Bundessozialgericht, Urteil vom 20.01.2021, Az. B 1 KR 31/20 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommenen Krankenhauses. Dort wurde in der [X.] vom 31.1. bis [X.] die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, am 15.3.1950 geborene [X.] (im Folgenden: Versicherte) nach einem erlittenen Schlaganfall vollstationär zunächst in der neurologischen und nachfolgend in der geriatrischen Abteilung behandelt. Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse am [X.] für diese Behandlung 10 875,71 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Groups, ) [X.] (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) in Rechnung. Hierzu gelangte das Krankenhaus, indem es unter anderem die Prozedur 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) des [X.] 2010 ([X.]) verschlüsselte. Die Krankenkasse veranlasste eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]), der die Richtigkeit der Abrechnung bestätigte. Am 15.7.2011 beglich die Krankenkasse den Rechnungsbetrag sowie die vom Krankenhaus ebenfalls in Rechnung gestellte Aufwandspauschale. Am 22.9.2015 forderte die Krankenkasse unter Berufung auf das Urteil des BSG vom [X.] (B 1 KR 21/14 R) einen Betrag von 5548,52 Euro zurück, weil die Versicherte zum [X.]punkt der Behandlung noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei. In der Folge verrechnete die Krankenkasse am 5.10.2015 zunächst den gesamten Rechnungsbetrag mit anderen unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses und zahlte stattdessen am 6.10.2015 einen Betrag von 5327,18 Euro.

Das SG hat die Krankenkasse nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zur Zahlung von 5548,52 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen des [X.] 8-550.1 lägen vor. Die Kodierrichtlinien und der [X.] sähen eine Altersbeschränkung für die Kodierung der geriatrischen Komplexbehandlungen nicht vor. Es sei nach dem medizinischen Fachverständnis auf das durch die individuellen Erkrankungen geprägte biologische Alter abzustellen. Die Versicherte habe die erforderliche altersspezifische Multimorbidität aufgewiesen. Die Aufrechnung der Krankenkasse mehr als vier Jahre nach der beanstandungslos durchgeführten [X.]-Prüfung und der vorbehaltlosen Bezahlung der Schlussrechnung verstoße zudem gegen [X.] und Glauben (Urteil vom 25.9.2017).

Das [X.] hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Der eingeklagte Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob die Voraussetzungen des [X.] 8-550.1 im Fall der Versicherten erfüllt seien. Der Erstattungsforderung der Krankenkasse habe jedenfalls der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegengestanden. Das Krankenhaus habe nicht damit rechnen müssen, dass die Krankenkasse ihre 2011 erfolgte Zahlung im Nachgang zu der Entscheidung des BSG vom [X.] zur Auslegung des [X.] 8-550 erneut überprüfen werde. Der [X.] habe die Richtigkeit der kodierten [X.] bestätigt und die Krankenkasse mit der Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages und auch der Aufwandspauschale beim Krankenhaus das schutzwürdige Vertrauen begründet, die Kodierprüfung sei damit endgültig abgeschlossen. Die beklagte Krankenkasse habe zudem bis zur Entscheidung des BSG in allen Fällen der Kodierung der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung die Zahlung der Vergütung nicht von einem Mindestalter der Patienten abhängig gemacht. Auch auf diese langjährige Verwaltungspraxis habe das Krankenhaus vertrauen dürfen (Urteil vom 26.8.2020).

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm dem in § 242 BGB verankerten Grundsatz von [X.] und Glauben. Die Voraussetzungen einer unzulässigen Rechtsausübung infolge Vertrauensschutzes lägen nicht vor. Es fehle bereits an der Etablierung einer praktischen und einvernehmlichen Verfahrensweise zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bezogen auf die Auslegung des Merkmals "geriatrisch" in [X.] 8-550, auf die die klagende Krankenhausträgerin hätte vertrauen können. Zudem liege kein Fall höchstrichterlicher Billigung vor.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 26. August 2020 und des [X.] vom 25. September 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse, über die der [X.] mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs 2 SGG), ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben und das [X.] die dagegen gerichtete Berufung zurückgewiesen. Die von der klagenden [X.] erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (stRspr; vgl [X.] vom 16.12.2008 - [X.] KN 1/07 KR R - [X.] 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN), jedoch unbegründet. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Zahlung von 5548,52 Euro und dementsprechend keinen Zinsanspruch. Der Anspruch stand dem Krankenhaus aufgrund der Behandlung anderer Versicherter zwar zu (dazu 1). Er erlosch jedoch infolge wirksamer Aufrechnung mit dem in derselben Höhe entstandenen Anspruch auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für die Behandlung der Versicherten (dazu 2). Der Krankenkasse stand ein Anspruch auf Erstattung eines ohne Rechtsgrund an das Krankenhaus gezahlten Betrags von 5548,52 Euro zu (dazu 3). Diesem standen auch keine Einwendungen oder Einreden entgegen (dazu 4). Die Krankenkasse hat schließlich auch wirksam die Aufrechnung erklärt (dazu 5).

1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass das Krankenhaus aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Krankenkasse zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 5548,52 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden [X.]s erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens [X.] vom 6.3.2012 - [X.] KR 14/11 R - [X.]-2500 § 130 [X.] Rd[X.]5; [X.] vom 3.7.2012 - [X.] KR 16/11 R - [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]0; [X.] vom 17.12.2013 - [X.] KR 57/12 R - [X.]5562 § 9 [X.] Rd[X.]).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Krankenkasse wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten die Aufrechnung erklärte (vgl zur Aufrechnung [X.] vom 28.9.2010 - [X.] KR 4/10 R - [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]6; [X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 9/16 R - [X.]-5562 § 11 [X.]; [X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 7/16 R - [X.]-7610 § 366 [X.]).

3. Die Krankenkasse hatte einen Anspruch auf Erstattung von 5548,52 Euro.

Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger (vgl dazu [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]1 mwN; zur [X.] vgl [X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - juris Rd[X.]0). Die Voraussetzungen hierfür sind erfüllt. Die Bezahlung des Rechnungsbetrags von insgesamt 10 875,71 Euro war in Höhe von 5548,52 Euro ohne Rechtsgrund erfolgt. Dem Krankenhaus stand die Vergütung, die die Krankenkasse für die Krankenhausbehandlung der Versicherten bezahlt hatte, nicht in voller Höhe zu. Denn die Versicherte war im konkreten Fall aufgrund ihres Alters von seinerzeit nur 59 Jahren nicht geriatrisch frührehabilitativ zu behandeln. Der [X.] hält an seiner bisherigen Rechtsprechung fest: Danach ist für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (so [X.] vom [X.] - [X.] KR 21/14 R - [X.]-2500 § 109 [X.]6). Dies hat der [X.] in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 ([X.] KR 21/20 R) klargestellt.

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.] wie jenem der klagenden [X.] nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] iVm § 7 [X.] und § 17b [X.]. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.]) konkretisiert. Der [X.] [X.] und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.]. Maßgeblich sind hier die für das [X.] geltende [X.] einschließlich ihres Fallpauschalenkatalogs.

b) Das Krankenhaus durfte auf dieser Grundlage für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von nur 5327,18 Euro berechnen. Sie hat dagegen keinen Anspruch auf Zahlung des höheren Gesamtbetrags von 10 875,71 Euro, der sich auf der Grundlage einer Kodierung der [X.] (in der hier maßgeblichen Fassung von 2010) ergäbe.

aa) Die Beteiligten ziehen zu Recht nicht in Zweifel, dass das Krankenhaus die [X.] (2010) [X.] (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) nur abrechnen durfte, falls sie zulässig [X.] kodiert hat. Anderenfalls richtet sich die Kodierung nach [X.] (2010) B70D (Apoplexie ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls bis 72 Std oder mit anderer neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls bis 72 Std). Dies wird durch die Beteiligten ebenso wenig wie der sich dann ergebende [X.] von 5327,18 Euro in Zweifel gezogen und vom [X.] daher ohne Weiteres zugrunde gelegt (stRspr; vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens [X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - juris Rd[X.]1 mwN).

bb) Welche [X.]-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des [X.]s vgl [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff). Nach § 1 Abs 6 Satz 1 [X.] 2011 sind zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme ([X.]) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.] zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] (hier in der Version 2010 nach Bekanntmachung des [X.] vom [X.], BAnz 2009, 3885). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten [X.] einbezogen sind ([X.]; vgl nur [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4).

Die Anwendung der [X.] und der [X.]-[X.] einschließlich auch des [X.] ist nicht automatisiert und unterliegt ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. In Streitfällen sind daher die Gerichte zur Auslegung der Vorschriften nach diesen Maßstäben berufen.

Anderes folgt - entgegen der Rechtsauffassung des Krankenhauses - auch nicht aus der Neuregelung des § 301 Abs 2 Satz 4 [X.] durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 ([X.], [X.]), jetzt Satz 6. Darin wird das [X.] (jetzt das [X.]) ermächtigt, bei Auslegungsfragen zu den [X.] ([X.]) und den [X.] ([X.]) Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vorzunehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Unabhängig davon, welche Bedeutung diese Regelung innerhalb einer Vergütungsstreitigkeit zukommt und wie sie verfassungsrechtlich zu bewerten ist (vgl dazu [X.], jurisPR-[X.] 21/2020 [X.] 1), hat das [X.] bzw jetzt [X.] in Bezug auf die vorliegend streitige Frage, wann eine geriatrische Behandlung iS von [X.] 8-550 vorliegt, eine Klarstellung nicht getroffen. Die rückwirkende Änderung des [X.] 8-550 in dem Corrigendum des [X.] vom 6.12.2018 (abrufbar unter [X.]) betrifft allein das Mindestmerkmal der wöchentlichen Teambesprechung. Schon der Umstand, dass - auch jetzt - keine Klarstellung erfolgt ist, führt gerade zum Erfordernis einer Auslegung durch den erkennenden [X.]. Dass Gerichte ganz grundlegend und von [X.] wegen nicht mehr zur Auslegung von Regelungen des [X.] berechtigt sein sollen, weil das [X.] bzw [X.] insoweit (ggf auch) definitorische Vorgaben machen dürfe, lässt sich weder dem Wortlaut noch den Gesetzesmaterialien (vgl BT-Drucks 19/5593 [X.]) oder Sinn und Zweck der Regelung entnehmen. Dagegen sprechen im Übrigen auch die Regelungen des § 19 [X.], die die letztverbindliche Klärung grundsätzlich bedeutsamer Kodier- und Abrechnungsfragen durch die Sozialgerichte explizit vorsehen (vgl § 19 Abs 7 [X.]).

Die [X.] sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl [X.] vom [X.] - [X.] KR 11/09 R - [X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]7 mwN; [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im [X.] vgl [X.] vom 19.7.2012 - [X.] KR 65/11 B - [X.]-1500 § 160a [X.]2, Rd[X.]2 ff). Da das [X.]-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 [X.]) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 mwN; s zum Ganzen auch [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]2 ff mwN).

cc) Die Vergütung der Behandlung des Versicherten richtet sich vorliegend nicht nach [X.] (2010) [X.]. Diese wird nur dann im [X.] angesteuert, wenn zusätzlich zu den zwischen den Beteiligten unstreitigen Parametern, nämlich der Hauptdiagnose I63.5 (Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien) sowie der [X.] (Schwere motorische Funktionseinschränkung: [X.]: 20-35, jeweils [X.] Version 2010), sowie dem [X.] 8-981.0 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) Prozeduren nach [X.] 8-550 zu kodieren sind. Der [X.] hält aufgrund der nachstehenden Erwägungen an seiner Rechtsprechung zum Kodierungsbereich geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung fest. Danach ist für diese neben der typischen Multimorbidität regelmäßig ein Alter von 70 Jahren zu fordern, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (so [X.] vom [X.] - [X.] KR 21/14 R - [X.]-2500 § 109 [X.]6 Rd[X.]0). Dies hat der [X.] in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 ([X.] KR 21/20 R) klargestellt. Die dafür erforderlichen Voraussetzungen liegen nicht vor. Denn die Versicherte war im konkreten Fall nur 59 Jahre alt.

Alle [X.] 8-550, die sich im Weiteren nur anhand der Behandlungsdauer und der Anzahl der therapeutischen Einheiten unterscheiden, sind überschrieben als "geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen". Sie formulieren nach dem einleitenden "Hinweis" als [X.] die "Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (8-552 ff.), Fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.) und die [X.] (8-563 ff.)" und setzen ua eine "Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher [X.] (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich 'Klinische Geriatrie' erforderlich)" voraus.

Schon anhand des Wortlauts der konkreten [X.]-Bezeichnung selbst, aber auch aus der Definition für ein geriatrisches Behandlungsteam folgt, dass es um eine geriatrische Behandlung der Patienten geht. Wann eine geriatrische Behandlung vorliegt, wird für den Bereich der Krankenhausvergütung nach wie vor weder durch den [X.] noch an anderer Stelle durch normative Vorgaben ausdrücklich definiert (vgl zum 2005 geltenden Recht schon ausführlich [X.] vom [X.] - [X.] KR 21/14 R - [X.]-2500 § 109 [X.]6 Rd[X.]7). Aus der Begriffswahl "geriatrisch" folgt aber zwingend, dass das Alter des Patienten maßstabsbildend ist. [X.] Angaben dazu, wer im Sinne der [X.] (2010) 8-550 alt ist, ist jedoch dem [X.] nicht zu entnehmen. Dies ergibt sich auch nicht anhand eines vom [X.] ausdrücklich oder implizit in Bezug genommenen, normativ determinierten Begriffsverständnisses (dazu 1) oder anhand eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs (dazu 2). Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (dazu 3). Der Lösungsansatz des Krankenhauses von einem "vorgealterten Menschen", der sich insoweit den Maßstab des Sachverständigen in erster Instanz zu eigen macht, führt zu einem vom [X.]-Wortlaut nicht gedeckten, völlig eigenständigen und damit unzutreffenden Maßstab (dazu 4).

Diese Ausführungen beanspruchen auch im vorliegenden Fall Gültigkeit.

(4) Demgegenüber ist etwa ein Abstellen auf das "biologische" Alter oder eine "Voralterung", wie das Krankenhaus es für richtig hält, wenn es die Auffassung des gerichtlichen Gutachters zitiert, nicht im eigentlichen [X.] des "alten Menschen" angelegt. Auch der Sachverständige hat mit dem Abstellen auf das biologische Alter nämlich einen eigenen, freihändig gesetzten Maßstab zum Vorliegen eines geriatrischen Behandlungsfalls aufgestellt. Er hat jedoch in seinem Gutachten völlig zutreffend ausgeführt, dass die Auslegung des Geriatriebegriffs eine juristische, keine tatsächliche sei. Auch der Maßstab der Voralterung führte zudem nicht zum Wegfall notwendiger Konkretisierungen, sondern zöge das Bedürfnis nach weiteren Kriterien nach sich, die noch weniger in einem einfachen Wortverständnis angelegt sind. Es wäre dann insbesondere zu klären, wie geriatrische zu anderen frührehabilitativen Komplexbehandlungen abzugrenzen sind, ob man die Voralterung an spezifischen Krankheitsbildern festmachen muss und ob im Ergebnis nicht doch auch unter Einbeziehung starker Voralterung eine irgendwie festzulegende Altersgrenze erforderlich ist, um beispielsweise infolge Drogenkonsums stark vorgealterte Jugendliche oder junge Erwachsene von der Behandlung auszuschließen. Solche Folgefragen wären "freischöpfend" zu beantworten, ohne dass sich hierfür Maßstäbe aus dem [X.] ergäben (vgl [X.] vom 17.12.2020 - [X.] KR 21/20 R; vgl mit diesem Einwand unklarer Folgefragen auch [X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 12/20 R - "Verlegung").

4. Einwendungen und Einreden gegen den daher bestehenden Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Krankenkasse leistete nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu a). Ihr kann nicht das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu b) entgegengehalten werden. Ihre Forderung war auch weder verjährt (dazu c), noch stand ihr der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (dazu d).

a) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Unabhängig davon, ob diese Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und [X.] überhaupt anwendbar ist (vgl dazu zuletzt [X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - juris Rd[X.]1 f), fehlte es hier ohnehin an den erforderlichen Voraussetzungen. Die Krankenkasse zahlte die Krankenhausvergütung nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den [X.] bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld. Diese erlangte sie vielmehr erst durch die Entscheidung des [X.] vom [X.].

b) Auch § 275 Abs 1c [X.] (idF des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.], [X.]; "prüfrechtliches Beschleunigungsgebot") steht der Geltendmachung einer Erstattung des zu Unrecht gezahlten Betrags nicht entgegen. Die Regelung findet hier keine Anwendung, weil es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt und nicht von § 275 Abs 1c [X.] erfasst ist (stRspr; vgl [X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - Rd[X.]1 ff; grundlegend in der Begründung: [X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 22/16 R - [X.] 122, 87 = [X.]-2500 § 301 [X.]). Die Krankenkasse durfte daher die Krankenhausbehandlung einer nur 59-Jährigen neu bewerten.

c) [X.] stand auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung der Krankenkasse entgegen (vgl § 390 BGB iVm § 69 Abs 1 Satz 3 [X.]). Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterlag nach Maßgabe des im konkreten Behandlungsfall noch gültigen Rechts einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 24/11 R - [X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]9; [X.] vom [X.] - B 3 KR 12/06 R - [X.] 98, 142 = [X.]-2500 § 276 [X.], Rd[X.]5; zur Verjährung des Vergütungsanspruchs vgl ausführlich [X.] vom [X.] - [X.] KR 11/15 R - [X.]-2500 § 69 [X.]0 Rd[X.]1 ff). Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung, die bereits im Augenblick der Überzahlung (hier im [X.] an die [X.] am 15.11.2011) entstanden ist (vgl [X.] vom [X.] - [X.] KR 7/15 R - [X.]-7610 § 242 [X.] Rd[X.]5; [X.] vom [X.] - 6 [X.] 9/89 - [X.] 69, 158, 163 = [X.] 3-1300 § 113 [X.]), begann nach Ablauf des Jahres 2011 (§ 45 Abs 1 SGB I). Die Krankenkasse hat die Erstattungsforderung am 5.10.2015 mit anderen unstreitigen Forderungen verrechnet und damit vor Ablauf der Verjährung die Aufrechnung erklärt. Die mittlerweile geltende, verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren nach Maßgabe von § 109 Abs 5 [X.] (idF durch Art 7 [X.]a Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals vom 11.12.2018, [X.], mWv 1.1.2019) findet vorliegend keine Anwendung. Die Krankenkasse hat die vor dem 1.1.2017 entstandene Forderung bereits vor dem 9.11.2018 (vgl § 325 [X.]) aufgerechnet und sie ist dadurch erloschen (§ 389 BGB; vgl entsprechend [X.] vom [X.] - [X.] KR 5/19 R - [X.] 128, 65 = [X.]-2500 § 129a [X.], Rd[X.]8).

d) Dem Erstattungsanspruch stand nicht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (§ 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm dem in § 242 BGB verankerten Grundsatz von [X.] und Glauben).

aa) Der Erstattungsanspruch der beklagten Krankenkasse war nicht verwirkt. Krankenkassen haben grundsätzlich Anspruch auf Erstattung innerhalb der Verjährungsfrist vorbehaltlos, aber zu Unrecht gezahlter Vergütungen. Das [X.] passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen (hier noch vierjährigen) Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl [X.] vom 12.11.2013 - [X.] KR 56/12 R - [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]5; [X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 24/11 R - [X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]7 mwN; [X.] vom 1.7.2014 - [X.] KR 2/13 R - juris Rd[X.]8). Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor.

Die vorbehaltslose Zahlung nach Rechnungstellung stellt eine solche Ausnahmekonstellation ebenso wenig dar wie der bloße [X.]ablauf. Der Umstand, dass das Krankenhaus bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht. Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr, vgl nur [X.] vom [X.] - [X.] KR 7/15 R - juris Rd[X.]; [X.] vom [X.] - [X.] KR 26/14 R - [X.] 119, 150 = [X.]-5560 § 17c [X.], Rd[X.]8). Dafür gibt der vorliegende Sachverhalt jedoch keine Anhaltspunkte.

Schließlich lässt sich auch daraus, dass der [X.] die Kodierung des [X.] in dem Gutachten vom 23.6.2011 ausdrücklich bestätigt und die Krankenkasse in der Folge sowohl den Rechnungsbetrag als auch die Aufwandspauschale bezahlt hat, kein die Verwirkung begründendes Umstandsmoment herleiten. Hiermit gab die Krankenkasse lediglich zu erkennen, dass sie im [X.]punkt der Zahlung vom Bestehen der Vergütungsforderung ausgegangen ist. Ein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend, dass der Fall damit "endgültig abgeschlossen" ist und die Krankenkasse von der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs auch für den Fall absehen werde, dass sich ihre auf das [X.]-Gutachten gestützte Annahme aufgrund neuer Erkenntnisse - wie hier durch die Entscheidung des [X.]s vom [X.] - nachträglich als unrichtig herausstellt, wird dadurch nicht begründet.

bb) Der Geltendmachung des Erstattungsanspruchs steht auch nicht aus sonstigen, nicht im Verhalten der beklagten Krankenkasse wurzelnden Gründen der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (vgl mit diesem Gesichtspunkt [X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - juris Rd[X.]1). Ein Vertrauen des Krankenhauses in die richtige Kodierung der [X.] konnte sich nicht bilden, weil es weder eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen zur Kodierung und Anerkennung des [X.] 8-550 auch bei unter 60-Jährigen gab, noch eine solche Praxis durch höchstrichterliche Rechtsprechung gebilligt worden war (vgl [X.] vom 17.12.2020 - [X.] KR 21/20 R).

Im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhäusern sind Leistungen im Grundsatz so zu fordern und zu gewähren, wie es der materiellen Rechtslage nach der Auslegung durch die höchstrichterliche Rechtsprechung des [X.] entspricht. Dieser Grundsatz strikter Maßgeblichkeit der materiellen Rechtslage kann ausnahmsweise durch Grundsätze des Vertrauensschutzes modifiziert werden. Die Rechtsordnung sanktioniert widersprüchliches Verhalten eines Beteiligten nicht grundsätzlich mit einem automatischen [X.]. Widersprüchliches Verhalten ist erst dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (vgl [X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 33/15 R - [X.] 121, 101 = [X.]-2500 § 109 [X.] 57, Rd[X.]0 mwN). Dies kann auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und [X.] auftreten, da diese allgemein durch § 4 Abs 3 [X.] und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden [X.] zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet sind (vgl [X.] vom [X.] - [X.] KR 11/09 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]0; [X.] vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - [X.]-2500 § 276 [X.] Rd[X.]5). In diesem Rahmen sind beide Seiten rechtlich verpflichtet und auch faktisch gezwungen, sich bei der konkretisierenden Umsetzung gesetzlicher und untergesetzlicher Normen einschließlich der [X.] miteinander abzustimmen. Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere [X.] eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl [X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - juris Rd[X.]1).

Ein schutzwürdiges Vertrauen des Krankenhauses dahingehend, dass auch für Patienten unter 60 Jahren der [X.] 8-550 kodiert werden könne, bestand nicht. Ein solches Vertrauen hatte sich entgegen der Ansicht des [X.] für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage nicht gebildet. Die Entscheidung des [X.] vom [X.] ([X.] KR 21/14 R - [X.]-2500 § 109 [X.]6), in der das [X.] erstmals entschieden hat, dass die Kodierung des [X.] 8-550 einen mindestens 60-jährigen Patienten voraussetzt, ist die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist. Sie ist darüber hinaus auch die erste höchstrichterliche Entscheidung, die sich überhaupt mit dem Begriff der geriatrischen Behandlung auseinandersetzt. Eine Abkehr von gefestigter, anders lautender und daher ggf vertrauensbildender höchstrichterlicher Rechtsprechung liegt daher nicht vor. Unabhängig davon enthielten bereits die ersten Auslegungshinweise des [X.] Geriatrie des [X.] zur Auslegung des Begriffs "geriatrisch" im [X.] 8-550 (Version 2005) die Einschränkung, dass für die Anwendung einer geriatrischen Komplexbehandlung in der Regel ein Alter von 70 Jahren, zumindest jedoch ein Alter von 60 Jahren erforderlich sei. Auch wenn nicht alle Krankenkassen diese Auslegungshilfe offenbar berücksichtigt haben, zeigt dies jedoch, dass die Frage nach einem Mindestalter zur Kodierung der [X.] 8-550 frühzeitig adressiert und aufgeworfen war (vgl entsprechend [X.] vom 17.12.2020 - [X.] KR 21/20 R).

5. Die Krankenkasse erklärte die Aufrechnung auch wirksam.

Die Aufrechnung als empfangsbedürftige einseitige Willenserklärung erfolgt nach § 388 Satz 1 BGB durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Sie setzt voraus, dass sowohl die Hauptforderung (Passivforderung) als auch die Gegenforderung (Aktivforderung) - wenn auch im Wege der Auslegung (§ 133 BGB) - hinreichend konkret bezeichnet werden. Die Erklärung braucht nicht ausdrücklich abgegeben zu werden, es genügt die klare Erkennbarkeit des Aufrechnungswillens, selbst wenn der wirkliche Wille nur unvollkommen oder andeutungsweise aus der Erklärung erkennbar wird. Dabei ist auf den für die Auslegung von Willenserklärungen maßgebenden objektiven [X.] abzustellen. Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden schafft die Verweisung des § 396 Abs 1 Satz 2 BGB auf § 366 BGB eine Erleichterung, die die Wirksamkeit der [X.] sichert (siehe zum Vorstehenden insgesamt [X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 9/16 R - [X.]-5562 § 11 [X.], Rd[X.]9; [X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 31/18 R - [X.] 129, 1 = [X.]-7610 § 366 [X.], Rd[X.]6, jeweils mwN).

Die Krankenkasse machte nach diesen Grundsätzen ihren Aufrechnungswillen hinreichend deutlich. Sie hat nach den bindenden Feststellungen des [X.] zunächst angekündigt, mit welcher Forderung sie aufrechnen werde und im Rahmen der [X.] mit der Auflistung der Rechnungsnummern und Rechnungsdaten die laufenden Vergütungsforderungen bezeichnet, gegen die sie mit dem Rechnungsbetrag aus der Rechnung vom [X.] aufrechnete. Dies genügte unter Berücksichtigung der sich aus § 396 Abs 1 Satz 2 iVm § 366 Abs 2 BGB ergebenden Tilgungsgrundsätze auch den Anforderungen an die von § 9 Satz 2 der zwischen dem [X.] und der [X.] ([X.]) geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.], wonach der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen sind (vgl [X.], aaO, Rd[X.] ff).

6. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.