Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.06.2015, Az. IV ZR 181/14

Der Kläger, dessen linkes Bein im Jahre 2011 am Oberschenkel amputiert wurde, verlangt von seinem privaten [X.], einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, die Erstattung von 8.397,56 € für die Anschaffung einer [X.].

Dem Versicherungsvertrag liegen die "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankheitstagegeldversicherung" des [X.] zugrunde, welche im Teil I die Musterbedingungen 2009 des [X.] ([X.] 2009), im Teil II davon abweichende Vertragsbedingungen des [X.] sowie im Teil III ([X.]) Tarifbedingungen für ambulante Behandlung umfassen. Unter B (Leistungen des Versicherers) Nr. 1.4 (Hilfsmittel) sieht der [X.] die Erstattung von 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich einer Selbstbeteiligung von 16 € pro Hilfsmittel bei Männern, Frauen und Jugendlichen vor. Weiter heißt es unter Nr. 2.4:

Der Kläger ist mit einer Kniegelenksprothese im Anschaffungswert von circa 44.000 € versorgt, in der - gespeist von einem Akku - elektronische Bauteile (Sensoren und Microprozessoren) den durch elektrischen Antrieb unterstützten Bewegungsablauf steuern. Er meint, diese Prothese eigne sich nicht für den Einsatz in Situationen, in denen sie - wie etwa beim Duschen, im Schwimmbad oder am Strand - der Gefahr von Spritzwasser ausgesetzt sei. Deshalb habe er im Dezember 2012 nach - unstreitiger - ärztlicher Verordnung eine [X.] zum Preise von 8.397,56 € erworben, deren Kosten der Beklagte erstatten müsse.

Der Beklagte meint, der Kläger sei mit seiner, hochwertigen Hauptprothese im medizinisch notwendigen Maße versorgt, die [X.] stelle eine Überversorgung dar, für die der Versicherer nach § 5 (2) [X.] nicht aufkommen müsse, zumal der Kläger mit der Anschaffung der [X.] auch seine Schadenminderungspflicht verletzt habe. Die Hauptprothese lasse sich mittels eines so genannten [X.], der für 350 € erhältlich sei, ausreichend vor Spritzwasser schützen. Im Übrigen schulde der Versicherer die Kostenerstattung für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb dreier Kalenderjahre.

Das [X.] hat der Klage stattgegeben, das [X.] die Berufung des [X.] zurückgewiesen. Mit der Revision erstrebt der Beklagte weiterhin die Klageabweisung.

Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des [X.]erufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das [X.]erufungsgericht.

I. Dieses sieht in der vom Kläger erworbenen [X.] eine grundsätzlich erstattungsfähige [X.]einprothese im Sinne des in [X.] 2.4 Abs. 2 des [X.] aufgestellten Hilfsmittelkataloges, der nicht zwischen [X.]n und spritzwasserungeeigneten Prothesen unterscheide. Die medizinische Notwendigkeit der Versorgung des [X.] mit der [X.] ergebe sich zwar nicht bereits aus dem bloßen Umstand einer ärztlichen Verordnung; sie folge aber daraus, dass er zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Für diesen Ausgleich eigne sich die Hauptprothese des [X.] in spritzwassergefährdeter Umgebung (etwa beim Duschen oder im Schwimmbad) nicht. Es sei im Übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hauptprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein zu ihrem Schutz verwendeter [X.] reiße, elektronische [X.]auteile Schaden nähmen und hohe Reparatur- oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. [X.]ei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasserschäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei [X.]enutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Umgebung gewährleistet.

Der Kläger verstoße auch nicht gegen seine Schadenminderungspflicht aus § 194 Abs. 1 Satz 1 und § 82 [X.]. Der [X.] könne insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angesehen werden.

Der [X.]eklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art aus [X.] 2.4 Abs. 4 des [X.] berufen. Die Auslegung der Klausel aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ergebe, dass deren Voraussetzung einer Gleichartigkeit zwischen Haupt- und [X.] nicht erfüllt sei. Abzustellen sei auf die jeweilige Funktion des Hilfsmittels, die hier für beide Prothesen unterschiedlich sei. Die [X.] solle dem Kläger die Teilhabe in Lebensbereichen ermöglichen, in denen sich die Hauptprothese gerade als ungeeignet erweise.

Wollte man dies anders sehen, verstieße die Klausel [X.] 2.4 Abs. 4 des [X.] gegen zwingendes Recht. Der Versicherungsvertrag diene der Erfüllung der Versicherungspflicht des [X.] aus § 193 Abs. 3 Satz 1 [X.], weshalb private Krankenversicherer aufsichtsrechtlich verpflichtet seien, einen [X.]asistarif anzubieten, der dem Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sei. Zum Anspruch der dortigen Versicherten auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SG[X.] V habe das [X.] (Urteil vom 25. Juni 2009 - [X.]3 KR 19/08 R, veröffentlicht in juris) entschieden, dass Kosten einer [X.] zusätzlich zu denen einer spritzwasserungeeigneten Prothese vom Versicherer übernommen werden müssten, wenn die [X.] Nachteile der Alltagsprothese im Nassbereich ausgleiche. Dahinter dürfe die substitutive private Krankenversicherung nicht zurückstehen, da sie anderenfalls dem gesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht vergleichbar wäre.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

Mit der gegebenen [X.]egründung hätte das [X.]erufungsgericht der Klage nicht stattgeben dürfen.

1. Die Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer [X.]einprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) M[X.]/KK 2009 (zum [X.]egriff der medizinischen Notwendigkeit vgl. nur Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - [X.], [X.], 208, unter [X.], 2 und 3a [juris Rn. 11, 12, 16]); auch die vom Kläger beschaffte [X.] ist eine grundsätzlich erstattungsfähige [X.]einprothese im Sinne des in [X.] 2.4 Abs. 2 des [X.] aufgestellten Hilfsmittelkataloges. Zutreffend nimmt das [X.]erufungsgericht an, dass sich die Hauptprothese des [X.] infolge ihrer anspruchsvollen, spritzwasserempfindlichen Technik und ihres mangelnden Schutzes vor Spritzwasser zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen [X.] in denjenigen Lebenssituationen zu gewährleisten, in denen sie der Kläger, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken, der Gefahr aussetzt, mit Wasser in [X.]erührung zu kommen. Dem [X.]erufungsgericht ist auch darin zuzustimmen, dass das Ziel, dem Kläger die Teilhabe an den genannten Lebensbereichen zu ermöglichen, vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist.

2. Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 M[X.]/KK 2009, dass der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen [X.]etrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Dazu hat der Senat mit Urteil vom 22. April 2015 ([X.], [X.], 297 Rn. 11 ff., zur [X.] vorgesehen) entschieden, dass von der genannten Leistungseinschränkung auch Hilfsmittel erfasst werden.

a) Der [X.]eklagte hat unter [X.]erufung auf § 5 (2) Satz 1 M[X.]/KK 2009 geltend gemacht, die vom Kläger erstrebte Mobilität in [X.]ereichen, bei denen eine Spritzwassergefahr bestehe, lasse sich dadurch erreichen, dass er seine Hauptprothese mittels eines [X.]es (eines sogenannten [X.]es) schütze, der für 350 € erworben werden könne. Zur Erläuterung hat sich der [X.]eklagte auf eine zur Akte gereichte [X.]roschüre des Herstellers solcher Prothesenschutz-Strümpfe bezogen.

b) Die Auffassung des [X.]erufungsgerichts, dieser Schutz komme schon deshalb nicht in [X.]etracht, weil er Wasserschäden nicht zuverlässig ausschließe, vielmehr die Gefahr bestehe, dass der Überzug reiße und dann unzumutbar hohe Schäden an der Hauptprothese des [X.] drohten, entbehrt einer tragfähigen Tatsachengrundlage, weil das [X.]erufungsgericht ermessensfehlerhaft davon abgesehen hat, entweder gemäß § 144 ZPO sachverständige Hilfe zur [X.]eurteilung der genannten Gefahr in Anspruch zu nehmen oder den [X.]eklagten auf die Klärungsbedürftigkeit dieser Frage hinzuweisen (vgl. dazu [X.], Urteile vom 5. Juli 1990 - I ZR 164/88, NJW 1991, 493 unter [X.]; vom 16. Oktober 1986 - [X.], NJW 1987, 591 unter [X.]).

Wenngleich dem [X.]erufungsgericht zuzugeben ist, dass bei der Prüfung, ob die Anschaffung einer [X.] eine Übermaßversorgung im Sinne von § 5 (2) Satz 1 M[X.]/KK 2009 darstellt, auch die anderenfalls drohenden Kostenrisiken gegen den Anschaffungspreis abzuwägen sind, durfte es nicht ohne weiteres davon ausgehen, ein [X.] könne die Hauptprothese des [X.] nicht zuverlässig vor Wasser schützen. Der insoweit darlegungs- und beweisbelastete [X.]eklagte hatte sich für seine [X.]ehauptung, die Hauptprothese lasse sich auch anderweitig und preiswerter schützen, lediglich auf eine Produktinformation des Herstellers von Neoprenstrümpfen gestützt. Das [X.]erufungsgericht ist dem mit der Erwägung entgegengetreten, solche Überzüge könnten reißen und dann unverhältnismäßig hohe Schäden verursachen. Wie groß diese Gefahr ist, durfte es aber, da seine Ausführungen eigene Sachkunde im Umgang mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht erkennen lassen, nicht entscheiden, ohne entweder sein von § 144 ZPO eröffnetes Ermessen dahingehend auszuüben, dass es von Amts wegen einen Sachverständigen für Orthopädietechnik mit der Klärung der vorgenannten Frage beauftragte, oder aber den [X.]eklagten gemäß § 139 ZPO auf die Klärungsbedürftigkeit hinzuweisen, um ihm so Gelegenheit zu geben, die Einholung des Sachverständigengutachtens förmlich zu beantragen.

Gegebenenfalls wäre auch zu klären, ob ein [X.] in der Lage ist, im [X.]ereich des Oberschenkels so dicht abzuschließen, dass sich das Einsickern von Duschwasser entlang der Haut selbst unter [X.]erücksichtigung aller denkbaren [X.]ewegungen des [X.]enutzers zuverlässig ausschließen lässt. Erst wenn feststeht, wie hoch die Gefahr eines Versagens des [X.] zu veranschlagen ist, lässt sich abwägen, ob die Anschaffungskosten für die [X.] dazu in einem Missverhältnis stehen oder angemessen im Sinne von § 5 (2) Satz 1 M[X.]/KK 2009 erscheinen.

III. Für die neue [X.]erufungsverhandlung weist der Senat auf Folgendes hin:

1. Die Erstattungspflicht des [X.]eklagten für die Anschaffungskosten der [X.] scheitert nicht daran, dass nach [X.] 2.4 des [X.] Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art lediglich einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind. Zu Recht hat das [X.]erufungsgericht diese Klausel dahin ausgelegt, dass sie der Kostenerstattung für die [X.] nicht entgegensteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen [X.] es bei der Auslegung der genannten [X.] ankommt, wird die Formulierung "Hilfsmittel gleicher Art" nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Einordnung in die [X.]egriffe des voranstehenden Hilfsmittelkataloges angesprochen wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine [X.]ein- oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen wird er annehmen, dass mit "gleicher Art" der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebnis lediglich auf eine [X.]egrenzung so genannter Zweitversorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt.

Gelangt das [X.]erufungsgericht in der neuen Verhandlung zu dem Ergebnis, die Hauptprothese des [X.] lasse sich nicht ausreichend vor Spritzwasser schützen und ermögliche deshalb keine Verwendung in [X.]ereichen mit Wasserkontamination, so diente die [X.] gerade dem Zweck, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als ungeeignet erwiese, die Mobilität des [X.] zu gewährleisten. Sie wäre dann - verglichen mit der Hauptprothese - kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung aus [X.] 2.4 des [X.].

2. Der Senat teilt nicht die vom [X.]erufungsgericht bislang lediglich hilfsweise angestellte Erwägung, die Tarifbedingungen in der privaten Krankheitskostenversicherung müssten sich wegen der Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 [X.] und der Substitutionsfunktion der privaten Krankenversicherung in der Weise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht unterschreiten dürften. Der Senat hat in der Vergangenheit vielmehr wiederholt ausgesprochen, dass schon wegen der [X.] beider Systeme Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. nur Senatsurteil vom 18. Februar 2009 - [X.], [X.], 246 Rn. 16 m.w.[X.]). Anders als das [X.]erufungsgericht meint, kann demzufolge jedenfalls für [X.], die - wie hier - nicht zu einem [X.]asistarif abgeschlossen sind, den Vorschriften des [X.], hier insbesondere § 33 Abs. 1 Satz 1 SG[X.] V, kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden.

3. Zu der in [X.] 1.4 des [X.] vereinbarten Selbstbeteiligung für Hilfsmittel von 16 € für Männer, Frauen und Jugendliche verhält sich das [X.]erufungsurteil nicht.