Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 22.04.2015, Az. IV ZR 419/13

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL
IV ZR 419/13

Verkündet am:

22. April 2015

Heinekamp

Amtsinspektor

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

[X.]Z:

nein

[X.]R: ja

AVB Krankheitskostenversicherung (hier: § 5 Abs. 2 [X.] 2009)

Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 [X.] 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zu-sätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderun-gen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne die-se zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

[X.], Urteil vom 22. April 2015 -
IV ZR 419/13 -
LG [X.] I

AG [X.]

-
2
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Der IV.
Zivilsenat des [X.] hat durch den
Richter
Felsch, die Richterin [X.], den Richter [X.],
die Richterin Dr.
Brockmöller
und [X.]
Schoppmeyer auf die mündliche Verhandlung vom 22.
April
2015

für Recht erkannt:

Auf die
Revision der [X.] wird
das Urteil des Land-gerichts [X.] I -
20. Zivilkammer -
vom 5. November 2013 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des [X.], an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

[X.] Die Klägerin unterhält bei der [X.] eine private [X.]. Die Parteien streiten über
den Umfang der Erstat-tungspflicht der [X.] für den Erwerb eines Hörgeräts.

Dem Versicherungsvertrag liegen die Rahmenbedingungen 2009 ([X.] 2009) und Tarifbedingungen 2009 ([X.]/KK 2009) sowie der Tarif

der [X.] zugrunde.

In den -
insoweit mit den Musterbedingungen [X.] 2009 im [X.] übereinstimmenden -
[X.] 2009 heißt es unter anderem:

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3
-

"§ 1
Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Ver-sicherungsschutzes

(1)
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte r-sicherer

a)
in der Krankheitskostenversicherung Ersatz für Auf-wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

(3)
Arznei-, [X.], Heil-
und Hilfsmittel müssen von den in Abs.
2 genannten Behandlern verordnet

werden.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

(2)
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maß-nahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizi-nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabset-zen.
Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Miss-verhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der [X.] insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

-
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-

"

In den [X.]/KK 2009 heißt es unter anderem:

§ 5

zu §
4 [X.] 2009 Umfang der Leistungspflicht

(4)
zu §
4 (3) [X.] 2009 Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a)

In den Tarifbestimmungen heißt es unter anderem:

1.
Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind bei

1.1

f)
Hilfsmittel

Nachdem der Klägerin für ihr linkes Ohr ein Hörgerät verordnet wurde, nahm sie eine vergleichende Anpassung verschiedener Hörgerä-tetypen vor und erwarb schließlich ein Hörgerät [X.] 440c zum sie der Auffassung ist, dass das Gerät medizinisch nicht notwendig
sei,
weil es zahlreiche im Falle der Klägerin medizinisch nicht gebotene Aus-4
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l-ten.

Mit ihrer Klage macht die Klägerin den Differenzbetrag von 1.583

nebst Zinsen geltend. Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben. Dagegen richtet sich die Revision der [X.].

Entscheidungsgründe:

Die Revision ist begründet und führt zur Zurückverweisung der Sa-che an das Berufungsgericht.

[X.] Das Berufungsgericht
hat ausgeführt, dass die Kosten für das Hörgerät als medizinisch notwendiges und ärztlich verordnetes Hilfsmit-tel erstattungsfähig seien. Die Beklagte könne sich nicht erfolgreich auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 [X.] berufen. Das Kürzungsrecht wegen einer Übermaßbehandlung erstrecke sich nicht auf alle Leistungen, für die eine Erstattungsfähigkeit vereinbart sei, sondern nur auf Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen, zu denen ein Hör-gerät als Hilfsmittel nicht zähle. Im Übrigen stelle das Hörgerät auch [X.] Überversorgung der Klägerin dar. Insoweit sei es unerheblich, dass einzelne Merkmale des Hörgeräts nicht medizinisch notwendig seien; ab-zustellen sei darauf, dass es in seiner Hauptfunktion und im Schwer-punkt seiner Funktionen notwendig sei, um die Hörbeeinträchtigung
aus-zugleichen. Schließlich sei auch keine Leistungseinschränkung gemäß §
5 Abs. 2 Satz 2 [X.] gegeben. Ein auffälliges Missverhältnis liege erst vor, wenn der bezahlte Betrag das Doppelte des Üblichen für ein 7
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entsprechendes verordnetes Gerät ausmache. Eine solche Feststellung könne im Streitfall nicht getroffen werden, da die Beklagte hierzu unge-nügend vorgetragen, insbesondere keine konkreten Preise für andere, zu einer medizinischen Versorgung der Klägerin geeignete Geräte angege-ben habe.

I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

1. Zunächst ist das Berufungsgericht zu Unrecht der Auffassung, dass sich das Leistungskürzungsrecht des Versicherers in §
5 Abs.
2 Satz 1 [X.] 2009 nicht auf Aufwendungen für Hilfsmittel bezieht.

a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung des Senats so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammen-hangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkei-ten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche [X.] und damit auch
auf
seine Interessen an. In erster Linie ist vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen (Senatsurteile vom 10. Dezember 2014 -
IV ZR 281/14, [X.], 182 Rn. 12 f.; vom 23. Juni 1993 IV ZR 135/92, [X.]Z 123, 83, 85; [X.] Rspr.). Der mit dem [X.] verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungs-nehmer erkennbar sind (Senatsurteile vom 8. Oktober 2014 IV ZR 16/13, VersR 2014,
1367 Rn. 16; vom 25. Juli 2012 -
IV ZR 201/10, [X.], 1149 Rn. 21 m.w.N.; [X.] Rspr.).

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b) Dem Wortlaut des §
5 Abs.
2 Satz 1 [X.] 2009 kann der Ver-sicherungsnehmer
dabei entnehmen, dass die Leistungseinschränkung für Heilbehandlungen
und
sonstige Maßnahmen gelten soll.

[X.]) Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht
worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt (Senatsurteil vom 10.
Juli 1996
IV ZR 133/95, [X.], 1224 unter [X.]; [X.] Rspr.). Eine solche Heilbehand-lung liegt hier nicht vor.

bb) Zur Beantwortung der Frage, was als sonstige "Maßnahme" zu verstehen ist, für die Leistungen vereinbart sind, wird der
Versiche-rungsnehmer
sodann §
1 Abs.
1 [X.] 2009 in den Blick nehmen, weil diese Bestimmung näher regelt, welche Leistungen der Versicherer er-bringt. Auch dort findet sich ein ähnliches
Begriffsp[X.]r, nämlich das von "Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen". Dies verdeutlicht dem verständigen Versicherungsnehmer, dass der Ver-sicherer alle
von ihm im Versicherungsfall geschuldeten, aber
nicht unter den Begriff der Heilbehandlung zu subsumierenden Leistungen unter dem einheitlichen Oberbegriff "sonstige Leistungen" zusammenfassen will. Nicht anders wird der Versicherungsnehmer danach
schon dem Wortlaut nach den Begriff der "sonstige(n) Maßnahme" in §
5 interpretie-ren.
Damit werden Aufwendungen für Hilfsmittel erfas[X.]

Erst recht erschließt sich dies
aus dem auch dem Versicherungs-nehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung.

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Denn der Versicherungsnehmer kann als Ziel der Übermaßrege-lung erkennen, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbe-lastung durch aus medizinischer Sicht nicht notwendige "Maßnahmen" schützen will (vgl. Senatsurteil vom 12. März 2003 -
[X.], [X.]Z 154, 154 unter [X.] c bb). Dies gilt aber für Hilfsmittel ebenso wie für Heilbehandlungsmaßnahmen. Im Gegenteil besteht die Gefahr einer Überversorgung, der die Regelung erkennbar vorbeugen will, gerade dann, wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer [X.]ensent-scheidung des Versicherungsnehmers abhängt.

2. Danach übersteigen die Aufwendungen für ein vom Arzt verord-netes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel das medizi-nisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 [X.] 2009 dann, wenn einerseits das Hilfsmittel
zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preis-wertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den [X.] Versicherungsnehmer
entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätz-lichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

a) Für Heilbehandlungsmaßnahmen hat der Senat Entsprechendes bereits ausgeführt. Mit Urteil vom 12. März 2003 ([X.], [X.]Z 154, 154) hat er -
zu § 5 [X.] 76 -
klargestellt, dass der Versicherer, der seine Leistungen wegen einer Übermaßbehandlung kürzen will, zu beweisen habe, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen [X.] eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht not-wendig war ([X.]O unter [X.] c [X.]). Übertragen auf Hilfsmittel
muss der Versicherer, um sich auf die Leistungseinschränkung berufen zu können, darlegen und beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel bestimmte Funktionen
oder Ausstattungsmerkmale
medizinisch nicht 17
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notwendig
sind. Darüber hinaus muss er aber auch darlegen und bewei-sen, dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funkti-onen, welches ebenfalls
-
gemessen an den Bedürfnissen des [X.] -
das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem nied-rigeren Preis auf dem Markt erhältlich war.
Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen kann.

Nicht gefolgt werden kann demgegenüber der Auffassung des Be-rufungsgerichts, dass eine Übermaßversorgung nur vorläge, wenn das erworbene Hörgerät im Schwerpunkt mehr als die Ersatzfunktion leistete. Diese Betrachtung verfehlt den
Zweck der Übermaßregelung. Es ist da-von auszugehen, dass jedes Hilfsmittel vorrangig und im Schwerpunkt dazu dient, Defizite infolge einer körperlichen Beeinträchtigung auszu-gleichen. Vor diesem Hintergrund dient die
Übermaßregelung gerade da-zu, dass bei der Auswahl unter mehreren, den medizinischen Zweck in gleicher Weise und ausreichend erfüllenden Hilfsmitteln
kostenschonend vorgegangen und die Wahl auf das medizinisch Notwendige beschränkt wird. [X.] ein Versicherungsnehmer
darüber hinaus einen zusätzlichen Funktionsumfang, Bedienungskomfort oder ähnliches in Anspruch [X.], so steht ihm das zwar frei;
jedoch
muss er die Mehrkosten insoweit selbst tragen.

b) Nach diesen Maßstäben
hat die Beklagte das Vorliegen einer Übermaßversorgung schlüssig vorgetragen. Das Berufungsgericht hätte deshalb ihrer Behauptung nachgehen müssen, dass Hörgeräte, die das medizinisch notwendige Maß im Falle der Klägerin erfüllen,
zur [X.] der 20
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Anschaffung für bis zu 1.500

hätten erworben werden können. Die
Be-nennung mehrerer konkreter Alternativgeräte mit der Angabe, dass diese für bis zu 1.500

, war insoweit genügend. Anders als das Berufungsgericht meint, bestand keine
Notwendigkeit, exakte Preise für diese Geräte zu benennen,
weil nur der 1.500

im Streit steht.

c) Das Berufungsgericht ist auf Grundlage des eingeholten [X.] ausdrücklich davon ausgegangen, dass das von der Klägerin erworbene Hörgerät diverse besondere Ausstattungsmerk-male aufweist, von denen die meisten zu ihrer Behandlung aus medizini-scher Sicht nicht notwendig gewesen sind.

Der
Sachverständige
hat aber darüber hinaus
für zwei der
von der [X.] genannten Alternativgeräte ohne diese zusätzlichen Merkmale ausdrücklich bestätigt, dass sie den Anforderungen an eine medizinische Versorgung des Hörverlusts der Klägerin entsprechen, sowie ein
drittes,
seiner Auffassung nach in gleicher Weise geeignetes Gerät genannt, was
sich die Beklagte spätestens in ihrer Berufungsbegründung zu Eigen gemacht
hat. Deshalb hätte das Berufungsgericht weiter
feststellen müs-sen, ob
auch
diesen Ausführungen des Sachverständigen zur hinrei-chenden
Eignung der Geräte für die Klägerin
zu folgen i[X.] Dabei wird es mit Hilfe des Sachverständigen auch zu klären haben, ob die Eignung ei-nes Hörgerätes für einen Patienten allein anhand technischer Daten be-stimmt werden kann. Gegebenenfalls wird es
den angebotenen Beweis erheben müssen, ob diese Geräte zu einem
Preis von maximal 1.500

erhältlich waren, was die Klägerin bestritten
hat.
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Die Sache ist deshalb zur Nachholung der insoweit gebotenen Feststellungen an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

3.
Die Klausel des
§
5 Abs.
2 Satz
2 [X.] 2009 ist hier nicht an-zuwenden. Sie betrifft
allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch notwendigen Leistungen. Vergleichsmaßstab insoweit ist der Marktpreis für die tatsächlich erbrachte Leistung (vgl. [X.] in [X.]/[X.], § 192 [X.] Rn. 156; [X.] in [X.]/[X.], [X.]. § 5 [X.] Rn. 38; a.A. wohl Langheid in [X.]/Langheid, [X.] 4. Aufl. § 192 Rn. 24 für die gesetzliche Regelung des § 192 Abs. 2 [X.]).

Felsch [X.] [X.]

Dr. [X.]Dr. Schoppmeyer

Vorinstanzen:
AG [X.], Entscheidung vom 06.12.2012 -
264 C 29655/11 -

LG [X.] I, Entscheidung vom 05.11.2013 -
20 S 559/13 -

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