Bundessozialgericht, Urteil vom 17.12.2013, Az. B 1 KR 57/12 R

Die [X.]eteiligten streiten über die Wirksamkeit einer Aufrechnung mit einem auf die Nichtberücksichtigung eines [X.] gestützten Erstattungsanspruch.

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: "Versicherte [X.]") erhielt aufgrund einer Legionellenpneumonie stationäre [X.]ehandlung zunächst vom 9. bis 19.10.2008 in der [X.] und anschließend vom 19. bis 28.10.2008 im Krankenhaus der Klägerin. Sie berechnete hierfür ausgehend von der Fallpauschale DRG E62[X.] (Komplexe Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne komplizierende Prozeduren, ohne komplexe Diagnose bei Zustand nach Organtransplantation, mit komplexer Diagnose und äußerst schweren [X.]) eine Vergütung in Höhe von 6235,97 Euro (16.12.2008). Die [X.]eklagte bezahlte den [X.]etrag unter Vorbehalt (22.12.2008). Die [X.]eklagte forderte von der Klägerin vergeblich, ihr 2609,29 Euro wegen Nichtberücksichtigung des [X.] zu erstatten. Sie rechnete in dieser Höhe gegen einen Anspruch der Klägerin auf Vergütung der stationären [X.]ehandlung der Versicherten [X.] (im Folgenden: "Versicherte L") auf ([X.]). Das [X.] hat die deswegen erhobene Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat dagegen die [X.]eklagte zur Zahlung der Restvergütung verurteilt: Ein Verlegungsabschlag komme bei einer Verlegung aus einem ausländischen Krankenhaus nach seinem Sinn und Zweck nicht in [X.]etracht, fehlsteuernde Anreize weitgehend auszuschließen, die zu einer zu frühen Verlegung des Patienten führen könnten (Urteil vom 28.6.2012).

Mit ihrer Revision rügt die [X.]eklagte die Verletzung des § 3 Abs 2 Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) 2008.

Die [X.]eklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 28. Juni 2012 aufzuheben und die [X.]erufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 20. September 2010 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der [X.] ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 [X.]G). Das [X.] hat das [X.]-Urteil zu Unrecht aufgehoben. Das [X.] hat zutreffend die Klage abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 [X.]G) ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; B[X.]E 104, 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2), aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die restliche Vergütung für die der Versicherten L erbrachte Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 2609,29 Euro. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Krankenhausbehandlung der Versicherten L (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 2609,29 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten B aufrechnete (dazu 2.). Der Klägerin stand hierfür in Höhe des [X.] kein Vergütungsanspruch zu.

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund der Behandlung der Versicherten L zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] [X.] 4-2500 § 129 [X.] Rd[X.]0; [X.] 4-2500 § 130 [X.] Rd[X.]5). Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs 4 S 3 [X.]B V), wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich ist ([X.], vgl nur B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]1 mwN). Die Krankenhausvergütung bemaß sich nach den in Rechnung gestellten vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl zum Ganzen ausführlich B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff).

2. Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung der Versicherten L erlosch dadurch in Höhe von 2609,29 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten B analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 9 ff mwN, [X.]). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der [X.] aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu B[X.] [X.] 4-2500 § 264 [X.] Rd[X.]6), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 2609,29 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 2609,29 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlte Rechnung über die Behandlung der Versicherten B um den [X.] überhöht war.

Auch die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten B bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich - wie dargelegt - aus § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Fallpauschalengesetz vom [X.], [X.]) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (< [X.]> idF durch Art 2 [X.] Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. [X.]> vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<[X.]> idF durch Art 18 [X.] [X.] vom [X.], [X.] 378; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]5 f; B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]5). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.]) konkretisiert. Die Spitzenverbände der [X.] (ab [X.]: [X.] [X.]) und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] (idF durch Art 5 FPG ) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.] 8 2. [X.]) einen [X.] einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] (idF durch Art 5 FPG ). Die Klägerin berechnete auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten B die [X.] mit einem Rechnungsbetrag von 6235,97 Euro.

Die Klägerin hätte jedoch nach der für die [X.] vom 1.1. bis 31.12.2008 maßgeblichen Regelung des § 3 Abs 2 [X.] 2008 einen [X.] vornehmen müssen. Danach ist im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus von dem aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des Abs 1 vorzunehmen, wenn die im [X.] ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird (§ 3 Abs 2 S 1 [X.] 2008). Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein [X.] nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Abs 1 anzuwenden (§ 3 Abs 2 S 2 [X.] 2008). Diese Voraussetzungen eines [X.] waren erfüllt. Die Behandlung der Versicherten B im aufnehmenden Krankenhaus der Klägerin erreichte nicht die mittlere Verweildauer der [X.] von 17,4 Tagen. Dagegen dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus in der [X.] länger als 24 Stunden (zum Begriff der "Behandlung" iS von Behandlungsfall in der wortgleichen Regelung des § 3 Abs 2 S 2 [X.] 2007 vgl B[X.] [X.] 4-5562 § 9 [X.] Rd[X.]6 ff).

Es ist für den [X.] unerheblich, wo das verlegende Krankenhaus seinen Sitz hat und ob es ein nach § 108 [X.]B V zugelassenes Krankenhaus ist. Schon der klare Wortlaut des § 3 Abs 2 S 1 [X.] 2008 erfasst alle Fälle einer Verlegung aus einem "anderen Krankenhaus". Auch die Systematik spricht nicht dafür, den [X.] beim aufnehmenden Krankenhaus bloß auf Fälle der Verlegung aus einem - ggf zugelassenen - inländischen Krankenhaus anzuwenden. Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden [X.] und den dazu gehörenden [X.] abgerechnet (§ 1 Abs 1 S 1 [X.] 2008). Im Falle der Verlegung eines Versicherten von einem in ein anderes Krankenhaus kann jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale abrechnen, wenn deren Voraussetzungen erfüllt sind. Liegen die Voraussetzungen für einen [X.] bei einem der beteiligten Krankenhäuser nicht vor, hindert dies keineswegs den [X.] bei dem anderen beteiligten Krankenhaus, welches die Voraussetzungen hierfür erfüllt (vgl [X.]/[X.]/[X.], KH 2004, 1012, 1015).

Es besteht kein Grund, § 3 Abs 2 [X.] 2008 hiervon abweichend auszulegen. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats sind wirksame Abrechnungsbestimmungen zur Fallpauschalenvergütung wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.] 4-5562 § 9 [X.] Rd[X.] f mwN; übereinstimmend damit 3. B[X.]-Senat, B[X.]E 107, 140 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]1, Rd[X.]8). [X.] Recht steht dem hier gefundenen Auslegungsergebnis nicht entgegen.

Die Vertragsparteien der [X.] sind am Maßstab des § 17b [X.] iVm § 9 Abs 1 [X.] darin frei, welche näheren Regelungen über [X.] und entsprechende Abrechnungsbestimmungen sie vorsehen wollen (vgl auch BT-Drucks 16/10807 [X.] zu Art 2 [X.] a des Gesetzentwurfs zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] , wonach die - mWv 25.3.2009 durch Art 2 [X.] a KHRG vom 17.3.2009, [X.] 534, erfolgte - ausdrückliche Berücksichtigung von [X.]n im Wortlaut des § 9 Abs 1 [X.] [X.] eine redaktionelle Klarstellung dessen sei, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene im Rahmen der Vereinbarung des [X.] auch [X.] träfen). [X.] Recht gebietet es nicht, den Wortlaut des § 3 Abs 2 [X.] 2008 geltungserhaltend zu reduzieren. Auch finanzierungstechnische Grundprinzipien lassen Raum für unterschiedliche Regelungen. Der erkennende Senat hat schon zur Regelung in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] (Fallpauschalenverordnung 2004 ) darauf hingewiesen, dass sich das Regelungssystem von der früheren Konzeption in § 14 Bundespflegesatzverordnung ([X.]) unterscheidet (B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.] ff mwN). Die gesetzlichen Grundlagen geben nach dieser Rechtsprechung in § 17b [X.] und S 2 [X.] vor, das Abrechnungssystem praktikabel auszugestalten, ohne zusätzliche Kosten zu verursachen (B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Sie trugen zunächst Sorge dafür, dass die Umsetzung für das [X.] budgetneutral erfolgte (vgl § 17b Abs 6 S 3 [X.] in der durch Art 2 [X.] Buchst f FPG eingeführten Fassung). Ab dem Jahr 2005 wird das Erlösbudget des Krankenhauses nach den näheren Bestimmungen des [X.] schrittweise an den [X.] nach § 17b Abs 3 S 5 [X.] angeglichen. Weil die - von den [X.] fortgeführte - Regelung des § 1 Abs 1 S 2 K[X.] 2004 regelmäßig zur Abrechnung einer erhöhten Fallzahl führt (sowohl das verlegende als auch das übernehmende Krankenhaus rechnen hier jeweils eine Fallpauschale ab), wird der [X.] bei unveränderter Höhe des [X.] entsprechend abgesenkt, sodass lediglich eine abweichende Kostenzuordnung zu den einzelnen Krankenhäusern erfolgt (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Wie aber schon [X.] mit Beteiligung von Krankenhäusern in verschiedenen Bundesländern zeigen, ist es systembedingt, dass bloß die im jeweiligen Land angefallenen abgesenkten Fallpauschalen Berücksichtigung finden.

Es ließe sich auch mit dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) schwerlich vereinbaren, gleiche Leistungen des aufnehmenden Krankenhauses ungleich zu vergüten, je nachdem, wo die vorangegangenen Vorleistungen erfolgt sind. Der [X.] hat beim aufnehmenden Krankenhaus seinen sachlichen Grund ua darin, dass die Verweildauer in diesem Krankenhaus geringer ist als die Zahl der Tage, die bei der Kalkulation der Fallpauschale zugrunde gelegt wurden (vgl bereits Begründung zum Referentenentwurf K[X.] 2004, Stand 2.9.2003, zu [X.] zu § 3 S 9 f, recherchiert am 16.12.2013 unter [X.]).

Die Beklagte berechnete auch die Höhe des [X.] zutreffend. Die Höhe des [X.] je Tag wird ermittelt, indem die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 11 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 13 des [X.]s ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem [X.] multipliziert wird. Die Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist, wird wie folgt ermittelt: Mittlere Verweildauer nach dem [X.], kaufmännisch auf die nächste ganze Zahl gerundet - [X.] insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach § 1 Abs 7) = Zahl der [X.] (§ 3 Abs 2 S 1 iVm § 3 Abs 1 S 2 und 3 [X.] 2008). Ausgehend von der im [X.] 2008 ausgewiesenen Bewertungsrelation von 0,116 und vom [X.] für das [X.] für 2008 in Höhe von 2804,99 Euro (vgl § 11 [X.] idF des 2. [X.]; [X.] abrufbar unter [X.]") ergibt sich danach vorliegend folgende Rechnung: 325,38 (0,116 x 2804,99) [X.] (17-9) = 2603,04 Euro. Die Beklagte erhöhte diesen Betrag korrekt um 6,25 Euro auf 2609,29 Euro, indem sie den in den ursprünglichen Rechnungsbetrag von 6235,97 Euro eingeflossenen Zuschlag gemäß § 4 Abs 14 [X.] (idF durch Art 2 [X.] Buchst k 2. [X.]) von +45,52 Euro (0,74 %) und den Abschlag gemäß § 8 Abs 9 [X.] (idF durch Art 19 [X.] GKV-W[X.]) von [X.] (0,5 %) verhältnismäßig auf den [X.] von 2603,04 Euro umlegte (+19,26 Euro sowie -13,01 Euro).

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO, die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.