Bundessozialgericht, Urteil vom 17.06.2021, Az. B 3 KR 12/19 R

[X.] steht eine Hilfsmittelversorgung mit dem elektronischen [X.] von [X.].

Der 1951 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger leidet an Multipler Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf und einer hierdurch bedingten Fußheberparese. Nach vorangegangener Probeversorgung beantragte er am 16.6.2014 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung die Versorgung mit [X.] L 300. Der Antrag des [X.] blieb ohne Erfolg. Die Versorgung mit einer Toe-off- oder Walk-on-Orthese mit gutem funktionellen Defizitausgleich sei als ausreichend anzusehen (Bescheid vom 21.8.2014; Widerspruchsbescheid vom 28.10.2015).

Das [X.] hat nach Einholung eines orthopädischen Gutachtens die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebersystem auf der Grundlage von § 13 Abs 3a [X.]B V (Gerichtsbescheid vom 20.12.2017). Das L[X.] hat auf die Berufung des [X.] die Beklagte verurteilt, den Kläger mit dem Fußhebersystem zu versorgen. Der Sachleistungsanspruch des [X.] sei mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V entstanden und nicht nach § 13 Abs 3a Satz 9 [X.]B V ausgeschlossen (Urteil vom 8.11.2018).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte insbesondere die Verletzung von § 13 Abs 3a [X.]B V.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 8. November 2018 aufzuheben und die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des [X.] vom 20. Dezember 2017 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Urteils des [X.] und Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG), worüber der Senat aufgrund der Einverständnisse der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte (§ 124 Abs 2 SGG). Der Kläger hat entgegen der Auffassung des [X.] nach der geänderten Rechtsprechung des [X.] keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit dem Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer fiktiven Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]. Ob ein Anspruch nach Maßgabe des § 33 [X.] auf Hilfsmittelversorgung besteht, kann der Senat auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des [X.] nicht abschließend beurteilen.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen sowie die ablehnenden Bescheide der Beklagten, gegen die sich der Kläger zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) gewandt hat.

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer Genehmigungsfiktion, weil eine nach § 13 Abs 3a Satz 6 [X.] (idF des [X.] vom [X.], [X.]) gesetzlich fingierte Genehmigung anders als nach der vom [X.] nach der streitbefangenen Entscheidung des [X.] aufgegebenen früheren Rechtsprechung (stRspr seit [X.] vom [X.] - B 1 KR 25/15 R - [X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.]) keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet. Wie zunächst der 1. Senat des [X.] entschieden hat, vermittelt die Regelung Versicherten allein eine Rechtsposition, die zur Selbstbeschaffung berechtigt, und kann nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung bzw -freistellung führen ([X.] vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - [X.]E 130, 200 = [X.]-2500 § 13 [X.]). Dem hat sich der erkennende 3. Senat nach eigener Prüfung angeschlossen ([X.] vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - [X.]E 130, 219 = [X.]-2500 § 13 [X.]). Hieran hält der Senat fest.

3. Ausgehend von den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) kann sich der Kläger danach nicht auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a [X.] für das von ihm begehrte Hilfsmittel berufen, weil er sich dieses nicht selbst beschafft hat und auch keine vertragliche Bindung eingegangen ist, von deren Kosten er freizustellen wäre. Sein Begehren war von Anfang an auf die Versorgung mit einer Sachleistung gerichtet.

4. Auf der Grundlage der Feststellungen des [X.] kann der Senat nicht abschließend beurteilen, ob der Kläger Anspruch auf Versorgung mit dem [X.] nach Maßgabe von § 33 [X.] hat. Das [X.] wird deshalb nach Sachverhaltsaufklärung und Nachholung der fehlenden Feststellungen über den Anspruch des [X.] auf Hilfsmittelversorgung zu entscheiden haben.

5. Das [X.] wird im Berufungsverfahren über die Kosten des Revisionsverfahrens mitzuentscheiden haben.