Bundessozialgericht, Urteil vom 23.06.2015, Az. B 1 KR 24/14 R

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 2. bis 25.2.2009. Sie berechnete hierfür die Fallpauschale ([X.] <2009>) [X.] (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; insgesamt 3674,81 Euro, Rechnungsdatum 24.3.2009). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]), die Dauer der Krankenhausbehandlung zu prüfen (der Klägerin angezeigt mit [X.]-Schreiben vom [X.] und [X.] vom [X.]). Der [X.] kam nach Durchsicht der Behandlungsunterlagen zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur bis zum [X.] medizinisch notwendig gewesen sei (Gutachten vom [X.] und [X.]). Die Beklagte zahlte deswegen lediglich 2899,89 Euro. Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung des Restbetrages von 774,92 Euro verurteilt, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale von 100 Euro abgewiesen: Eine [X.] habe nur dann eine Aufwandspauschale zu zahlen, falls die auf der vorprozessualen Prüfung beruhende [X.]-Einschätzung keine Rechnungsminderung beinhalte. Das L[X.] hat auf die Berufung der Klägerin das [X.]-Urteil insoweit aufgehoben und die Beklagte auch zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen hierauf von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 10.5.2010 verurteilt. § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V wolle ungerechtfertigten Verwaltungsaufwand durch eine Aufwandspauschale für mit dem Ziel der Rechnungsminderung veranlasste, im wirtschaftlichen Ergebnis aber erfolglose [X.]-Prüfungen minimieren. Hier sei es zu keiner Rechnungsminderung gekommen. Das davon abweichende Ergebnis der [X.]-Prüfung sei unerheblich (Urteil vom 13.2.2014).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V. Die Entstehung der Aufwandspauschale hänge nur vom Ergebnis der vorprozessualen [X.]-Prüfung als isoliertem Verfahren ab. Ein im gerichtlichen Verfahren aus welchen Gründen auch immer erfolgtes Abweichen von [X.]-Prüfergebnissen sei unerheblich.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 13. Februar 2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 13. Juli 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten [X.] ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom [X.] als Nebenforderung zuerkannten [X.]. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 [X.] [X.]) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 164 Rd[X.] 9d mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den [X.] abhängt (vgl auch [X.], 10 = [X.]-2500 § 264 [X.], Rd[X.] 8; B[X.] [X.]-1300 § 44 [X.] Rd[X.] 9; [X.] aaO). Die Revision ist aber überwiegend unbegründet (§ 170 Abs 1 [X.] [X.]). Zu Recht hat das [X.] das [X.]-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12) und hinsichtlich der Hauptsache voll und hinsichtlich der Nebenforderung teilweise begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte den geltend gemachten Anspruch auf 100 Euro (dazu 1.). Der Klägerin steht allerdings nur ein Zinsanspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf 100 Euro seit Rechtshängigkeit ([X.]) zu. Im Übrigen ist die Revision begründet (dazu 2.).

1. Nach § 275 Abs 1 [X.] sind die [X.]n in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des [X.] einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.] ordnet § 275 Abs 1c [X.] [X.] an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 [X.] zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 [X.] dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der [X.] einzuleiten und durch den [X.] dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c [X.] [X.] (idF durch Art 1 [X.] Buchst a Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.], [X.]) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des [X.] führt, hat die [X.] dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Die sich daraus ergebenden Anspruchsvoraussetzungen (dazu a) erfüllt die Klägerin im vorliegenden Fall (dazu b).

a) Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (vgl [X.], 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]), löst nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der [X.] beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c [X.] [X.] aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 [X.] handeln. Geeignet, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c [X.] [X.] auszulösen, ist allein ein Verfahren, in dem es um die Prüfung einer Rechnung geht, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der [X.] stellt. Die [X.] muss den [X.] beauftragen, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des [X.] zu einer Verminderung der in Rechnung gestellten Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten [X.] zu erreichen. Zu dieser Prüfung muss der [X.] auf Veranlassung der [X.] [X.] zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 [X.] Halbs 2 [X.] anfordern. Schließlich muss dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen. Ob die [X.] einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 [X.] [X.], hier anzuwenden idF durch Art 1 [X.] 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, [X.] 2426, mWv 18.12.2008). Ein Prüfauftrag ist regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der [X.] eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der [X.] bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des [X.] aus dem Empfängerhorizont (vgl B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 6 Rd[X.] 10 und 13 f mwN). Soweit allerdings der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat des B[X.] darüber hinausgehend angenommen hat, bei Vorliegen einer Krankenhausabrechnung werde bei einem Prüfantrag der [X.] unwiderleglich der Zweck vermutet, den Abrechnungsbetrag zu mindern (vgl B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 5 LS 2 und Rd[X.]; siehe auch B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 9), gibt der erkennende Senat diese abweichende Rechtsansicht aus Gründen der Klarstellung auf (vgl auch [X.] vom selben Tag - B 1 KR 23/14 R - Rd[X.] 18, zur [X.] in [X.] vorgesehen).

Falls die Prüfung nach § 275 Abs 1c [X.] [X.] nicht zu einer Minderung des [X.] führt, ist dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c [X.] [X.] zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des [X.], entfällt die Aufwandspauschale (vgl [X.] vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris Rd[X.]7, zur [X.] in [X.]-2500 § 301 [X.] 4 vorgesehen; siehe ferner Begründung des Entwurfs eines [X.] der Fraktionen der [X.] und [X.], BT-Drucks 16/3100 [X.]71). Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von [X.]n bzw bei nahezu routinemäßig [X.] im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl [X.], 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]4). Der Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c [X.] [X.] ist es, nur sachwidrige Aufträge der [X.]n an den [X.] im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen. Das Gesetz verzichtet auf die Feststellung der Sachwidrigkeit der [X.]-Prüfung im Einzelfall. Stattdessen setzt es an deren Stelle den objektiv festzustellenden Erfolg der [X.] in der Erwartung, dass die [X.]n nur solche Prüfungen einleiten, bei denen aufgrund von Auffälligkeiten die ernsthafte Möglichkeit einer Minderung des [X.] im Raum steht (vgl B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 6 Rd[X.]). Ein Erfolg der [X.] ist objektiv dann festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der [X.]-Prüfung sich im dargelegten Sinne mit einem geringeren als dem Rechnungsbetrag begnügt, sei es, dass es ausdrücklich oder konkludent einer Minderung seiner Abrechnung zustimmt oder diese hinnimmt. Hierfür reicht es beispielsweise aus, dass das Krankenhaus - ggf nach erfolgloser fakultativer oder obligatorischer Schlichtung nach § 17c Abs 4, Abs 4b [X.] Krankenhausfinanzierungsgesetz (vgl dazu [X.] vom selben Tag - B 1 KR 26/14 R - Rd[X.] 19 ff, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen) - die Zahlung des von der [X.] vorenthaltenen Restbetrages nicht gerichtlich verfolgt oder einer nachträglichen Aufrechnung nicht gerichtlich entgegentritt, oder in einem nachfolgenden Rechtsstreit insoweit unterliegt, als es zu irgendeiner Rechnungsminderung, und sei sie noch so geringfügig, kommt. Der erkennende Senat hat auch bereits entschieden, dass es genügt, dass die [X.] eine der Bedingungen dafür ist, dass letztlich die [X.] im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung einen zunächst nicht beglichenen Teil der Abrechnung auch weiterhin nicht bezahlen muss oder berechtigt ist, eine Erstattungsforderung geltend zu machen (vgl [X.] vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris Rd[X.]6 f, zur [X.] in [X.]-2500 § 301 [X.] 4 vorgesehen). Es genügt die Minderung irgendeines Teils (Rechnungsposition) der Abrechnung - insbesondere auch die Minderung von Zuschlägen jeglicher Art -, die durch die [X.]-Prüfung der vom Krankenhaus auf Anforderung zur Verfügung gestellten Behandlungsdaten mitbedungen ist. Die objektiv feststellbare Abrechnungsminderung schließt danach die Zahlung einer Aufwandspauschale auch dann aus, wenn die [X.]-Prüfung zu einer Verringerung des abgerechneten [X.] nach § 8 Abs 3 Krankenhausentgeltgesetz führt (Aufgabe von B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 10). Umgekehrt bedeutet dies entgegen der Auffassung der Beklagten aber auch, dass das [X.]-Prüfergebnis für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich ist, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung im Sinne der Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrags findet. Die Prüfung führt dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung.

Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale scheidet allerdings gleichwohl aus, wenn die [X.] jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 [X.] unter Beteiligung des [X.] einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c [X.] [X.] mit Blick auf die zentrale Bedeutung des [X.] und die den [X.]n zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der [X.] für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert (vgl [X.], 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 18 ff mwN). Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale ist zudem ausgeschlossen, wenn Krankenhäuser trotz nicht fristgerechter Prüfanzeige dem [X.] auf Veranlassung der [X.] [X.] zur Rechnungsprüfung (§ 276 Abs 2 [X.] Halbs 2 [X.]) überlassen. Das Gesetz schützt - wie dargelegt - Krankenhäuser vor unverhältnismäßigen, nicht sachgerechten [X.]en mittelbar durch den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale. Sie bedürfen aber dann keines mittelbaren Schutzes mehr, wenn sie infolge Fristablaufs eine Herausgabe von [X.] an den [X.] verweigern können und autonom darüber entscheiden, ob sie dem Herausgabeverlangen freiwillig entsprechen (vgl B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.]2).

b) Die sich danach ergebenden tatbestandlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c [X.] [X.] erfüllt die Klägerin. Hier hat die Beklagte der Klägerin fristgemäß selbst und durch den [X.] die Prüfanzeige mitgeteilt, mit der sie die Verweildauer der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nach erteilter Schlussrechnung durch den [X.] überprüfen lassen wollte. Die [X.]-Prüfung aufgrund der von der Klägerin dafür zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen führte letztlich zu keiner Minderung der Abrechnung. Das [X.] hat die Beklagte rechtskräftig verurteilt, der Klägerin den Restbetrag der nicht vollständig beglichenen Rechnung zu zahlen, weil die vollstationäre Behandlung der Versicherten über den gesamten Zeitraum vom 2. bis [X.] medizinisch erforderlich war. Anhaltspunkte für eine im Übrigen nicht ordnungsgemäße Kodierung liegen nicht vor. Auch das steht nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] fest (§ 163 [X.]).

2. Die Klägerin hat nur Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz (dazu a) seit dem [X.] (dazu b).

a) Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist (vgl B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 16 Rd[X.]7). Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB (idF der Bekanntmachung der Neufassung des Bürgerlichen Gesetzbuchs vom [X.], [X.] 42) geltend machen (vgl B[X.] [X.]-2500 § 69 [X.] 7 Rd[X.] 14; [X.] 107, 78 = [X.]-2500 § 140d [X.] Rd[X.]0-31). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit (§ 94 [X.]) an zu verzinsen. Der auf Prozesszinsen anzuwendende Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

Anspruch auf eine Verzinsung nach einem höheren Zinssatz steht der Klägerin hingegen nicht zu. § 288 Abs 2 BGB findet keine Anwendung. Die Klägerin kann sich für die Zinshöhe nicht mit Erfolg darauf berufen, dass bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, der Zinssatz für Entgeltforderungen acht Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beträgt (§ 288 Abs 2 BGB). Diese Regelung ist zwar grundsätzlich im Rahmen des § 69 Abs 1 [X.] [X.] anwendbar. Der Regelung unterfallen aber nicht Ansprüche auf Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c [X.] [X.], sofern vertragliche Vereinbarungen darüber fehlen. Denn es geht hierbei nicht um Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften (vgl auch B[X.] [X.]-2500 § 69 [X.] 7 Rd[X.] ff, dort zum Vergütungsanspruch nach § 109 Abs 4 [X.] [X.] und dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für Krankenhausbehandlung).

b) Der Anspruch auf Prozesszinsen mit einem Zinssatz von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz beginnt am [X.]. Denn die Klage ist an diesem Tag beim [X.] eingegangen und damit nach § 94 [X.] rechtshängig geworden.

3. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 [X.] iVm § 155 Abs 1 [X.] VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 [X.] Teils 1 [X.] iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.