Bundessozialgericht, Urteil vom 13.02.2019, Az. B 6 KA 58/17 R

Die Klägerin wendet sich gegen die Berechnung einer Regressforderung aufgrund einer sachlich-rechnerischer Richtigstellung ihrer Honorarbescheide für die Quartale 1/2007 bis 4/2008 sowie 2/2009.

In der Praxis der Klägerin, einer zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Anästhesistin, war ab 1.8.2004 bis 30.9.2009 (und erneut ab 1.10.2010) ein Facharzt für Anästhesie als [X.] angestellt. Mit der Genehmigung dieser Anstellung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten. Wegen Überschreitens der festgelegten [X.] (sog [X.]) erfolgten für die Quartale 1/2007 bis 4/2008 sowie 2/2009 entsprechende (bestandskräftige) Honorarrückforderungen in Höhe von insgesamt 52 055,06 [X.].

Weiterhin leitete die beklagte [X.] ([X.]) eine Plausibilitätsprüfung aufgrund auffälliger Tagesarbeitszeiten ein. Wegen fehlerhafter Abrechnung bei den Gebührenordnungspositionen ([X.]) 05230, 05310, 31502 bis 31507 des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.]) und wegen Verstoßes gegen die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung nahm die Beklagte mit Bescheid vom 14.6.2011 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars für die Quartale 1/2007 bis 2/2010 vor und forderte Honorar in Höhe von 101 816,65 [X.] zurück. Dabei wurde der prozentuale Anteil der auf der Überschreitung der [X.] beruhenden Rückforderung am [X.] ermittelt und dieser Anteil bei der jeweiligen Gebührenposition als Abschlag berücksichtigt, so dass sich in den Quartalen, in denen das Honorar der Klägerin bereits wegen Überschreitens der [X.] gekürzt worden war (Quartale 1/2007 bis 4/2008 und 2/2009), die Honorarrückforderung entsprechend anteilig verringerte.

Der Widerspruch der Klägerin, mit dem sie geltend gemacht hat, dass die bereits wegen Überschreitens der [X.] erfolgten Abzüge vollständig mindernd auf die Regressforderung angerechnet werden müssten, so dass sich lediglich ein Rückzahlungsbetrag in Höhe von 65 327,64 [X.] ergebe, ist erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 16.10.2013). Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, über den Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil vom 23.7.2014). Um eine Doppelbelastung zu vermeiden, sei bei der Saldierung ([X.]) eine Bereinigung des Gesamtpunktzahlvolumens in der Weise vorzunehmen, dass dieses um die Kürzung aus der Plausibilitätsprüfung zu verändern sei. Für die Entscheidung der [X.], den prozentualen Anteil der [X.] am [X.] zu ermitteln und diesen Anteil bei der jeweiligen [X.] als Abschlag anzurechnen, gebe es keine Rechtsgrundlage. Eine Berücksichtigung sei allenfalls im Rahmen des der [X.] zustehenden [X.] vorstellbar.

Das L[X.] hat die Verpflichtung zur Neubescheidung aufgehoben und die Klage vollständig abgewiesen (Urteil vom 14.9.2016). Die Berechnung des [X.] durch die Beklagte sei im Rahmen des weiten [X.] ohne [X.] erfolgt. Das Vorgehen, jeweils anteilig bezogen auf die einzelnen [X.] den Betrag anzurechnen, der wegen der [X.] bereits zurückgefordert worden sei, sei logisch nachvollziehbar und führe zu praktikablen Ergebnissen. Eine doppelte Belastung entstehe nicht, weil die Rückforderung wegen Überschreitens der [X.] bezogen auf die jeweilige [X.] anteilig berücksichtigt worden sei. Die [X.] stelle kein Mindesthonorar des Vertragsarztes dar, welches nicht unterschritten werden dürfe.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 106a Abs 1 S 6 iVm § 101 Abs 1 Nr 4 [X.]B V und § 50 Abs 1 [X.]B X. Das der [X.] zuzubilligende Ermessen beziehe sich auf die Feststellung des Umfangs der notwendigen Honorarberichtigung in der [X.], bestehe aber nicht bei der Berechnung und Festsetzung des [X.]. Die einschlägige Rechtsgrundlage für die Aufhebung von [X.] sei zwar grundsätzlich § 106a Abs 2 S 1 [X.]B V. Diese Regelung beinhalte jedoch nur eine Vorgabe für die Ermittlung des Berichtigungsvolumens in der [X.]. Für die Berechnung der Rückforderung des überzahlten Honorars sei dagegen allein § 50 Abs 1 [X.]B X maßgeblich. Diese Regelung begrenze den Rückforderungsanspruch auf die maximale Höhe des ursprünglich "[X.]". Bei der [X.] handele es sich zudem um eine Leistungsbegrenzung in Form einer absoluten Vergütungsobergrenze. Dies stelle einen entscheidenden Unterschied zu Praxis- oder Zusatzbudgets nach dem [X.] dar. Bei den Praxisbudgets werde nicht die [X.], sondern nur die Vergütung begrenzt. Bei dem [X.] dürften demgegenüber die über die [X.] hinausgehenden Leistungen schon nicht mehr erbracht werden und blieben deshalb unvergütet. Zur Vermeidung einer Doppelbelastung müssten daher die bereits wegen Überschreitens der [X.] erfolgten Abzüge bei der Berechnung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vollständig angerechnet werden. Auch bei zwei "parallelen" Rückforderungen - hier Überschreiten der [X.] und sachlich-rechnerische Richtigstellung - könne in der Summe nicht mehr verlangt werden, als ursprünglich ausbezahlt worden sei. Damit ergebe sich lediglich ein Rückzahlungsbetrag von 65 327,64 [X.].

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen L[X.] vom 14.9.2016 aufzuheben und die Berufung der [X.] gegen das Urteil des [X.] München vom 23.7.2014 zurückzuweisen, soweit die Quartale 1/2007 bis 4/2008 und 2/2009 betroffen sind.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die als rechtswidrig gerügte Doppelbelastung liege nicht vor. Bei Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung seien die Neufestsetzung des Honorars und die Rückforderung des Differenzbetrages im Rahmen des weiten Ermessens regelmäßig im Wege pauschalierter Schätzungen vorzunehmen. Dessen ungeachtet habe sie - die Beklagte - die Honorarabrechnung vorliegend im Rahmen einer praxisbezogenen Schätzung berechnet. Im Hinblick auf den bei [X.]-Abrechnungen zu beachtenden Verhältnismäßigkeitsgrundsatz sei berücksichtigt, dass der Klägerin gewisse Honoraranteile aufgrund der Anwendung der [X.] nicht vergütet worden seien. Für alle Honorarkürzungen gelte gleichermaßen, dass bei der Bemessung des [X.] an das ursprünglich angeforderte Volumen anzuknüpfen und dieses auch der Ausgangspunkt für die Berechnung des Betrages der Honorarkorrektur sei. Vorliegend seien die jeweiligen jobsharingbedingten Kürzungen bezogen auf die Quartale 1/2007 bis 4/2008 und 2/2009 bei Berechnung der Honorarrückforderung aufgrund der sachlich-rechnerischen Richtigstellung hinreichend beachtet worden, indem ein Abschlag in Höhe des prozentualen Anteils der [X.] am [X.] bei der jeweiligen Gebührenposition berücksichtigt worden sei.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] hat ihre Klage zu Recht abgewiesen.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind das Urteil des [X.] vom 14.9.2016 sowie der Bescheid der Beklagten vom 14.6.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.10.2013 nur insoweit, als die Quartale 1/2007 bis 4/2008 sowie 2/2009 betroffen sind. Nur in diesen Quartalen ist das Honorar der Klägerin sowohl wegen Überschreitens der [X.] wie auch im Zuge von sachlich-rechnerischen Berichtigungen gekürzt worden, und allein gegen die Berechnung der Höhe der Rückforderungen für diesen Fall der "kombinierten" Kürzung richtet sich die Revision. Die vorgenommenen Richtigstellungen bei den einzelnen [X.] ficht die Klägerin ausdrücklich nicht an. Gegen die nachgehende Richtigstellung wendet sich die Klägerin zutreffend mit einer reinen Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 Alt 1 SGG - siehe [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 33/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]).

2. Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Der Richtigstellungs- und Rückforderungsbescheid vom 14.6.2011 ist in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.10.2013, welche für die sozialgerichtliche Überprüfung maßgeblich ist (§ 95 SGG), rechtmäßig und beschwert die Klägerin nicht (§ 54 Abs 2 SGG).

a) Rechtsgrundlage für die nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 106a Abs 2 S 1 Halbs 1 [X.] (in der hier noch maßgeblichen Fassung des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Modernisierungsgesetz - [X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190> aF; nunmehr inhaltsgleich § 106d Abs 2 S 1 Halbs 1 [X.] in der ab 1.1.2017 geltenden Fassung des [X.] vom [X.], [X.]) iVm § 50 Abs 1 S 1 SGB X; ergänzende Regelungen enthalten bzw enthielten zu dem für die Rückforderung maßgeblichen Zeitpunkt § 45 [X.] und § [X.] Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs 2 S 1 [X.]). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (stRspr, zB [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 33/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] RdNr 19 mwN).

Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des [X.]. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 [X.] in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (dazu näher [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 34/17 R - Rd[X.] ff, zur [X.] in [X.] und [X.] 4 vorgesehen). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des [X.] mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 S 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (stRspr, zB [X.] vom 24.1.2018 - [X.] [X.] 48/16 R - Rd[X.] mwN, zur [X.] in [X.] 4 vorgesehen; [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], RdNr 11).

b) Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung des [X.] für die (noch) streitbefangenen Quartale lagen vor. Wegen der - von der Klägerin in der Sache eingeräumten - Falschabrechnungen war die Beklagte berechtigt, diese zu korrigieren und überzahltes Honorar zurückzufordern.

c) Die Beklagte hat die Kürzungen in den Quartalen, in denen die Honorarrückforderung der Klägerin sowohl wegen der Überschreitung der [X.] als auch wegen Falschabrechnungen zu vermindern waren, auch zutreffend berechnet. Eine weitergehende bzw vollständige Berücksichtigung der bereits wegen Überschreitens der [X.] erfolgten Abzüge bei der wertmäßigen Berechnung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, wie sie von der Klägerin unter Bezugnahme auf die Urteile des Hessischen [X.] (Urteil vom [X.] [X.] 11/13 - Juris) und des [X.] (Urteil vom [X.] [X.] 170/11 - Juris) gefordert wird, kommt wegen der unterschiedlichen Zielrichtungen der [X.]en und der Vorgabe des § 106a Abs 2 S 5 - ab [X.]: [X.] - [X.] (jetzt § 106d Abs 2 [X.] [X.]) nicht in Betracht.

aa) Ausgangspunkt der Berechnung des Umfangs einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 [X.] [X.]. Danach ist bei den "Prüfungen" von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen.

Für [X.] nach § 106 [X.] aF hat der [X.] bereits entschieden, dass die Honorarbegrenzung durch das [X.] und der daraus folgende praxisindividuelle Punktwert im Falle einer [X.] nicht neu zu berechnen sind, dass vielmehr auf der Grundlage derjenigen Festlegungen, die anhand des zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumens erfolgten, auch die [X.] und -rückforderung bestimmt werden ([X.] vom 15.5.2002 - [X.] [X.] 30/00 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.] f; [X.] vom 5.11.2003 - [X.] [X.] 55/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]; vgl auch [X.] vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 34/07 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 29). Dies hat der Gesetzgeber mit Einfügung des [X.] in § 106a Abs 2 [X.] aF aufgegriffen, indem er klargestellt hat, dass für [X.] das "zur Abrechnung vorgelegte Leistungsvolumen" maßgeblich ist und "honorarwirksame Begrenzungsregelungen … keinen Einfluss auf die Prüfungen" haben (Einfügungen durch das [X.] aaO zum 1.1.2004, vgl dazu BT-Drucks 15/1525 [X.] - zu Doppelbuchstabe cc: "wird klargestellt").

Zeitgleich und in gleicher Weise hat der Gesetzgeber in § 106a Abs 2 S 5 - später [X.] - [X.] (nunmehr § 106d Abs 2 [X.] [X.]) vorgegeben, dass auch bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen von dem "durch den Vertragsarzt angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen" ist. Bereits aus dem Wortlaut der Regelung folgt daher, dass im Rahmen der Prüfungen wegen sachlich-rechnerischer Richtigstellung grundsätzlich auf das jeweils angeforderte Punktzahlvolumen abzustellen ist. Ob und inwieweit das "angeforderte Punktzahlvolumen" tatsächlich vergütet wird, ist zunächst ohne Bedeutung.

Diese Grundsätze, nach denen kein Raum für eine Neufestlegung der Anerkennungsquote anhand des durch sachlich-rechnerische Korrektur verminderten Abrechnungsvolumens ist, gelten für alle Arten sachlich-rechnerischer Richtigstellungen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 62/07 R - [X.] 103, 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.]). Demnach ist gleichermaßen bei [X.]en wegen Unwirtschaftlichkeit und bei nachträglichen - wie vorliegend - sowie vorgängigen (sog quartalsgleichen) [X.] aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellungen bei der Bemessung des [X.] an das ursprünglich angeforderte Punktzahlvolumen anzuknüpfen. Den Arzt an seiner [X.] festzuhalten, ist auch deshalb folgerichtig, weil er mit der sog [X.], die er seiner [X.] beifügt, die von ihm eingereichte [X.] ausdrücklich für zutreffend erklärt.

bb) Auch die [X.] ist eine "honorarwirksame Begrenzungsregelung" in diesem Sinne, die bei der Berechnung von Kürzungen als Folge unrichtiger Abrechnung grundsätzlich außer Betracht bleiben muss. Dementsprechend kann der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht nur die Honorarforderung der Klägerin zugrunde gelegt werden, die dieser nach Umsetzung der Honorarminderung wegen Überschreitens der [X.] tatsächlich zusteht.

Die [X.] begrenzt zwar nicht die Berechtigung des Arztes, gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) Leistungen zu erbringen, aber sie beschränkt den Umfang der Leistungen, die gegenüber der [X.] abrechnungsfähig sind ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 36/12 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] RdNr 23). Die Obergrenze regelt nicht das "Außenverhältnis" zum Patienten, sondern das "Abrechnungsverhalten" gegenüber der [X.]. In diesem Sinne definiert auch die [X.] in der hier noch maßgebenden Fassung vom 15.2.2007 (BAnz 2007, 3491; im Folgenden: [X.] aF) in § 23c Abs 1 S 1 (jetzt inhaltsgleich in § 42 Abs 1 S 1 [X.]) die Abrechnungsobergrenze als "Gesamtpunktzahlvolumina …, welche bei der Abrechnung … als Leistungsbeschränkung maßgeblich sind (Obergrenze)".

Grundlage der Leistungsbeschränkung für [X.] ist § 92 Abs 1 S 2 [X.], § 101 Abs 1 S 1 [X.] [X.] iVm §§ 23a ff [X.] aF. Mit der Genehmigung der Anstellung eines weiteren Arztes erfolgt eine förmliche Zuerkennung der Teilnahmeberechtigung im Sinne der statusrechtlichen Rechtsprechung des [X.]s; damit steht fest, dass der angestellte Arzt zur Teilnahme an der Versorgung berechtigt ist. Der im Rahmen des [X.] angestellte Arzt (wie auch der zugelassene Partner) darf vertragsärztlich tätig werden und muss die [X.] nach § 101 Abs 1 S 1 [X.] und 5 [X.] beachten. Auch bei Überschreitungen der Grenzen bleiben die Behandlungen der Versicherten jedoch vertragsärztliche Leistungen, für die allerdings nur begrenztes Honorar gewährt wird. Eine im Rahmen des [X.] erteilte, mit der Festsetzung von Abrechnungsobergrenzen verbundene Anstellungsgenehmigung (oder Zulassung) hat nicht zur Folge, dass der betroffene Arzt nur über eine entsprechend begrenzte Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verfügt. Vielmehr ist er auch dann (weiterhin) zur Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten berechtigt, wenn er mit weiteren Behandlungen seine Abrechnungsobergrenze überschreiten würde.

Für eine Beschränkung der "Leistungsbegrenzung" auf einen Abrechnungsausschluss spricht auch deren Zweck. Die durch Art 1 [X.]5 des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. [X.]-NOG vom [X.], [X.] 1520) eingeführten Regelungen in § 101 Abs 1 S 1 [X.] und 5 [X.] dienen der Flexibilisierung, "ohne mit diesen Regelungen die Gefahr einer Leistungsausweitung auszulösen" (vgl [X.] zum 2. [X.]-NOG, BT-Drucks 13/7264 [X.]5). Die zusätzliche Zulassung eines [X.] (bzw die entsprechende Genehmigung der Anstellung) sollte weitgehend kostenneutral gestaltet werden (Zeller/[X.] in Liebold/[X.], Kassenarztrecht, Stand August 2010, § 101 [X.] RdNr 12). Im Fokus stand damit die finanzielle Stabilität der [X.]; für diese ist es aber - grundsätzlich - ohne Bedeutung, ob bestimmte Leistungen erbracht werden, wenn damit keine (zusätzliche) Vergütung verbunden ist.

Da es sich bei der Leistungsbegrenzung im Rahmen der [X.] nicht um ein aus der Überschreitung einer Abrechnungsgrenze resultierendes Leistungserbringungsverbot handelt, werden auch bei Überschreitung der [X.] alle abgerechneten Leistungen bis zum abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumen gemäß § 23c/§ 23k [X.] 2007 (jetzt § 60 [X.] vom 20.12.2012) mit einer punktemäßigen Anerkennungsquote wie beim seinerzeitigen honorarbegrenzenden [X.] (abrechenbare begrenzte Gesamtpunktzahl gem Teil [X.] 1996) vergütet.

cc) [X.] und Richtigstellungen wegen fehlerhafter Abrechnungen haben auch unterschiedliche Zielrichtungen. Die [X.] dient dazu, weiteren Ärzten den Zugang zum System der vertragsärztlichen Versorgung zu ermöglichen und andererseits dazu, eine Leistungsausweitung durch das Hinzutreten eines Leistungserbringers in der [X.] zu verhindern ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 36/12 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] Rd[X.]; [X.] vom 15.7.2015 - [X.] [X.] 26/14 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] Rd[X.]3). Demgegenüber dient die klassische Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 1 [X.] aF (heute § 106d [X.]) der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Abrechnungskorrekturen - hier infolge einer zulässig eingeleiteten Plausibilitätsprüfung - stellen nach der Intention des Gesetzgebers ein Verfahren dar, aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen aufzudecken. Die unterschiedlichen Ansätze von [X.] und Abrechnungsprüfungen und die ihnen zugrunde liegenden Zielrichtungen lassen erkennen, dass das Bestehen von [X.] eine Abrechnungsprüfung wegen Falschabrechnungen nicht obsolet macht. Angesichts der unterschiedlichen Zielrichtungen können beide Begrenzungsmaßnahmen vielmehr nebeneinander stehen. Eine Abrechnungsprüfung könnte ansonsten entgegen der Zielsetzung des Gesetzgebers gänzlich ins Leere laufen, wenn die [X.] wegen Überschreitung der [X.] voll auf die Honorarrückforderung nach Richtigstellung angerechnet werden würde (vgl auch [X.] vom 5.11.2003 - [X.] [X.] 55/02 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]).

dd) Eine unverhältnismäßige Belastung der Klägerin durch eine "doppelte" Rückforderung liegt nicht vor. Allerdings darf bei der Berechnung der Kürzung der Honorarforderungen der Klägerin wegen der Falschabrechnungen nicht unberücksichtigt bleiben, dass ihr Honorar schon aufgrund Überschreitung der [X.] vermindert worden ist. Dem trägt das Vorgehen der Beklagten jedoch angemessen Rechnung. Eine etwaige unverhältnismäßige Belastung der Klägerin durch eine "doppelte" Rückforderung hinsichtlich einzelner [X.] hat die Beklagte dadurch vermieden, dass sie einen an der [X.] wegen Überschreitens der [X.] orientierten prozentualen Abschlag auf die Rückforderung berücksichtigt hat. Die Beklagte hat für jedes betroffene Quartal berechnet, um welchen Vom-Hundert-Satz das angeforderte Honorar wegen Überschreitung der [X.] vermindert worden ist. Dabei haben sich Werte zwischen 3,41 % (3/2007) und 16,6 % (2/2009) ergeben. Diesen Prozentsatz hat die Beklagte bei Ermittlung der jeweiligen Überschreitungen wegen fehlerhafter Abrechnungen bei den einzelnen Leistungspositionen oder Leistungskomplexen in Form eines Abschlags berücksichtigt. Den Rückforderungsbetrag hat sie damit auf der Basis eines [X.] berechnet. Dementsprechend hat sie sichergestellt, dass sich die wertmäßige Höhe der Kürzung wegen fehlerhafter Abrechnung von [X.] des [X.] auch danach richtet, inwieweit das angeforderte Honorar schon im Zuge der Anwendung der [X.] vermindert war.

Das trägt sowohl dem Verbot einer doppelten Kürzung als auch der Vorgabe des § 106a Abs 2 S 5 - später [X.] - [X.] (heute § 106d Abs 2 [X.] [X.]) Rechnung; diese Norm zielt darauf ab, dass sich Kürzungen wegen fehlerhafter Abrechnungen auch dann tatsächlich auswirken, wenn das Honorar schon durch Maßnahmen der Honorarverteilung - also der Begrenzung der Honorarforderung für tatsächlich korrekt erbrachte Leistungen - vermindert worden ist oder werden muss (zur Forderung eines stets realen Honorarabzuges [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 62/07 R - [X.] 103, 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.]; [X.] in juris-PK [X.], 3. Aufl 2016, § 106d Rd[X.]1). Dadurch sollen die Validität der Prüfungsergebnisse und die Transparenz der Leistungsabrechnung gewährleistet und die Voraussetzungen für die Vergleichbarkeit der Leistungsabrechnung und der Prüfungsergebnisse in den verschiedenen Regionen geschaffen werden (BT-Drucks 15/1525 S 118).

d) Eine andere Berechnungsweise ist vorliegend auch nicht aufgrund eines Ausnahmefalles zur Vermeidung eines Verstoßes gegen das Gebot der Verhältnismäßigkeit oder "zur Vermeidung einer unverhältnismäßigen Belastung" vorzunehmen. Der [X.] hat bereits in früheren Urteilen Bestimmungen über [X.] im Grundsatz als rechtmäßig angesehen, in bestimmten Fallgestaltungen aber deren Anwendung im Einzelfall als unverhältnismäßig beanstandet. Ein unverhältnismäßiger Eingriff ist zB anzunehmen, wenn die vom Arzt eingereichte [X.] von vornherein erkennbar unzutreffend war, dh sich der [X.] sofort die Fehlerhaftigkeit aufdrängen musste ([X.] vom 29.8.2007 - [X.] [X.] 29/06 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] RdNr 14; siehe auch [X.] vom 10.12.2008 - [X.] [X.] 45/07 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]9) .

Entsprechend diesen Grundsätzen ist nach der Rechtsprechung des [X.]s die Anerkennungsquote ausnahmsweise dann anhand des nach Streichung der fehlerhaften Leistungsansätze verminderten Abrechnungsvolumens neu zu berechnen, wenn für die [X.] von vornherein, dh ohne dass es dafür weiterer Ermittlungen bedarf, erkennbar ist, dass Fehler vorliegen, die erfahrungsgemäß auf einem Versehen beruhen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 62/07 R - [X.] 103, 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]). In solchen Fällen sind die fehlerhaften Ansätze vorab aus der [X.] zu streichen - bzw ggf an deren Stelle die zutreffenden Gebührenordnungsnummern anzusetzen - und anhand des so verminderten Abrechnungsvolumens ist gemäß dessen Verhältnis zum Umfang des honorarbegrenzenden Budgets die Anerkennungsquote festzulegen. Eine solche Neuberechnung war aber im Falle der Klägerin nicht veranlasst. Hier lag erkennbar nicht die Konstellation eines Abrechnungsfehlers vor, der für die Beklagte ohne zusätzliche Informationen erkennbar war und von dem erfahrungsgemäß angenommen werden konnte, dass er auf einem Versehen beruhte.

Nach alledem sind die teilweise Aufhebung der [X.] und die Festsetzung der von der Klägerin gemäß § 50 Abs 1 S 1 SGB X zu leistenden Rückzahlung (siehe hierzu [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.] 96, 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], RdNr 11 iVm Rd[X.]8; [X.] vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 39/05 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]) auch der Höhe nach zutreffend.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).