2014, 3492

Auf dem Handy öffnen Auf Mobilgerät öffnen.


Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.

Ähnliche Entscheidungen

B 6 KA 5/14 R (Bundessozialgericht)

Kassenzahnärztliche Versorgung - Übernahme der Kosten eines Mängelgutachtens im Rahmen der zahnprothetischen Versorgung durch den …


B 6 KA 9/16 R (Bundessozialgericht)

(Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund im Heil- und Kostenplan für Zahnersatz erkennbar …


B 6 KA 15/16 R (Bundessozialgericht)

Vertragszahnärztliche Versorgung - Schadensregress gegen einen Zahnarzt bei mangelhafter zahnprothetischer Versorgung - Zumutbarkeit einer Fortsetzung …


B 6 KA 18/12 R (Bundessozialgericht)

Vertragszahnärztliche Versorgung - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach Abrechnungsbetrug mit Zahnersatz - Kick-Back-Geschäft - sonstiger Schaden …


B 6 KA 3/13 R (Bundessozialgericht)

Vertragszahnärztliche Versorgung - Auflösung einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis während des laufenden Kalenderjahres - Fortführung der zahnärztlichen …


Referenzen
Wird zitiert von

Keine Referenz gefunden.

Zitiert

VI ZR 357/13

Zitieren mit Quelle:
x

Schnellsuche

Suchen Sie z.B.: "13 BGB" oder "I ZR 228/19". Die Suche ist auf schnelles Navigieren optimiert. Erstes Ergebnis mit Enter aufrufen.
Für die Volltextsuche in Urteilen klicken Sie bitte hier.