Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 23.03.2006, Az. III ZR 223/05

[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.] Verkündet am: 23. März 2006 [X.] als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]: nein [X.]R: ja [X.] § 1 Die Gebührenordnung für Ärzte ist auch auf die Abrechnung medizinisch nicht indizierter kosmetischer [X.]en anzuwenden. [X.], Urteil vom 23. März 2006 - [X.] - [X.]

LG München II - 2 - Der II[X.] Zivilsenat des [X.] hat auf die mündliche Verhandlung vom 23. März 2006 durch [X.] und [X.] [X.], Dr. [X.], [X.] und [X.] für Recht erkannt: Die Revision des [X.]n gegen das Urteil des 17. Zivilsenats des [X.] vom 8. August 2005 wird [X.]. Der [X.] hat die Kosten des [X.] zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der beklagte Facharzt für Chirurgie/plastische Chirurgie betreibt in [X.]eine Privatklinik, in der er kosmetische [X.]en durch-führt. Im Frühjahr 2000 konsultierte ihn die damals 53-jährige Klägerin wegen einer Brustverkleinerung oder Bruststraffung. Hierfür nannte ihr der [X.] in einer nicht unterschriebenen "Kostenaufstellung", die außerdem die Kosten ei-nes Face-Lift und einer Korrektur der Oberlider betraf, einen unaufgeschlüssel-ten Gesamtbetrag von 18.500 DM (= 9.458,90 •). Diese Summe wurde von der Klägerin bezahlt. Nach Durchführung des nicht medizinisch indizierten Eingriffs übersandte der [X.] der Klägerin unter dem 2. Juni 2000 eine Rechnung, in 1 - 3 - der es auszugsweise heißt: "Für ärztliche Bemühungen erlaube ich [X.], den Betrag von 18.500 DM zu berechnen." In der Folgezeit kam es zwischen der Klägerin, die über eine Zusage der Kostenübernahme durch ihre private Krankenversicherung verfügte, und dem [X.]n zu Streitigkeiten über dessen Verpflichtung zur Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte ([X.]). Nachdem die Klägerin in einem bei dem [X.] geführten Vorprozess eine dahingehende Verurteilung des [X.]n erreicht hatte (8 C 1110/01), erstellte dieser auf der Grundlage der Gebührenordnung eine neue Liquidation, die - ohne eine weitere Rechnung der Anästhesistin über 3.350,60 DM - mit einer Endsumme von 15.095,49 DM abschloss. 2 Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Klägerin den [X.]n auf Rück-zahlung von 5.716,45 • nebst Zinsen in Anspruch genommen. Der [X.] hat während des erstinstanzlichen Verfahrens 4.000 • an die Klägerin erstattet; in-soweit haben die Parteien den Rechtstreit übereinstimmend für erledigt erklärt. Zwischen ihnen besteht weiter Einigkeit darüber, dass - sollte die Gebühren-ordnung für Ärzte anwendbar sein - noch ein Betrag von 1.716,45 • zuviel [X.] worden ist. 3 Das [X.] hat den [X.]n zur Rückzahlung auch dieser Sum-me nebst Zinsen verurteilt, das [X.] hat dessen Berufung zurück-gewiesen. Mit seiner - vom Berufungsgericht zugelassenen - Revision verfolgt der [X.] seinen Klageabweisungsantrag weiter. 4 - 4 - Entscheidungsgründe Die Revision hat keinen Erfolg. 5 [X.] Das Berufungsgericht hält die Gebührenordnung für Ärzte auch in Fällen medizinisch nicht notwendiger kosmetischer [X.]en für anwendbar. Dabei handele es sich ebenfalls um berufliche Leistungen der Ärzte im Sinne des § 1 Abs. 1 [X.]. Dasselbe ergebe sich im Rückschluss aus der Regelung des § 1 Abs. 2 Satz 2 [X.] über die eingeschränkte Möglichkeit zur Berechnung von Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Ver-sorgung hinaus gingen; hierzu gehöre auch eine kosmetische [X.]. Diese Beschränkungen der freien Honorarvereinbarung seien unter dem Gesichts-punkt des Art. 12 GG durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfer-tigt. Abweichende Vereinbarungen seien gemäß § 2 [X.] möglich. Die hier vor-liegende [X.] habe aber nicht den Vorgaben dieser Bestimmung entsprochen. 6 I[X.] Diese Ausführungen halten den Angriffen der Revision stand. Der [X.] ist damit um den von der Klägerin gezahlten und nach den Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte nicht gerechtfertigten Honoraranteil ungerecht-fertigt bereichert (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB). 7 - 5 - 1. Die Gebührenordnung für Ärzte ist eine auf der Grundlage von § 11 der Bundesärzteordnung ([X.]) von der Bundesregierung erlassene Rechtsverord-nung. § 1 und § 2 [X.] in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 ([X.]) lauten: 8 "§ 1 Anwendungsbereich
(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. (2) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. § 2 Abweichende Vereinbarung
(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abwei-chende Gebührenhöhe festgelegt werden. – Die Vereinba-rung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. – (2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und [X.] vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem [X.] zu treffen. Dieses muss neben der Nummer und der Be-zeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem ver-einbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch [X.] möglicher-weise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklä-rungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. –" - 6 - In § 11 [X.] heißt es: 9 "Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des [X.] die Entgelte für ärztliche [X.] in einer Gebührenordnung zu regeln. In dieser Gebührenord-nung sind Mindest- und Höchstsätze für die ärztlichen Leistungen festzusetzen. Dabei ist den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen." Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingenden Preisrecht. Das ist verfassungsrechtlich unbedenklich, verletzt insbesondere weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der Ärzte (Art. 12 Abs. 1 GG; [X.] 68, 319, 327 ff. = NJW 1985, 2185 ff.; [X.] NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037). 10 2. Die in der Gebührenordnung für Ärzte enthaltenen Vorschriften beziehen sich, wie das Berufungsgericht mit Recht entschieden hat (ebenso [X.] NJW-RR 2002, 1604, 1605), nach Wortlaut und Systematik der Regelun-gen auch auf kosmetische [X.]en unabhängig davon, ob diese medizi-nisch indiziert oder nicht zur Heilung einer Gesundheitsstörung erforderlich wa-ren. 11 a) Nach ihrem § 1 Abs. 1 ist die Verordnung anwendbar auf alle "berufli-chen Leistungen der Ärzte". Dieser weite Begriff geht, ebenso wie das in der Ermächtigungsnorm des § 11 [X.] verwendete gleichbedeutende Merkmal der "ärztlichen Tätigkeit", inhaltlich über den den Ärzten in erster Linie zugewiese-nen Dienst an der Gesundheit (§ 1 Abs. 1 [X.]) und die "Ausübung der Heil-kunde" (§ 2 Abs. 5 [X.]) hinaus. Es kommt deswegen nicht darauf an, ob sich die ärztliche Heilbehandlung entsprechend der Legaldifinition des § 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes begrifflich auf die Feststellung, Heilung oder [X.] - 7 - rung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen beschränkt (so die ältere Literatur; Nachweise in Laufs/[X.], Handbuch des Arzt-rechts, 3. Aufl., § 44 Rn. 1, § 52 Rn. 2) oder ob sie zumindest sinngemäß auch Maßnahmen am gesunden Menschen umfasst, wenn diese ihrer Methode nach der ärztlichen Krankenbehandlung gleichkommen und ärztliche Fachkenntnisse voraussetzen sowie gesundheitliche Schädigungen verursachen können (vgl. BVerwG NJW 1959, 833, 834; [X.] in [X.], Lexikon des [X.], 2. Aufl. Stand August 2003, "Bundesärzteordnung" Nr. 1172 S. 10 f.); letzteres würde auch auf die hier in Rede stehenden Schönheitskorrekturen zutreffen. Dass "be-rufliche Leistungen der Ärzte" jedenfalls in einem umfassenderen Sinne zu [X.] sind, ergibt sich schon daraus, dass die Gebührenordnung für Ärzte in den Nummern 80 und 85 des ihr als Anlage beigefügten Gebührenverzeichnis-ses auch die Vergütung für schriftliche gutachtliche Äußerungen des Arztes [X.], die nur bei einer weiten Auslegung noch zur Ausübung der Heilkunde zu rechnen sind (dafür BVerwG NVwZ-RR 2001, 386, 387; anders [X.]/[X.]/ [X.], Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 1 [X.] [X.]. 1.3). Gleiches gilt für Leistungen in den Fällen eines aus medizinischen Gründen nicht erforderlichen, jedoch straffreien Schwangerschaftsabbruchs (§ 5a [X.]) oder im Zusammenhang mit künstlichen Befruchtungen. b) Tätigkeiten in der plastischen Chirurgie lediglich zu ästhetischen Zwe-cken lassen sich ebenso zwanglos unter den Begriff der "beruflichen Leistungen der Ärzte" subsumieren. Dass die medizinische Notwendigkeit einer [X.] kein zwingendes Erfordernis für den Anwendungsbereich der Gebühren-ordnung für Ärzte ist, ergibt sich darüber hinaus aus den Bestimmungen der § 1 Abs. 2 Satz 2 und § 12 Abs. 3 Satz 5 [X.], in denen die Möglichkeit zur Be-rechnung von Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, vorausgesetzt und lediglich an ein Verlangen des 13 - 8 - Zahlungspflichtigen geknüpft wird. Das bezieht sich nicht allein auf Fälle der Unwirtschaftlichkeit (z.B. bereits vorliegende verwertbare Röntgen- und Labor-befunde), die in der Begründung zu der vorausgegangenen Regelung des § 1 Abs. 3 [X.] 1982 als Beispiele genannt sind ([X.]. 295/82 S. 12 f.), wie die Revision meint, sondern nach der zutreffenden ganz überwiegenden Auf-fassung in der Fachliteratur gerade auch auf ärztlich nicht indizierte kosme-tische Eingriffe ([X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 3. Aufl. Stand 1. Juli 2005, § 1 Rn. 8; [X.], [X.], 3. Aufl. Stand Oktober 2003, § 1 [X.] f.; [X.]/[X.]/[X.], aaO, § 1 [X.] [X.]. 2.3; wohl auch [X.]/[X.]/Stiel/[X.], [X.], § 1 Rn. 15). Hiervon abgesehen würde eine [X.] zwischen medizinisch notwendigen und nur kosmetisch veranlassten [X.]en vermeidbare Unsicherheiten in das Behandlungsverhältnis hinein-tragen, da die Übergänge unter Berücksichtigung auch der psychischen Befind-lichkeit der Patienten fließend sind (vgl. etwa Krieger/[X.] in [X.], Lexikon des [X.], Stand September 2001, "Kosmetische Behandlung" Nr. 2990, Rn. 2 f.; Laufs/[X.], aaO, § 39 Rn. 29 f.; [X.]/Zuck, Medizinrecht, 2005, § 13 Rn. 32) und eine Abgrenzung nicht stets mit vertretbarem Aufwand möglich sein wird. Dass gleichwohl steuerlich allein Leistungen zur Behandlung von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen von der Umsatzsteuer nach § 4 Nr. 14 UStG befreit sind, beruht auf [X.] Recht ([X.]. 2000, I - 6795; [X.], 471, 472 ff.) und ist für die zivilrechtliche Leistungs-abrechnung nicht maßgebend. Eine ähnliche Diskrepanz zwischen Privatrecht und Steuerrecht tritt im Übrigen bei gutachtlichen Äußerungen auf, die unstreitig auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte zu vergüten sind, jedoch als nicht unmittelbar der Krankenbehandlung dienende Leistung der Umsatzsteuer unterliegen ([X.], 471, 473 f.). Schließlich fällt auch der Umstand, dass nach der Darstellung des [X.]n für kosmetische Eingriffe im [X.] weitgehend fehlen (siehe aber Nummer 2414: - 9 - Reduktionsplastik der Mamma), nicht entscheidend ins Gewicht. Insofern kann bei Lücken eine Analogbewertung gemäß § 6 Abs. 2 [X.] erfolgen, wie sie der [X.] im Streitfall nachträglich auch vorgenommen hat. 3. Gegen höherrangiges Recht verstößt eine solche Auslegung der Gebüh-renordnung für Ärzte nicht. Die Ermächtigungsgrundlage des § 11 [X.] ist nach den obigen Erwägungen in derselben Richtung auszulegen. Auch die Be-rufsausübungsfreiheit des Arztes wird hierdurch nicht verletzt. Das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG umfasst zwar gleichfalls die Freiheit, das Entgelt für be-rufliche Leistungen selbst festzusetzen oder es mit denen, die hieran interes-siert sind, auszuhandeln. Die durch die Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte bewirkte Einschränkung der freien Honorarvereinbarung ist daher nur dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird und dem Grundsatz der [X.] genügt ist ([X.] NJW 2005, 1036 f.). 14 Diese Voraussetzungen sind indes auch bei kosmetischen [X.]en gegeben. Die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte erhöht im [X.] der zahlungspflichtigen Patienten die Transparenz privatärztlicher Liqui-dationen und zielt auf eine angemessene, leistungsgerechte Vergütung ([X.]. 295/82 S. 9, 11). Sie leistet auf diese Weise einen Beitrag zum Verbraucherschutz und dient damit einem vernünftigen Gemeinwohlgrund in geeigneter Weise ([X.] NJW 1992, 737). Erstattungsansprüche des Patien-ten gegen seine private Krankenversicherung oder - bei Beamten und anderen öffentlich Bediensteten - im Wege der Beihilfe gegen seinen Dienstherrn, auf die das [X.] (aaO) zusätzlich verweist, spielen bei kos-metischen Eingriffen zwar regelmäßig keine Rolle, weil derartige Leistungen durchweg auf das medizinisch notwendige Maß einer Behandlung begrenzt 15 - 10 - sind. Selbst in diesem Punkt kann es im Einzelfall jedoch anders liegen, wie der hier zu entscheidende Rechtsstreit belegt. Eine Anwendung der Gebührenord-nung für Ärzte belastet den Arzt auch nicht unverhältnismäßig. Ihm steht es frei, im Rahmen des § 2 [X.] eine abweichende Vereinbarung mit den an seinen Leistungen Interessierten über die Gebührenhöhe zu treffen. Das erlaubt zwar keinen Pauschalpreis, lässt aber Raum insbesondere für eine von § 5 [X.] ab-weichende Vervielfachung des Gebührensatzes. 4. Nach diesen Grundsätzen war der [X.] in seiner Abrechnung der an der Klägerin durchgeführten Brustverkleinerung oder Bruststraffung ebenso an die zwingende Gebührenregelung der Gebührenordnung für Ärzte gebunden. Die Revision zweifelt nicht an, dass die von den Parteien getroffene Vereinba-rung über die Zahlung eines pauschalen Honorars von 18.500 DM den [X.] des § 2 [X.] nicht genügt. Die Höhe des hieraus folgenden [X.] ist zwischen den Parteien nicht streitig. Eine Rückforderung des überzahlten [X.] ist endlich entgegen der Revision auch nicht 16 - 11 - etwa deswegen treuwidrig, weil die Klägerin sich nach der [X.] zufrieden über deren Ergebnisse geäußert haben mag. [X.] [X.] [X.]

[X.] [X.] Vorinstanzen: [X.], Entscheidung vom 18.01.2005 - 1[X.] - [X.], Entscheidung vom 08.08.2005 - 17 U 2179/05 -