Bundesgerichtshof, Urteil vom 07.11.2018, Az. IV ZR 14/17

Der Kläger, dessen linkes Bein am Oberschenkel amputiert ist, trägt seit Mai 2013 eine Beinprothese, die mit einem computergesteuerten Kniegelenk im Wert von über 40.000 € ausgestattet ist. Er fordert vom beklagten [X.], seinem privaten Krankenversicherer, die Erstattung anlässlich der Wartung des Kniegelenks entstandener Kosten.

Dem Krankenversicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten ([X.]/KK 2009) zugrunde, deren § 1 unter anderem bestimmt:

Im zwischen den Parteien vereinbarten Tarif [X.] (Krankheitskostentarif für ambulante Behandlung, im Folgenden nur noch als Tarif bezeichnet) heißt es unter [X.] 2.4:

Mit dem Erwerb der Prothese im Mai 2013 war eine dreijährige Herstellergarantie für das Kniegelenk verbunden. Nach den Herstellervorgaben für das Gelenk war unter anderem zur "Aufrechterhaltung der Betriebssicherheit und Garantie" nach 24 Monaten eine Service-Inspektion erforderlich. Diese ließ der Kläger im [X.] 2015 in der Weise durchführen, dass das Kniegelenk von seiner [X.] aus der Prothese ausgebaut, an den Hersteller zur Inspektion versandt und nach Rücksendung von der [X.] wieder eingebaut wurde. Dabei wurde auch ein so genannter Gel-Liner mit [X.] ausgewechselt, der der Verbindung zwischen dem [X.] und dem Beinstumpf dient und für den passgerechten Halt der Prothese sorgt, indem er den Beinstumpf in gleichmäßiger Form hält und Druckstellen vermeidet. Hierfür wurden dem Kläger Nettobeträge von 730,80 € (Rechnungsposition Nr. 4) und 27,25 € (Rechnungsposition Nr. 5) in Rechnung gestellt. Während die [X.] im Kaufpreis der Prothese enthalten war, fielen bei der [X.] Montage- und Service-Kosten, ferner die genannten Kosten für den Gel-Liner und weitere Kosten für diverse Kleinteile (u.a. Edelstahlschrauben) an, die diese dem Kläger unter dem 21. Juli 2015 mit insgesamt 1.688,43 € berechnete. Diesen von ihm verauslagten Betrag möchte der Kläger vom Beklagten erstattet bekommen.

Der Beklagte hält sich für leistungsfrei, weil die [X.] keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und in der abschließenden [X.] des Tarifs auch nicht aufgeführt sei. Im Übrigen seien Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Das gelte auch für Neben- und/oder Betriebskosten.

Der Kläger meint, bei dieser Auslegung werde er von der Tarifbedingung unangemessen benachteiligt; die im Tarif versprochene Hilfsmittelversorgung sei nicht gewährleistet, wenn erhebliche [X.] nur alle drei Jahre erstattet würden.

Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen; das [X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen. Mit der Revision verfolgt er sein Klagebegehren weiter.

Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I. Nach dessen Auffassung hat der Kläger keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung.

Den von ihm in Anspruch genommenen Leistungen liege bereits kein bedingungsgemäßer Versicherungsfall zugrunde. Es erschließe sich nicht, warum es sich bei einer Serviceleistung zur Garantieverlängerung für ein computergestütztes Prothesenknie und damit in Zusammenhang stehenden Montagearbeiten um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln solle. Eine entsprechende ärztliche Verordnung behaupte der Kläger nicht. Das Leistungsversprechen aus § 1 [X.]. § 4 MB/KK 2009 beziehe sich nicht auf Leistungen, die nicht in direktem Zusammenhang mit ärztlichem Handeln stünden.

Bei den in Frage stehenden Leistungen, d.h. den unter Nr. 4 und 5 abgerechneten technischen Mitteln, handele es sich schon vom Wortlaut her nicht um eine Prothese im Sinne von [X.] 2.4 des [X.], sondern allenfalls um (Verschleiß-)Teile eines Körperersatzstücks oder Leistungen im Zusammenhang mit der Wiederanpassung der Prothese nach Demontage.

Die erkennbar abschließende Hilfsmittelaufzählung in [X.] 2.4 des [X.] verbiete es, dass derartige Reparatur-, Neben- und/oder Betriebskosten aufwendungsersatzfähige Hilfsmittel darstellten.

Jedenfalls erschließe sich im Übrigen auch nicht, weshalb die in Rede stehenden Kosten nicht der [X.] unterfallen sollten. Der [X.] habe in seiner Entscheidung vom 24. Juni 2015 ([X.]) ausgeführt, diese Beschränkung führe zu einer Begrenzung der Leistung bei [X.] oder Ersatzbeschaffung. Sie liefe nach Auffassung des [X.] leer "und wäre Makulatur", wenn Reparatur-, Neben- und/oder Betriebskosten erfasst wären, die quasi zu einer Ersatzbeschaffung führten. Ein verständiger Versicherungsnehmer erwarte nicht, dass eine solche Umgehungsmöglichkeit zulässig sein könne.

Wirksamkeitsbedenken gegen abschließende Hilfsmittelkataloge bestünden nicht, und für [X.] nach § 242 BGB fehle es an Klägervortrag.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht die Klage nicht abweisen dürfen.

1. Ihm kann nicht darin gefolgt werden, dass den hier in Anspruch genommenen Leistungen kein Versicherungsfall zugrunde liegt. Das offenbart vielmehr ein grundlegendes Missverständnis des [X.] aus § 1 MB/KK 2009.

a) Nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

Das Berufungsgericht verkennt, dass hierbei nicht auf das Erfordernis, eine Beinprothese in gewissen Zeitintervallen zu warten, abzustellen ist, sondern darauf, dass das linke Bein des [X.] am Oberschenkel amputiert ist. Darin liegt die behandlungsbedürftige körperliche Beeinträchtigung. Dieser Versicherungsfall ist auch nicht nach der Erstversorgung des Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese abgeschlossen, sondern dauert infolge des irreparablen Beinverlustes nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 lebenslänglich fort.

b) Die aufgrund ärztlicher Verordnung erfolgte Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist - wie der [X.] bereits in seinem ebenfalls den Fall des [X.] betreffenden Urteil vom 24. Juni 2015 ([X.], [X.], 405 Rn. 13) ausgesprochen hat - medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der hier vereinbarten Krankheitskostenversicherungsbedingungen. Die dafür erforderlichen Kosten sind nach [X.] 2.4 des vereinbarten [X.] zu erstatten, soweit das eingesetzte Hilfsmittel in der dortigen [X.] benannt ist.

2. Das ist hier der Fall.

a) [X.] 2.4 des [X.] bezeichnet Beinprothesen als technische Mittel, deren Kosten erstattungsfähig sind. Da sich die knapp gefasste [X.] des [X.] auf wenige Gattungsbezeichnungen ("Sehhilfen, Arm- und Beinprothesen, Einlagen oder maßgefertigte orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Hörgerät, Sprechhilfe, Kunstaugen, Schienenapparate, [X.], [X.]") beschränkt und anders als etwa das in der gesetzlichen Krankenversicherung gebräuchliche Hilfsmittelverzeichnis (vgl. § 139 [X.]) keine weitergehende Aufschlüsselung dieser Hilfsmittel enthält, wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen [X.] es bei der Auslegung der Tarifbedingung ankommt, den Begriff der Beinprothese so verstehen, dass damit alle Teile gemeint sind, die in ihrer Gesamtheit die Beinprothese bilden und deren bestimmungsgemäße Nutzung als Körperersatzstück ermöglichen. Hierzu zählt auch der ausgetauschte Gel-Liner, der die Verbindung der Prothese mit dem verbliebenen Oberschenkelstumpf gewährleisten soll und daher nach dem Verständnis des juristisch nicht vorgebildeten durchschnittlichen Versicherungsnehmers einen Teil der Beinprothese bildet.

b) Anders als der Beklagte meint, beschränkt sich sein in § 1 Abs. 3 MB/KK 2009 [X.]. [X.] 2.4 des [X.] gegebenes Leistungsversprechen nicht auf die reinen Anschaffungskosten einer Beinprothese, sondern erfasst auch Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind, mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie Kosten für den Austausch von Verschleißteilen. Die Leistungszusage "erstattungsfähig sind die Kosten für technische Mittel, …" schließt nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers auch alle Kosten ein, die er aufwenden muss, um das Hilfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten. Der knappe Bedingungswortlaut gibt ihm keinen Anhalt dafür, dass es sich insoweit nicht um Kosten "für" sein technisches Mittel handeln soll. Von daher kann dem Berufungsgericht auch nicht darin gefolgt werden, dass die erkennbar abschließende Hilfsmittelaufzählung in [X.] 2.4 des [X.] es "verbiete", in Reparatur-, Neben- oder Betriebskosten aufwendungsersatzfähige Hilfsmittel zu sehen. Vielmehr ist das maßgebliche bedingungsgemäße technische Mittel allein die Beinprothese, während die Wartungs- und Reparaturkosten weder eigenständige Hilfsmittel noch andersartige Kosten sondern Kosten "für" das technische Mittel "Beinprothese" sind. Dieses soll als Körperersatzstück das Fehlen des Beines "unmittelbar" im Sinne von [X.] 2.4 des [X.] ausgleichen. Das verkennen das Berufungsgericht und die Revisionserwiderung, wenn sie darauf verweisen, dass der [X.] als bloßes Ergänzungsteil oder auch anderweitige Aufwendungen für die Beinprothese die Behinderung des [X.] nicht unmittelbar ausglichen.

Soweit andere Tarifbedingungen, die der Kläger als Versicherungsnehmer nicht kennt und auch nicht kennen muss, zwischen Anschaffungs- und sonstigen Kosten (etwa Reparaturkosten) differenzieren, lässt sich daraus für die Auslegung der hier allein in Rede stehenden Tarifbedingung nichts ableiten.

c) Im Hinweisbeschluss vom 13. Mai 2009 ([X.], [X.], 1106 Rn. 11) hat der [X.] zwar, worauf der Beklagte zutreffend hinweist, die Erstattungsfähigkeit von [X.] für ein Cochlea-Implantat verneint. Dem lag aber eine Tarifbedingung (Nr. 2 Buchst. [X.]/KK) zugrunde, die neben Kosten für medizinische Hilfsmittel auch ausdrücklich deren Reparaturen als erstattungsfähig bezeichnete. Aus dieser Differenzierung unterschiedlicher Kostenarten für Hilfsmittel hat der [X.] seinerzeit gefolgert, dass die nicht gesondert genannten Energiekosten als reine Betriebskosten für das Gerät nicht erfasst seien. So ist es im Streitfall, dem andere Bedingungen zugrunde liegen, jedoch nicht.

d) Entscheidend im Streitfall ist, dass der Kläger nicht die Erstattung von Kosten für den Betrieb des computergesteuerten Kniegelenks, sondern die Erstattung von Kosten für den Erhalt der Funktionsfähigkeit und Betriebssicherheit seiner Beinprothese verlangt. In welchem Umfang und innerhalb welcher zeitlichen Intervalle das verordnete Hilfsmittel zum Erhalt seiner Betriebssicherheit einer Wartung und gegebenenfalls einer Erneuerung von Verschleißteilen bedarf, ist - anders als das Berufungsgericht anzunehmen scheint - keine Frage der bereits durch die ärztliche Verordnung des Hilfsmittels als solchem bejahten medizinischen Notwendigkeit des [X.], sondern eine Frage nach dem technisch für den sicheren Betrieb der Prothese objektiv Gebotenen, zu deren Beantwortung es keiner gesonderten ärztlichen Wartungs- oder Reparaturverordnung mehr bedarf, sondern die im Bestreitensfalle mit sachverständiger Hilfe zu klären ist. Entscheidend ist im Streitfall letztlich, in welcher Häufigkeit und Weise die Funktion des computergesteuerten Kniegelenks überprüft werden muss, um eine betriebssichere Verwendung des Geräts zu gewährleisten.

Das Berufungsgericht hat - unter Zugrundelegung seiner abweichenden Rechtsauffassung konsequent - hierzu bislang keine Feststellungen getroffen.

Erweist sich eine Wartung als technisch geboten, spielt es im Weiteren - anders als das Berufungsgericht meint - für die Erstattungsfähigkeit der Wartungskosten keine Rolle, ob der Hersteller an diese Wartung eine Verlängerung der Garantie knüpft.

3. Die Kostenerstattung scheitert auch nicht daran, dass gemäß [X.] 2.4. des [X.] Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind (sog. [X.]).

a) Die Kosten, deren Erstattung der Kläger hier begehrt, wurden für die von ihm im Jahre 2013 erworbene Beinprothese, d.h. dasselbe Hilfsmittel und nicht für ein (anderes) Hilfsmittel "gleicher Art" aufgewendet. Wie bereits oben dargelegt, versteht der durchschnittliche Versicherungsnehmer den von der [X.] verwendeten Gattungsbegriff einer Beinprothese so, dass damit alle Teile gemeint sind, die in ihrer Gesamtheit die Beinprothese bilden und deren bestimmungsgemäße Nutzung als Körperersatzstück ermöglichen. Mithin ist auch der von der orthopädischen Werkstatt ausgewechselte Gel-Liner insoweit Teil der Beinprothese.

b) Der [X.] hat bereits im Urteil vom 24. Juni 2015 ([X.], [X.], 405 Rn. 20) dargelegt, der durchschnittliche Versicherungsnehmer verstehe die Formulierung "Hilfsmittel gleicher Art" dahin, dass sie lediglich auf eine Begrenzung einer [X.] oder Ersatzbeschaffung ziele. Die Klausel griffe mithin ein, wenn für das amputierte linke Bein des [X.] eine Beinprothese gleicher Art, d.h. eine neue oder zusätzliche Beinprothese mit computergesteuertem Kniegelenk innerhalb von drei Jahren beschafft werden sollte. Demgegenüber sind die hier in Rede stehenden Aufwendungen für die bereits vorhandene (d.h. dieselbe) Beinprothese erfolgt und unterfallen damit schon nach dem [X.] nicht der [X.].

c) Ein weiter gehendes Verständnis der [X.] verbietet sich, weil bei [X.] das Interesse des Versicherungsnehmers in der Regel dahin geht, dass der Versicherungsschutz nicht weiter verkürzt wird, als der erkennbare Zweck der Klausel dies gebietet. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer braucht nicht damit zu rechnen, dass er Lücken im Versicherungsschutz hat, ohne dass die Klausel ihm dies hinreichend verdeutlicht. Deshalb sind [X.] nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s eng und nicht weiter auszulegen, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise erfordert (ständige Rechtsprechung, vgl. nur [X.]surteile vom 17. Dezember 2008 - [X.], [X.], 1147 Rn. 17; vom 17. März 1999 - [X.], [X.], 748 unter 2 a [juris Rn. 10]).

Für die zeitliche Beschränkung der Erstattung von [X.] wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer erkennen, dass es dem Versicherer im Interesse der Versichertengemeinschaft und angesichts der schwer kalkulierbaren Kostenentwicklung für Hilfsmittel ähnlich wie bei der sachlichen Begrenzung der [X.] darum geht, einer sonst nicht mehr steuer- und kalkulierbaren Ausuferung der Kosten des Hilfsmittelersatzes entgegenzuwirken (vgl. dazu auch [X.]surteil vom 19. Mai 2004 - [X.], juris Rn. 23). Die Kostenerstattung soll deshalb an zeitliche Mindestintervalle für die Beschaffung gleicher Hilfsmittel gebunden werden. Dem Versicherungsnehmer wird durch die [X.] aber nicht ausreichend verdeutlicht, dass sich daraus auch weitere Einschränkungen mit Blick auf Wartungs- und Reparaturkosten für ein Hilfsmittel ergeben sollen, mit dem er bereits versorgt ist.

d) Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Erwägung des [X.], die Erstattung von Reparatur-, Neben- und/oder Betriebskosten innerhalb der [X.] führe quasi zu einer Ersatzbeschaffung und ließe die [X.] leerlaufen oder zur Makulatur werden. Davon kann bei einer Beinprothese im Werte von über 40.000 €, einer prognostizierten Lebensdauer des Geräts von ca. fünf Jahren und Wartungskosten von lediglich 1.688,43 € nach deren zweijährigen Gebrauch nicht ernsthaft die Rede sein.

III. Der [X.] kann nicht gemäß § 563 Abs. 3 ZPO in der Sache entscheiden, weil das Berufungsgericht bislang keine Feststellungen zur für den sicheren Betrieb der Prothese technischen Notwendigkeit der Wartung des Kniegelenks und der Auswechslung des [X.] getroffen hat. Insofern wird es den Parteien zunächst Gelegenheit geben müssen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des [X.]s ergänzend zur Sache vorzutragen.