Bundessozialgericht, Urteil vom 25.11.2020, Az. B 6 KA 28/19 R

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Feststellungsklage darüber, ob der Kläger berechtigt ist, Anästhesieleistungen nach Abschnitt 31.5.3 des [X.] für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) abzurechnen, wenn der mit ihm zusammenarbeitende Operateur seine mund-kiefer-gesichtschirurgischen Eingriffe nicht als vertragsärztliche, sondern als vertragszahnärztliche Leistungen abrechnet.

Der Kläger ist als Anästhesist im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er erbringt im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit Narkosen im Zusammenhang mit zahnärztlichen sowie mund-kiefer-gesichtschirurgischen Eingriffen.

In einem Rundschreiben ("Newsletter") vom 7.9.2015 wies die Beklagte ihre Mitglieder darauf hin, dass Anästhesisten anästhesiologische Leistungen nur dann nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abrechnen könnten, wenn ein anderer Vertragsarzt Leistungen nach Abschnitt 31.2 [X.] erbringe und berechne. Rechne der [X.] ([X.]) seine Leistungen über die [X.] ([X.]) ab, liege keine ambulante [X.] nach Abschnitt 31.2 [X.] vor. Folglich könne auch der Anästhesist seine Leistungen nicht nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abrechnen, sondern nur nach Kapitel 5 [X.].

In einem weiteren Rundschreiben vom 3.12.2015 erklärte sich die Beklagte indes bereit, Narkosen aus dem Abschnitt 31.5.3 [X.] weiterhin zu vergüten, auch wenn der [X.] seine Leistungen gegenüber der [X.] abrechnet. Wenn das Ziel einer darauf bezogenen Feststellungsklage nicht erreicht werde, müssten sich die Anästhesisten allerdings auf eine nachträgliche Korrektur für zurückliegende Abrechnungsquartale einstellen.

Das mit der Beklagten zur endgültigen Klärung der Rechtslage abgesprochene gerichtliche Verfahren leitete der Kläger mit Erhebung einer Feststellungsklage im April 2016 ein. Er beantragte festzustellen, dass er berechtigt sei, bei Vorliegen der [X.] im Übrigen Anästhesieleistungen gemäß dem Kapitel 31 [X.] abzurechnen, auch wenn der Operateur zwar mit den Voraussetzungen des Kapitels 31.2 [X.] übereinstimmende [X.]sleistungen erbringt, diese jedoch nicht über die Beklagte als vertragsärztliche Leistung abrechnet.

Das [X.] gab der Klage statt (Urteil vom 9.11.2016). Die Berufung der beigeladenen Verbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen hat das L[X.] mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Tenor zu 1. klarstellend neu gefasst werde. Der Tenor des sozialgerichtlichen Urteils sei zu weit gefasst, denn er könne so verstanden werden, dass es nicht auf die vertragsärztliche Zulassung des Operateurs ankomme und die Abrechenbarkeit etwa auch bestehe, wenn der Operateur nur zur vertragszahnärztlichen Versorgung oder aber überhaupt nicht zur Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sei. Dies sei ersichtlich nicht gemeint. [X.] sei der Tenor des Urteils daher dahin zu präzisieren gewesen, dass die Zulassung des operierenden [X.]en zur vertragsärztlichen Versorgung vorausgesetzt werde. Die von dem Kläger erhobene Feststellungsklage sei zulässig. Das streitbefangene Rechtsverhältnis - die Abrechnungsfähigkeit anästhesiologischer Leistungen nach Kapitel 31 [X.] trotz vertragszahnärztlicher Abrechnung der operativen Leistungen des [X.]en - sei hinreichend konkret. Der Kläger erbringe regelmäßig Anästhesieleistungen bei von [X.]en durchgeführten [X.]en, die diese vertragszahnärztlich abrechneten. Gestritten werde daher um eine sich in den quartalsweisen Honorarabrechnungen des [X.] immer wieder stellende Rechtsfrage mit konkreten Auswirkungen auf die Höhe seines vertragsärztlichen Honorars. Das L[X.] schließe sich der Rechtsprechung des 6. Senats des B[X.] an, wonach [X.] zulässig seien, mit denen um einzelne wiederkehrende Streitpunkte hinsichtlich der vertragsärztlichen Versorgung gestritten werde und mit denen die Unwirksamkeit einer untergesetzlichen Rechtsnorm oder deren fehlerhafte Auslegung geltend gemacht werde. Der Kläger habe ein berechtigtes Interesse an einer baldigen Feststellung, da eine Abrechnung der [X.] nach Kapitel 31.5.3 [X.] für ihn wirtschaftlich günstiger sei als nach Kapitel 5 [X.]. Der Grundsatz der Subsidiarität stehe der Zulässigkeit der Feststellungsklage vorliegend nicht entgegen. Zwar sei eine gerichtliche Klärung der streitigen Rechtsfrage auch im Rahmen einer Gestaltungs- oder Leistungsklage möglich, dies aber nicht ohne Weiteres und nicht ohne ein zusätzliches Risiko für die Beteiligten. Eine Klage gegen eine nachträgliche Honorarrückforderung im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung würde nämlich nicht in jedem Fall zur Klärung der streitigen Rechtsfrage beitragen. Für [X.], die vor dem Newsletter der Beklagten vom 7.9.2015 ergangen seien, dürften sachlich-rechnerische Richtigstellungen nämlich schon aus [X.] im Hinblick auf die zuvor von der Beklagten vertretene und verbreitete Rechtsauffassung ausgeschlossen sein. Zwar bestünde für den Kläger die Möglichkeit, die von ihm erbrachten anästhesiologischen Leistungen auch in den strittigen Fällen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abzurechnen und dann gegen zu erwartende Kürzungen im [X.] gerichtlich vorzugehen. Ein solches Vorgehen sei aber mit zusätzlichen wirtschaftlichen Risiken verbunden, da der Vertragsarzt eine von ihm bereits eingereichte Honorarabrechnung nach § 7 Abs 6 der im Bezirk der Beklagten geltenden Honorarabrechnungsordnung nur eingeschränkt abändern könne. Weiterhin gelte der Subsidiaritätsgrundsatz im sozialgerichtlichen Verfahren bei [X.] gegen juristische Personen des öffentlichen Rechts nur eingeschränkt, weil angenommen werden könne, dass die Beklagte den Kläger angesichts seiner in der Verfassung verankerten Bindung an Recht und Gesetz auch ohne Leistungsurteil mit [X.] befriedige. Die Klage sei auch begründet. Aus [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] folge, dass der Kläger auch dann berechtigt sei, die von ihm erbrachten anästhesiologischen Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abzurechnen, wenn der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene [X.] die operativen Leistungen nicht gegenüber der beklagten [X.] abrechne, sondern gegenüber der [X.]. Zwar sei der Wortlaut dieser Norm offen. Sie könne grammatikalisch sowohl dahingehend verstanden werden, dass die dort genannten [X.] nur abrechnungsfähig seien, wenn der Operateur Leistungen nach Abschnitt 31.2 [X.] erbringe und diese auch vertragsärztlich gegenüber der jeweiligen [X.] abrechne, als auch dahingehend, dass seitens des Operateurs nur die Erbringung und Abrechnung einer dem Abschnitt 31.2 [X.] inhaltlich entsprechenden Leistung erforderlich sei. Der in [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] verwendete Begriff "entsprechend" könne isoliert betrachtet sowohl im Sinne von "gemäß", dh als Verweis auf etwas absolut Deckungsgleiches, als auch im Sinne von "analog", als Verweis auf etwas dem wesentlichen Inhalt Entsprechendes, verstanden werden. Systematische Überlegungen führten in verschiedene Richtungen, belegten aber letztendlich, dass die Präposition "entsprechend" in Nr 31.5.3 [X.] im Sinne von "analog" auszulegen sei. Entscheidend sei der Vergleich zu der [X.] zu Abschnitt 36.5.3 [X.]. Diese enthalte eine der hier auszulegenden Vorschrift entsprechende Regelung für belegärztliche Leistungen, verwende jedoch nicht die Präposition "entsprechend", sondern mache die Berechnung von [X.] dieses Abschnitts von der Erbringung und Abrechnung einer Leistung des Abschnitts 36.2 durch einen anderen Vertragsarzt abhängig. Im Hinblick auf die im Übrigen weitgehende Parallelität der Abschnitte 31.5.3 und 36.5.3 deute dies darauf hin, dass das Wort "entsprechend" in der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] anders zu verstehen sei als das Wort "des" in der Präambel zu Abschnitt 36.5.3 [X.]. Weil das Wort "des" auf Abrechnungspositionen des Abschnitts 36.2 [X.] verweise und damit auf Leistungen, die den Gebührenordnungspositionen ([X.]) des Abschnitts 31.2 [X.] in jeder Hinsicht entsprechen, könne das Wort "entsprechend" in der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] nur so verstanden werden, dass es auf Leistungen verweise, die den [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] zwar inhaltlich entsprechen, aber nicht in jeder Hinsicht, insbesondere nicht im abrechnungsrechtlichen Sinn Leistungen dieses Abschnitts sein müssen. Im Ergebnis sei [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] so zu verstehen, dass die Abrechnung von [X.] nach diesem Abschnitt auch in Fällen zulässig sei, in denen der Operateur zwar ein anderer Vertragsarzt ist, die [X.]sleistungen im konkreten Fall aber nicht über die [X.] als vertragsärztliche Leistungen abrechnet.

Zur Begründung ihrer Revisionen machen die zu 1. bis 5. beigeladenen Verbände der Krankenkassen und Ersatzkassen geltend, dass die Feststellungsklage bereits unzulässig sei. Die Abrechnungsfähigkeit einer Leistung sei kein Rechtsverhältnis iS des § 55 Abs 1 [X.] [X.]G, sondern stelle lediglich einen Rahmen dar, innerhalb dessen Rechtsverhältnisse entstehen könnten, aber nicht entstehen müssten. Ferner begehre der Kläger lediglich Auskunft über eine abstrakte Rechtsfrage und er benenne auch keinen einzigen Behandlungsfall, in welchem die streitige Rechtsfrage subjektive Ansprüche begründen könnte. Bei der Feststellung der "Abrechenbarkeit nach dem Kapitel 31 [X.]" handele es sich nur um ein einzelnes Element eines etwaigen Vergütungsanspruchs und somit um eine unzulässige Elementenfeststellungsklage. Darüber hinaus fehle es an dem erforderlichen Feststellungsinteresse. Wie das L[X.] selbst ausführe, habe der Kläger die Möglichkeit, anästhesiologische Leistungen in den betreffenden Fällen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] gegenüber der Beklagten abzurechnen und gegen eine etwaige Richtigstellung des [X.]s gerichtlich vorzugehen. In diesem Fall könne auch § 7 Abs 6 Honorarabrechnungsordnung, der die Möglichkeit zur Änderung einer eingereichten Honorarabrechnung beschränke, kein erhöhtes wirtschaftliches Risiko des [X.] begründen.

Jedenfalls sei die Feststellungsklage unbegründet. Entgegen der Auffassung des L[X.] setze eine Abrechnung von Anästhesieleistungen nach Kapitel 31 [X.] eindeutig voraus, dass die Leistung des Operateurs nach dem [X.] abgerechnet werde. Dies folge bereits aus dem Wortlaut von [X.] Satz 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.], der die Abrechenbarkeit davon abhängig mache, dass "ein anderer Vertragsarzt" eine [X.] des Abschnitts 31.2 "erbringt und abrechnet". Dasselbe ergebe sich aus der Überschrift des Abschnitts. Ein [X.], der Leistungen gegenüber der [X.] abrechne, werde in dem entsprechenden Behandlungsfall nicht als Vertragsarzt, sondern als Vertragszahnarzt tätig. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass der [X.] auch über eine Zulassung als Vertragsarzt verfüge. Aus der Verwendung des Wortes "entsprechend" in [X.] Satz 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] folge nichts anderes. Das Wort könne hier nicht gleichbedeutend mit "analog" verstanden werden. Dieses Ergebnis finde seine Bestätigung in der Systematik des [X.]. [X.] und 10 der Präambel des Kapitels 5 träfen ausdrücklich Regelungen zur Abrechnung anästhesiologischer Leistungen im Zusammenhang mit zahnärztlichen [X.], während diese im Abschnitt 31.5.3 [X.] nicht einmal andeutungsweise angesprochen würden. Zwar treffe es zu, dass auch [X.] der Präambel des Kapitels 5 das Wort "entsprechend" verwende und dass das Wort dort im Sinne von "analog" bzw "sinngemäß" verstanden werden müsse. Daraus könne aber nicht geschlossen werden, dass dieses Wort in [X.] Satz 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] in der gleichen Weise auszulegen sei.

Die Beigeladenen beantragen,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen L[X.] vom 18.6.2019 und des [X.] Kiel vom 9.11.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Feststellungsklage sei zulässig. Er habe ein berechtigtes Interesse an der beantragten Feststellung. Der Subsidiaritätsgrundsatz gelte nicht für [X.] gegen juristische Personen des öffentlichen Rechts, weil diese im Hinblick auf ihre Bindung an Gesetz und Recht eine gerichtlich festgestellte Verpflichtung auch ohne die bei [X.] bestehende Vollstreckungsmöglichkeit erfüllen würden. Es sei sowohl für ihn als auch für die Beklagte mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden, die Zuordnung und Vergütung der gegenständlichen Anästhesieleistungen umzusetzen. Die von ihm weiterhin erbrachten und von der Beklagten nach den [X.] aus dem Kapitel 31 vergüteten anästhesiologischen Leistungen seien mit dem Vorbehalt der Rückforderung durch die Beklagte belastet. Für die Beklagte wäre eine Umstellung der Abrechnung - auch wegen der erforderlich werdenden Rückbereinigung der Gesamtvergütung - mit großem Aufwand verbunden.

In der Sache habe das L[X.] überzeugend dargelegt, dass ein Anästhesist seine Leistungen auch dann nach den [X.] des Kapitels 31 [X.] abrechnen könne, wenn der [X.] als Operateur Leistungen entsprechend denen des Kapitels 31 erbracht habe, diese aber nicht gegenüber der [X.], sondern gegenüber der [X.] abrechne. Ein [X.], der Leistungen erbringe, die die Voraussetzungen sowohl nach der Leistungslegende des [X.] als auch nach der Leistungslegende des [X.] für zahnärztliche Leistungen ([X.]) erfüllten, handele sowohl als Vertragsarzt als auch als Vertragszahnarzt. Eine Zuordnung seiner Tätigkeit im einzelnen Behandlungsfall entweder zur ärztlichen oder zur zahnärztlichen Tätigkeit stehe im Widerspruch zur Rechtsprechung des B[X.]. Auf die Frage, ob die Abrechnung des [X.]en entweder gegenüber der [X.] oder gegenüber der [X.] Bedeutung für die Zuständigkeit in disziplinarischer Hinsicht habe, komme es hier nicht an. Soweit [X.] Satz 1 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] die Abrechnung des Anästhesisten davon abhängig mache, dass "ein anderer Vertragsarzt" Leistungen entsprechend einer [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] erbringe, sei die Rechtsprechung des B[X.] zu beachten, nach der der [X.] von [X.]en mit Doppelzulassung einer einheitlich zu betrachtenden Tätigkeit zuzuordnen sei.

Die Beklagte stellt keinen Antrag. Die Feststellungsklage sei zulässig. Der Kläger habe nicht zuletzt aus Gründen der Kalkulationssicherheit ein berechtigtes Interesse an einer verbindlichen Feststellung, wie die in Rede stehenden Leistungen zukünftig rechtssicher abzurechnen seien. Die Anfechtung der [X.] wäre nicht nur für den Kläger mit erheblichen wirtschaftlichen Risiken behaftet, sondern hätte auch umfangreiche Auswirkungen auf Abrechnungs- und Bereinigungsfragen zwischen den Verfahrensbeteiligten. Die Präambel [X.] zu Abschnitt 31.5.3 [X.] sei nicht eindeutig formuliert und im Sinne der Vorinstanzen auszulegen. Das sog "[X.]", das für die Abrechnung von [X.]en, nicht aber für die des klagenden Anästhesisten von Bedeutung sei, stehe dem nicht entgegen.

Der Senat hat Stellungnahmen des [X.] der Krankenkassen vom 12.11.2020 und der [X.] ([X.]) vom 20.11.2020 eingeholt.

Die zulässigen Revisionen der Beigeladenen haben Erfolg. Der Kläger ist nicht berechtigt, Anästhesieleistungen gemäß Kapitel 31 [X.] abzurechnen, wenn der mit ihm zusammenarbeitende [X.] ambulante [X.]en nicht als vertragsärztliche Leistungen gegenüber der [X.], sondern als vertragszahnärztliche Leistungen gegenüber der [X.] abrechnet.

A. Der [X.] lässt offen, ob die Vorinstanzen die vom Kläger erhobene Feststellungsklage iS des § 55 Abs 1 [X.] [X.] zu Recht auch im Hinblick auf das erforderliche Feststellungsinteresse des [X.] als zulässig angesehen haben. Grundsätzlich geht der [X.] davon aus, dass auch Zweifelsfragen zur Erbringbarkeit und zur Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen vorab geklärt werden können, wenn es dem Vertragsarzt nicht zumutbar ist, diese zunächst zu erbringen und dann einen Berichtigungsbescheid oder einen Disziplinarbescheid der Beklagten anzugreifen. So hat der [X.] die Befugnis der [X.], einen feststellenden Verwaltungsakt zur Frage der Abrechenbarkeit einer bestimmten [X.] zu erlassen und die Befugnis des Vertragsarztes, gegen die für ihn negative Feststellung vorzugehen, bejaht ([X.] vom 20.1.1999 - [X.] [X.] R - [X.], 218 = [X.]-2500 § 87 [X.], juris Rd[X.]1). Ebenso hat der [X.] die Zulässigkeit der Feststellungsklage eines Operateurs in einer Fallkonstellation bejaht, in der die [X.] ihm den Abschluss privater Honorarvereinbarungen im Zusammenhang mit der Erbringung bestimmter [X.]en untersagt und disziplinarische Maßnahmen bereits angedroht hatte, weil es dem Arzt nicht zugemutet werden konnte, die von der [X.] als rechtswidrig beurteilte Handhabung fortzuführen, um erst im Rahmen des Disziplinarverfahrens die Rechtmäßigkeit seines Vorgehens klären zu lassen ([X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 87/00 R - [X.]-5533 [X.] 2449 [X.] 2 = juris Rd[X.]3 mwN). Auch das in erster Linie wirtschaftliche Interesse an der Vermeidung von Kosten für die Erbringung nicht abrechenbarer Leistungen kann geeignet sein, ein Feststellungsinteresse zu begründen ([X.] vom 8.8.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] 2 Rd[X.]2). Von Bedeutung für die Annahme des erforderlichen Feststellungsinteresses war in diesen Fällen, dass die [X.] das Recht zur Abrechnung bestimmter vertragsärztlicher Leistungen bestritten hatte und dass der Vertragsarzt auf andere Weise keinen wirksamen Rechtsschutz erlangen konnte (vgl dazu auch [X.] vom 20.3.1996 - 6 [X.] 21/95 - [X.], 91 = [X.]-5540 § 25 [X.] 2, juris Rd[X.]3).

Hier liegen die Dinge insofern anders, als der Kläger die Leistungen bereits erbracht und abgerechnet hat. Die beklagte [X.] teilt grundsätzlich die Auffassung des [X.], nach der die von ihm erbrachten Leistungen auch dann nach den [X.] des Kapitels 31 vergütet werden können, wenn der Operateur, mit dem er zusammenarbeitet, seine Leistungen nicht auf der Grundlage des [X.] gegenüber der [X.], sondern nach dem [X.] gegenüber der [X.] abrechnet, und sie hat die vom Kläger angeforderte Vergütung auch gezahlt. Zwar hat sie die Honorarbescheide offenbar mit einem Vorbehalt versehen. Feststellungen zu dessen Inhalt hat das [X.] aber nicht getroffen und darauf kam es für die Entscheidung auch nicht an. Denn unabhängig davon kann die Frage, ob die Beklagte bereits gezahltes Honorar - auch unter Berücksichtigung eines möglichen Vertrauensschutzes - vom Kläger zurückfordern kann, im Rahmen der vorliegenden Feststellungsklage nicht geklärt werden. Auch die fehlende Möglichkeit zu einer umfassenden Klärung spricht gegen ein Feststellungsinteresse des [X.]. Soweit das Rechtsschutzbedürfnis mit ungeklärten Fragen zur Bereinigung der Gesamtvergütung begründet wird, ist eine unmittelbare Betroffenheit des [X.] in seinen rechtlich geschützten Interessen nicht ersichtlich (zum Ausschluss der inzidenten Prüfung einer Gesamtvergütungsvereinbarung im Honorarstreit zwischen Vertragsarzt und [X.]: [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 6/04 R - [X.], 86 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]).

Die Frage der Zulässigkeit der Klage kann der [X.] hier jedoch ausnahmsweise offenlassen. Zwar wird allgemein davon ausgegangen, dass [X.] die Zulässigkeit der Klage voraussetzen und dass die Frage der Zulässigkeit insbesondere wegen der Auswirkungen auf den Umfang der [X.] grundsätzlich nicht offengelassen werden darf. Bezogen auf das Rechtsschutzbedürfnis und auch das Feststellungsinteresse (als besondere Form des [X.]) werden davon aber Ausnahmen zugelassen (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, Vor § 51 Rd[X.]3c). So geht der [X.] (Urteil vom 16.12.2010 - [X.] - [X.], 259 = juris Rd[X.]4 mwN) davon aus, dass das Feststellungsinteresse gemäß § 256 Abs 1 ZPO nur für ein stattgebendes Urteil [X.] sei. Der [X.] lässt dahinstehen, ob er dem auch für Konstellationen uneingeschränkt folgt, in denen Dritten durch die Abweisung der Klage als jedenfalls unbegründet - anstelle der Abweisung als unzulässig - ein Nachteil erwächst, weil das hier ausgeschlossen werden kann (zum Offenlassen der Zulässigkeit in Fällen, in denen keinem der Beteiligten daraus ein Nachteil erwachsen kann vgl auch [X.] in [X.]/[X.], VwGO, 26. Aufl 2020, Vorb § 40 Rd[X.]0 mwN). Sowohl der Kläger als auch die Beklagte haben ausdrücklich ihr Interesse an einer Sachentscheidung des [X.]s geltend gemacht und die Interessen der Beigeladenen, die die Unzulässigkeit der Klage geltend gemacht haben, können auch durch eine ihrem Antrag in vollem Umfang stattgebende Sachentscheidung des [X.]s nicht beeinträchtigt werden.

B. Die Feststellungsklage ist jedenfalls nicht begründet. Anders als die Vorinstanzen entschieden haben, sind [X.] nur dann nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abrechnungsfähig, wenn der [X.] als Operateur die damit korrespondierenden Leistungen seinerseits nach Abschnitt 31.2 [X.] über die [X.] abrechnet.

1. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des [X.] des [X.] - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 [X.] - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf ([X.] vom 28.4.2004 - [X.] [X.] 19/03 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] 5 Rd[X.]1; [X.] vom [X.] [X.] 80/03 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]0 Rd[X.]0; [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 34/11 R - [X.] 4-5540 § 44 [X.] Rd[X.]3; [X.] vom [X.] [X.] 63/17 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] 23 Rd[X.] 26, jeweils mwN; vgl auch zu den für Krankenhäuser geltenden Abrechnungsbestimmungen: [X.] vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - [X.], 165 = [X.] 4-2500 § 301 [X.] 4, Rd[X.]2 mwN). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (stRspr; vgl [X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.] 33076 [X.] Rd[X.]9; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.] 2 Rd[X.] 23 mwN; [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 39/15 R - [X.] 4-5531 [X.] 40100 [X.] Rd[X.] 25). Diese Grundsätze gelten auch für die den [X.] vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen ([X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.] 33076 [X.] Rd[X.]9; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.] 2 Rd[X.] 23; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 22/18 R - [X.] 4-5531 [X.] 01210 [X.] Rd[X.]3).

2. Die Überschrift sowie [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] haben folgenden Wortlaut:

"31.5.3 Anästhesien im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnittes 31.2
1. Die Berechnung von [X.] des Abschnitts 31.5.3 setzt voraus, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbringt und berechnet. Im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 durch einen anderen Vertragsarzt können nur [X.] des Abschnitts 31.5.3, keine [X.] aus dem Kapitel 5 oder dem Abschnitt 36.5, erbracht werden."

Die Regelung verknüpft die Abrechnung des Anästhesisten mit der des Operateurs: Voraussetzung für die Berechnung von [X.] nach Abschnitt 31.5.3 [X.] ist nach Satz 1, dass ein anderer Vertragsarzt - gemeint ist der Operateur - Leistungen entsprechend des Abschnitts 31.2 [X.] erbringt und abrechnet. Der Abschnitt 31.2 [X.] ist mit "[X.]" überschrieben. Der Kläger möchte [X.] jedoch auch in solchen Fällen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abrechnen, in denen er mit einem [X.]en als Operateur zusammenarbeitet, der seine Leistungen nicht nach der [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] gegenüber der [X.] abrechnet, sondern nach dem [X.] gegenüber der [X.]. Das ist nach [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] ausgeschlossen und zwar auch dann, wenn der [X.] aufgrund seiner ärztlichen und zahnärztlichen [X.] die Möglichkeit gehabt hätte, die erbrachten Leistungen als ambulante [X.]en nach den [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] abzurechnen. Voraussetzung für die Berechnung von [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] ist nach [X.] Satz 1 der Präambel, dass der Operateur tatsächlich ambulante [X.]en im Sinne des Abschnitts 31.2 [X.] erbracht und abgerechnet hat.

Allerdings geht der [X.] in Übereinstimmung mit dem [X.] davon aus, dass der Wortlaut von [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] insofern nicht eindeutig ist, als die Berechnung von [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] nicht davon abhängig gemacht wird, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung "des Abschnitts 31.2", sondern Leistungen "entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 [X.]" erbringt und berechnet (nachfolgend 3.). Auch der Entstehungsgeschichte lassen sich keine ganz eindeutigen Hinweise zur Auslegung entnehmen (nachfolgend 4.). Unter Berücksichtigung systematischer Zusammenhänge kann die Wendung jedoch allein in dem Sinne verstanden werden, dass die Abrechnung von [X.] nach Abschnitt 31.5.3 [X.] die Erbringung und Abrechnung von [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] durch den Operateur voraussetzt und dass es nicht genügt, wenn der Operateur damit inhaltlich übereinstimmende ("entsprechende") Leistungen erbringt (nachfolgend 5.).

3. Das Wort "entsprechend" wird im [X.] auch im Zusammenhang mit den [X.] eines Abschnitts uneinheitlich entweder als Synonym für "nach" bzw "gemäß" (also im Sinne von "in Anwendung von") oder auch für "analog" (als Verweis auf eine nur sinngemäße Anwendung) verwendet. Der [X.] weist in der vom [X.] eingeholten Stellungnahme allerdings zutreffend darauf hin, dass jedenfalls die der hier auszulegenden Wendung ("entsprechend einer Gebührenordnungsposition") sehr ähnliche Wendung "entsprechend der Gebührenordnungsposition[en]", die sich mehr als 200 mal im [X.] findet, regelmäßig im Sinne von "nach" oder "gemäß" und nicht im Sinne von "analog" verwendet wird. So wird - um nur ein Beispiel zu nennen - unter Abschnitt 4.1 [X.] im vierten Absatz geregelt, in welchen Fällen bei Überweisungen nicht die Versicherten- oder Grundpauschale, sondern die Konsultationspauschale "entsprechend der Gebührenordnungsposition 01436" zu berechnen ist. An dieser Stelle geht es ersichtlich nicht um die analoge Anwendung einer [X.], sondern um die Berechnung genau dieser. Andererseits wird das Wort entsprechend an anderer Stelle gleichbedeutend mit "analog" verwendet. So weist das [X.] zutreffend darauf hin, dass die Präambel [X.] 8 Spiegelstrich 3 zu Abschnitt 5.1 [X.] die Erbringung von Narkosen nach Abschnitt 5.3 [X.] bei zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen "entsprechend dem Abschnitt 31.2.8" [X.] erlaubt, sofern eine Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich ist. Die Formulierung "entsprechend dem Abschnitt 31.2.8" dient hier nur der Bezeichnung der Art der Leistung (definierte operative Eingriffe der [X.]ie). Anderenfalls ergäbe die Regelung keinen Sinn: Für "Eingriffe gemäß Abschnitt 31.2.8" können Narkosen generell nicht nach den [X.] des 5. Kapitels abgerechnet werden, sondern allein nach dem 31. Kapitel (Abschnitt 31.5.3 [X.]). Dies folgt aus [X.] Satz 2 der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.], der bestimmt, dass im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen entsprechend einer [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] durch einen anderen Vertragsarzt nur [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.], jedoch keine [X.] aus dem Kapitel 5 erbracht werden können. In Präambel [X.] 8 zu Abschnitt 5.1 [X.] wird das Wort "entsprechend" also tatsächlich im Sinne von "analog" verwendet. Davon ist das [X.] (juris Rd[X.] 45) zutreffend ausgegangen und dies wird auch von den Beigeladenen ausdrücklich nicht in Zweifel gezogen. Allerdings kann daraus angesichts der ganz uneinheitlichen Verwendung des Wortes "entsprechend" im [X.] nicht der Schluss gezogen werden, dass diesem Wort in [X.] der Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] dieselbe Bedeutung zukommen müsste.

Dasselbe gilt im Übrigen für den nach Auffassung des [X.] entscheidenden Umstand, dass die die Abrechnung belegärztlicher Leistungen betreffende "[X.]" in [X.] der Präambel zu Abschnitt 36.5.3 [X.] nicht die Formulierung "entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts …", sondern "eine Leistung des Abschnitts" enthält. Gegen die Annahme, dass bei einer im Übrigen vergleichbaren Regelung mit der unterschiedlichen Formulierung auch etwas Unterschiedliches gemeint sein müsse, spricht insbesondere der Wortlaut der Überschrift des Abschnitts 31.5.3 [X.], die der Präambel unmittelbar vorangestellt ist. Dort findet - in Übereinstimmung mit der Überschrift des Abschnitts 36.5.3 [X.] - die Formulierung "[X.] im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts …" Verwendung. Unter diesen Umständen und unter Berücksichtigung der ganz uneinheitlichen Verwendung des Wortes "entsprechend" im [X.] kann das Ergebnis nicht auf den vom [X.] für ausschlaggebend gehaltenen Unterschied in der Formulierung der Präambel des Abschnitts 31.5.3 [X.] auf der einen und des Abschnitts 36.5.3 [X.] auf der anderen Seite gestützt werden. Vielmehr bleibt es dabei, dass der Wortlaut in diesem Punkt nicht eindeutig ist.

Die heute geltende etwas abweichende Formulierung mit der Verwendung des Wortes "entsprechend" geht auf den - zur Umsetzung der Vorgaben aus dem Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-[X.]stärkungsgesetz - [X.]) vom [X.] ([X.]) - eingeführten [X.] 2008 (vgl DÄ 2007, [X.]) zurück. Mit dem [X.] 2008 sind an verschiedenen Stellen geänderte Formulierungen unter Verwendung des Wortes "entsprechend" eingeführt worden. So fand sich in der [X.] zur [X.] 01857 [X.] in der bis 2007 geltenden Fassung die Wendung "… im [X.] an die Leistung nach der [X.]. …", während im [X.] 2008 die Formulierung "eine Leistung entsprechend der Gebührenordnungsposition …" verwendet wird. In derselben Weise sind - um nur drei weitere Beispiele zu nennen - die Formulierungen der [X.] zur [X.] 05230 und zur [X.] 05350 sowie die Überschrift zur [X.] 05360 [X.] geändert worden. Anhaltspunkte dafür, dass mit diesen und zahlreichen ähnlichen Neuformulierungen inhaltliche Änderungen beabsichtigt gewesen sein könnte, sind für den [X.] nicht ersichtlich. Dasselbe gilt für die hier maßgebliche Änderung der Formulierung in [X.] der Präambel zum Abschnitt 31.5.3 [X.]. Anhaltspunkte dafür, dass der (erweiterte) Bewertungsausschuss mit der geänderten Formulierung von der Klarstellung aus dem og Interpretationsbeschluss [X.] 61 hätte abrücken wollen, gibt es nicht. Das spricht dafür, dass [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] weiterhin nur dann berechnet werden können, wenn der Operateur in diesem Zusammenhang eine Leistung des Abschnitts 31.2 [X.] erbringt und berechnet. Allerdings sind die Gründe für die seit 2008 geänderte Formulierung soweit ersichtlich nicht dokumentiert und werden auch in den Stellungnahmen des [X.] der Krankenkassen vom 12.11.2020 und der [X.] vom 20.11.2020, die der [X.] eingeholt hat, nicht genannt.

5. Ausschlaggebend für die Auslegung der Präambel [X.] zu Abschnitt 31.5.3 [X.] ist unter diesen Umständen der systematische Zusammenhang, in dem die Regelung steht. Die gebotene systematische Auslegung führt auch zu einem eindeutigen Ergebnis.

a. Anästhesiologische [X.] finden sich zunächst im Kapitel 5 des [X.]. Die Präambel zu diesem Kapitel regelt unter den [X.] 8 und 10 auch die Fälle, in denen Narkosen im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen berechnet werden können. Dazu gehören die Behandlung von Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, wenn ua durch mangelnde Kooperationsfähigkeit eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist, von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und auch die bereits oben angesprochenen operativen Eingriffe der [X.]ie ("entsprechend dem Abschnitt 31.2.8 des [X.]"), sofern eine Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich ist. Diese Einschränkungen dienen der Vermeidung medizinisch nicht notwendiger Narkosen in Fällen, in denen [X.] ausreichend sind ("[X.]", vgl [X.] Heft 3/2007, 20). Vollnarkosen werden im Zusammenhang mit zahnärztlichen Behandlungen nur ausnahmsweise durchgeführt. So bewertet die [X.] [X.] Leitlinie "[X.]" ([X.]: 083-020, Stand Oktober 2019, gültig bis Oktober 2024, [X.], 104 f), die sich mit der Epidemiologie, der Diagnostik und der Therapie der Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert bei Erwachsenen beschäftigt, die Vollnarkose angesichts der damit verbundenen Risiken lediglich als "Therapiemittel der dritten Wahl".

b. Anders als bei den [X.] aus dem Kapitel 5 handelt es sich bei den [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] um solche, die im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2 [X.] ([X.]) stehen. Das ergibt sich eindeutig aus der - von der Überschrift des Kapitel 5 ("Anästhesiologische Gebührenordnungspositionen") abweichenden - Überschrift dieses Abschnitts ("[X.] im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnittes 31.2"). Voraussetzung für die Abrechnung der ambulanten [X.]en nach Abschnitt 31.2 ist nach [X.] 2 der Präambel (31.2.1 [X.]), dass die notwendigen sachlichen und personellen Bedingungen erfüllt sind und dass sich der Vertragsarzt gegenüber der [X.] "zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b [X.] erklärt hat". Nach [X.] 3 dieser Präambel definiert sich der Leistungsumfang "nicht durch den Inhalt dieses Abschnittes, sondern durch den Vertrag nach § 115b [X.]". Regelungen zur Vergütung des Anästhesisten in Fällen, in denen die [X.] durch einen Zahnarzt oder durch einen [X.]en als zahnärztliche Leistung durchgeführt wird, werden im Abschnitt 31.5.3 [X.] - anders als im Kapitel 5 [X.] - nicht getroffen. Damit übereinstimmend setzt die Präambel zu Abschnitt 31.5.3 [X.] ([X.] im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.2 [X.]) voraus, dass "ein anderer Vertragsarzt" - also nicht ein Vertragszahnarzt - in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] erbringt.

Die Erbringung der Leistungen des Anästhesisten nach den [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] ist eng mit der des Operateurs nach Abschnitt 31.2 [X.] verbunden. Das kommt bereits in [X.] 4 der Präambel (31.2.1 [X.]) zum Ausdruck nach der "der Operateur und der ggf. beteiligte Anästhesist" verpflichtet sind, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der [X.] bzw der Anästhesie nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Nach [X.] 6 der Präambel haben "der Operateur und/oder der ggf. beteiligte Anästhesist" durch eine zu dokumentierende Abschlussuntersuchung sicherzustellen, dass der Patient ohne erkennbare Gefahr in die ambulante Weiterbehandlung und Betreuung entlassen werden kann.

Auch die Abrechnung der einzelnen [X.] durch den Anästhesisten ist eng mit der Abrechnung des Operateurs verbunden: Anders als in anderen Abschnitten des [X.] sind die [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] für den Operateur nicht unmittelbar zugänglich, sondern an die Prozedurencodes des [X.]en- und Prozedurenschlüsselsystems ([X.]) geknüpft. Dem Vertragsarzt ist es grundsätzlich nicht möglich, aus der eigenen Einschätzung heraus eine [X.] des ambulanten Operierens anzusetzen, ohne den Eingriff über die [X.]-Ziffer identifiziert zu haben (Casser, [X.] zum [X.], Stand der [X.], [X.]). Hintergrund ist das Ziel einer sektorenübergreifend einheitlichen Kennzeichnung von Leistungen, die nach § 115b [X.] sowohl von Krankenhäusern als auch von Vertragsärzten erbracht werden können. In Übernahme der für [X.] geltenden Regelung des § 301 Abs 2 Satz 2 [X.] (vgl BT-Drucks 14/1245 [X.]04) bestimmt § 295 Abs 1 Satz 4 [X.], dass die von den Vertragsärzten durchgeführten [X.]en und sonstigen Prozeduren nach dem vom [X.] (vor der Änderung durch das [X.] vom [X.], [X.] 960 mWv 26.5.2020: [X.]) im Auftrag des [X.] herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln sind. Die Zuordnung zu einer [X.] des Abschnitts 31.2 [X.] erfolgt über die Tabelle nach Anlage 2 zum [X.]. Diese umfasst indes nicht nur die den [X.]-Codes zugeordneten Leistungen des Operateurs ([X.]), sondern ebenso die Überwachungskomplexe und auch die Narkosen. Damit übereinstimmend wird in der [X.] zu den die [X.] betreffenden [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] (mit Ausnahme der [X.] 31820 [X.]) vorgegeben, dass diese nur "im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend" bestimmter [X.] aus dem Abschnitt 31.2 [X.] ([X.]) abgerechnet werden können.

c. Aus der engen Verknüpfung der Abrechnung von [X.] nach Abschnitt 31.5.3 [X.] mit den Leistungen des Operateurs nach Abschnitt 31.2 [X.] und der unmittelbaren Verbindung beider Leistungen mit den für ambulante [X.]en geltenden gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben folgt, dass der Anästhesist die [X.] des Kapitels 31 nur abrechnen kann, wenn auch der Operateur die [X.] dieses Kapitels abrechnet. Bei den [X.]en des [X.], an denen der Anästhesist mitwirkt, muss es sich um ambulante [X.]en im Sinne des Abschnitts 31.2 [X.] - und damit iS des § 115b [X.] - handeln. Dafür genügt es nicht, dass der [X.] (auch) über eine Zulassung als Vertragsarzt verfügt. Vielmehr muss er die [X.], an der der Anästhesist mitwirkt, tatsächlich auf der Grundlage seiner vertragsärztlichen Zulassung und damit als vertragsärztliche Leistung erbringen. Wenn er dagegen als Vertragszahnarzt tätig wird, führt er keine ambulante [X.] im Sinne des § 115b [X.] durch. Damit wirkt auch der daran beteiligte Anästhesist nicht an einer ambulanten [X.] im Sinne dieser Regelung mit und er kann deshalb seine Leistungen auch nicht nach den [X.] des Kapitels 31 abrechnen.

aa) Ob ein [X.] seine Leistungen auf der Grundlage seiner Zulassung als Vertragsarzt - und damit im Rahmen seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung - oder aber auf der Grundlage seiner Zulassung als Vertragszahnarzt - und damit im Rahmen seiner Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung - erbringt, kann nur danach unterschieden werden, ob eine Leistung nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Gebührenordnung, dem [X.], gegenüber der [X.] oder aber nach den für die vertragszahnärztliche Versorgung geltenden Gebührenordnung, dem [X.], gegenüber der [X.] abrechnet. Weil der [X.] die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf verbindet und typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist (vgl [X.] vom 17.11.1999 - [X.] [X.] 15/99 R - [X.], 145 = [X.]-5525 § 20 [X.], juris Rd[X.]9 f; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]6 Rd[X.]6), kann er in einem gewissen Rahmen entscheiden, ob er eine Leistung als Vertragsarzt oder als Vertragszahnarzt erbringt oder abrechnet ([X.] vom 8.5.1996 - 6 [X.] 45/95 - [X.]-2500 § 106 [X.] 36 = juris Rd[X.]; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 17/15 R - USK 2016-85 = juris Rd[X.] 35). Die daraus folgenden Gestaltungsmöglichkeiten werden dadurch beschränkt, dass der [X.] ein und denselben Leistungsfall entweder allein vertragsärztlich gegenüber der [X.] oder allein vertragszahnärztlich gegenüber der [X.] abzurechnen hat. Er darf einen einheitlichen Behandlungsfall also nicht in vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen und damit in zwei Abrechnungsfälle aufteilen (vgl [X.] 6.3 der Allgemeinen Bestimmungen des [X.] in der ab dem 1.4.2005 gültigen Fassung sowie [X.] 4 der Allgemeinen Bestimmungen des [X.]). Dieses sog Splittingverbot ist rechtmäßig ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.] 2; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 17/15 R - USK 2016-85 = juris). Daraus folgt auch, dass die Behandlungsfälle eines [X.]en, die dieser auf der Grundlage des [X.] gegenüber der [X.] abrechnet, insgesamt der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen sind, die auf der Grundlage des [X.] gegenüber der [X.] abgerechneten Behandlungsfälle dagegen insgesamt der vertragszahnärztlichen Versorgung. Bei dem von der [X.] bezogenen Honorar des [X.]en handelt es sich deshalb um Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]6 Rd[X.] 25-26).

Dem kann der Kläger nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der [X.] die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Tätigkeit des [X.]en in der genannten Entscheidung vom [X.] ([X.] [X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]6 Rd[X.] 25) als "einheitlich zu betrachtende Tätigkeit" bezeichnet hat. In den vom Kläger in Bezug genommenen Ausführungen des [X.]s ging es um die Vereinbarkeit einer landesrechtlichen Regelung zur Heranziehung zum vertragsärztlichen Not- bzw Bereitschaftsdienst mit Bundesrecht. Der [X.] hat es nicht beanstandet, wenn nach der im Bezirk der [X.] geltenden Bereitschaftsdienstordnung für die Beurteilung der Frage, ob es einem [X.]en zugemutet werden kann, den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen, neben dem Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch das Einkommen aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen ist. Gleichzeitig hat der [X.] klargestellt, dass der [X.] nicht wegen seiner [X.] insgesamt in höherem Maße mit Bereitschaftsdiensten belastet werden darf, als ein allein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein allein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg, weil er ebenfalls nur einen Versorgungsauftrag zu erfüllen hat ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]6 Rd[X.]7, 22). Bezogen auf die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst und die dabei nach Landesrecht relevante Frage der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit hat der [X.] also die einheitliche Betrachtung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Tätigkeit ausdrücklich gebilligt, dabei aber gerade nicht infrage gestellt, dass ein [X.] bezogen auf die gegenüber der [X.] abgerechneten Behandlungsfälle vertragsärztlich, bezogen auf die gegenüber der [X.] abgerechneten Behandlungsfälle dagegen vertragszahnärztlich tätig wird.

bb) Die durch den [X.]en über die Abrechnung in gewissem Rahmen steuerbare Zuordnung seiner Tätigkeit zur vertragsärztlichen oder zur vertragszahnärztlichen Versorgung hat auch Einfluss auf die Möglichkeit zur Teilnahme am ambulanten Operieren nach § 115b [X.]. Bereits in einem Urteil vom 12.12.2012 ([X.] [X.] 15/12 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 7 Rd[X.]2) hat der [X.] dargelegt, dass die Regelung des § 115b [X.] - ebenso wie § 115 [X.] ([X.]) und § 121 Abs 1, 3 und 4 [X.] (Belegärztliche Leistungen) insgesamt nicht auf den vertragszahnärztlichen Bereich übertragen werden kann. Dass in § 115 Abs 1 [X.] als Vertragspartner die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen im Plural - und damit auch die [X.] - angesprochen werden, hat der [X.] unter Hinweis auf die [X.] als "fehlerhafte Wendung" bezeichnet, deren Zustandekommen "heute nicht mehr nachzuvollziehen" ist ([X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 15/12 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 7 Rd[X.]2; zu § 115b [X.] wohl [X.] in [X.]/[X.], K § 115b [X.] Rd[X.] 31, der als Grund für das Fehlen eines [X.] für den zahnärztlichen Bereich die geringe praktische Bedeutung vermutet). Unabhängig davon gibt es jedenfalls keinen Vertrag über das ambulante Operieren nach § 115b [X.] (im Folgenden: [X.]), der unter Beteiligung der [X.] zustande gekommen wäre und der vertragszahnärztliche Leistungen zum Gegenstand hätte. Deshalb können [X.] auch keine ambulanten [X.]en iS des § 115b [X.] erbringen. Insoweit gilt nichts anderes als für belegärztliche Leistungen, die ebenfalls von Zahnärzten nicht erbracht und abgerechnet werden können (vgl [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 15/12 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 7).

Aus diesem Grund kann ein [X.] keine ambulanten [X.]en iS des § 115b [X.] erbringen, soweit er seine Leistungen gegenüber der [X.] abrechnet und damit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbringt. Wegen der oben dargestellten engen Verknüpfung mit der Abrechnung des Operateurs kann in diesem Fall auch der Anästhesist seine Leistungen nicht nach den für ambulante [X.]en geltenden besonderen Vergütungsbestimmungen im 31. Kapitel ([X.] für ambulante [X.]en, [X.], präoperative, postoperative und orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen) abrechnen, sondern wird auf die im 5. Kapitel enthaltenen - für ihn regelmäßig wirtschaftlich ungünstigeren - [X.] verwiesen. Für die Abrechnung nach dem 5. Kapitel bedarf es keiner Zuordnung zu einem bestimmten [X.]-Code. Eine solche Zuordnung wäre für die [X.], gegenüber der der Anästhesist seine Leistungen abrechnet, im Übrigen auch kaum überprüfbar, wenn der Operateur seine Leistungen nach ganz anderen Grundsätzen gegenüber der [X.] abrechnet: Für die Abrechnung des Operateurs gegenüber der [X.] hat der Prozedurencode des [X.]-Schlüsselsystems keine Relevanz und gegenüber der [X.] rechnet ein Operateur, der zahnärztliche Leistungen erbringt, nicht ab. Auch dieser Aspekt spricht dafür, den Anästhesisten in der hier in Rede stehenden Konstellation auf die Abrechnung seiner Leistungen nach Kapitel 5 zu beschränken.

cc) Die Verbindung zwischen dem Status des [X.]en (auch) als Vertragsarzt und der Möglichkeit des [X.] anästhesistische Leistungen aus dem Abschnitt 31.5.3 [X.] abzurechnen, stellt im Übrigen auch das [X.] mit der "Klarstellung" des aus seiner Sicht missverständlichen Tenors des sozialgerichtlichen Urteils her. Die im Tenor des sozialgerichtlichen Urteils getroffene Feststellung wird durch das [X.] dahingehend konkretisiert, dass der Kläger Anästhesieleistungen aus dem Kapitel 31 [X.] abrechnen kann, wenn der "zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene [X.]" mit dem Kapitel 31 übereinstimmende Leistungen erbringt, diese jedoch nicht als vertragsärztliche Leistungen abrechnet. In den Entscheidungsgründen führt das [X.] aus, dass damit die Erstreckung der getroffenen Feststellung auf Fallgestaltungen ausgeschlossen werden soll, in denen der Operateur allein zur vertragszahnärztlichen Versorgung oder aber gar nicht zur Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist. Ausschlaggebend für die Abrechnung des an der [X.] beteiligten Anästhesisten ist für das [X.] also, ob der Operateur aufgrund seiner vertragsärztlichen Zulassung die Möglichkeit gehabt hätte, seine Leistungen als ambulante [X.]en gegenüber der [X.] abzurechnen. Ein Anästhesist wäre danach von der Abrechnung seiner Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] ausgeschlossen, wenn er mit einem allein zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Oralchirurgen zusammenarbeiten würde. Im Falle der Abrechnung der gleichen Leistungen durch einen [X.]en mit [X.] soll der Anästhesist seine Leistungen jedoch nach Abschnitt 31.5.3 [X.] abrechnen können, auch wenn der [X.] von seiner vertragsärztlichen Zulassung keinen Gebrauch macht, sondern - genau wie der Oralchirurg - gegenüber der [X.] abrechnet.

Diese Differenzierung überzeugt den [X.] nicht. Mit der Entscheidung, den Behandlungsfall entweder als zahnärztliche Leistung gegenüber der [X.] oder aber als vertragsärztliche Leistung gegenüber der [X.] abzurechnen, legt der [X.] auch fest, ob er als Vertragsarzt oder aber als Vertragszahnarzt tätig wird. Ein Anästhesist kann seine Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] nicht isoliert und unabhängig von einem Operateur abrechnen. Voraussetzung für die Abrechnung von Leistungen dieses Abschnitts ist, dass der Anästhesist mit einem Operateur zusammenarbeitet, der als Vertragsarzt am ambulanten Operieren teilnimmt. Wie oben dargelegt fehlt es daran bei einem [X.]en, der seine Leistungen als zahnärztliche Leistungen gegenüber der [X.] abrechnet. Davon gehen im Übrigen auch die im Bewertungsausschuss vertretenen Organisationen - die [X.] und der [X.] - nach dem Inhalt ihrer gegenüber dem [X.] abgegebenen Stellungnahmen einvernehmlich aus.

d. Die Regelungen des [X.], die den Kläger in Fällen der Zusammenarbeit mit einem zahnärztlich abrechnenden Operateur von der Abrechnung der [X.] des Abschnitts 31.5.3 [X.] ausschließen, verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht. Die auf der Grundlage des § 87 [X.] von den [X.]n vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (vgl [X.] vom [X.] - 6 [X.] 36/97 - [X.], 86, 89 = [X.]-2500 § 87 [X.]8 S 84; [X.] vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - [X.], 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.] 64 ff, juris Rd[X.] 77 ff), sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird ([X.] vom 17.9.2008 - [X.] [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] 8 = juris Rd[X.]6). Die gerichtliche Überprüfung der auf der Grundlage des § 87 [X.] vom Bewertungsausschuss vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe ist deshalb im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat ([X.] vom 19.8.1992 - 6 [X.] 18/91 - [X.]-2500 § 87 [X.] 5 S 23 = juris Rd[X.] 20; [X.] vom 13.11.1996 - 6 [X.] 31/95 - [X.], 239, 245 = [X.]-2500 § 87 [X.]4 S 53, juris Rd[X.]9 f; [X.] vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - [X.], 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.] 86, juris Rd[X.] 99; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 67/17 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]). Dafür gibt es hier keine Anhaltspunkte. Der Bewertungsausschuss hat seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten, indem er die Abrechnung von anästhesistischen Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] davon abhängig gemacht hat, dass auch der mit ihm zusammenarbeitende Operateur seine Leistungen auf der Grundlage des [X.]es erbringt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Anästhesisten ihre Leistungen bei zahnärztlichen Eingriffen, die nicht auf der Grundlage des [X.]es erbracht werden können, nach Kapitel 5 des [X.] berechnen können. Zudem steht [X.]en die Möglichkeit offen, sich am [X.] nach § 115b [X.] zu beteiligen, wenn sie kieferchirurgische [X.]en als ärztliche Leistungen erbringen und abrechnen. Eine Verpflichtung des [X.], den Anästhesisten einen Zugang zu den - im Bezirk der beklagten [X.] extrabudgetär vergüteten - Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] zu eröffnen, wenn der [X.] von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch macht und den Eingriff außerhalb des für ambulante [X.]en durch § 115b [X.] und den [X.] definierten normativen Rahmens erbringt, besteht nicht.

Etwas anderes folgt auch nicht aus dem vom Kläger angeführten Gesichtspunkt, dass er keinen Einfluss darauf habe, ob der Operateur ärztlich oder zahnärztlich abrechnet. Die gemeinsame Durchführung einer [X.] setzt eine enge Abstimmung zwischen Operateur und Anästhesist zwingend voraus. Wegen der engen Verknüpfung, die der [X.] zwischen der Vergütung des Operateurs und des mit ihm zusammenarbeitenden Anästhesisten herstellt (vgl Rd[X.] 32), sind auch Absprachen zur Abrechnung der gemeinsam erbrachten Leistungen unerlässlich. Mit einem Operateur, der die erforderliche Kooperation verweigert, muss ein Anästhesist nicht zusammenarbeiten. Der [X.] geht davon aus, dass solche Pflichtverletzungen von Operateuren in der Praxis allenfalls in seltenen Ausnahmen auftreten. Etwas anderes kann der [X.] auch dem Vortrag des [X.] nicht entnehmen. Damit kann davon ausgegangen werden, dass der Anästhesist seine Abrechnungsmöglichkeiten bei kieferchirurgischen Eingriffen regelmäßig kennt und diese im Rahmen der Absprachen mit dem Operateur zur Geltung bringen kann. Für die vom Kläger angedeutete Gefahr, dass Anästhesisten nicht in hinreichender Zahl bereit wären, bei Abrechnung "nur" nach Kapitel 5 [X.] bei kieferchirurgischen [X.]en mitzuwirken, sieht der [X.] keine konkreten Anhaltspunkte. Den Feststellungen des [X.] und der dazu in Bezug genommenen Gerichtsakte zu einem vorangegangenen Verfahren des [X.] (L 4 [X.] 4/13) ist zu entnehmen, dass dieser seine Leistungen in der Vergangenheit nach den [X.] des Kapitels 5 [X.] abgerechnet hatte, wenn der operierende [X.] seine Leistungen als zahnärztliche Leistungen gegenüber der [X.] abgerechnet hatte und dass er seine Abrechnungspraxis erst geändert hat, nachdem er von der Beklagten erfahren hat, dass diese in einer solchen Konstellation auch die Abrechnung anästhesistischer Leistungen nach Abschnitt 31.5.3 [X.] für zulässig hält.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des Rechtsstreits, weil er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO), einschließlich der Kosten der Beigeladenen im Berufungs- und im Revisionsverfahren, weil diese sich hier am Verfahren beteiligt und auch einen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen im Klageverfahren ist - wie hier klarzustellen ist - nicht veranlasst, weil sie dort keine Anträge gestellt haben (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 R - [X.], 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]6).