Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 16.07.2020, Az. 5 C 6/19

Der Kläger begehrt weitere Beihilfeleistungen für eine vollstationäre Behandlung in einer Privatklinik.

Der Kläger, beihilfeberechtigter Versorgungsempfänger der Beklagten, wurde in der [X.] vom 2. April bis zum 7. Mai 2014 aus Anlass eines Prostatakarzinoms in einer Privatklinik vollstationär behandelt. Mit Rechnung vom 7. Mai 2014 wurden ihm hierfür von der nach pauschalen Pflegesätzen abrechnenden Klinik 10 404 € in Rechnung gestellt.

Mit Bescheid vom 20. Mai 2014 setzte die Beklagte den beihilfefähigen Betrag lediglich auf 1 842,65 € fest und gewährte dem Kläger unter Zugrundelegung des Beihilfebemessungssatzes von 70 v.H. eine Beihilfe in Höhe von 1 289,86 €.

Das Verwaltungsgericht hat die nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhobene Klage auf Gewährung weiterer Beihilfeleistungen in Höhe von 5 796,94 € abgewiesen.

Der Verwaltungsgerichtshof hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen. Zur Begründung hat er unter anderem ausgeführt, ein Anspruch auf weitere Beihilfe nach § 24 Abs. 1 Satz 1 BBhV scheitere an dem Fehlen eines hinreichenden Belegs, dass dem Kläger gegenüber - wie von ihm geltend gemacht - eine Komplextherapie im Sinne dieser Bestimmung erbracht worden sei und in welcher Höhe hierfür Kosten angefallen seien. Die vorgelegte Rechnung der Privatklinik vom 7. Mai 2014 enthalte weder Ausführungen zu fachgebietsübergreifenden Behandlungen, die in Form einer vollstationären Komplextherapie erbracht worden seien noch irgendeinen Anhaltspunkt dafür, in welcher Höhe dafür Aufwendungen angefallen sein könnten. Unabhängig von der Klinikrechnung sei die vom Kläger geltend gemachte Behandlung auch deshalb nicht als Komplextherapie anzusehen und abzurechnen, weil sie nicht in der für die Kodierung einer naturheilkundlichen Komplexbehandlung nach [X.] und [X.] ([X.]) 8-975.24 Version 2014 notwendigen Weise hinreichend dokumentiert sei. Die in der Rechtsprechung des [X.] (Urteil vom 19. Dezember 2017 - [X.] KR 19/17 R -) für die Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexleistung nach [X.] 8-550.1 Version 2009 aufgestellten [X.] seien insoweit unter Berücksichtigung der diesbezüglichen Besonderheiten auf die vom Kläger geltend gemachte naturheilkundliche Komplexbehandlung übertragbar. Ihnen genüge die vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegte Bescheinigung der Privatklinik vom 23. Juni 2014 schon deshalb nicht, weil sich ihr insbesondere keine zweimal wöchentlich stattfindende Teambesprechung entnehmen lasse. Ein anderes Dokument, das den [X.] genügen könnte, habe der Kläger nicht vorgelegt und sei auch sonst nicht ersichtlich.

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Begehren, eine höhere Beihilfeleistung zu erhalten, weiter. Er rügt Verfahrensfehler und die Verletzung materiellen Rechts.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil.

Die Revision des [X.], über die der [X.] im Einverständnis der [X.]eteiligten gemäß § 101 Abs. 2, § 125 Abs. 1 Satz 1, § 141 Satz 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an den [X.]hof (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO). Das angefochtene Urteil steht nicht im Einklang mit [X.]undesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Es stellt für den Kläger eine unzulässige Überraschungsentscheidung dar, die seinen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1 GG, § 108 Abs. 2 VwGO) verletzt (1.). Das angefochtene Urteil ist daher nach § 138 Nr. 3 VwGO als auf der Verletzung von [X.]undesrecht beruhend anzusehen. Eine Zurückweisung der Revision nach § 144 Abs. 4 VwGO kommt nicht in [X.]etracht (2.).

1. Das Urteil des [X.]hofs verstößt gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs (Art. 103 Abs. 1 GG, § 108 Abs. 2 VwGO).

Ein diesen Grundsatz verletzendes Überraschungsurteil liegt vor, wenn das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine Wendung gibt, mit der auch ein gewissenhafter und kundiger Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Prozessverlauf - selbst unter [X.]erücksichtigung der Vielfalt vertretbarer Rechtsauffassungen - nicht zu rechnen brauchte (stRspr, vgl. etwa [X.]VerwG, [X.]eschlüsse vom 18. Dezember 2017 - 6 [X.] - [X.] 310 § 133 (n.F.) VwGO Nr. 114 Rn. 6 und vom 29. Januar 2019 - 5 [X.] 25.18 - juris Rn. 13, jeweils m.w.[X.]). Im Anwaltsprozess ist Maßstab der gewissenhafte und kundige Prozessbevollmächtigte, der die vertretbaren Auffassungen in den [X.]lick nimmt (stRspr, vgl. etwa [X.]VerwG, [X.]eschluss vom 23. Januar 2018 - 6 [X.] - [X.] 421.0 Prüfungswesen Nr. 431 Rn. 21 m.w.[X.]). Die Verpflichtung des Gerichts zur Gewährung rechtlichen Gehörs soll sicherstellen, dass die [X.]eteiligten Einfluss auf den Gang des gerichtlichen Verfahrens und dessen Ausgang nehmen können. Zu diesem Zweck müssen sie Gelegenheit erhalten, sich zu allen tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkten zu äußern, die entscheidungserheblich sein können (vgl. [X.]VerwG, [X.]eschluss vom 28. Januar 2020 - 2 [X.] 15.19 - juris Rn. 12). Das setzt voraus, dass die [X.]eteiligten bei Anwendung der von ihnen zu verlangenden Sorgfalt zu erkennen vermögen, auf welche rechtlichen Gesichtspunkte und welchen Tatsachenvortrag es für die Entscheidung ankommen kann (vgl. [X.], [X.]eschlüsse vom 29. Mai 1991 - 1 [X.]vR 1383/90 - [X.]E 84, 188 <190> und vom 19. Mai 1992 - 1 [X.]vR 986/91 - [X.]E 86, 133 <144 f.>; Kammerbeschluss vom 15. Februar 2011 - 1 [X.]vR 980/10 - NVwZ-RR 2011, 460 Rn. 13). Daran fehlt es unter anderem, wenn das Gericht seine Entscheidung ohne vorherigen Hinweis tragend auf eine rechtliche Erwägung stützt, die weder im Verwaltungsverfahren noch im bisherigen Gerichtsverfahren erörtert worden ist und die etwa in ihrer Spezialität zunächst als fernliegend anzusehen ist (stRspr, vgl. etwa [X.]VerwG, Urteil vom 10. April 1991 - 8 [X.] 106.89 - [X.] 310 § 108 VwGO Nr. 235 S. 84 sowie [X.]eschlüsse vom 9. Dezember 1999 - 6 [X.] - [X.] 310 § 108 Abs. 2 VwGO Nr. 16 S. 10, vom 15. Mai 2008 - 2 [X.] 77.07 - NVwZ 2008, 1025 <1027> und vom 15. Mai 2014 - 9 [X.] 57.13 - [X.] 401.61 Zweitwohnungssteuer Nr. 30 Rn. 19, jeweils m.w.[X.]). Ein solcher Fall ist hier gegeben.

Für einen gewissenhaften und kundigen Prozessbevollmächtigten war - wie vom Kläger ausreichend dargelegt (§ 139 Abs. 3 Satz 4 VwGO) - nicht vorhersehbar, dass der [X.]hof die in der Rechtsprechung des [X.]undessozialgerichts für die Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexleistung nach [X.] 8-550.1 Version 2009 formulierten [X.] (vgl. [X.]SG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - [X.] 1 KR 19/17 R - [X.]SGE 125, 91 Rn. 35) auf die vom Kläger geltend gemachte naturheilkundliche Komplextherapie nach [X.] 8-975.24 Version 2014 überträgt und in Anwendung dieser Rechtsprechung dahin erkennt, dass die bloße Angabe des vorgenannten [X.]odes des [X.] nicht genüge, um darzulegen bzw. nachzuweisen, dass im konkreten Fall eine solche Komplextherapie durchgeführt worden sei. Hierfür sei vielmehr - abgesehen von der Erforderlichkeit der Erstellung eines spezifisch-naturheilkundlichen diagnostischen und therapeutischen Konzepts zu [X.]eginn der [X.]ehandlung - eine klinikseitige Dokumentation erforderlich, aus der eine mindestens zweimal wöchentlich stattfindende Teambesprechung unter Einbeziehung somatischer, ordnungstherapeutischer und [X.] Aspekte mit patientenbezogener Dokumentation der bisherigen [X.]ehandlungsergebnisse und der weiteren [X.]ehandlungsziele hervorgehe. Eine derartige Dokumentation habe der Kläger nicht vorgelegt und sie sei auch sonst nicht ersichtlich.

Die vorgenannte Rechtsprechung des [X.]undessozialgerichts und die daraus für den Anspruch auf [X.]eihilfe zu den Aufwendungen für Leistungen einer vollstationären Komplextherapie nach § 24 Abs. 1 Satz 1 [X.][X.]hV möglicherweise abzuleitenden [X.] werden in den Schriftsätzen der [X.]eklagten nicht erwähnt. Sie wurden auch nicht vom Verwaltungsgericht oder [X.]hof zum Gegenstand ihrer Erörterungen mit den [X.]eteiligten gemacht. Nach dem Urteil des [X.] scheitert der entsprechende Anspruch vielmehr bereits daran, dass der Kläger keine Vereinbarung der Privatklinik mit den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern über die Höhe der Vergütung vorgelegt habe, die nach Ziffer 24.1.2 [X.][X.]hVVwV erforderlich sei, um pauschal berechnete Aufwendungen für eine Komplextherapie nach § 24 Abs. 1 Satz 1 [X.][X.]hV als beihilfefähig anzuerkennen.

Die Möglichkeit einer entsprechenden Heranziehung der seitens des [X.]undessozialgerichts aufgestellten [X.] trat auch sonst nicht erkennbar hervor. Die Übertragung dieser Anforderungen auf das [X.]eihilferecht ist neu und liegt angesichts der zwischen dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung und dem [X.]eihilferecht bestehenden Unterschiede nicht ohne Weiteres auf der Hand. Grundlage und tragendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Sachleistungsprinzip. Danach schulden die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten grundsätzlich eine Sachleistung durch ihre Vertragspartner (§ 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SG[X.] V). Im Falle der Inanspruchnahme einer (voll-)stationären Krankenhausbehandlung als Sachleistung rechnen die Krankenkassen die Kosten der [X.]ehandlung direkt mit dem betreffenden Krankenhaus ab. Letzteres ist kraft Gesetzes (§§ 294, 301 Abs. 1 SG[X.] V) verpflichtet, den Krankenkassen alle für die Abrechnung eines Leistungsfalles erforderlichen Daten zu übermitteln. Im [X.]eihilferecht gilt dagegen das Kostenerstattungsprinzip. Dementsprechend besteht zwischen den Krankenhäusern als Leistungserbringern und dem [X.]eihilfeträger keine vertragliche [X.]eziehung. Vertragspartner des Krankenhauses und damit Schuldner des Vergütungsanspruchs ist allein der [X.]eihilfeberechtigte. Eine mit §§ 294, 301 Abs. 1 SG[X.] V vergleichbare Regelung enthält die [X.]undesbeihilfeverordnung nicht. Vor diesem Hintergrund brauchte ein gewissenhafter und kundiger Prozessbevollmächtigter ohne entsprechenden Hinweis nicht damit zu rechnen, dass der [X.]hof die bundessozialgerichtliche Rechtsprechung zur Grundlage seiner Entscheidung macht und infolge des geänderten rechtlichen Ansatzes auch hierauf bezogene Anforderungen an den Sachvortrag stellt.

2. Die Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an den [X.]hof ist auch nach Maßgabe des § 144 Abs. 4 VwGO gerechtfertigt.

Diese Vorschrift ist bei Vorliegen des absoluten Revisionsgrundes im Sinne des § 138 Nr. 3 VwGO zwar ausnahmsweise anwendbar, wenn die unter Versagung des rechtlichen Gehörs getroffene Feststellung zu einer einzelnen Tatsache nach der insoweit maßgeblichen materiell-rechtlichen [X.]eurteilung des Revisionsgerichts unter keinem denkbaren Gesichtspunkt für die Entscheidung erheblich war (stRspr, vgl. etwa [X.]VerwG, Urteile vom 16. März 1994 - 11 [X.] 48.92 - [X.] 442.151 § 46 StVO Nr. 10 S. 5 f., vom 30. Juni 2004 - 6 [X.] 28.03 - [X.]VerwGE 121, 211 <221>, vom 27. Februar 2008 - 6 [X.] 11.07 und 12.07 - [X.] 451.61 KWG Nr. 23 Rn. 66 und vom 27. Januar 2011 - 7 [X.] 3.10 - NVwZ 2011, 696 Rn. 12, jeweils m.w.[X.]). So verhält es sich hier aber nicht.

a) Nach der materiell-rechtlichen Auffassung des [X.]s ist die Entscheidungserheblichkeit der festgestellten Verletzung rechtlichen Gehörs nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Privatklinik möglicherweise mit den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern keine Vereinbarung im Sinne der Ziffer 24.1.2 [X.][X.]hVVwV über die Höhe der Vergütung geschlossen hat. Denn dabei handelt es sich - entgegen der Auffassung des [X.] - nicht um eine zwingende Voraussetzung für die Anerkennung der Aufwendungen als angemessen.

Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe eine [X.]eihilfe für Aufwendungen einer vollstationären Komplextherapie gewährt wird, ist in § 24 Abs. 1 [X.][X.]hV abschließend geregelt. Danach sind Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, voll- oder teilstationären Komplextherapien erbracht und pauschal berechnet werden, abweichend von § 6 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 [X.][X.]hV in angemessener Höhe beihilfefähig (Satz 1). Die [X.]eihilfefähigkeit setzt voraus, dass die Komplextherapie von einem berufsgruppenübergreifenden Team von Therapeutinnen und Therapeuten erbracht wird, dem auch Ärztinnen, Ärzte, Psychologische Psychotherapeutinnen, Psychologische Psychotherapeuten oder andere Angehörige von Gesundheits- und Medizinalfachberufen nach Anlage 10 angehören müssen (Satz 2). Konkrete Vorgaben zur [X.]estimmung der angemessenen Höhe enthält § 24 [X.][X.]hV nicht. Der [X.]egriff der Angemessenheit, der für das [X.]eihilferecht nicht allgemein definiert ist, erschließt sich in der Regel und so auch hier aus der verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, anlassbezogen [X.]eihilfe im Rahmen des medizinisch Gebotenen zu gewähren (vgl. [X.]VerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 - 2 [X.] 129.07 - [X.]VerwGE 133, 67 Rn. 9 und vom 12. November 2009 - 2 [X.] 61.08 - [X.] 270 § 5 [X.]hV Nr. 19 Rn. 12, jeweils m.w.[X.]). Dementsprechend sind Aufwendungen der Höhe nach wirtschaftlich angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere [X.]ehandlung zur Verfügung steht (vgl. [X.]VerwG, Urteil vom 8. November 2012 - 5 [X.] 4.12 - [X.] 270.1 § 22 [X.][X.]hV Nr. 1 Rn. 15 m.w.[X.]). Hierfür kann der Umstand, dass die von der Privatklinik in Rechnung gestellten Kosten der Vergütung entsprechen, die von Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern auf Grund entsprechender Vereinbarungen mit dem betreffenden Krankenhaus zu tragen sind, zwar ein gewichtiges Indiz sein. Denn Krankenkassen und Rentenversicherungsträger haben ein Interesse daran, sich vor unangemessenen finanziellen [X.]elastungen zu schützen und werden dementsprechend in aller Regel keine Vereinbarung abschließen, die dies zur Folge hätte. Es kann aber umgekehrt die Angemessenheit der Aufwendungen nicht schon deshalb verneint werden, weil eine derartige Vereinbarung nicht getroffen worden ist. In einem solchen Fall kann, wie auch sonst, beispielsweise auf das Entgelt abgestellt werden, welches bei einer entsprechenden [X.]ehandlung auch in den nach § 108 SG[X.] V zugelassenen Krankenhäusern zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen angefallen wäre. Denn dieses Entgelt bildet regelmäßig den Preis ab, der üblicherweise für die jeweils im Einzelfall ambulant, voll- oder teilstationär erbrachte Komplextherapie geschuldet wird und ist damit ebenfalls ein geeigneter Referenzwert zur Ermittlung und [X.]estimmung der beihilferechtlich als angemessen anzusehenden Aufwendungen (vgl. allgemein zu diesem Anhaltspunkt für die [X.]estimmung der Angemessenheit etwa [X.]VerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 - 2 [X.] 129.07 - [X.]VerwGE 133, 67 Rn. 9 und vom 6. November 2014 - 5 [X.] 36.13 - [X.] 271 L[X.]eihilfeR Nr. 47 Rn. 13).

b) Die Entscheidungserheblichkeit der unter Versagung des rechtlichen Gehörs getroffenen Feststellung ist auch im Hinblick auf die Darlegungs- und [X.] des § 24 Abs. 1 Satz 1 [X.][X.]hV dann nicht ausgeschlossen, wenn die im Urteil des [X.]undessozialgerichts vom 19. Dezember 2017 aufgestellten Anforderungen an die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung - anders als vom [X.]hof vertreten - nicht erfüllt sein müssten, um im konkreten Fall eine Komplextherapie im Sinne des § 24 Abs. 1 Satz 1 [X.][X.]hV bejahen zu können. Da der [X.]hof zu der streitgegenständlichen vollstationären [X.]ehandlung des [X.] keine weiteren und hinreichenden Feststellungen getroffen hat, vermag der [X.] nicht darüber zu entscheiden, ob die [X.]ehandlung des [X.] die Voraussetzungen des [X.]egriffs der Komplextherapie im Sinne des § 24 Abs. 1 [X.][X.]hV auch dann nicht erfüllte, wenn für die Darlegung und den Nachweis einer solchen [X.]ehandlung - in Übereinstimmung mit dem [X.]hof - zwar mehr zu verlangen sein sollte als die bloße Angabe des einschlägigen [X.]odes des [X.], die zu stellenden Anforderungen aber geringer sein sollten als sie der [X.]hof angenommen hat. Zur Aufklärung des Sachverhalts wird der [X.]hof bei einer erneuten Verhandlung und Entscheidung in jedem Fall dem vom Kläger angebotenen [X.]eweis, die Patientenakte vorzulegen, nachzugehen haben.

c) Schließlich ist die Entscheidungserheblichkeit der festgestellten Verletzung rechtlichen Gehörs auch nicht mit [X.]lick auf das Vorliegen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme im Sinne des § 35 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 [X.][X.]hV ausgeschlossen. Auf der Grundlage der bisher festgestellten Tatsachen kann der [X.] nicht entscheiden, ob es sich bei den in Rede stehenden Leistungen um derartige Rehabilitationsmaßnahmen handelt sowie ob und welche Auswirkungen in diesem Fall die nach den bindenden Feststellungen des [X.]hofs (vgl. § 137 Abs. 2 VwGO) fehlende Durchführung des nach § 36 Abs. 1 Satz 1 [X.][X.]hV erforderlichen Voranerkennungsverfahrens auf die Anwendung des § 24 Abs. 1 Satz 1 [X.][X.]hV hätte.