Bundessozialgericht, Urteil vom 17.06.2010, Az. B 3 KR 4/09 R

Die Beklagte ist Trägerin eines zur Versorgung von Versicherten der [X.] zugelassenen Krankenhauses, in dem die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) am 4.7.1997 nach Aufnahme am Vortage wegen eines Tumors am linken Eierstock operiert und bis zum 16.7.1997 stationär versorgt worden ist. Die [X.] umfasste die Eröffnung der Bauchdecke mit linksseitiger Rest-Adnektomie (Entfernung des [X.]) sowie linksseitiger pelviner Lymphadenektomie (Entfernung von [X.]). Nach Rechnungslegung der Beklagten zahlte die Klägerin am [X.] die geltend gemachte Vergütung in Höhe von 10 116,22 [X.] (5172,34 [X.]) zunächst ohne Abzug, wobei sich der Rechnungsbetrag wie folgt zusammensetzte:

Im November 2001 forderte die Klägerin von der Beklagten eine Teilerstattung der vereinnahmten Vergütung in Höhe von 1868,58 [X.] (955,39 [X.]). Zuzüglich der tagesgleichen Pflegesätze sei nur das höherwertige Sonderentgelt 11.01, nicht aber zusätzlich das geringere Sonderentgelt 15.03 abrechenbar gewesen, da beide Eingriffe an demselben Tag und über denselben operativen Zugang erfolgt seien. Mit den [X.] werde ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Sonderentgelte sei daher grundsätzlich, dass der jeweilige Leistungskomplex auch vollständig erbracht worden sei.

Das [X.] hat die am 27.12.2001 erhobene Zahlungsklage abgewiesen, weil die Beklagte wirksam die Einrede der Verjährung erhoben habe (Urteil vom 9.12.2003). Das L[X.] hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß - bis auf einen geringen Zinsbetrag - zur Zahlung verurteilt (Urteil vom [X.]): Der Erstattungsanspruch sei begründet, weil die Sonderentgelte nach § 11 Abs 2 Bundespflegesatzverordnung ([X.]) für das [X.] nicht nebeneinander abrechenbar seien, wenn - wie hier - zwei Eingriffe im Rahmen einer einzigen [X.] und in demselben [X.]sgebiet erfolgten. Der Rückabwicklung stünden weder ein Rückforderungsausschluss noch die [X.] oder eine Verwirkung der Forderung entgegen. Insbesondere verstoße es nicht gegen [X.] und Glauben, wenn die Klägerin ihre Forderung erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist von vier Jahren geltend mache.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Die §§ 11 ff [X.] 1997 enthielten eine Konkurrenzregelung für die Abrechnung mehrerer Sonderentgelte nicht. Ferner seien die zivilrechtlichen Vorschriften zum Bereicherungsrecht sowie von [X.] und Glauben verletzt. Das Krankenhaus werde durch die Erstattung auf [X.] doppelt belastet, da diese Erstattung auf [X.] im Rahmen der [X.] nachträglich keine Berücksichtigung mehr finde.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des L[X.] Nordrhein-Westfalen vom [X.] zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] Köln vom 9.12.2003 in vollem Umfang zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das [X.] entschieden, dass das Sonderentgelt 15.03 nicht angefallen und die Beklagte deshalb zur Teil-Rückzahlung von 955,39 Euro verpflichtet ist. Nach den [X.] für das [X.] bestanden parallele Vergütungsansprüche nach den Sonderentgelten 11.01 und 15.03 auch dann, wenn die [X.] durchgeführt worden ist. Deshalb war das im Ergebnis zutreffende Urteil des [X.] wiederherzustellen, ohne dass es auf die Verjährungseinrede und die Grundsätze von Treu und Glauben ankommt.

1. Die von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Insbesondere ist die Klage als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 [X.]G zulässig, denn es geht auch bei einer auf Rückzahlung von Behandlungskosten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus um einen Parteienstreit im [X.], in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl B[X.]E 86, 166, 167 = [X.]-2500 § 112 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 112 [X.] Rd[X.] 13; B[X.]E 101, 33 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 15). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

2. Rechtsgrundlage des Rückzahlungsbegehrens ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete [X.] setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Zwar besteht hier ein solches Rechtsverhältnis, weil die Rechtsbeziehungen zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus öffentlich-rechtlicher Natur sind. Das ergibt sich seit der entsprechenden Änderung der Vorschrift durch das [X.] vom 22.12.1999 ([X.] 2626) explizit aus § 69 [X.]B V (in der aktuellen Fassung von Art 1 Buchst 1e des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung - [X.]-OrgWG - vom 15.12.2008, [X.] 2426, vgl § 69 Abs 1 Satz 2 [X.]B V), galt aber nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats auch ohne ausdrückliche Anordnung bereits für die vorangegangene [X.] (vgl B[X.]E 97, 125 = [X.]-1500 § 92 [X.], Rd[X.] mwN). Jedoch hat die Beklagte die Vergütung für die stationäre Versorgung der Versicherten nicht ohne Rechtsgrund erhalten, weil sie neben dem [X.] auch einen Anspruch auf das Sonderentgelt 15.03 erworben hatte (dazu im Einzelnen unter 4.).

3. Rechtsgrundlage des von der Klägerin zu Recht erfüllten Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) (hier jeweils idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz - vom 21.12.1992, [X.] 2266) und der auf dieser Grundlage erlassenen [X.] (hier idF der [X.] vom [X.], [X.] 619, der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom [X.], [X.] 2750 - im Folgenden: [X.] 1994) sowie dem Vertrag nach § 112 Abs 2 [X.] 1 [X.]B V für das [X.] vom 6.12.1996 über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ([X.]) zwischen der Krankenhausgesellschaft [X.], den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Demgemäß entsteht die Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage ständiger Rechtsprechung des B[X.] zufolge unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.]B V erforderlich ist (vgl nur B[X.]E 86, 166, 168 = [X.]-2500 § 112 [X.]; B[X.]E 90, 1, 2 = [X.]-2500 § 112 [X.] S 20; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 15). [X.] ist diese Zahlungsverpflichtung gemäß § 16 Satz 1 [X.] 1 [X.] durch die [X.], eine Rechtsverordnung der Bundesregierung mit Zustimmung des [X.] über die Krankenhauspflegesätze. In ihr sind [X.] Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte mit Vorgabe bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen bestimmt, die der Abrechnung von Krankenhausleistungen spätestens seit dem 1.1.1996 zugrunde zu legen sind (§ 17 Abs 2a Satz 1 [X.] idF des G[X.]). Maßgebend ist für den hier streitigen Leistungszeitraum die [X.] 1994 mit den Regelungen über die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen [X.] durch Fallpauschalen (§ 11 Abs 1 [X.] 1994) und Sonderentgelte (§ 11 Abs 2 [X.] 1994). Letztere dienen gemäß § 11 Abs 2 Satz 1, § 14 Abs 3 Satz 1 [X.] 1994 der Vergütung eines Teils der allgemeinen Krankenhausleistungen für die [X.] eines Behandlungsfalles, die [X.] in dem von der Bundesregierung als Verordnungsgeber durch Anlage 2 zu § 11 Abs 2 [X.] 1994 festgelegten Entgeltkatalog aufgeführt sind (im Folgenden: [X.]).

4. Aufgrund des [X.] 1994 hat die Beklagte nach den insoweit maßgeblichen Auslegungsgrundsätzen durch die Versorgung der Versicherten neben dem [X.] auch Anspruch auf das Sonderentgelt 15.03 erworben. Das gilt entgegen der Auffassung des [X.] und der Klägerin - anders als nach den seit 1998 geltenden Fassungen - auch für einen einheitlichen [X.]svorgang innerhalb nur eines [X.]sgebiets.

a) Das Sonderentgelt 15.03 ist in Anlage 2 zum [X.] in der Gruppe 15 ([X.]en an den weiblichen Geschlechtsorganen) definiert als "Ovarektomie und/oder Salpingektomie, einseitig", das [X.] in der Gruppe 11 ([X.]en am hämatopoetischen und Lymphgefäßsystem) umschrieben als "Retroperitoneale Lymphadenektomie, ggf. einschl. Entfernung der iliacalen [X.]". Danach besteht ein entsprechender Vergütungsanspruch nach Maßgabe der jeweiligen Bewertungsrelationen, sofern die Leistung erstens - von Notfällen abgesehen - in den Versorgungsauftrag des Krankenhauses fällt (§ 14 Abs 1 Satz 2 Halbs 2 [X.] 1994) und zweitens in medizinischer Hinsicht den Tatbestand des betreffenden [X.] erfüllt. Beides ist hier der Fall. Nach den [X.] und daher für den Senat bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] wurden bei der Behandlung der Versicherten nach Eröffnung der Bauchdecke sowohl die linksseitig im Becken gelegenen [X.] als auch der linke Eierstock operativ entfernt. Damit hat die Beklagte im Rahmen ihres [X.] - was auch die Klägerin nicht in Frage stellt - dem Tatbestand nach den [X.] beider Sonderentgelte erbracht.

b) Das ist nach dem [X.] nicht deswegen partiell unbeachtlich, weil für die [X.] nur ein [X.]szugang erforderlich war. Zwar mag deshalb die Vergütung im Vergleich zu anderen Entgelten überbewertet erscheinen. Mangels ausdrücklicher Kollisionsregeln (dazu sogleich unter c) ist für solche Erwägungen hier aber kein Raum. Ständiger Rechtsprechung des B[X.] zufolge kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach systematischem Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (so bereits B[X.] [X.]-5565 § 14 [X.] S 15; B[X.] [X.]-5565 § 15 [X.]; zuletzt B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 18). Sofern sich in der Praxis erweist, dass es dabei zu [X.] und sonstigen Ungereimtheiten kommt, war es Aufgabe der Vertragspartner, die zwischenzeitlich dafür zuständig geworden sind, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen- bzw Sonderentgelt-Kataloge und der [X.] zu beheben (vgl § 15 Abs 1 Satz 1 [X.] 1 [X.] in der seit der [X.] zur Änderung der [X.] vom 9.12.1997, [X.] 2874 geltenden Fassung - im Folgenden: [X.] 1998). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle nach § 18a Abs 6 [X.] anzurufen (vgl § 15 Abs 4 [X.] idF von Art 6 [X.] des [X.] in der [X.] - [X.]-Solidaritätsstärkungsgesetz <[X.]-SolG> - vom 19.12.1998, [X.] 3853), bevor sich die Gerichte mit Fragen der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Dabei sind die Entscheidungen der Schiedsstelle nur beschränkt überprüfbar (vgl B[X.]E 20, 73, 76 ff = [X.] zu § 368h [X.] ff; B[X.]E 87, 199, 202 = [X.]-3300 § 85 [X.]). Dies entspricht auch der Zurückhaltung der Rechtsprechung bei der Auslegung von [X.] im vertragsärztlichen Bereich (stRspr, aus jüngerer [X.] vgl etwa B[X.] [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 12 mwN).

c) Eine in diesem Sinne ausdrückliche und für die Abrechnungspraxis unzweifelhaft handhabbare Konkurrenzregel für das Zusammentreffen mehrerer [X.] bei [X.]en in nur einem [X.]sgebiet enthielt die [X.] 1994 jedenfalls für die hier streitige Versorgung nicht. Der Wortlaut des § 14 Abs 3 Satz 1 und 2 [X.] 1994 mit den Wendungen "Sonderentgelte werden" und "werden zusätzlich" setzt sprachlich ausdrücklich voraus, dass auch bei nur einer [X.] mehrere Sonderentgelte berechnet werden können, und knüpft allein daran an, dass der im Sonderentgeltkatalog beschriebene [X.] vorliegt. Anders als für das Zusammentreffen von Fallpauschalen und Sonderentgelten - was nach § 14 Abs 1 Satz 3 Halbs 1 [X.] 1994 grundsätzlich ausgeschlossen und nach § 14 Abs 6 [X.] 1 [X.] 1994 lediglich ausnahmsweise zugelassen wurde - trifft die [X.] 1994 keine allgemeine Regelung für das Nebeneinander mehrerer [X.]. Auch die Vorgaben des [X.] geben dafür weder allgemein noch in Bezug auf die hier im Streit stehenden [X.] explizit etwas vor; jedenfalls Gegenstand ausdrücklicher Regelung ist diese Frage im [X.] der [X.] 1994 nicht geworden.

d) Nichts anderes folgt aus der mit der [X.] 1998 zum [X.] eingefügten Neuregelung des § 14 Abs 6 Satz 2 [X.] 1 [X.] 1998; sie bestätigt im Gegenteil die hier vorgenommene Auslegung. Danach galt nunmehr:
"Zusätzlich zu einem Sonderentgelt darf berechnet werden:
1. ein weiteres Sonderentgelt in den Fällen, in denen dies in den [X.] nach § 15 Abs. 1 [X.]. 1 und § 16 Abs. 2 zugelassen ist, sowie bei der Behandlung von Blutern (§ 11 Abs. 2 Satz 3),
2. ..."
Im Gefolge dessen wurde auch der Sonderentgelt-Katalog entsprechend geändert und in Ziffer 3 der erstmals vorangestellten [X.] ein Korrektiv für das Zusammentreffen mehrerer Sonderentgelte eingefügt. Dort hieß es nun:
"Zusätzlich zu einer Fallpauschale oder zu einem Sonderentgelt für [X.]en (Kapitel I) darf ein weiteres Sonderentgelt nur berechnet werden bei
- einer [X.] an einem anderen [X.]stermin,
- einer [X.] an demselben [X.]stermin, wenn der Eingriff in einem anderen [X.]sgebiet über einen gesonderten [X.]szugang vorgenommen wird,
- einer Rezidiv-[X.] (Wiederkehren der ursprünglichen Erkrankung; nicht bei Komplikationen) während desselben Krankenhausaufenthalts,
- Leistungen, bei denen dies aus der Leistungsdefinition hervorgeht."
Hierdurch sollte die bis dahin geltende Abrechnungslage beim Zusammentreffen mehrerer Sonderentgelte ausdrücklich "geändert" werden, weil die häufig nur relativ geringen zusätzlichen [X.]skosten die Berechnung eines weiteren [X.] nicht rechtfertigten. Deshalb sollte ein zweites Sonderentgelt [X.] nur bei einem zusätzlichen [X.]szugang anfallen. Weniger aufwändige Eingriffe sollte das Krankenhaus deshalb ohne zusätzliche Abrechnung durchführen müssen (so ausdrücklich die Begründung zur [X.] 1998, [X.]). Auch dies belegt, dass vor der Neuregelung in der [X.] ein Anspruch auf mehrere Sonderentgelte bestehen konnte, selbst wenn - wie möglicherweise hier - der zusätzliche operative Aufwand für den weiteren [X.] sehr gering war.

e) Etwas anderes folgt vor diesem Hintergrund entgegen der Auffassung des [X.] auch nicht aus der Regelung des § 11 Abs 2 Satz 2 [X.] 1994, wonach die Sonderentgelte "im Rahmen der Leistungsabgrenzung insbesondere die Kostenarten nach den Nummern 1 bis 4 und 14 in Blatt [X.] der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung" umfassen. Ohnehin hat diese Regelung primär nur Bedeutung für die Aufstellung des [X.] und weniger für dessen Auslegung. Aus ihr kann jedenfalls nicht gefolgert werden, dass das Sonderentgelt 15.03 vorliegend entfallen müsste. Zwar erlaubt die Vorschrift Rückschlüsse auf die mit einem Sonderentgelt abzudeckenden Kostenarten. Das ist hier jedoch ohne Bedeutung, weil diese Kosten durch den operativen Eingriff der Art nach zu beiden [X.]n vollständig angefallen sind. Allerdings sind sie der Höhe nach mutmaßlich nicht so entstanden, wie es bei jeweils isolierter Leistungserbringung der Fall gewesen wäre. Welche Folgen dies hat, kann entgegen der Ansicht des [X.] einer allein auf die Kostenart beschränkten Regelung nicht entnommen werden. Die Entscheidung hierüber erfordert vielmehr - wie nicht zuletzt die Regelung in der Anlage zur [X.] 1998 erweist (dazu oben unter 4 d) - differenzierte Wertungen, die nur im Wege der Rechtsetzung - so hier für die [X.] 1994 durch die Bundesregierung als Verordnungsgeberin - oder der Vereinbarung - so seit der Übertragung auf die Vertragspartner durch die [X.] 1998 - getroffen und nicht durch Auslegung einer ausschließlich auf die Art der Kostenentstehung ausgerichteten Vorschrift ermittelt werden kann.

5. [X.] beruht auf §§ 183, 193 [X.]G in der hier noch anwendbaren Fassung vor der Rechtsänderung zum [X.], da die Klage vor dem [X.] erhoben worden ist (vgl B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]4).