Bundessozialgericht, Beschluss vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 91/20 B

I. Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für offene Magnetresonanztomographie ([X.])-Untersuchungen.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte Ende Juni 2017 befundgestützt die Übernahme der Kosten einer offenen [X.]-Untersuchung "betr.: HWS/Kopf" bei der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen [X.] Die dringend erforderliche [X.]-Untersuchung könne sie wegen ihrer extremen Platzangst nur dort durchführen lassen. Die Beklagte lehnte den Antrag nach Einholung zweier Stellungnahmen des [X.] ([X.]) ab (Bescheid vom 10.7.2017, Widerspruchsbescheid vom 30.8.2018). Am 6.7. und 10.7.2017 ließ die Klägerin auf eigene Kosten offene [X.]-Untersuchungen der Halswirbelsäule und des Schädels bei der [X.] durchführen.

Die auf Kostenerstattung iHv 1183,96 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage hat das [X.] abgewiesen. Unter anderem hat es dabei den Anspruch auch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens aufgrund einer bestehenden Versorgungslücke verneint. Die erforderlichen [X.]-Untersuchungen wären auch im vertragsärztlichen Rahmen ambulant oder stationär unter entsprechender Prämedikation oder mittels offenem [X.] durchführbar gewesen (Urteil vom 11.12.2019). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Dabei hat es im Wesentlichen auf die Gründe des [X.]-Urteils verwiesen und ergänzend ausgeführt: Die von der Klägerin geltend gemachte Notfallbehandlung könne grundsätzlich keinen Kostenerstattungsanspruch begründen (Verweis auf B[X.] vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris Rd[X.] 14). Auch soweit die Klägerin geltend mache, die Durchführung eines "normalen" [X.] sei für sie auch in Sedierung aufgrund ihrer extremen Klaustrophobie unmöglich gewesen, rechtfertige dies den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch auch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens nicht. Die [X.] empfehle in ihrem von der Klägerin vorgelegten Arztbrief ausdrücklich eine stationäre Weiterdiagnostik mit Durchführung von [X.]s gegebenenfalls in Narkose. Warum dies nicht auch bei den im Juli 2017 selbst beschafften [X.]-Untersuchungen hätte möglich sein können, erschließe sich nicht. Der Sachverhalt sei durch die Gutachten des [X.] und die von der Klägerin vorgelegten Arztbriefe und Atteste ihrer behandelnden Ärzte hinreichend geklärt (Beschluss vom 28.9.2020).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des L[X.]. Sie rügt eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 [X.]G).

II. Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Beschluss des L[X.] ist zulässig (dazu 1.) und begründet (dazu 2.). Der geltend gemachte Verfahrensmangel der Verletzung der Sachaufklärungspflicht (§ 103 [X.]G) liegt vor.

1. Nach § 160 Abs 2 [X.] 3 Halbsatz 1 [X.]G ist die Revision gegen eine Entscheidung des L[X.] zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. Wird der Verfahrensmangel auf eine Verletzung der Sachaufklärungspflicht (§ 103 [X.]G) gestützt, muss er sich auf einen Beweisantrag beziehen, dem des L[X.] ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Die Beschwerdebegründung wird den sich daraus ergebenden Darlegungsanforderungen gerecht (vgl zu diesen nur B[X.] vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.] 3 Rd[X.] 5 mwN).

2. Die Verletzung der tatrichterlichen Sachaufklärungspflicht des § 103 [X.]G liegt auch vor. Das L[X.] ist den Beweisanträgen der Klägerin (dazu a) ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt (dazu b).

a) Im Rahmen der Berufungsbegründung hat die Klägerin ua geltend gemacht, die [X.]-Untersuchung sei im Zeitpunkt der Durchführung zum Ausschluss eines Schlaganfalls oder einer Erkrankung des zentralen Nervensystems dringend erforderlich gewesen und habe im vertragsärztlichen Rahmen weder ambulant noch stationär zur Verfügung gestanden. Ein "normales" [X.] des Schädels auch bei Untersuchungsdurchführung in Sedierung sei für sie aufgrund ihrer extremen Klaustrophobie unmöglich. Sie hat hierzu (wie schon im Klageverfahren) erneut Beweis angeboten, ua durch das sachverständige Zeugnis der Fachärztin für Radiologie R. und Einholung eines radiologischen Sachverständigengutachtens mit psychiatrisch-psychologischem Zusatzgutachten (Schriftsatz vom 30.4.2020). Diesen Beweisantrag hat die Klägerin im Rahmen der Anhörung zur Entscheidung durch Beschluss nach § 153 Abs 4 Satz 2 [X.]G ausdrücklich aufrechterhalten (Schriftsatz vom 22.9.2020).

b) Das L[X.] ist diesem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt.

aa) Es ist dabei unerheblich, ob das L[X.] die Ablehnung des Beweisantrags aus seiner Sicht hinreichend begründet hat. Es kommt allein darauf an, ob das Gericht objektiv gehalten gewesen ist, den Sachverhalt zu dem von dem betreffenden Beweisantrag erfassten Punkt weiter aufzuklären, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr, vgl B[X.] vom 31.7.1975 - 5 BJ 28/75 - [X.] 1500 § 160 [X.] 5; B[X.] vom 26.5.2020 - B 2 U 214/19 B - juris Rd[X.] 7 mwN). Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht von allen Ermittlungsmöglichkeiten, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen, Gebrauch machen. Einen Beweisantrag darf es nur dann ablehnen, wenn es aus seiner rechtlichen Sicht auf die ungeklärte Tatsache nicht ankommt, wenn diese Tatsache als wahr unterstellt werden kann, wenn das Beweismittel völlig ungeeignet oder unerreichbar ist, wenn die behauptete Tatsache oder ihr Fehlen bereits erwiesen oder wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist (vgl B[X.] vom [X.] - B 8 KN 16/05 - [X.] 4-1500 § 160 [X.] 12 Rd[X.] 10; B[X.] vom 7.4.2011 - B 9 SB 47/10 B - juris Rd[X.] 4; B[X.] vom 7.8.2014 - B 13 [X.]/13 B - juris Rd[X.] 12; B[X.] vom 17.12.2020 - B 1 KR 89/19 B - juris Rd[X.] 5).

bb) Ausgehend von seiner eigenen Rechtsauffassung hätte sich das L[X.] aus objektiver Sicht gedrängt fühlen müssen, dem Beweisantrag der Klägerin zu folgen.

Das L[X.] hat sich nicht abschließend dazu verhalten, ob der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch der Klägerin bereits deshalb insgesamt ausgeschlossen ist, weil eine als Naturalleistung erbrachte und abzurechnende Notfallbehandlung iS des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V vorgelegen hatte (vgl dazu B[X.] vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - B[X.]E 97, 6 = [X.] 4-2500 § 13 [X.] 9, Rd[X.] 30; B[X.] vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris Rd[X.] 14). Es hat den Anspruch vielmehr "auch unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens" verneint. Dazu hat es ausgeführt, die [X.] empfehle in ihrem von der Klägerin vorgelegten Arztbrief ausdrücklich eine stationäre Weiterdiagnostik mit Durchführung von [X.]s gegebenenfalls in Narkose. Warum dies nicht auch bei den im Juli 2017 selbst beschafften [X.]-Untersuchungen hätte möglich sein können, erschließe sich nicht.

Allerdings lassen sich den vorliegenden und vom L[X.] angeführten medizinischen Unterlagen keine Anhaltspunkte dafür entnehmen, dass der Klägerin im Juli 2017 eine [X.]-Untersuchung in einem geschlossenen System trotz ihrer Phobie möglich und zumutbar gewesen wäre oder im anderen Fall tatsächlich die Möglichkeit einer offenen [X.]-Untersuchung auch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bestand.

Die [X.] hat in ihrem Arztbrief vom 15.7.2017 angegeben, auch die Untersuchung in dem offenen [X.] habe aufgrund der Angstzustände der Klägerin nur unter Gabe von Diazepam und in permanenter Anwesenheit einer Angestellten durchgeführt werden können, sodass eine Diagnostik in einem geschlossenen System aus ihrer Sicht derzeit nicht erfolgen könnte.

Der [X.] ist dieser medizinischen Bewertung in seinem nach Lage der Akten erstellten Gutachten vom [X.] nicht entgegengetreten. Er hat lediglich darauf verwiesen, dass die Durchführung eines [X.] eine vertragsärztliche Leistung sei. Die Auswahl der geeigneten Untersuchungsmethode (offen oder geschlossen) sei durch den Behandler/Untersucher gemeinsam mit dem Patienten zu entscheiden. Der [X.] hat in diesem Zusammenhang auch darauf hingewiesen, dass von den offene [X.]-Untersuchungen durchführenden Einrichtungen in der Praxis nur selten eine Anerkennung/Genehmigung zur Durchführung über die [X.] beantragt werde. Die infrage kommenden Einrichtungen rechneten praktisch ausschließlich außervertraglich ab, weil dies lukrativer sei. Es gebe in [X.] zudem zwei Einrichtungen mit [X.]-Geräten mit größerem Durchmesser, die grundsätzlich auch für Patienten mit Klaustrophobie geeignet seien. Stehe die vertragliche Erbringung eines offenen [X.] nicht zur Verfügung, bestehe bei Angstzuständen die Möglichkeit der Durchführung unter [X.] bzw Narkose. Ob bei der Klägerin - entgegen der Einschätzung der behandelnden [X.] - ein geschlossenes [X.] unter Sedierung tatsächlich möglich war und ob für sie im Juli 2017 die Möglichkeit der Durchführung - je nach Indikation - eines offenen oder geschlossenen [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bestand, lässt sich dem [X.]-Gutachten nicht entnehmen.

Danach war es in Übereinstimmung mit dem Vorbringen der Klägerin nicht auszuschließen, dass die erforderliche [X.]-Untersuchung seinerzeit nur in einem offenen Gerät durchgeführt werden konnte und im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung für sie nicht rechtzeitig zur Verfügung gestanden hätte. Genau hierauf bezog sich der Beweisantrag der Klägerin. Das L[X.] hätte sich daher von seinem rechtlichen Standpunkt aus gedrängt fühlen müssen, diesem zu entsprechen.

Den Vortrag der Klägerin, auf eine mündliche Leistungsablehnung reagiert zu haben, hat das L[X.] nicht in Frage gestellt und darauf auch zur Begründung seiner Entscheidung nicht abgestellt.

3. Nach § 160a Abs 5 [X.]G kann das B[X.] in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das L[X.] zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 [X.] 3 [X.]G vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch.

4. [X.] bleibt dem L[X.] vorbehalten.