Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 26.02.2021, Az. 5 C 7/19

Die Beteiligten streiten über den Umfang von [X.] für die Eingliederung eines festsitzenden [X.] ([X.]), der nach Abschluss der aktiven Phase einer kieferorthopädischen Behandlung verhindern soll, dass sich die Zähne in ihre ursprüngliche Stellung zurückbewegen.

Der Kläger ist Beamter des [X.] und für seine Tochter mit einem Bemessungssatz von 80 v. H. beihilfeberechtigt. Diese befand sich seit dem [X.] in kieferorthopädischer Behandlung. Bei der Abrechnung von im Jahr 2015 erbrachten [X.] setzte der Kieferorthopäde u.a. für die Eingliederung eines [X.] die Nummer 6100 (Eingliederung eines Klebebrackets) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte ([X.]) und die dortige Nummer 6140 (Eingliederung eines Teilbogens) zusätzlich zur Nummer 6050 (Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention, hoher Umfang) an.

Die hierfür beantragte Beihilfe lehnte die Beihilfestelle teilweise ab, da die Gebührenordnung eine Gebühr für die Eingliederung bzw. Entfernung von [X.] nicht vorsehe. Der dagegen gerichtete Widerspruch des [X.] blieb mit der Begründung erfolglos, dass der [X.] schon durch den Runderlass des [X.] zum zahnärztlichen Gebührenrecht vom 16. November 2012 seine Rechtsauffassung zu der hier umstrittenen Gebührenfrage mitgeteilt habe.

Das Verwaltungsgericht hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen, da der [X.] seine Rechtsauffassung, dass Maßnahmen zur Retention bereits in den kieferorthopädischen Kernziffern (Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses) berücksichtigt seien, rechtzeitig klargestellt habe. Dies sei eine vertretbare Auslegung, die auch von einigen Zivilgerichten geteilt werde. Eine eigenständige Bewertung der zivilrechtlichen Lage durch das Verwaltungsgericht habe in einem solchen Falle nicht zu erfolgen. Das Oberverwaltungsgericht hat das erstinstanzliche Urteil geändert und den [X.]n unter entsprechender Aufhebung des [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheides verpflichtet, dem Kläger zu den Aufwendungen aus der Rechnung des Kieferorthopäden eine weitere Beihilfe in Höhe von 145,89 Euro für die Eingliederung eines festsitzenden [X.] zu gewähren. Eine Auslegungsfrage des zahnärztlichen Gebührenrechts sei in einer beihilferechtlichen Streitigkeit von den Verwaltungsgerichten im Rahmen der Angemessenheit selbstständig und voll zu prüfen, wenn es - wie hier - an einer höchstrichterlichen oder einheitlichen Rechtsprechung der Zivilgerichte fehle und der Dienstherr - im Einzelfall oder in allgemeiner Form - rechtzeitig für Klarheit über die von ihm für richtig befundene Auslegung der streitigen [X.] gesorgt habe. Nach dieser Prüfung seien für die Eingliederung eines [X.] neben den Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses Gebühren entsprechend den Nummern 6100 und 6140 des Gebührenverzeichnisses anzusetzen, ohne dass es sich dabei um ausgeschlossene Doppelleistungen nach § 4 Abs. 2 Satz 2 [X.] handele. Die Gebührentatbestände der Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses regelten keine Gebühr für eine Komplex- oder Zielleistung, sondern eine pauschale Grundgebühr, welche die (auch intellektuelle) Gesamtleistung des Kieferorthopäden als solche honoriere, aber nicht die kieferorthopädischen Einzelleistungen umfasse. Auch die weiteren Voraussetzungen für eine Analogbewertung nach § 6 Abs. 1 Satz 1 [X.] seien erfüllt.

Mit seiner vom Senat zugelassenen Revision begehrt der [X.] die Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung. Er rügt eine Verletzung von Bundesrecht, weil die analoge Anwendung der Nummern 6100 und 6140 des Gebührenverzeichnisses auf die Eingliederung eines [X.] unzulässig sei.

Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil des [X.].

Die Revision des Beklagten ist begründet. Das angefochtene Urteil des [X.] steht mit Bundesrecht nicht in Einklang (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Es verletzt § 6 Abs. 1 Satz 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte ([X.]) vom 22. Oktober 1987 ([X.] I S. 2316), zuletzt geändert durch Art. 1 der Verordnung vom 5. Dezember 2011 ([X.] [X.]). Dies führt nach § 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 VwGO zur Änderung des Berufungsurteils und zur Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung.

Grundlage für den geltend gemachten Beihilfeanspruch sind § 3 Abs. 1 Nr. 1 und § 4 Abs. 2 der Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfenverordnung [X.] - BVO [X.]) vom 5. November 2009 (GV. [X.]. [X.]), die für den hier maßgeblichen Zeitraum zuletzt durch die Verordnung vom 10. Dezember 2014 (GV. [X.]. [X.]) geändert worden ist. Danach sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange (u. a.) in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung und Linderung von Leiden und zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden. Für kieferorthopädische Leistungen gilt dies grundsätzlich nur, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Zwischen den Beteiligten steht die grundsätzliche Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die bei der Tochter des [X.] erfolgte Eingliederung eines festsitzenden [X.] zu Recht nicht im Streit. Ihr Streit konzentriert sich ausschließlich darauf, ob es sich bei den hierfür angerechneten Gebühren um angemessene Aufwendungen gehandelt hat. Dies ist nicht der Fall.

Die Angemessenheit von Aufwendungen im Anwendungsbereich beihilferechtlicher Vorschriften richtet sich auch dann nach dem Gebührenrecht für Ärzte und Zahnärzte, wenn die Beihilfevorschriften - wie hier jedenfalls im maßgeblichen Zeitraum - nicht ausdrücklich auf die Gebührenordnungen verweisen (stRspr, vgl. etwa [X.], Urteile vom 30. Mai 1996 - 2 [X.] 10.95 - [X.] 270 § 5 [X.] und vom 22. Januar 2009 - 2 [X.] 129.07 - [X.] 271 [X.] 33 Rn. 11). Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen knüpft grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt voraus, dass dieser seine Leistungen unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat.

Die Auslegung der Gebührenordnung und damit die Frage der materiell-rechtlichen Berechtigung einer ärztlichen Gebührenforderung unterliegt - wovon das Oberverwaltungsgericht zutreffend ausgegangen ist - der vollen verwaltungsgerichtlichen Kontrolle, wenn die Berechtigung weder im Einzelfall im Verhältnis von [X.] und behandelndem Arzt zivilgerichtlich festgestellt worden noch die Auslegung der ihr zugrundeliegenden Gebührenregelung allgemein höchstrichterlich geklärt ist und der Dienstherr zudem rechtzeitig für Klarheit über die von ihm favorisierte Bedeutung der objektiv zweifelhaften Gebührenvorschrift gesorgt hat (1.). Die vom Oberverwaltungsgericht befürwortete analoge Anwendung der Nummern 6100 und 6140 Anlage 1 [X.] auf die Eingliederung eines festsitzenden [X.] steht jedoch nicht in Einklang mit § 6 Abs. 1 Satz 1 [X.] (2.).

1. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Damit ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Deren Beurteilung im konkreten Fall präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Hat das Zivilgericht - in welcher Instanz auch immer - den Beamten rechtskräftig zur Begleichung der Honorarforderung eines Arztes verurteilt, ist die Vergütung regelmäßig angemessen im Sinne des Beihilferechts. Gleiches gilt, wenn es eine einschlägige und eindeutige Rechtsprechung des [X.] zu den sich im konkreten Fall stellenden gebührenrechtlichen Fragen gibt. Ist dies nicht der Fall, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Dabei sind Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht zu Gunsten des Beihilfeberechtigten schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. [X.], Urteil vom 19. Oktober 2017 - 2 [X.] 19.16 - [X.]E 160, 114 Rn. 17 f., 22 m.w.N.).

Nach diesen Grundsätzen lässt sich hier die Angemessenheit der Aufwendungen nicht bejahen. Eine Entscheidung über die Berechtigung der Gebührenforderung ist im ordentlichen Rechtsweg nach den Feststellungen des [X.] nicht ergangen. Zudem ist nicht in Frage gestellt, dass die hier in Rede stehende Auslegung des Gebührenrechts zweifelhaft und nicht im ordentlichen Rechtsweg höchstrichterlich geklärt ist, der Beklagte aber auf seine Rechtsauffassung hierzu rechtzeitig hingewiesen hat. Dies hat zur Folge, dass die Anwendung des Gebührenrechts durch den Dienstherrn vollumfänglich im verwaltungsgerichtlichen Verfahren zu klären ist (so schon [X.], Urteil vom 21. September 1995 - 2 [X.] 33.94 - [X.] 1996, 100 = juris Rn. 12).

Anders als der Beklagte im [X.] an das Verwaltungsgericht sowie in Anlehnung an obergerichtliche Rechtsprechung ([X.], Urteil vom 24. August 2018 - 2 A 887/16 - juris Rn. 21) meint, kommt eine Reduzierung der gerichtlichen Kontrolldichte zugunsten des Dienstherrn auf die bloße Vertretbarkeit seiner Auffassung nicht in Betracht. Ein Abweichen von der umfassenden verwaltungsgerichtlichen Prüfung der sich hier stellenden zivilrechtlichen Vorfrage (§ 17 Abs. 2 Satz 1 GVG) berührt grundsätzlich zugleich den grundrechtlichen Anspruch des Beihilfeberechtigten auf eine vollständige rechtliche Nachprüfung von Verwaltungsentscheidungen nach Art. 19 Abs. 4 GG und bedarf einer hinreichend tragfähigen verfassungsrechtlichen Rechtfertigung (vgl. [X.], [X.] vom 29. Juli 2010 - 1 BvR 1634/04 - NVwZ 2010, 1482 Rn. 51 ff.). Hierfür fehlt es bereits an einer ausreichenden normativen Grundlage. Der Vertretbarkeitsmaßstab wird aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 45 BeamtStG) hergeleitet. Eine ihr vergleichbare Pflichtenstellung des Beamten, objektive Unklarheiten der Gebührenordnung im Beihilfeverfahren in bestimmten Fällen zu seinen Lasten hinzunehmen, existiert nicht. Sie liefe letztlich auf ein faktisches Hindernis in Bezug auf die Wahrnehmung von Beihilfeansprüchen hinaus, das seinem Gewicht nach eine unzumutbare Verkürzung der Rechtsschutzmöglichkeiten gegen den Dienstherrn bewirkte (vgl. auch [X.], Urteil vom 29. Juni 2016 - 2 A 10634/15 - juris Rn. 34).

Ebenso wenig ist Raum für den von dem Beklagten postulierten Vorrang einer zivilgerichtlichen Vorabklärung der Berechtigung des ärztlichen Honoraranspruchs durch den Beamten. Dieser ist nicht gehalten, sich einem zivilgerichtlichen Verfahren über die Berechtigung der Gebührenforderung auszusetzen und dieser unter Hinweis auf die von ihm für unzutreffend gehalten Auslegung des Gebührenrechts durch die Beihilfestelle entgegenzutreten, um letztlich seinen Beihilfeanspruch nur um den Preis einer Niederlage im zivilgerichtlichen Verfahren durchsetzen zu können.

2. Als rechtliche Grundlage für die hier ärztlicherseits geltend gemachte Gebührenforderung kommt allein § 6 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. den Nummern 6100 und 6140 der Anlage 1 [X.] in Betracht. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 [X.] können selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis (Anlage 1 der Verordnung) nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht nicht streitig, dass die Abrechnung der Eingliederung eines festsitzenden [X.] nur nach Maßgabe dieser sog. Analogbewertung erfolgen kann, weil diese Behandlung nicht ausdrücklich als eigenständige berechenbare Leistung in einer Ziffer des Gebührenverzeichnisses aufgeführt ist. Eine Analogbewertung scheitert jedoch bereits daran, dass die Eingliederung des hier in Rede stehenden Retainers nicht - was erforderlich wäre - selbstständig berechnungsfähig ist. Auf die weitere Frage, ob sie mit den Leistungen nach den Nummern 6100 und 6140 der Anlage 1 [X.] nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist, kommt es nicht mehr an.

Grundvoraussetzung einer Analogbewertung nach § 6 Abs. 1 Satz 1 [X.] ist, dass die abzurechnende Leistung eine selbstständige zahnärztliche Leistung darstellt. Dabei kommt diesem tatbestandlichen Merkmal in § 6 Abs. 1 [X.] keine andere Bedeutung zu als dem gleichlautenden Begriff in § 4 Abs. 2 [X.] (vgl. für das Verhältnis der Parallelbestimmungen in § 4 Abs. 2, § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte - [X.] -: [X.], Urteile vom 13. Mai 2004 - [X.]/03 - [X.]Z 159, 142 <143> und vom 21. Januar 2010 - [X.]/09 - NJW-RR 2010, 1355 Rn. 7).

Prinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbstständige zahnärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbstständig berechnungsfähig sind, ist - neben [X.] im Gebührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2 Satz 2 [X.] in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil (Alt. 1) oder eine besondere Ausführung (Alt. 2) einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Der Bestimmung in § 4 Abs. 2 Satz 2 [X.] kommt eine klare abrechnungstechnische Bedeutung zu, die unmittelbar einleuchtet: Der Zahnarzt darf eine Leistung, die sich mit dem Inhalt einer von ihm gleichfalls vorgenommenen anderen Leistung überschneidet, nicht zweimal abrechnen (vgl. auch für die Parallelbestimmungen in der [X.]: [X.], Urteil vom 19. Oktober 2017 - 2 [X.] 19.16 - [X.] 239.1 § 33 [X.] Nr. 2 Rn. 26 unter Verweis auf [X.], Urteil vom 5. Juni 2008 - [X.]/07 - [X.]Z 177, 43 Rn. 6 ff. m.w.N.).

Dies zugrunde gelegt können die Nummern 6100 und 6140 Anlage 1 [X.] für die Eingliederung eines festsitzenden [X.] nicht mehr in Ansatz gebracht werden, weil sich die Eingliederung eines solchen Retainers als Maßnahme der Retention mit dem Inhalt der vom behandelnden Kieferorthopäden hier berechneten Nummer 6050 Anlage 1 [X.] überschneidet und daher dem sog. [X.] unterliegt. Eine solche Überschneidung ergibt sich zwar nicht bereits daraus, dass die Eingliederung eines festsitzenden [X.] im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 1 [X.] Bestandteil der mit der Nummer 6050 Anlage 1 [X.] abgerechneten Leistung ist (a). Sie folgt aber jedenfalls daraus, dass es sich bei ihr um eine besondere Ausführung dieser anderen Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 [X.] handelt (b). Unterliegt die Eingliederung eines festsitzenden [X.] damit dem [X.], kann sie auch nicht ausnahmsweise entsprechend der Nummern 6100 und 6140 Anlage 1 [X.] neben der Nummer 6050 Anlage 1 [X.] berechnet werden (c).

a) Die Eingliederung eines festsitzenden [X.] ist nicht im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 1 [X.] Bestandteil einer mit der Nummer 6050 Anlage 1 [X.] abgerechneten Leistung. Nach § 4 Abs. 2 Satz 4 [X.] ist eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung ([X.]) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Diese Vorschrift knüpft nach ihrem Wortlaut zum einen an die ausdrückliche Erstreckung des [X.] auf operative Leistungen durch § 4 Abs. 2 Satz 3 [X.] und die dort erwähnten "methodisch notwendigen operativen Einzelschritte" an. Zum anderen verweist sie mit dem Begriff "Bestandteil" aber auch auf die Regelung in § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 1 [X.] (vgl. dazu auch [X.]. 566/11 S. 43). Daraus ist zu schließen, dass mit ihr zugleich definiert wird, wann eine zahnärztliche Leistung im Sinne dieser Bestimmung als Bestandteil einer anderen Leistung anzusehen ist. Hierfür muss sie einerseits inhaltlich auf der Grundlage der Kenntnisse medizinischer Wissenschaft und Praxis ("methodisch") als Teil eines bestimmten Umfangs von [X.] wie auch andererseits der Bewertung nach von der anderen Gebührenposition erfasst sein. Dies ist in inhaltlicher Hinsicht nicht schon dann anzunehmen, wenn eine Leistung im Einzelfall nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Zusammenhang mit der Erbringung der [X.] durchzuführen ist. Vielmehr kommt es hierfür darauf an, ob sie nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden (methodischen) Faktoren notwendiger- oder typischerweise anfällt, um diese [X.] erbringen zu können und damit für diese eine unerlässliche Voraussetzung ("[X.]onditio sine qua non") ist (vgl. [X.], Urteil vom 5. Juni 2008 - [X.]/07 - [X.]Z 177, 43 Rn. 9; [X.], in: [X.]/[X.], [X.]/[X.], 1. Aufl. 2019 § 4 [X.] Rn. 36; [X.]/[X.]/[X.], DER Kommentar [X.]/[X.], 2020, § 4 [X.] Rn. 4 und 7; [X.], [X.] 2005, 228).

Vor diesem Hintergrund ist die Eingliederung eines festsitzenden [X.] nicht als Bestandteil der in Nummer 6050 Anlage 1 [X.] beschriebenen Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 1 [X.] anzusehen. Die dort erwähnte Retention der Zahnstellung im [X.] an Maßnahmen zur Umformung des Kiefers muss jedenfalls nicht regelhaft und typisch mit einem fest eingesetzten [X.] durchgeführt werden, da hierfür auch herausnehmbare Apparaturen in Betracht kommen (vgl. dazu auch [X.]/[X.]/[X.], DER Kommentar [X.]/[X.], 2020, [X.]-Nr. 6030 bis 6050 Nr. 1). Von dieser Beurteilung sind auch die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung des Senats übereinstimmend ausgegangen.

b) Die Eingliederung eines festsitzenden [X.] erweist sich aber jedenfalls als eine besondere Ausführung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 [X.] der in Nummer 6050 Anlage 1 [X.] beschriebenen Leistung.

Mit § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 [X.] soll die gesonderte Berechnungsfähigkeit solcher Leistungen ausgeschlossen werden, die die Leistungsbeschreibung einer Gebührennummer des Gebührenverzeichnisses erfüllen und lediglich eine besondere Art und Weise ihrer Erbringung darstellen. Dabei geht es nicht um das Verhältnis zwischen einer Regelmethodik oder Standardleistung und der Abweichung hiervon durch eine "besondere" Leistung, also auch nicht um die Frage, was die typische und was die atypische Form der Leistungserbringung ist. Vielmehr ist eine Leistungsausführung dann als besonders anzusehen, wenn sie sich als bloße methodische bzw. technische Variation oder Modifikation der beschriebenen [X.] erweist (vgl. [X.], in: [X.]/[X.], [X.]/[X.], 1. Aufl. 2019 § 4 [X.] Rn. 31; [X.]/[X.]/[X.], DER Kommentar [X.]/[X.], 2020, § 4 [X.] Rn. 5 und 9). Dies ist dann zu bejahen, wenn die Beschreibung der [X.] im Gebührenverzeichnis ergibt, dass die in Rede stehende Leistungsausführung ihrer technischen oder methodischen Eigenart nach bereits davon mit umfasst ist, etwa weil die Leistungsbeschreibung offen lässt, mit welchen Techniken oder Methoden eine Leistung zu erbringen bzw. ein Behandlungsziel zu erreichen ist (vgl. [X.], Urteil vom 21. Januar 2010 - [X.]/09 - NJW-RR 2010, 1355 Rn. 11; [X.]/[X.]/[X.], DER Kommentar [X.]/[X.], 2020, § 4 [X.] Rn. 10). Dies zugrunde gelegt ergibt die Auslegung der Nummer 6050 Anlage 1 [X.] einschließlich der in Nummer 6080 Anlage 1 [X.] enthaltenen übergreifenden [X.] anhand der allgemeinen Auslegungsregeln, dass Nummer 6050 Anlage 1 [X.] als [X.] im Sinne von § 4 Abs. 2 [X.] anzusehen (aa) und die Eingliederung eines festsitzenden [X.] auch kraft unmittelbarer und ausdrücklicher normativer Wertung in den [X.] im Sinne einer besonderen Ausführungsart in der Leistungsbeschreibung dieser Gebührennummer enthalten ist (bb).

aa) Schon dem klaren [X.] nach haben die Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] im gebührenrechtlichen Sinne handwerkliche oder behandlungstechnische zahnärztliche Leistungen zum Gegenstand und beinhalten nicht - wie das Oberverwaltungsgericht meint - lediglich eine pauschale Grundgebühr für die (auch intellektuelle) Gesamtleistung des Kieferorthopäden. Sie können deshalb auch Bezugspunkt des [X.] nach § 4 Abs. 2 Satz 2 [X.] sein. Dies ergibt sich bereits aus der Formulierung der Absätze 2 und 3 der [X.] in der Nummer 6080 Anlage 1 [X.]. Absatz 2 - wie im Übrigen auch der Absatz 4 - beschreibt den Inhalt der Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] ausdrücklich im Plural mit dem Begriff "Leistungen". Absatz 3 präzisiert dies in der Sache dahingehend, dass die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] alle Leistungen der Kieferumformung bzw. -einstellung einschließlich der Retention umfassen. Damit können indes nur die handwerklichen bzw. behandlungstechnischen Einzelleistungen gemeint sein, die zur Erreichung dieser Behandlungsziele - also auch der Retention - eingesetzt werden. Auch mit Blick auf die Gesamtsystematik der Verordnung hält sich der Verordnungsgeber genau an den Sprachgebrauch ("umfassen"), den er durchgängig in Bezug auf die Beschreibung einer Leistung und ihres Inhalts verwendet (vgl. nur § 4 Abs. 2 Satz 4 [X.]). Davon, dass auch die Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] zahnärztliche Leistungen zum Inhalt und damit den [X.]harakter einer [X.] haben können, geht zudem ersichtlich die Verordnungsbegründung aus, wenn es dort heißt, es werde "der Leistungsinhalt der Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 ... näher beschrieben" ([X.]. 566/11 S. 62). Es kommt hinzu, dass dort in Bezug auf den [X.] eingefügten Absatz 3 der [X.] zur Nummer 6080 Anlage 1 [X.] ausdrücklich von "Behandlungsmethoden" und "Therapiegeräten" die Rede ist und damit noch einmal der Bezug zu behandlungstechnischen Einzelleistungen hergestellt wird.

bb) Ist danach davon auszugehen, dass in den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] die Beschreibung einer Mehrzahl von behandlungstechnischen Einzelleistungen zu sehen ist, ergibt sich anhand der allgemeinen Auslegungsregeln ebenfalls, dass diese sich inhaltlich spezifizieren lassen. Erfasst sind danach gebührenrechtlich sämtliche Behandlungsleistungen, die im Zusammenhang mit dem jeweiligen Behandlungsziel - unter Einschluss der Retention - stehen, an das der im [X.] genannte Begriff der "Maßnahme" anknüpft, und die diesem zugeordnet werden können. Dies beinhaltet alle hierauf bezogenen Einzelleistungen, ohne dass der behandelnde Zahnarzt insoweit auf eine bestimmte Methodik oder Ausführungsweise festgelegt wird. Eingeschlossen ist damit auch die Eingliederung eines festsitzenden [X.].

Diese Auslegung folgt bereits aus dem [X.] der hier in Rede stehenden Reglungen des Gebührenverzeichnisses. Maßgeblich ist auch insoweit der Wortlaut der Absätze 2 und 3 der [X.] in der Nummer 6080 Anlage 1 [X.]. Danach umfasst die Leistungsbeschreibung "alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den [X.] innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten", soweit sie sich den im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen zuordnen lassen. Erfasst wird damit schon dem Wortsinn nach ("alle") ausnahmslos das vollständige Leistungsspektrum zur Erreichung der Kieferumformung bzw. -einstellung einschließlich der Retention in allen behandlungstechnischen Variationen innerhalb des [X.]. Der Leistungsumfang ist ausdrücklich unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden und verwendeten Therapiegeräten und schließt daher Methoden und Geräte jedweder Art in der aktiven Behandlungsphase (Kieferumformung bzw. -einstellung) wie auch der passiven Behandlungsphase (Retention) ein. Das bedeutet abrechnungstechnisch zugleich, dass die Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] die Anwendung sämtlicher dieser Techniken im maßgeblichen Zeitraum erfassen und sie deshalb unabhängig von der konkreten Behandlungsweise weder mehrfach in Ansatz gebracht werden noch hiervon erfasste Einzelleistungen gesondert abgerechnet werden dürfen. Dass dies auch für die Eingliederung eines festsitzenden [X.] dem Willen des Verordnungsgebers entspricht, ergibt sich aus der Verordnungsbegründung, in der diese Behandlungsgeräte ausdrücklich erwähnt und in den Kreis der besonderen Behandlungsmethoden und Therapiegeräte einbezogen sind ([X.]. 566/11 S. 62).

Nicht zu folgen ist demgegenüber der auch vom Kläger vertretenen Ansicht, mit Absatz 3 der [X.] zu Nummer 6080 Anlage 1 [X.] solle ausschließlich ein zeitraumbezogener Ausschluss einer Mehrfachleistung der Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] für den Fall der Eingliederung eines [X.]es, also beim Übergang von der aktiven zur passiven Behandlungsphase bzw. eines Wechsels etwa von einem herausnehmbaren zu einem festsitzenden [X.], normiert werden (vgl. [X.]/[X.]/[X.], DER Kommentar [X.]/[X.], 2020, [X.]-Nr. 6030 bis 6050 Nr. 2.2; [X.], Stellungnahme "Eingliederung eines festsitzenden Retainers", S. 2; a.A. Kommentierung der [X.] zur [X.] (Gebührenteil), Stand 27. Januar 2021, [X.]). Einer derartigen Interpretation steht bereits der Wortlaut der Regelung entgegen, der - wie dargelegt - terminologisch ersichtlich eine umfassende Leistungsbeschreibung zum Ausdruck bringt. Bereits insoweit spricht nichts dafür, dass der Verordnungsgeber lediglich ein zeitraumbezogenes Mehrfachleistungsverbot hat zum Ausdruck bringen wollen.

Auch der mit Blick auf die Systematik des Gebührenverzeichnisses formulierte Einwand, dass die in den Nummern 6090 bis 6180 Anlage 1 [X.] aufgeführten Abrechnungspositionen praktisch bedeutungslos wären, wenn die Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] als Umschreibung des kompletten Leistungsspektrums einer Kieferumformung bzw. -einstellung einschließlich der Retention angesehen werden, greift nicht durch.

Zwar trifft es zu, dass nach Absatz 4 der [X.] zu Nummer 6080 Anlage 1 [X.] neben den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] nur die Nummern 6190 bis 6260 Anlage 1 [X.] nicht berechnungsfähig sind, woraus im Wege eines Umkehrschlusses notwendig die Abrechenbarkeit sämtlicher übriger Leistungen des Abschnitts G Anlage 1 [X.] neben den Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] folgt. Dass dies auch dem Willen des Verordnungsgebers entspricht, lässt sich der Verordnungsbegründung entnehmen ([X.]. 566/11 S. 62). Daraus folgt, dass die Leistungen nach den Nummern 6090 bis 6180 Anlage 1 [X.] im Rahmen der aktiven Behandlungsphase einer Kieferumformung bzw. -einstellung auch neben den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] ansatzfähig sind.

Diese abrechnungstechnische Verselbstständigung ist jedoch nicht systemwidrig und stellt auch die Auslegung des Inhalts der Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.], nach der alle Leistungen zur Erreichung der dort genannten Behandlungsziele erfasst werden, nicht in Frage. Denn der Verordnungsgeber hat es in der Hand, auch Leistungen gesondert zu beschreiben und damit auch ihre Abrechenbarkeit zu regeln, die in einem so engen Zusammenhang zu einer anderen gebührenrechtlich definierten Leistung stehen, dass man ihre Selbstständigkeit in Frage stellen könnte. Er kann desgleichen - wie im Fall der Nummern 6090 bis 6180 Anlage 1 [X.] - positiv bestimmen, dass Leistungen neben einer anderen Leistung abgerechnet werden können, obwohl sie "an sich" von dieser bereits erfasst werden. Der Verordnungsgeber ist damit auch im Fall kieferorthopädischer Leistungen frei darin, zusätzlich zu einer Gebühr, die eine Gesamtheit von behandlungstechnischen Leistungen abbildet, auch noch einzelne dieser Leistungen daneben zur Abrechnung zu stellen. Insoweit liegt dann ein Regelungszusammenhang vor, in dem sich weder Fragen der Selbstständigkeit der Leistung noch solche nach der Reichweite des [X.]sprinzips stellen (vgl. [X.], Urteil vom 21. Januar 2010 - [X.]/09 - NJW-RR 2010, 1355 Rn. 7).

c) Unterliegt demgemäß die Eingliederung eines festsitzenden [X.] als besondere Ausführung einer Leistung nach den Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] dem [X.] nach § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 [X.], ist sie keine nach § 6 Abs. 1 Satz 1 [X.] entsprechend berechenbare selbstständige zahnärztliche Leistung. Auf die im Zusammenhang mit § 4 Abs. 2 Satz 4 [X.] relevante Frage, inwieweit ein Leistungsteil tatsächlich in den Punktebewertungen der [X.] berücksichtigt worden ist, kommt es nicht mehr an, da hier ein solcher Fall gerade nicht gegeben ist. Von diesem Ergebnis ist nicht deshalb abzuweichen, weil die hier für eine analoge Anwendung herangezogenen Nummern 6100 (Eingliederung eines Klebebrackets) und 6140 (Eingliederung eines Teilbogens) Anlage 1 [X.] mit ihrem spezifischen Leistungsinhalt ihrerseits dem Grunde nach dem Leistungsinhalt Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] angehören, aber gleichwohl durch den Verordnungsgeber verselbstständigt worden sind. Diese besondere und ersichtlich als Ausnahme normierte gebührenrechtliche Verselbstständigung kann nicht unbesehen auf andere Leistungen im Zusammenhang mit der Retention nach einer Kieferumformung bzw. -einstellung (hier der Eingliederung eines Kleberetainers) im Wege einer Analogberechnung übertragen werden, weil dies in ihren Auswirkungen zu einer nicht statthaften Aufgabe der Selbstständigkeit der ärztlichen Leistung als Voraussetzung für ihre Abrechenbarkeit und damit des [X.] führen würde (vgl. [X.], Urteile vom 13. Mai 2004 - [X.]/03 - [X.]Z 159, 142 <150 f.> und vom 21. Januar 2010 - [X.]/09 - NJW-RR 2010, 1355 Rn. 8).

Dem lässt sich auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass die Gebührenordnung nach ihrer Novellierung [X.] keinen Anspruch mehr auf Vollständigkeit erhebt, sondern Lücken in Kauf nimmt, die gerade durch eine Vereinfachung der Analogberechnung kompensiert werden sollten. Denn zum einen hat der Verordnungsgeber auch vor diesem Hintergrund das Erfordernis einer selbstständigen zahnärztlichen Leistung als Voraussetzung einer Analogberechnung ausdrücklich nicht aufgegeben (vgl. [X.]. 566/11 S. 45). Zum anderen hat er den Katalog der verselbstständigten Einzelleistungen gerade nicht erweitert, sondern mit dem neu eingefügten Absatz 3 der [X.] zur Nummer 6080 Anlage 1 [X.] auch normativ nochmals verdeutlicht, dass die Nummern 6030 bis 6080 Anlage 1 [X.] (im Übrigen) alle Einzelleistungen zur Kieferumformung und -einstellung einschließlich der Retention umfassen. Dass er dabei auch die festsitzenden Lingualretainer im Blick hatte, ergibt sich - wie dargelegt - aus der Verordnungsbegründung.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.