Bundessozialgericht, Urteil vom 14.10.2014, Az. B 1 KR 25/13 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in [X.] behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen [X.] (Hauptdiagnose [X.]: [X.]72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige [X.]). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in [X.]
 verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DR[X.]) [X.] - ([X.]eriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter [X.] bei Krankheiten und [X.]törungen an Muskel-[X.]kelett-[X.]ystem und Bindegewebe; kodiert ua: [X.] und Prozeduren-[X.]chlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). [X.]ie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. [X.], die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische [X.]eriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). [X.]ie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OP[X.] 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das [X.][X.] hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische [X.]eriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische [X.]eriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. [X.] sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der [X.] teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 [X.] 1 [X.][X.]B V. [X.]ie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das [X.][X.] habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des [X.] erst am 16.11.2012 folge.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.]ozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

[X.]ie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Sprungrevision der klagenden [X.] ist unbegründet. Das [X.] hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2 mwN) geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft [X.]esetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1; B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]7 RdNr 9).

Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei [X.] wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 S 1 [X.] Krankenhausentgeltgesetz ( idF durch Art 2 [X.] Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. [X.]> vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<[X.]> idF durch Art 18 [X.] vom [X.], [X.] 378; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Der Anspruch wird auf [X.] durch [X.] ([X.], [X.] <[X.]>) konkretisiert. Die Spitzenverbände der [X.]n (ab [X.]: [X.] [X.]n) und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] KHEntg[X.] (idF durch Art 5 FP[X.]) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf [X.]" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntg[X.] (idF durch Art 2 Nr 8 2. [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur [X.]renzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] auf der [X.]rundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.] KHEntg[X.] (idF durch Art 5 FP[X.]). Die Klägerin durfte auf dieser [X.]rundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die [X.] - ([X.]eriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter [X.] bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des [X.] die DR[X.] [X.] nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig [X.]-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des [X.]roupierungsvorgangs vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 [X.] 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme ([X.]) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.], einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 [X.] und § 9 Abs 1 S 1 [X.] KHEntg[X.] genannten Vertragspartner auf [X.], zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 1.11.2006, BAnz [X.]12 vom [X.], [X.], in [X.] getreten am 1.1.2007 <[X.]-[X.]M 2007>) sowie die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 1.11.2006, BAnz [X.]12 vom [X.], [X.], in [X.] getreten am 1.1.2007 <[X.] 2007>). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten [X.] einbezogen sind (vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4).

Die Anwendung der [X.] und der [X.]-[X.] einschließlich des [X.]-[X.]M und des [X.] ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter [X.] ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im [X.]efüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im [X.] vgl B[X.] [X.]-1500 § 160a [X.]2 Rd[X.]2 ff). Da das [X.] vom [X.]esetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 [X.]) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 mwN; s zum [X.]anzen auch B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]2 ff mwN).

Voraussetzung der DR[X.] [X.] ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter [X.] bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den [X.]-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten ([X.]-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; [X.]-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; [X.]-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle [X.]-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher [X.] voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische [X.]eriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische [X.]eriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl B[X.] Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für [X.] vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des [X.]. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. [X.] war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die [X.], sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der [X.]-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

Das [X.] durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 [X.]B V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das [X.].

Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die [X.] korrespondiert mit der Prüfberechtigung der [X.]. [X.]n sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von [X.] mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 [X.]B V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 [X.]B V; vgl zB 1. Senat des B[X.] in B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.], 21; 3. Senat des B[X.] in B[X.]E 111, 58 = [X.]-2500 § 109 [X.]4, Rd[X.]8 ff mwN; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.] mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die [X.] nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der [X.] die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den [X.] oder das [X.]ericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c [X.]B V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen).

Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von [X.] zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 [X.]B V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der [X.] die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der [X.] veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der [X.] vor, ermöglicht der [X.] die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 [X.]B V). Die [X.]n benötigen die in § 301 Abs 1 [X.]B V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser (Didong in jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das [X.] darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 [X.]B V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des [X.] des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 [X.]B V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 [X.]B V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren (vgl Begründung zum [X.]esetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.]/DIE [X.]RÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - [X.] - <[X.]B IX> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 [X.] f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die [X.]n benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 [X.]B V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der [X.]enehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

2. Zu Recht hat das [X.] auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 [X.][X.] iVm § 154 Abs 2 Vw[X.]O. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 [X.][X.] iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 [X.]K[X.].