Bundessozialgericht, Urteil vom 07.05.2013, Az. B 1 KR 26/12 R

Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für in der [X.] erfolgte Behandlungsmaßnahmen.

Der im Juli 1978 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet an Zerebralparese mit Bewegungsstörungen seit Geburt im Sinne einer spastischen Tetraplegie und einer massiven statomotorischen Retardierung. Er ließ sich seit 1993 regelmäßig in dem von dem Neurologen und Chirotherapeuten Prof. Dr. [X.] geleiteten Institut in der [X.] behandeln. Dessen Therapiekonzept, das er selbst "System der intensiven neurophysiologischen Rehabilitation ([X.])" nennt (im Folgenden Methode [X.]), besteht in einer sogenannten multimodalen Behandlung. Es hat zum Ziel, innerhalb einer zweiwöchigen Behandlung unter Beteiligung ärztlicher und nichtärztlicher Fachkräfte eine Verbesserung der Bewegungsmöglichkeiten bei Personen mit infantilen Zentralparesen herbeizuführen. Dazu werden ua Akupressur, Akupunktur, Wärmebehandlung mit Bienenwachs, Reflextherapie, Manualtherapie und Krankengymnastik eingesetzt. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Behandlung der Wirbelsäule mit Techniken der Manualtherapie, mit deren Hilfe [X.] gelöst werden sollen. An diese Behandlungsphase schließt sich eine drei- bis zwölfmonatige Stabilisierungsphase an, der wiederum eine zweiwöchige intensive Behandlung in der [X.] folgt. Die Beklagte lehnte Anträge für die Erteilung von Kostenzusagen für Behandlungen vom 19.9. bis 3.10.2000, 10. bis 24.4.2001, 28.9. bis 12.10.2001, 20.3. bis [X.] und vom 25.3. bis 8.4.2003 jeweils ab (Bescheid vom 17.8.2000; Widerspruchsbescheid vom 22.8.2001; Bescheid vom 5.3.2001; Widerspruchsbescheid vom 22.8.2001; Bescheid vom 21.8.2001; Widerspruchsbescheid vom 5.12.2001; Bescheide vom [X.] und 26.2.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7.8.2003). Der Kläger ließ sich dennoch in den jeweils beantragten [X.]en in der [X.] in dem Institut von Prof. Dr. [X.] behandeln und zahlte hierfür insgesamt 20 348,58 Euro.

Das [X.] hat die deshalb erhobenen Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und die Beklagte unter Abweisung der weitergehenden Klage dazu verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden (Urteil vom [X.]). Das B[X.] hat auf die Sprungrevision der Beklagten das [X.]-Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das L[X.] Niedersachsen-Bremen zurückverwiesen (B[X.] Urteil vom 13.12.2005 - B 1 KR 6/05 R - nv), weil über den vom Kläger erhobenen Anspruch ohne weitere Sachaufklärung zu bestimmten generellen und individuellen Tatsachen nicht entschieden werden kann. Das L[X.] hat die Klage abgewiesen, ohne weiteren Beweis zu erheben (L[X.]-Beschluss vom [X.]). Das B[X.] hat den L[X.]-Beschluss wegen Missachtung der Bindungswirkung (vgl § 170 Abs 5 [X.]G) aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des L[X.] zurückverwiesen (B[X.] Beschluss vom [X.] KR 46/10 B -). Das L[X.] hat nunmehr nach Beweisaufnahme die Klage abgewiesen: Die Methode [X.] sei zur [X.] der betroffenen Behandlungen nicht allgemein anerkannt gewesen. Eine grundrechtsorientierte Auslegung komme nicht in Betracht, da die Krankheit des [X.] mit einer regelmäßig tödlichen Erkrankung nicht wertungsmäßig vergleichbar sei (Urteil vom [X.]).

Der Kläger rügt sinngemäß die Verletzung der Bindungswirkung des ersten Revisionsurteils (vgl § 170 Abs 5 [X.]G) und des Rechtsgedankens des § 2 Abs 1a [X.]B V entsprechend der Rechtsprechung des [X.] ([X.]E 115, 25 = [X.]-2500 § 27 [X.]). Das L[X.] hätte sich aufgrund seines Vorbringens gedrängt sehen müssen, durch Sachverständige festzustellen, dass er durch die Spastik am ganzen Körper infolge der infantilen Zentralparese schmerzintensiv betroffen sei. Dies sei weit unerträglicher als eine Erblindung. Belege für den Nutzen der Methode [X.] bestünden aus jüngerer [X.] und seien zu berücksichtigen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 22. März 2012 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 3. Februar 2005 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 22. März 2012 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist nicht begründet. Zu Recht hat das [X.] das zur Neubescheidung verurteilende SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die angegriffenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Kläger kann keine Neubescheidung verlangen, denn er hat keinen Anspruch aus § 18 Abs 1 S 1 [X.] auf Erstattung der Kosten in Höhe von 20 348,58 Euro, die ihm durch die mehrfachen Behandlungen in der [X.] nach der Methode [X.] innerhalb der Gesamtzeit vom [X.] bis 8.4.2003 entstanden sind. Die Methode [X.] entsprach in diesem Zeitraum nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (dazu 1.). Die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Auslegung des § 18 Abs 1 S 1 [X.] sind nicht erfüllt (dazu 2.).

1. Nach den auch den erkennenden [X.] bindenden Vorgaben (vgl § 170 Abs 5 SGG) des ersten Revisionsurteils (BSG Urteil vom 13.12.2005 - [X.] KR 6/05 R - Rd[X.] 12, [X.]) beruht der geltend gemachte Anspruch auf § 18 Abs 1 S 1 [X.] (in der hier noch maßgeblichen bis 31.12.2003 geltenden Fassung des [X.] vom 21.12.1992, [X.] 2266). Der Anspruch setzt voraus, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung der Krankheit des [X.] nur im Ausland, im Institut Prof. Dr. [X.]s in der [X.], in den genannten Zeiträumen möglich war. Daran fehlt es.

Gemäß den bindenden Vorgaben des ersten Revisionsurteils (BSG Urteil vom 13.12.2005 - [X.] KR 6/05 R - Rd[X.] 20 ff, [X.]) ist entscheidend, dass die Leistung im Ausland zur [X.] den Kriterien des in § 2 Abs 1 S 3 [X.] geregelten [X.] entsprach. Das wiederum ist der Fall, wenn die "große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)" die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode - die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist - zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (vgl bereits [X.], 90, 96 f = [X.] 3-2500 § 18 [X.] f - [X.] I; BSG [X.] 3-2500 § 18 [X.] ff - [X.] II).

Nach dem überzeugenden Ergebnis der Beweisaufnahme des [X.] war die Methode [X.] noch im Jahr 2005 - und darüber hinaus - nicht allgemein anerkannt. Es fehlten bis zum damaligen Zeitpunkt unabhängige Studien nach anerkannten wissenschaftlichen Standards zur Wirksamkeit der Methode. Entgegen der Auffassung des [X.] hat das [X.] sich nicht allein auf [X.] Quellen beschränkt, sondern etwa über die Datenbank [X.] internationale Publikationen einbezogen (zB [X.], [X.], [X.], [X.], The [X.] method: giving parents false hope? [X.], [X.], Lieferung 9462, [X.], [X.]). Die Methode [X.] wird weder in [X.] noch in anderen Ländern der [X.] eingesetzt.

2. Der Kläger kann sich im Ergebnis auch nicht auf eine grundrechtsorientierte Auslegung des § 18 Abs 1 S 1 [X.] zu seinen Gunsten berufen.

a) Der erkennende [X.] muss trotz der grundsätzlichen Bindungswirkung (vgl § 170 Abs 5 SGG) seines ersten Revisionsurteils (BSG Urteil vom 13.12.2005 - [X.] KR 6/05 R - Juris) darüber entscheiden, ob der Kläger aufgrund einer grundrechtsorientierten Auslegung des § 18 Abs 1 S 1 [X.] den zu prüfenden Anspruch hat. Ein oberster Gerichtshof des Bundes ist nämlich, wenn er - wie hier der erkennende [X.] - seine der Zurückverweisung zugrunde liegende Rechtsauffassung inzwischen geändert hat und erneut mit derselben Sache befasst wird, an seine zunächst vertretene Rechtsauffassung nicht gebunden (vgl [X.], 293, 296 ff = [X.] [X.] 15 zu § 170 SGG). Das erste Revisionsurteil enthält keine ausdrücklichen Ausführungen zu einer grundrechtsorientierten Auslegung. Die diese Rechtsfigur entwickelnde Rechtsprechung des [X.] ([X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]), die den Beteiligten des dortigen Verfahrens nach dem 6.12.2005 zugestellt wurde, war dem 1. [X.] des BSG bei seiner Entscheidung vom 13.12.2005 noch nicht bekannt. Der erkennende [X.] hat seine Rechtsprechung zu § 18 Abs 1 S 1 [X.] später dahingehend fortentwickelt, dass ein Leistungs- und Kostenerstattungsanspruch nach dieser Rechtsgrundlage auch dann besteht, wenn für Versicherte eine nach den Inlandsmaßstäben grundrechtsorientierter Leistungsbestimmung in der gesetzlichen Kranke[X.]ersicherung ([X.]) zu beanspruchende Leistung nur im Ausland möglich ist (vgl [X.], 81 = [X.] 4-1500 § 109 [X.], Rd[X.]0). Eine verfassungskonforme Auslegung kommt nicht nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden (vgl [X.], 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.], Rd[X.] 21, 29 mwN - Tomudex), sondern auch bei [X.] damit vergleichbaren Erkrankungen wie einer drohenden Erblindung in Betracht (vgl [X.], 81 = [X.] 4-1500 § 109 [X.], Rd[X.]1; [X.], 153 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]1 - D-Ribose).

b) Der Kläger kann aus der Regelung des § 2 Abs 1a [X.] nichts für sich herleiten, da sie erst zum 1.1.2012 in [X.] getreten ist (vgl Art 1 [X.] 1 und Art 15 Abs 1 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Kranke[X.]ersicherung <[X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.]-VStG> vom 22.12.2011, [X.] 2983). In der Sache führt die Regelung allerdings die Rechtsprechung des [X.] und des erkennenden [X.]s zur grundrechtsorientierten Auslegung fort. Auf diese Rechtsprechung (vgl [X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]; [X.], 81 = [X.] 4-1500 § 109 [X.], Rd[X.]1; [X.], 153 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]0 - D-Ribose) sucht sich der Kläger zu stützen. Sie ist ihrer Art nach anzuwenden, greift aber vorliegend nicht ein.

c) Die grundrechtsorientierte Auslegung einer Regelung des [X.] über einen Anspruch auf Übernahme einer Behandlungsmethode zu Lasten der [X.] setzt voraus, dass folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind: (1.) Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder [X.] damit vergleichbaren Erkrankung vor. (2.) Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung. (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte", nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ([X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] Rd[X.]3; [X.], 190 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 12, Rd[X.] 21 mwN). Diese Voraussetzungen sind nicht alle erfüllt.

aa) Es ist beim Kläger allerdings nicht völlig ausgeschlossen, dass die Auswirkungen seiner infantilen Zerebralparese mit Bewegungsstörungen, einer spastischen Tetraplegie und einer ausgeprägten statomotorischen Retardierung eine Ausprägung erreichen, welche allgemein für eine grundrechtskonforme erweiternde Auslegung des Leistungsrechts der [X.] zu fordern ist. Der erkennende [X.] hat zwar entschieden, dass ein Versicherter, der an einer infantilen Zerebralparese mit spastischer Paraparese der Beine, Sekundärschäden am knöchernen Apparat (Coxarthrose, [X.]) und sich dadurch verstärkender Spastik bei in Ruhe einschießenden schmerzhaften Spasmen leidet, nicht die Schwelle erreicht, welche allgemein für eine grundrechtskonforme erweiternde Auslegung des Leistungsrechts der [X.] zu fordern ist (vgl [X.], 211 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 19, Rd[X.] 23). Bei einer spastischen Tetraplegie sind indes nicht lediglich die Beine, sondern alle vier Extremitäten betroffen. Die Körperhaltung ist meist asymmetrisch. Kopf- und Augenkontrolle sowie die Sprachmotorik sind regelmäßig erschwert. Der Kläger beruft sich sinngemäß darauf, ein von ihm beantragtes Sachverständigengutachten hätte eine Spastik des ganzen Körpers ergeben. Ohne genaue Feststellung und Analyse der Funktionsbeeinträchtigungen ist nicht klar, dass der Kläger an einer Erkrankung leidet, die [X.] einen Schweregrad etwa wie bei einer völligen Erblindung erreicht. Der erkennende [X.] unterstellt dies. Denn der Kläger hat die Feststellungen des [X.] zur geringfügigeren Erkrankung des [X.] mit durchgreifenden [X.] angegriffen (vgl zu den Anforderungen § 164 Abs 2 S 3 SGG und hierzu [X.], 168 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 22, Rd[X.] 27 f mwN). Der [X.] kann dennoch abschließend über die Sache entscheiden, da die weiteren Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Auslegung nicht erfüllt sind.

bb) Bezüglich seiner Krankheit stand dem Kläger im betroffenen Zeitraum eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung in [X.] zur Verfügung. Die infantile Zerebralparese wird nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse als Symptomenkomplex angesehen, für den es keine pauschale, auf alle Patienten in gleicher Weise ausgerichtete Standardtherapie gibt. Vielmehr erfordert die Erkrankung ein individuelles Behandlungskonzept, das den festgestellten Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen Rechnung trägt. Therapieelemente sind regelmäßig funktionelle Übungsbehandlungen der motorischen Störungen einschließlich verordneter Heilmittel (Maßnahmen der physikalischen Therapie, der Ergo-, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie), [X.] zur Verringerung von [X.] oder Verhinderung von Krampfanfällen, verordnete Hilfsmittel, operative Behandlungen bei Kontrakturen und Sehne[X.]erkürzungen, Therapien zusätzlicher Störungen sowie medizinische ambulante, erforderlichenfalls stationäre Rehabilitationsleistungen (vgl Zusammenstellung der Therapieelemente im Grundsatzgutachten des Medizinischen Dienstes der Spitze[X.]erbände der Krankenkasse eV <[X.]> vom 8.5.2003, [X.] ff; vgl auch ebenda, Leitlinien der [X.], [X.] ff). Es gibt aufgrund des umfassenden ambulanten und stationären Angebots in [X.] für die keinesfalls seltenen Fälle infantiler [X.] insoweit keinerlei Hinweis auf quantitative Versorgungslücken. Die bei der Methode [X.] eingesetzten, sich teilweise mit dem Behandlungsangebot in [X.] überschneidenden Therapieelemente belegen die Verträglichkeit einer individuellen Therapie nach Standard in [X.] für den Kläger.

Das Ziel der Methode [X.] besteht entsprechend den Feststellungen des [X.] darin, innerhalb einer zweiwöchigen Behandlung unter Beteiligung ärztlicher und nichtärztlicher Fachkräfte eine Verbesserung der Bewegungsmöglichkeiten von Personen mit infantiler Zerebralparese zu erreichen. Es geht lediglich darum, Symptome der infantilen Zerebralparese zu lindern und ihre Verschlimmerung zu verhüten. Eine Heilung der Krankheit kommt nicht in Betracht. Auch die in [X.] angewandten anerkannten Behandlungsstrategien zielen auf eine Linderung und Verhütung der Verschlimmerung der Symptome der infantilen Zerebralparese (vgl Grundsatzgutachten des [X.] vom 8.5.2003, [X.] ff; vgl auch ebenda, Leitlinien der [X.], [X.] ff).

cc) Bezüglich der Methode [X.] besteht auch lediglich eine ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Eine grundrechtsorientierte Auslegung des § 18 Abs 1 S 1 [X.] darf nach der Rechtsprechung des erkennenden [X.]s nicht dazu führen, dass unabhängig von wissenschaftlichen Maßstäben allein die entfernte Hoffnung auf eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf zu einer Kostenerstattung zwingt. Abmilderungen des [X.] kommen zwar infolge grundrechtsorientierter Auslegung der Regelungen des Leistungsrechts der [X.] im [X.] an den Beschluss des [X.] vom 6.12.2005 ([X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]) und die dazu inzwischen ergangene umfangreiche Folgerechtsprechung des [X.]s (vgl zB [X.], 153 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]1 - D-Ribose; [X.], 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.], Rd[X.] 21 und 30 f mwN - Tomudex; [X.], 190 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 12, Rd[X.] 20 ff mwN - [X.]; [X.], 103 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 9, Rd[X.]2 - [X.] Öl; BSG [X.] 4-2500 § 27 [X.] 16 Rd[X.] 12 mwN - [X.]; vgl zu weiteren Anwendungsfällen zB: [X.], [X.] 2009, 54 ff) auch im Anwendungsbereich des § 18 Abs 1 S 1 [X.] in Betracht (vgl [X.] in Festschrift 50 Jahre [X.] Sozialgerichtsbarkeit, 2009, [X.], 67). Ist für Versicherte eine nach den Inlandsmaßstäben grundrechtsorientierter Leistungsbestimmung in der [X.] zu beanspruchende Leistung nur im Ausland möglich, besteht ein Leistungs- und Kostenerstattungsanspruch nach § 18 Abs 1 S 1 [X.].

Die Folge der verfassungskonformen Auslegung ist es indes, dass zur Gewährleistung der verfassungsrechtlichen Schutzpflichten bei neuen Behandlungsmethoden die Einhaltung des Arztvorbehalts (§ 15 [X.]) und die Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst erforderlich bleiben. Dies gilt auch, wenn es beim Versicherten zu einer notstandsähnlichen behandlungsbedürftigen Situation kommt. Gleichermaßen ist das Bestehen von mehr als bloß ganz entfernt liegenden Aussichten auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die streitige Therapie nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen (vgl näher [X.], 190 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 12, Rd[X.] 22 ff mwN - [X.]). Dies ändert mithin nichts an der Heranziehung und Maßgeblichkeit allein wissenschaftlicher Maßstäbe zur Beurteilung eines Behandlungserfolgs im Recht der [X.], wie sie sich zB in § 2 Abs 1 S 3 [X.] und auch in § 18 Abs 1 S 1 [X.] niederschlagen und in Sondersituationen evidenzbezogen abgestuft zur Anwendung gelangen können (vgl auch [X.] Beschluss vom 28.8.2007 - 1 BvR 1617/05 - zur "Kuba-Therapie" bei Retinitis pigmentosa, Verfassungsbeschwerde ua gerichtet gegen den Beschluss des [X.]s vom 15.6.2005 - [X.] KR 111/04 B - und das Urteil des Bayerischen [X.] vom 11.11.2004 - L 4 KR 296/03 -; vgl zum Ganzen [X.], 81 = [X.] 4-1500 § 109 [X.], Rd[X.] 29 ff). Ziel der grundrechtsorientierten Auslegung ist es, die Gestaltung des Leistungsrechts der [X.] an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art 2 Abs 2 S 1 GG zu stellen.

Die aufgezeigte Zielsetzung begrenzt zugleich die Reichweite einer grundrechtsorientierten Auslegung. So reichen rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien gestützt sind, hierfür nicht aus (vgl zB [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 2045/12 - NZS 2013, 500, 501 = NJW 2013, 1664, 1665 = Juris Rd[X.] 15). Es ist auch nicht zulässig, den Rechtsgütern des Art 2 Abs 2 S 1 GG die Schutzmechanismen zu entziehen, die die Rechtsordnung hierfür vorsieht. Das hat der erkennende [X.] für Arzneimittel - vom [X.] bestätigt - entschieden und der Gesetzgeber ist dem ebenfalls gefolgt (vgl zu § 2 Abs 1a [X.] [X.]-VStG, [X.]; [X.] Beschluss vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - [X.] 4-2500 § 31 [X.] 17 im [X.] an [X.] 2007-25 - mnesis). In diesem Sinne bleiben für nicht oder nicht in der betreffenden Indikation zugelassene Arzneimittel neben der mit dem neuen § 2 Abs 1a [X.] vorgenommenen leistungsrechtlichen Klarstellung die vom BSG entwickelten Grundsätze zur Leistungspflicht der [X.] unberührt, die vom [X.] nicht beanstandet wurden (vgl ebenda).

Eine weitere Begrenzung der sich aus der grundrechtsorientierten Auslegung und § 2 Abs 1a [X.] ergebenden Ansprüche auf Methoden, die noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, folgt aus der Mitwirkungsobliegenheit der Behandler. Die aus der grundrechtsorientierten Auslegung und aus § 2 Abs 1a [X.] resultierende Absenkung der Anforderungen, die ansonsten an den Evidenzgrad des Behandlungserfolgs zu stellen sind, verlangt unter dem Gesichtspunkt des Patientenschutzes die jeweils mögliche Erhebung und Zugänglichmachung von nach wissenschaftlichen Maßstäben verfügbaren Informationen durch die Behandler entsprechend ihrem Berufs- und Standesrecht. Die aktive Bereitschaft der Behandler, zum Abbau der (noch) vorhandenen Erkenntnisdefizite beizutragen, ist u[X.]erzichtbarer Teil des auch der grundrechtsorientierten Auslegung und § 2 Abs 1a [X.] zugrundeliegenden medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisprozesses.

Nichts anderes kann gelten für Fälle der Auslandsbehandlung nach einer neuen Methode gemäß § 18 Abs 1 S 1 [X.], deren grundsätzlicher Anwendbarkeit durch Ärzte im Inland bei hinreichend wissenschaftlicher Fundierung nichts im Wege stünde. Scheitert die Überprüfbarkeit der Methode nach Maßgabe der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an der langjährig fehlenden, aber in Fachveröffentlichungen geforderten Publikation grundsätzlich verfügbarer Daten - womöglich als Teil eines Marketingkonzepts des Behandlers im Ausland -, sind derartige Erkenntnismängel nicht durch die grundrechtsorientierte Auslegung und § 2 Abs 1a [X.] zu überwinden. Die auch und gerade dem Patientenschutz dienende, tatsächlich mögliche wissenschaftliche Kontrolle, die innerhalb von [X.] und EWiR die Regelungen über die Zulassung neuer Behandlungsmethoden prägt, steht bei [X.] nach § 18 [X.] nicht zur Disposition der ausländischen Leistungserbringer. Die grundrechtsorientierte Auslegung des § 18 Abs 1 S 1 [X.] darf nicht dazu dienen, ein Anreizsystem dafür zu schaffen, dass in [X.] versicherte Patienten [X.] außerhalb von [X.] und EWiR nur deshalb erhalten, weil sich ihre Anbieter dauerhaft objektiv der tatsächlich möglichen wissenschaftlichen Kontrolle ihrer Leistungen entziehen, insbesondere keine Daten über die Einzelheiten der Behandlung einschließlich ihrer objektivierbaren Folgen veröffentlichen (vgl zur Sicherung des [X.] gemäß § 2 Abs 1 S 3 [X.] durch § 135 Abs 1 [X.] BSG [X.] 4-2500 § 27 [X.] 18 Rd[X.] 21 mwN; zu seiner Geltung für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung vgl [X.], 177 = [X.] 4-2500 § 109 [X.] 6, Rd[X.]2; BSG Urteil vom 18.12.2012 - [X.] KR 34/12 R - Rd[X.]4 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 137 [X.] 2 vorgesehen; zur Geltung des [X.] für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen iS von § 107 Abs 2 [X.] 2 [X.] vgl [X.] 81, 189, 195 = [X.] 3-2500 § 111 [X.] 1; [X.] 89, 294, 305 = [X.] 3-2500 § 111 [X.]; Wahl in jurisPK-[X.], § 111, 2. Aufl, Stand 1.4.2012, Rd[X.]7 mwN).

So liegt es hier. Die Zahl nach der Methode [X.] in der [X.] behandelter Patienten mit einer Zerebralparese von 10 521 allein im Zeitraum 1991 - 1999, davon 68 % mit [X.] (vgl Nachweis im Grundsatzgutachten des [X.] vom 8.5.2003, [X.]: [X.]/[X.], Praktische Paediatrie 2000, [X.] 6-8; vgl auch die Zahlen im Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. hc von [X.] für das Verfahren Sächsisches [X.] L 1 KR 1/03, [X.]) belegt, dass das dortige Patiente[X.]olumen ohne Weiteres geeignet ist, aussagekräftige statistische Daten zu generieren, um den Nutzen der Therapie zu beurteilen. Es ist ebenfalls wissenschaftlich gesichert, dass kontrollierte prospektive klinische Studien mit einem aussagekräftigen Design über die Methode [X.] möglich sind (vgl Grundsatzgutachten des [X.] vom 8.5.2003, [X.] bei [X.]). Zu einer in Aussicht genommenen Wirksamkeitsstudie zur Methode [X.] (vgl Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. hc von [X.] für das Verfahren Sächsisches [X.] L 1 KR 1/03, [X.]) ist es bisher nicht gekommen. Die Behandlungseinrichtungen in [X.] wären bei wissenschaftlich hinreichend belegter Wirksamkeit und nachgewiesenem Nutzen der Methode nach dem Sinngehalt des Grundsatzgutachtens des [X.] ohne Weiteres in der Lage, hiernach zu verfahren. In diesem Falle würde damit aber auch ein wesentlicher Grund für Patienten aus [X.] entfallen, zwecks Behandlung nach der Methode [X.] in die [X.] zu reisen.

Die Defizite in der wissenschaftlichen Beweisführung für einen Nutzen der Methode [X.] sind seit langem bekannt. Der erkennende [X.] stützte schon seine erste Entscheidung zur Methode [X.] darauf, dass diese Methode bisher nicht ausreichend erforscht und eine abschließende Bewertung ihrer Wirksamkeit und ihrer Risiken deshalb nicht möglich ist. Bereits in der ersten Hälfte der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts war die Erfolgsrate der umstrittenen Therapie mangels vergleichender Effektivitätsstudien nicht objektivierbar (Prof. Dr. Hanefeld, [X.] der [X.], Stellungnahme vom 13.7.1993; [X.], Sozialpädiatrisches Zentrum [X.]). Die Schwierigkeiten bei der Überprüfung und Bewertung wurden damals auch darauf zurückgeführt, dass die Behandlungsmethode eng an die Person von Dr. [X.] gebunden und eine Einweisung ausländischer Ärzte bisher nicht erfolgt sei. Damit fehlte eine unabdingbare Voraussetzung für die Erlangung der wissenschaftlichen Anerkennung, nämlich die Möglichkeit, die Behandlung an anderer Stelle und durch andere Ärzte zu wiederholen und ihre Ergebnisse überprüfbar zu machen (vgl insgesamt [X.], 90, 97 = [X.] 3-2500 § 18 [X.]).

Der kritische wissenschaftliche Umgang ärztlicher Behandler in [X.] mit der Methode [X.] drückt sich ua auch darin aus, dass sie nicht pauschal alle hierbei aufgeführten Therapieelemente verwenden, sondern lediglich jene Teile, die nach wissenschaftlichen Kriterien für den Patienten einen Nutzen versprechen (vgl die Zusammenstellung der Therapieelemente im Grundsatzgutachten des [X.] vom 8.5.2003, [X.] ff). Dementsprechend bejaht etwa die [X.] in ihrer Stellungnahme zur Methode [X.] den Einsatz therapeutischer Techniken der Manuellen Medizin bei spastischen infantilen [X.], allerdings lediglich in nach wissenschaftlichem Standard gesichertem Umfang, welches sie bei der Methode [X.] schon als nicht gewährleistet ansieht. Sie lehnt aber Einzelelemente wie die Apitherapie wegen ihres [X.] ohne gesicherten Nutzen ab (vgl die Wiedergabe im Grundsatzgutachten des [X.] vom 8.5.2003, [X.] ff und Stellungnahme des Präsidenten der [X.] vom 6.4.2011). In Einklang hiermit hat die Methode [X.] in den vergangenen zehn Jahren im Rahmen der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit [X.] in den [X.]n [X.] keine wesentliche Rolle mehr gespielt (vgl Stellungnahme Prof. Dr. Straßburg vom 6.4.2011).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.