Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 19.05.2004, Az. IV ZR 29/03

BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL [X.]

Verkündet am:

19. Mai 2004

Heinekamp

Justizobersekretär

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

[X.]Z: nein _____________________

[X.] §§ 3, 5, 9 Bk, [X.]; [X.]/KK [X.] zu [X.] § 4 Abs. 3; [X.]/KK [X.] zu [X.] § 5

a) [X.] sind Hilfsmittel i.S. von [X.] [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] und keine Heilapparate i.S. von [X.] [X.]/KK zu § 5 [X.].
b) Die abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel in [X.] [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] ist wirksam (§§ 3, 5, 9 [X.]).

[X.], Urteil vom 19. Mai 2004 - [X.] - LG Freiburg

AG [X.]

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[X.] hat durch [X.], [X.], [X.], die Richterin Dr. [X.] und [X.] auf die mündliche Verhandlung vom 19. Mai 2004
für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil der 9. Zivilkammer des [X.] vom 10. Januar 2003 wird auf Kosten des [X.] zurückgewiesen. Von Rechts wegen

Tatbestand:

Die Parteien streiten darüber, ob der Beklagte als privater Kran-kenversicherer des unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden [X.] die Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät ([X.]) [X.] muß.

Dem zwischen ihnen bestehenden [X.]s-vertrag liegen neben den [X.] ([X.]) des Beklagten auch dessen Tarifbedingungen ([X.]/KK) [X.], deren [X.] zu § 4 Abs. 3 [X.] der Beklagte mit Wirkung zum 1. Januar 2000 das Wort "ausschließlich" hinzufügte, so daß diese [X.] nunmehr lautet:
"Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizini-sche Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche - 3 -

gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu ei-nem Rechnungsbetrag von 215,15 [X.] (110 •), [X.], Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schu-he (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 195,58 [X.] (100 •)), [X.] bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.564,66 [X.] (800 •) sowie in einfacher Ausführung Bruch-bänder, Lei[X.]inden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistun-gen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt."

Weiter enthalten die [X.]/KK des Beklagten u. a. folgende Regelun-gen:
Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 [X.]: "Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und phy-sikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. ..."

[X.] zu § 5 [X.]: "Nicht erstattungsfähig sind auch bei ärztlicher Verordnung: Kosten für die Beschaffung von [X.] (Massagegerä-te, [X.], [X.], [X.] u.ä.)... .fi

Eine Untersuchung im Schlaflabor 2001 ergab bei dem Kläger ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit häufigen Atempausen im Schlaf und dadurch bedingten erheblich erhöhten Gesundheitsrisiken durch Herzin-farkt, Bluthochdruck und Schlaganfall. Ihm wurde ein [X.] ver-ordnet, das er für 2.404,42 • erwarb.

Der Beklagte verweigert eine Kostenerstattung, weil es sich bei dem [X.] um einen Heilapparat handele und im übrigen auch die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend sei.
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Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den Vorinstanzen er-folglos gebliebenes Begehren auf Zahlung des [X.].

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Die vom Kläger genommene Versicherung sieht nach den zugrunde liegenden [X.] eine Kostenerstattung für das Nachtbeatmungsgerät nicht vor. Sein Zahlungsbegehren ist daher nicht begründet.

[X.] Das Berufungsgericht hat ausgeführt, das fragliche Gerät sei weder den Heilmitteln noch den Hilfsmitteln zuzuordnen. Letztgenannte seien Gegenstände, die eine körperliche Behinderung unmittelbar ausgli-chen oder milderten, ohne sie zu heilen oder zu lindern. Das [X.] beeinflusse die [X.] während des Schlafes als sol-che. Es handele sich deshalb um einen Heilapparat. Die Anschaffungs-kosten für Heilapparate seien nach den Versicherungsbedingungen [X.] nicht erstattungsfähig. Selbst wenn es sich aber um ein Hilfsmittel handele, bleibe die Klage erfolglos. Die Hilfsmittelaufzählung sei auch schon vor Einfügung des Wortes "ausschließlich" abschließend gewesen. Der [X.] sei weder überraschend im Sinne des § 3 [X.] noch stelle er einen Verstoß gegen § 9 [X.] dar, da Leistungsbe-schreibungen grundsätzlich nicht der Inhaltskontrolle unterlägen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, ihm sei von der Beklagten ein 100%iger Versicherungsschutz versprochen worden, sei dieser Vortrag unsubstan-- 5 -

tiiert. Werbematerial oder ähnliches, aus dem sich das ergeben könne, habe er nicht vorgelegt.

I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung im Ergebnis stand.

1. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversiche-rung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den [X.] Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 [X.]). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1 a [X.] gewährt der [X.] im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 1 Abs. 2 Satz 1 [X.]) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 [X.] aus dem vereinbarten Tarif mit sei-nen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - [X.] - [X.], 745 unter II 1 a).

Was verordnete medizinische Geräte und nicht ärztliche Anwen-dungen anlangt, differenzieren die [X.]/KK zwischen Hilfsmitteln ([X.] zu § 4 Abs. 3 [X.]) einerseits und Heilmitteln (Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 [X.]) und [X.] ([X.] zu § 5 [X.]) andererseits. Für [X.] ist die Erstattung von Anschaffungskosten ausgeschlossen, für Hilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern über Aufzählungen de-finiert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender Verord-nung (§ 4 Abs. 3 [X.]) vorgesehen. - 6 -

2. Entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts ist das [X.] als Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen einzustufen. Zu Recht hat dagegen das Berufungsgericht angenommen, daß die Aufzäh-lung der Hilfsmittel, für die Erstattungsleistungen zugesagt sind, ab-schließend ist. Das ergibt die Auslegung der Tarifklauseln Nr. 2 c und d [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] sowie [X.] [X.]/KK zu § 5 [X.]. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob die Klausel in der ursprünglichen oder durch Einfügen des Wortes "ausschließlich" der geänderten Fassung zugrunde zu legen ist. Nach gefestigter Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen - und dazu rechnen auch die [X.] so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versiche-rungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des er-kennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß; dabei kommt es auf die [X.] eines Versicherungsnehmers ohne versiche-rungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interes-sen an ([X.]Z 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig).

a) Der [X.] der §§ 1 Abs. 1 a, 1 Abs. 3 und 4 Abs. 1 [X.] lenkt den Blick des Versicherungsnehmers gerade auch bei der Frage der Erstattungsfähigkeit von [X.] deutlich und unmißverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen Tarifs (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 1994 - [X.] - [X.], 328 unter II 3 a), denn dieser Leistungsbereich wird sonst lediglich in § 4 Abs. 3 [X.] unter den Gesichtspunkten des Verordnungserfor-dernisses angesprochen. Bei aufmerksamer Durchsicht dieser Bedin-gungen wird ihm zunächst klar, daß das [X.] nicht bei den [X.] unterzubringen ist, weil in Nr. 2 c [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] nur - 7 -

Anwendungen aufgeführt sind. Bei den in [X.] [X.]/KK zu § 5 [X.] auf-gezählten [X.] fällt ihm der Zusammenhang mit den Heilmitteln auf und daß sie vor allem Geräte bezeichnen, die zur Durchführung der darüber erfaßten Anwendungen verwendet werden können (z.B. [X.]; [X.]/Bestrahlungen). Diese Bezie-hung zwischen Heilmitteln und [X.] drängt sich ihm bereits nach der von dem Beklagten gewählten Terminologie ("Heil-") auf. [X.] wird er in diesem Eindruck durch die unmittelbare Entsprechung, die diese Geräte bei den Heilmitteln finden. Der durchschnittliche [X.] darf und wird daher unter [X.] nach Um-schreibung und Bezug in den Tarifbedingungen Geräte verstehen, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen können, erweitert um Diagnosege-räte (z.B. [X.]). Dazu gehören [X.] nicht; insbesondere fehlt bei ihnen eine korrespondierende Anwendung im Sinne der Heilmittelbeschreibung. Die [X.] ist dafür nicht einschlägig.

b) Daß es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen handelt, erhellt sich dem Versicherungsnehmer sodann vor allem, wenn er sich Wirkungsweise und Einsatzmodalitäten des [X.]es vor Augen führt. Der ihm im Schlaf über eine dicht schließende Maske zuge-führte kontinuierliche Luftstrom erzeugt im [X.] einen Überdruck, der in der Art einer (pneumatischen) Schienung die Atemwe-ge offenhält und so einen temporären Kollaps mit [X.] im Gefolge verhindert. Zwar mögen dem durchschnittlichen Versicherungs-nehmer im Einzelfall die medizinisch-organischen Wirkungszusammen-hänge nicht stets und umfassend geläufig sein, zumal für nächtliche [X.] auch unterschiedliche körperliche Ursachen in [X.] 8 -

tracht kommen können. Er erkennt jedoch, daß darüber wie bei den in [X.] [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] aufgelisteten Hilfsmitteln (z.B. [X.], Hör- und Sprechgeräte) körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum und nicht wie bei den [X.] auf die Dauer einer medi-zinischen Anwendung begrenzt ausgeglichen werden. Mit dem Gerät wird - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteil vom [X.] 1986 - [X.] - [X.], 278 unter II 5; [X.] VersR 1989, 1142). Eine etwaige darüber hinausgehende positive Beeinflus-sung der Grunderkrankung durch den Einsatz des [X.]es steht - wiederum für den Versicherungsnehmer erkennbar - nach den [X.]/KK der Einordnung als Hilfsmittel nicht entgegen, denn darin werden auch solche aufgeführt, denen zusätzlich [X.] und auch gewisse Heil-wirkungen zukommen können (z.B. Bruchbänder, orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Einlagen).

c) Der enumerative Charakter der Hilfsmittelaufzählung wird dem um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer bereits durch den [X.] mit der Aufzählung der Heilapparate in [X.] [X.]/KK zu § 5 [X.] deutlich vor Augen geführt. Dort wird die beispielhafte Auflistung durch den Zusatz "u.ä." kenntlich gemacht, während es bei den Hilfsmitteln an diesem Zusatz gerade fehlt. Die sprachliche Gestaltung dieser Liste mit der Verknüpfung des letzten genannten Gegenstandes mit einem "und" verdeutlicht den endgültigen Abschluß der Aufzählung und weist damit zusätzlich auf ihren abschließenden Charakter hin.
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Für den verständigen Versicherungsnehmer ist das Anliegen des Versicherers, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern, durchaus erkennbar und nachvollziehbar. Das zeigt ihm allein schon die bei den aufgeführten Hilfsmitteln ausnahmslos vorgesehene Deckelung durch Betragsbegrenzungen, Selbstbeteiligungsbeträge und Beschränkungen auf einfache Ausführungen sowie durch jeweils einmalige Leistung pro Kalenderjahr. Bei einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für diesen Leistungsbereich des Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte Kostensteuerungskonzept (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 [X.]O) weitgehend leer. Denn der Versicherer hätte für jedwede - einschließlich derzeit nicht einmal auf dem Markt befindlicher oder ent-wickelter - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche Kostenbegrenzung zu erbrin-gen und damit gegenüber den benannten, bei den Erstattungskosten ge-deckelten Hilfsmitteln sogar relativ mehr zu leisten. Das hat er - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade ausschließen wollen, um so eine auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegende verläßliche, annehmbare moderate Prämienkalkulation zu ermöglichen, die sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Ein Verständnis, Versicherungs-nehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller Höhe und unabhängig von der Häufigkeit ihres Erwerbs ersetzt, findet in dieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage. Dem Versicherungsnehmer wird das mit der Klauselfassung deutlich vor Augen geführt; unklar (§ 5 [X.]) bleibt - entgegen der Auffassung der Revision - insoweit nichts.
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3. In dieser Auslegung verstößt [X.] [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] nicht gegen § 3 [X.]; sie hält auch einer Inhaltskontrolle nach § 9 [X.] stand.

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 [X.] innewoh-nender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen ent-halten sind, die von den Erwartungen des [X.]spartners deutlich [X.] und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte. Gerade in Anbetracht des mit dem [X.] in § 1 Abs. 1 a [X.] weit gesteckten [X.], alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, daß die-ses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch [X.] nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 [X.]O unter II 3 a, 4 a). Darauf wird er - wie vorstehend ausgeführt - auch ausdrücklich hingewiesen, § 4 Abs. 1 [X.]. Eine Erwartungshaltung, ihm werde jedes auch erst neu auf den Markt kommende Hilfsmittel - zumindest aber bei starker medizinischer Indikation - bezahlt, kann er danach vernünftigerweise nicht entwickeln. Sie fände in der [X.]sge-staltung keinen Anhalt.

Daß die vom Beklagten angebotene Versicherung über Werbung oder sonstiges Informationsmaterial weitergehende Erwartungen hätte wecken können und dürfen, ist nicht dargetan. Zutreffend hat das [X.] entsprechenden substantiierten Vortrag des [X.] ver-mißt.
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b) Die Tarifbedingung ist - entgegen der Auffassung des [X.]s - als eine das Hauptleistungsversprechen einschränkende Regelung inhaltlich zu kontrollieren. Der Überprüfung ist gemäß § 8 [X.] nur der enge Bereich von [X.] entzogen, oh-ne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des [X.] [X.] ein wirksamer [X.] nicht mehr angenom-men werden kann ([X.]Z 123, 83 f. und ständig). Mit § 1 Abs. 1 a [X.] ist das Hauptleistungsversprechen in der [X.] indes hinreichend bestimmbar beschrieben (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 [X.]O unter [X.]).

[X.]) Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel und damit im vor-liegenden Fall des [X.]es gefährdet nicht den [X.]szweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 2 [X.]. Nicht jede Leistungsbegrenzung be-deutet schon eine [X.]szweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des [X.] überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt ([X.]Z 141, 137, 143). Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der [X.] ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird ([X.]Z 137, 174, 176 und ständig).

Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluß eines [X.] bezweckt der Versicherungsnehmer - soweit es die Krankheitskosten anlangt - eine Abdeckung seines Kostenrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht (Se-natsurteil vom 17. März 1999 [X.]O unter [X.]). Dem wird die vom - 12 -

Kläger bei dem Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer ta-riflichen Ausgestaltung gerecht. Der Bereich der Heilbehandlung als jeg-liche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verur-sacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf [X.], Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt ([X.]Z 133, 208, 211), bleibt vollständig abgedeckt; er wird insbesondere durch Nr. 2 [X.]/KK zu § 4 Abs. 3 [X.] nicht beschränkt. Das primäre [X.] der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztli-chen sonstigen Leistungen wie z.B. die Hilfsmittel anlangt, steht die [X.] ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbar-ten. Schon deshalb ist für eine [X.]szweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des [X.] bei einer abschließen-den [X.] der vorliegenden Art regelmäßig kein Raum.

Der Zweck einer solchen Versicherung wird nicht bereits dann maßgeblich in Frage gestellt, wenn der Versicherungsnehmer nach dem zugrunde gelegten Tarif im Rahmen eines ärztlich behandelten Befundes die Kosten für ein ihm verordnetes Hilfsmittel, das im täglichen Einsatz Ausgleich für die ausgefallene Körperfunktion schaffen soll, selbst zu tragen hat. Das gilt grundsätzlich auch, wenn diese die Heilbehandlung begleitende Maßnahme als notwendig anzusehen ist, um der Möglichkeit sonst entstehender auch schwerwiegender Gesundheitsrisiken vorzu-beugen. Dem Versicherungsnehmer wird damit auch nicht der zunächst zugesagte effektive Versicherungsschutz über die tariflich geregelte Er-stattungsfähigkeit sonstiger Leistungen für bestimmte Erkrankungen oder Behandlungsarten sofort wieder entzogen (vgl. Senatsurteil vom - 13 -

17. März 1999 [X.]O unter [X.]). Ihm wird nur zugemutet, einen Ko-stenbeitrag zu im übrigen abgesicherten Behandlungen bei dem Einsatz von Hilfsmitteln zu leisten. Der generelle Versicherungsschutz bei [X.] wird durch solche Kostenbeteiligungen - selbst wenn sie im Einzelfall nicht unerheblich sind - nicht derart verkürzt, daß er in bezug auf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre. So bleibt bei dem in Rede stehenden Schlafapnoe-Syndrom insbesondere die ärztli-che Versorgung einschließlich verhaltensberatender und medikamentö-ser Therapie in dem vertraglich vorgesehenen Umfang weiterhin abgesi-chert. Es handelt sich mithin um bloße Leistungsbeschränkungen auf [X.] unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung, die nach den [X.] angebotenen und vom Versicherungsnehmer ge-wählten Tarifen unter dem Gesichtspunkt der [X.]szweckgefährdung nicht zu beanstanden sind.

[X.]) Daraus folgt zugleich, daß die fragliche Klausel den Versiche-rungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unan-gemessen benachteiligt, § 9 Abs. 1 [X.]. Denn die Versicherer als Verwender dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen suchen damit nicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des [X.]spart-ners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinrei-chend zu berücksichtigen (vgl. [X.]Z 141, 137, 147). Sie wollen - wie bereits vorstehend bei der Klauselauslegung dargelegt - mit der ab-schließenden Aufzählung die Leistungspflichten bei den zum Teil [X.] und vor allem angesichts der ständig fortschreitenden medizi-nisch-technischen Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmitteln über-schaubar halten. Für eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämienge-staltung fehlte es sonst an den erforderlichen zuverlässigen Grundlagen. - 14 -

Das liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers. Die erforderliche Abwägung der zu beachtenden Interessen läßt eine un-zulässige Einschränkung der Rechte des Versicherungsnehmers durch die [X.], an deren Transparenz keine Zweifel angemeldet werden und auch sonst nicht ersichtlich sind, nicht erkennen.

4. Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene Hilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des [X.]s zu begründen, kann offenbleiben. Der Vortrag der [X.] darlegungs- und beweispflichtigen [X.]eite genügt dafür nicht.

[X.] [X.] [X.]

Dr. [X.]

[X.]