Bundessozialgericht, Urteil vom 24.04.2018, Az. B 1 KR 10/17 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für selbst beschaffte [X.].

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin leidet an einem Lipödem beider Beine und Arme. Sie beantragte befundgestützt die Versorgung mit stationären [X.] (13.6.2014). Die Beklagte lehnte dies nach Einholung einer Stellungnahme des [X.] ([X.]) ab (Bescheid vom 24.6.2014; Widerspruchsbescheid vom 21.1.2015). Das [X.] hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 19.1.2016). Die Klägerin hat sich eine erste Liposuktion auf eigene Kosten selbst beschafft ([X.]; 4416,37 [X.]). Das L[X.] hat die auf Kostenerstattung und auf Versorgung mit zwei weiteren stationären [X.] gerichtete Berufung zurückgewiesen. Die Klägerin habe weder einen Anspruch auf Liposuktion als Sachleistung noch einen Kostenerstattungsanspruch für die bereits durchgeführte Liposuktion. Die Liposuktion entspreche nicht den Qualitätsanforderungen, die an eine zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) durchzuführende Behandlungsmethode zu stellen seien, und biete daher nicht das Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative. Ein Erstattungsanspruch komme auch deshalb nicht in Betracht, weil die Klägerin die Liposuktion nicht in einem [X.], sondern in einer Privatklinik habe durchführen lassen (Urteil vom 31.8.2016).

Die Klägerin hat sich nach Verkündung des L[X.]-Urteils zwei weitere stationäre [X.] auf eigene Kosten selbst beschafft (12.9.2016 und 19.6.2017; 4341,37 [X.] und 2605,97 [X.]). Sie begehrt mit ihrer Revision, ihr die Kosten der durchgeführten [X.] zu erstatten, und rügt eine Verletzung des § 137c Abs 3 [X.]B V und des § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 [X.]B V. Das Qualitätsgebot gelte nicht bei stationärer Krankenhausbehandlung. Der Kostenerstattungsanspruch setze nicht Behandlung mit [X.] in einem [X.] voraus.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des [X.] vom 31. August 2016 und des [X.] vom 19. Januar 2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24. Juni 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 11 363,71 [X.] zuzüglich Zinsen in Höhe von [X.] aus einem Betrag von 4416,37 [X.] ab 21. April 2016, zudem in Höhe von [X.] aus einem Betrag von 4341,37 [X.] ab 29. September 2016 und zusätzlich in Höhe von [X.] aus einem Betrag von 2605,97 [X.] ab 5. Juli 2017 zu zahlen,

hilfsweise,

das Urteil des [X.] vom 31. August 2016 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 [X.] 1 [X.] [X.]). Das [X.] hat die Berufung der Klägerin zu Recht zurückgewiesen. Die nunmehr ausschließlich auf Kostenerstattung gerichtete Klage ist zulässig (dazu 1.), aber unbegründet. Die Klägerin hat weder Anspruch gegen die beklagte [X.] auf Erstattung der Kosten, die für die selbst beschafften [X.] entstanden, noch auf Zinsen wegen Eintritts einer Genehmigungsfiktion (dazu 2.) oder wegen [X.] (dazu 3.).

1. Die zuletzt auf Kostenerstattung gerichtete Klage wegen [X.] ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 [X.] 4 [X.]) zulässig. Auch die ursprünglich erhobene allgemeine Leistungsklage auf Naturalleistung wegen Eintritts einer Genehmigungsfiktion (§ 54 [X.] 5 [X.]; zur allgemeinen Leistungsklage als einschlägige Klageart bei der Genehmigungsfiktion vgl [X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 26/16 R - Juris Rd[X.] mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 13 [X.] vorgesehen) ist zulässig mit einer Anfechtungsklage gegen die Leistungsablehnung kombiniert. Die Klägerin hat zulässig ihren Klageantrag im Revisionsverfahren vollständig auf Kostenerstattung umgestellt. Dies ist keine in der Revisionsinstanz unzulässige Klageänderung (vgl § 168 [X.] [X.]). Als eine Änderung der Klage ist es nicht anzusehen, wenn ohne Änderung des [X.] statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen einer später eingetretenen Veränderung eine andere Leistung verlangt wird (§ 99 [X.] 3 [X.] [X.]). So liegt es bei der Umstellung eines Sachleistungsbegehrens auf einen Kostenerstattungsanspruch (vgl BSG [X.]-2500 § 33 [X.] Rd[X.]).

2. Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der durch die selbstbeschafften [X.] entstandenen Kosten wegen Eintritts einer Genehmigungsfiktion. Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung des Antrags der Klägerin sind nicht erfüllt (vgl § 13 [X.] 3a [X.] idF durch Art 2 [X.] zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.], mWv [X.]). Danach hat die [X.] über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des [X.], eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden ([X.]). Kann die [X.] Fristen ua nach [X.] nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit ([X.]). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt ([X.]). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die [X.] zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet ([X.]). Die Regelung erfasst zwar die von der Klägerin im Juni 2014 beantragte Leistung der stationären Krankenbehandlung sowohl zeitlich als auch ihrer Art nach (vgl [X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 26/16 R - Juris Rd[X.] 14 f mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 13 [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.]3, Rd[X.] und 11 ff). Die Beklagte beschied den Antrag jedoch mit Bescheid vom 24.6.2014 innerhalb der am 13.6.2014 beginnenden und am [X.] endenden [X.] (vgl § 13 [X.] 3a [X.] [X.]). Unerheblich ist, dass die Beklagte den Wi[X.]pruch der Klägerin vom 18.7.2014 erst mit Wi[X.]pruchsbescheid vom 21.1.2015 zurückwies. § 13 [X.] 3a [X.] und die darin normierten Fristen zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Versicherten sind nicht entsprechend auf den hierauf bezogenen nachfolgenden Wi[X.]pruch des Versicherten anwendbar (so aber [X.], [X.] 2014, 210). Die als Ausnahmeregelung eng auszulegende Vorschrift erfasst schon nach ihrem Wortlaut lediglich die Entscheidung der [X.] über den Leistungsantrag. Die Fristen laufen ab Antragseingang (vgl § 13 [X.] 3a [X.] [X.]). Zweck des § 13 [X.] 3a [X.] ist es überdies, die Bewilligungsverfahren bei den [X.]n zu beschleunigen und damit eine schnelle Klärung der Leistungsansprüche herbeizuführen (vgl Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 [X.]; vgl auch Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 [X.]9 f; vgl [X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 26/16 R - Juris Rd[X.]6 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 13 [X.] vorgesehen; [X.] vom 7.11.2017 - [X.] KR 24/17 R - Juris Rd[X.] 16, 30, für BSG und [X.] vorgesehen). Dieser Zweck ist mit der Entscheidung der [X.] über den Leistungsantrag innerhalb der ab Antragstellung laufenden Frist erreicht. [X.] Verzögerungen im Wi[X.]pruchsverfahren unterliegen allein den Sanktionen der Untätigkeitsklage (vgl § 88 [X.] 2 [X.]).

3. Auch die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung wegen [X.] (§ 13 [X.] 3 [X.] Fall 2 [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, [X.] 2266) sind nicht erfüllt. Die Norm bestimmt: Hat die [X.] "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die [X.]n allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB [X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 30/16 R - Juris Rd[X.], zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 27 [X.] vorgesehen; [X.] 111, 137 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]; [X.] 100, 103 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.] 13; vgl zum Ganzen: [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], Stand November 2017, § 13 [X.] Rd[X.]33 ff). Die Klägerin hatte weder zur [X.] der Ablehnung noch im [X.]punkt der Selbstbeschaffung (vgl zur Maßgeblichkeit zB BSG [X.] 3-2500 § 135 [X.] 12 [X.]6; [X.] 97, 112 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.]) einen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion als Naturalleistung, weil diese Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des [X.]s (§ 2 [X.] 1 S 3 [X.]) entspricht und die Voraussetzungen [X.] (iS von § 2 [X.] 1a [X.]) nicht erfüllt sind. Letzteres kommt nicht in Betracht, denn das Lipödem ist weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung. Es ist ohne Belang, dass der [X.] nach den [X.] beschlossen hat, das Verfahren zur Bewertung der Liposuktion bei Lipödem auszusetzen und eine entsprechende Erprobungsrichtlinie nach § 137e [X.] zu erlassen ([X.]; vgl [X.]/; zur grundsätzlichen Berücksichtigungsfähigkeit von Rechtsänderungen im Revisionsverfahren vgl [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand August 2017, § 162 [X.] 10b und § 163 [X.] 4f mwN).

a) Der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 [X.] 1 [X.] [X.], § 39 [X.] 1 [X.] [X.] unterliegt nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem [X.] ergebenden Einschränkungen. Eine [X.]enkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative ergibt sich nicht aus § 137c [X.] 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Buchst b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstärkungsgesetz - [X.]-VSG> vom [X.], [X.] 1211, 1230, mWv 23.7.2015). Allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien genügen nicht, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen.

Dabei geht der erkennende Senat davon aus, dass der Leistungsanspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung ein [X.] und nicht lediglich ein bloßes [X.] Rahmenrecht oder ein bloßer Anspruch dem Grunde nach ist. Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen (stRspr; vgl zB [X.] 113, 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 11 mwN; [X.] 117, 10 = [X.]-2500 § 13 [X.]2, Rd[X.]; [X.] 117, 236 = [X.]-2500 § 11 [X.], Rd[X.] 13; [X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 30/16 R - Juris Rd[X.] 11, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 27 [X.] vorgesehen; vgl auch [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], Stand November 2017, § 13 [X.] Rd[X.]3 f). Hierzu gehören auch Regelungen des Leistungserbringungsrechts.

Funktionell dient das Leistungserbringungsrecht der Erfüllung der Naturalleistungsansprüche der Versicherten. Die [X.]n gewähren medizinische Sach- und Dienstleistungen, soweit sie nicht ausnahmsweise Eigeneinrichtungen betreiben (vgl zB § 132a [X.] 4 [X.]3, § 140 [X.]), nicht unmittelbar in Natur, sondern bedienen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des [X.] Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 [X.] 2 S 3 [X.] idF durch Art 4 [X.] zur Einordnung des Sozialhilferechts in das SGB vom 27.12.2003, [X.] 3022; zuvor § 2 [X.] 2 [X.] [X.]; vgl zum Ganzen [X.] 99, 180 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]0 f; [X.] 117, 1 = [X.]-2500 § 28 [X.], Rd[X.] 12; [X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 30/16 R - Juris Rd[X.], für [X.] und [X.]-2500 § 27 [X.] vorgesehen).

aa) Schon nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 [X.] 1 [X.] [X.]). Nach § 27 [X.] 1 [X.] [X.] [X.] umfasst die Krankenbehandlung auch die Krankenhausbehandlung. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 [X.]), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 [X.] 1 [X.] [X.]). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des [X.] des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 [X.] 1 S 3 [X.]).

bb) Krankenhausbehandlung ist iS von § 39 [X.] konform mit dem Regelungssystem grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (stRspr; vgl zB [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.] 14). Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenhausbehandlung unterliegt nach dem Gesetzeswortlaut und dem Regelungssystem wie jeder Anspruch auf Krankenbehandlung grundsätzlich den sich aus dem Qualitäts- und dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebenden Einschränkungen (vgl § 2 [X.] 1 S 3 [X.] und § 12 [X.] 1 [X.]). Er umfasst in diesem Rahmen nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen ([X.] 117, 10 = [X.]-1500 § 13 [X.]2, Rd[X.] 11; [X.] 113, 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 13 mwN; [X.], [X.] 2007, 461, 466 ff). Ausnahmen vom [X.] bestehen im Rahmen [X.] - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 [X.] 1a [X.] - und bei Seltenheitsfällen (stRspr; vgl zB [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.]7 mwN) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der [X.]n.

Das [X.] sichert auch im Recht der Leistungserbringung in seinem Vierten Kapitel "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern" die Beachtung des [X.]s. So haben die [X.]n und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 [X.] 1 [X.] und 2 [X.]). Die Pflicht des zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines [X.] zur Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]) der Versicherten richtet sich hieran aus (vgl § 109 [X.] 4 [X.] [X.]).

Gleiches gilt für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren im Krankenhaus: Der [X.] (Gemeinsamer [X.] nach § 91 [X.]) überprüft auf Antrag des [X.] der [X.]n, der [X.] oder eines [X.], die zulasten der gesetzlichen [X.]n im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der [X.] eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der [X.]n erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der [X.] eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e [X.]. Nach [X.]chluss der Erprobung erlässt der [X.] eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der [X.]n erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach [X.] entspricht. Ist eine Richtlinie zur Erprobung nicht zustande gekommen, weil es an einer nach § 137e [X.] 6 [X.] erforderlichen Vereinbarung fehlt, gilt [X.] entsprechend (vgl § 137c [X.] 1 [X.] bis 5 [X.]). Die zugrunde liegende Änderung des § 137c [X.] und Einfügung der Regelung des § 137e [X.] durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (Art 1 [X.]4 und [X.]6 [X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.] - vom 22.12.2011, [X.] 2983) hat insofern an der bisherigen Grundkonzeption nichts geändert. Sie hat lediglich Raum für den [X.] geschaffen, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e [X.] zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c [X.] ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e [X.]) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim [X.] des § 2 [X.] 1 S 3 [X.] (vgl [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.] 19; BSG, Beschluss vom [X.] KR 23/15 B - Juris Rd[X.]). Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c [X.] geregelt (vgl [X.] vom 19.12.2017 - [X.] KR 17/17 R - für [X.] und [X.] vorgesehen, Juris Rd[X.]2).

Nach Wortlaut und Regelungssystem ändert auch die Norm des § 137c [X.] 3 [X.] und 2 [X.] an den Anforderungen des Anspruchs Versicherter auf Krankenhausbehandlung nichts. Danach dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der [X.] bisher keine Entscheidung nach [X.] 1 getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach [X.] 1 [X.] gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach [X.] 1 noch nicht abgeschlossen ist (vgl § 137 [X.] 3 [X.] und 2 [X.]). Die Regelung trifft bereits nach ihrem Wortlaut ("dürfen … angewendet werden") - an[X.] als zB jene des § 2 [X.] 1a [X.] (Versicherte "können … beanspruchen") - keine Aussage zu Leistungsansprüchen der Versicherten; sie setzt diese vielmehr voraus. Sie können sich etwa aus Ansprüchen Versicherter auf Krankenhausbehandlung bei [X.] (vgl zB § 2 [X.] 1a iVm § 27 [X.] 1 [X.], § 27 [X.] 1 [X.] [X.] und § 39 [X.] 1 [X.]) ergeben.

cc) Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am [X.] ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zulasten der [X.]n abgerechnet werden darf (vgl [X.] vom [X.] KR 17/06 R - Juris Rd[X.]1 = USK 2007-25 - [X.], zustimmend [X.] Beschluss vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - [X.]-2500 § 31 [X.] Rd[X.] 10 und Gesetzesbegründung im Entwurf der Bundesregierung eines [X.], BR-Drucks 456/11 [X.]4, zum Off-Label-Use von Arzneimitteln; BSG [X.]-2500 § 18 [X.] Rd[X.]1 zur Reichweite der grundrechtsorientierten Auslegung; [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.]2; zum effizienten Einsatz der der [X.] zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel, indem nur wirksame Leistungen auf Kosten der [X.] erbracht werden sollen, vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , BT-Drucks 11/2237 [X.]57 zu Artikel 1 <§ 2 [X.] 1>). Eine Behandlungsmethode gehört dementsprechend grundsätzlich erst dann zum Leistungsumfang der [X.], wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Das setzt einen Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus. Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr; vgl [X.] 76, 194 = [X.] 3-2500 § 27 [X.] = Juris Rd[X.]2 ff; [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.]1; [X.] vom 19.12.2017 - [X.] KR 17/17 R - für [X.] und [X.] vorgesehen, Juris Rd[X.] 14). Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (vgl [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.]1).

Das Gesetz garantiert zugleich mit der Sicherung des [X.]s die Gleichbehandlung der Versicherten, um den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 [X.] 1 GG) zu beachten. Der Gesetzgeber muss den Versicherten Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht gewährleisten (vgl BSG [X.]-2500 § 18 [X.] 7 Rd[X.]3 zur Auslandsbehandlung; [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.]3; [X.], Festschrift für Kohte, 2016, 577, 585, 587; vgl auch [X.], [X.] 1996, 271, unter [X.]). Es wäre vor dem allgemeinen Gleichheitssatz nicht zu rechtfertigen, würde der Gesetzgeber natürliche Personen zwar in gleicher Weise dem Versicherungs- und Beitragszwang der [X.] unterwerfen, ihnen aber trotz gleicher Erkrankung und gleichem Anspruch auf Krankenbehandlung rechtlich unterschiedliche Chancen eröffnen, ihren Anspruch zu verwirklichen. Der allgemeine Gleichheitssatz gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem Gesetzgeber zwar nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht, wenn er eine Gruppe von Normadressaten an[X.] als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen ([X.]E 117, 316, 325 = [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.]1; [X.] 99, 95 = [X.]-2500 § 44 [X.] 13, Rd[X.]6).

Um das Ziel der Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht der [X.] zu erreichen, regelt das Gesetz nicht nur gleiche Rechtsansprüche der Versicherten auf Krankenbehandlung. Es garantiert den Versicherten auch deren Realisierung, nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck einheitlich und eindeutig ausgerichtet am [X.] (§ 2 [X.] 1 S 3 [X.]), erweitert um die Fälle grundrechtsorientierter Auslegung (vgl zB [X.] vom [X.] - [X.] KR 4/17 R - für [X.] vorgesehen): Kommt es entgegen der Gewährleistungspflicht der [X.]n für eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung (vgl § 70 [X.] 1 [X.] [X.]) zu einer Lücke im Versorgungssystem, hat der betroffene Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung wegen [X.] (vgl § 13 [X.] 3 [X.] [X.]). Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der [X.] ([X.]) oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den [X.] ([X.]) möglich, kann die [X.] die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen (vgl § 13 [X.] 4 [X.] [X.]). Besteht innerhalb der [X.], des [X.] und der [X.] ein qualitatives oder quantitatives Versorgungsdefizit, sodass eine Krankenbehandlung nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist, hat der Versicherte hierauf Anspruch (vgl näher zB BSG [X.]-2500 § 18 [X.] 7 Rd[X.] 12 ff; [X.], [X.] 2017, 19, 22 sowie [X.] in Festschrift für Kohte, 2016, 577, 590 f, dort auch zur Garantie bei [X.] nur in einem anderen Mitgliedstaat der [X.] oder einem anderen Vertragsstaat des [X.], vgl § 13 [X.] 4 [X.] [X.]; lediglich andere Teilaspekte beleuchtend [X.], [X.] 2017, 332). Das [X.] kennt nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck keine gleichen Garantien für Krankenbehandlung Versicherter mit Methoden, die lediglich das Potential einer Behandlungsalternative haben. Die Gerichte sind bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert (vgl zu den Grenzen [X.] in [X.]/Spellbrink/[X.]/[X.] , Grundlagen und Herausforderungen des Sozialstaats - Denkschrift 60 Jahre [X.], Band 2: [X.] und die Sozialstaatsforschung - Richterliche Wissensgewinnung und Wissenschaft, 2015, 299, 300 ff).

Wollte man entgegen Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck auch [X.] nach § 137c [X.] 3 [X.] in die Ansprüche Versicherter auf Regelversorgung einbeziehen, wäre eine sachwidrige Ungleichbehandlung Versicherter die Folge. Die Gruppe der Versicherten, die dem [X.] entsprechende Leistungen benötigt, hätte durch die aufgezeigten einfachrechtlichen Garantien einen rechtlich gesicherten Zugang zu diesen Leistungen auch dann, wenn sie im Inland überhaupt nicht oder jedenfalls nicht innerhalb des [X.] zur Verfügung stehen oder rechtswidrig verweigert werden. Die Gruppe der Versicherten, die [X.] als Regelversorgung begehrte, hätte hingegen keinen rechtlich gesicherten Anspruch auf die [X.]. Würde die Potentialleistung im Inland nicht durch nach § 108 [X.] zugelassene Krankenhäuser erbracht, könnte diese Gruppe sich die Leistung zulasten der [X.] weder in Krankenhäusern außerhalb des [X.], sei es im Inland, sei es im Ausland, beschaffen, noch wäre eine Leistungsablehnung durch die [X.] rechtswidrig mit der Folge der Selbstbeschaffungsmöglichkeit (§ 13 [X.] 3 [X.] Fall 2 [X.]). Denn Ansprüche auf Krankenhausbehandlung (§ 27 [X.] 1 [X.], [X.] [X.], § 39 [X.]) umfassen grundsätzlich nur Leistungen, die dem [X.] entsprechen.

Das Gesetz sieht Abweichungen von den aufgezeigten Garantien der Krankenbehandlung Versicherter nach dem [X.] (§ 2 [X.] 1 S 3 [X.]) nur außerhalb der Regelversorgung der [X.] bei einer Zusatzversorgung aus besonderen sachlichen Gründen vor. So eröffnet die Regelung der Erprobungsrichtlinien (vgl § 137e [X.]) des [X.] den Versicherten - bei überschießender Nachfrage im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens der [X.]n (vgl näher [X.] vom 24.4.2018 - [X.] KR 13/16 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen) - die Möglichkeit, trotz zur Verfügung stehender qualitätsgerechter Leistungen an der Anwendung nicht dem allgemeinen Erkenntnisstand entsprechender Methoden zulasten der [X.] teilzunehmen, um innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Potential zeitlich begrenzt zwecks Erkenntnisgewinns zum Nutzen der Gesamtheit der Versicherten und Beitragszahler unter strukturierten Bedingungen zu erproben (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] zu [X.]6 <§ 137e>; [X.], [X.] 2014, 257, 261). Die Gewährleistungspflicht und der dementsprechende Sicherstellungsauftrag der [X.]n und Leistungserbringer erstreckt sich nicht - von Fällen [X.] und Seltenheitsfällen abgesehen - auf davon abweichende Erprobungssituationen. Die Folge ist, dass sich auf der Landkarte ein "[X.]" mit Regionen entwickelt, in denen Krankenhäuser an der Erprobung teilnehmen, und anderen Regionen, bei denen das nicht der Fall ist (vgl [X.], [X.] 2014, 257, 261). Die Ungleichbehandlung Versicherter, die sich aus der eingeschränkten Verfügbarkeit der Leistung ergeben kann, ist wegen des mit der Erprobung verknüpften wichtigen öffentlichen Zwecks und des nur vorübergehenden Ausnahmefalls aufgrund notwendiger Befristung der Erprobung verfassungsrechtlich gerechtfertigt.

Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 [X.] 3a [X.] und hierzu [X.] 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.]3; BSG [X.]-2500 § 13 [X.] und 37; [X.]e vom 26.9.2017 - [X.] KR 6/17 R und [X.] KR 8/17 R - beide Juris; [X.] vom 7.11.2017 - [X.] KR 24/17 R - für [X.] und [X.] vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom [X.] führen. Eine Gewährleistungspflicht entsprechend jener für Leistungsansprüche Versicherter, die dem [X.] genügen, ist hierfür ausgeschlossen: Der Gesetzgeber will durch die Androhung der Sanktion gerade verhindern, dass es zum Eintritt von Genehmigungsfiktionen kommt. Wiederum rechtfertigen der zugrunde liegende wichtige öffentliche Zweck und die Enge der hierzu erforderlichen, vermeidbaren Ausnahme die darin liegende Ungleichbehandlung Versicherter.

dd) Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem von Vorstehendem abweichenden Ergebnis führen, vermag der erkennende Senat dem nicht zu folgen. Gesetzesmaterialien sind mit Vorsicht, nur unterstützend und insgesamt nur insofern heranzuziehen, als sie auf einen objektiven Gesetzesinhalt schließen lassen und im Gesetzeswortlaut einen Nie[X.]chlag gefunden haben. Daran fehlt es. Nach den Gesetzesmaterialien sollten "Methoden mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative" im Rahmen der Krankenhausbehandlung zulasten der [X.]n erbracht werden können, insbesondere damit sie zur Versorgung typischerweise schwerer erkrankter Versicherter mit besonderem Bedarf nach innovativen Behandlungsalternativen zur Verfügung stünden (vgl Entwurf der Bundesregierung eines [X.]-VSG, BR-Drucks 641/14 [X.]47 f zu [X.] <§ 137c [X.]> Buchst b). Dies gewährleiste die Teilhabe der Versicherten am medizinischen Fortschritt auch außerhalb von Studien (Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] - 14. Ausschuss - zum Entwurf eines [X.]-VSG, BT-Drucks 18/5123 [X.]35 zu [X.] <§ 137c [X.]> Buchst b). Besteht - wie hier - eine Diskrepanz, muss dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zukommen (stRspr; vgl zB [X.]E 62, 1, 45; [X.]E 119, 96, 179; BSG [X.]-2500 § 62 [X.] Rd[X.]0 f; [X.]/Wiegand, [X.], 1, 4). Die Erweiterung der Regelversorgung der stationären Krankenhausbehandlung auf Methoden mit Potential ohne die im bisherigen System vorgesehenen Garantien, die ausdrücklich lediglich für Leistungen entsprechend dem [X.] gelten, würde zudem den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 [X.] 1 GG), das Gebot der Rechtsanwendungsgleichheit für Versicherte (vgl dazu oben, unter [X.] 3. a cc) verletzen.

b) Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe hatte die Klägerin keinen Anspruch auf Versorgung mit einer unter stationären Bedingungen durchzuführenden Liposuktion bei Lipödem. Die begehrte Maßnahme entsprach nicht den Anforderungen des [X.]s. Die Anforderungen des [X.]s werden gewahrt, wenn die "große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)" die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der Methode - die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist - zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr; vgl zB [X.] 106, 81 = [X.]-1500 § 109 [X.], Rd[X.]; BSG [X.]-2500 § 18 [X.] Rd[X.] 10).

Die bei der Klägerin durchgeführten stationären [X.] erfüllen diese Voraussetzungen nach den den Senat bindenden (vgl § 163 [X.]) Feststellungen des [X.] nicht. Den [X.]-Feststellungen aufgrund des Gutachtens "Liposuktion bei [X.] und Lymphödemen" der [X.] 7 des [X.] vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.1.2015; abrufbar unter [X.] dort Gutachten Liposuktion bei [X.] und Lymphödemen) entspricht im Übrigen die Beurteilung des [X.] in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen [X.]es über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom [X.]" (abrufbar unter [X.]/; zur Möglichkeit, Erkenntnisse auf Beschlüsse des [X.] zu stützen: [X.] 101, 177 = [X.]-2500 § 109 [X.] 6, Rd[X.]0).

4. [X.] beruht auf § 193 [X.].