Bundessozialgericht, Urteil vom 07.05.2020, Az. B 3 KR 4/19 R

Im Streit steht der Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form von [X.]ilfe beim Anziehen vom Kompressionsstrümpfen.

Die im Jahr 1953 geborene Klägerin ist bei der [X.] gesetzlich krankenversichert. Sie lebt in einer Einrichtung für behinderte Menschen ([X.]rad der Behinderung von 100 und [X.], [X.], [X.]). Ende Januar 2016 verordnete ihr die behandelnde Ärztin häusliche Krankenpflege ("Kompressionsstrümpfe anziehen 1x tgl.") für den [X.]raum vom [X.] bis zum 2.2.2017. Sie attestierte, dass die Klägerin körperlich und geistig nicht in der Lage sei, die verordneten Kompressionsstrümpfe anzuziehen, und [X.]ilfe für alle Dinge des täglichen Lebens benötige (Bescheinigung vom 5.11.2015). Die Anträge der Klägerin auf Kostenübernahme lehnte die Beklagte ab (Bescheide vom 2.2. und [X.]): Es handele sich um einfachste, medizinisch notwendige Leistungen der Behandlungspflege, die nach der Rechtsprechung des BS[X.] von der Einrichtung der Behindertenhilfe und nicht von der Krankenkasse zu erbringen seien. [X.]iergegen legte der Betreuer Widerspruch ein und wies darauf hin, dass die Klägerin einen [X.]eim- und Betreuungsvertrag mit dem Wohnheim abgeschlossen habe, der die medizinische Behandlungspflege nicht umfasse. Im Wohnheim sei für die Durchführung von medizinischen Maßnahmen keine sächliche und personelle Ausstattung vorhanden. Pädagogische Mitarbeiter könnten die erforderliche [X.]ilfestellung nicht leisten. Der Widerspruch wurde zurückgewiesen (Widerspruchsbescheid vom [X.]).

Das Klage- und Berufungsverfahren ist erfolglos geblieben. Das LS[X.] hat die Klageabweisung durch das S[X.] (Urteil vom 14.6.2017) bestätigt: Das Begehren der Klägerin sei als Antrag auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 S[X.]B V auszulegen. Zwar sei das Wohnheim, in dem die Klägerin lebe, ein geeigneter Ort zur Erbringung der häuslichen Krankenpflege iS von § 37 Abs 2 Satz 1 S[X.]B V. Allerdings sei dieser Anspruch gegenüber der [X.] beschränkt, weil das Wohnheim zur Versorgung der Klägerin mit medizinischer Behandlungspflege verpflichtet sei. Soweit das BS[X.] (BS[X.]E 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.]) unter [X.]eranziehung der [X.]äuslichen Krankenpflege-Richtlinie ([X.]KP-RL) das An- und Ausziehen von [X.] den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zugeordnet habe, müsse das BS[X.] damit mindestens auch das Anziehen von Kompressionsstrümpfen der [X.] gemeint haben. Denn Kompressionsstrümpfe der [X.] seien im Rahmen der Behandlungspflege nicht verordnungsfähig, sie seien dem Bereich der Körperpflege zugehörig. Aus den in der [X.]KP-RL formulierten Anforderungen zur Verordnungsfähigkeit von Kompressionsstrümpfen sei im Umkehrschluss zu folgern, dass jeder Laie Kompressionsstrümpfe anziehen könne, falls diese Voraussetzungen nicht vorlägen. Daher sei nicht nachvollziehbar, warum das Personal des Wohnheims diese Leistung nicht erbringen könne. Zwar sei die Behandlungspflege nach dem vereinbarten Wohn- und Betreuungsvertrag ausgeschlossen; dies könne aber nur dann gelten, soweit nicht vorrangige Bestimmungen entgegenstünden (Beschluss vom 31.1.2018).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 37 Abs 2 S[X.]B V. Das Anziehen von Kompressionsstrümpfen stelle keine "einfachste Maßnahme" der Behandlungspflege dar. Daher sei die Behandlungspflege auch nicht von Einrichtungen der Eingliederungshilfe zu erbringen, wenn diese aufgrund ihres Aufgabenprofils und nach ihrem Ziel und Zweck nicht derart ausgestattet seien, um das fachgerechte Anziehen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen zu leisten. Das LS[X.] könne sich für seine Ansicht, dass sowohl das Anziehen von Kompressionsstrümpfen als auch das von [X.] der einfachsten Behandlungspflege zuzuordnen sei, nicht auf das Urteil des BS[X.] vom 25.2.2015 (BS[X.]E 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.]) berufen. [X.]ier handele es sich um das ärztlich verordnete Anziehen von Kompressionsstrümpfen der [X.], die einen spezifisch medizinischen Zweck hätten. Nicht fachgerecht angezogene Kompressionsstrümpfe könnten unerwünschte Behandlungsfolgen und erhebliche [X.]esundheitsschäden auslösen. Die [X.]KP-RL regele, dass Kompressionsstrümpfe der [X.] bis IV wegen ihrer besonderen Funktion fachgerecht anzulegen seien. Als medizinische [X.]ilfsmittel seien sie wesentlicher Bestandteil der Kompressionstherapie. Einrichtungen der Eingliederungshilfe müssten lediglich Sorge dafür tragen, dass die Bewohner vorrangig geschuldete Sozialleistungen auch tatsächlich in Anspruch nähmen.

Sie beruft sich auf das [X.]utachten "[X.]äusliche Krankenpflege in vollstationären Einrichtungen der [X.]ilfe für behinderte Menschen nach § 43a S[X.]B XI" ([X.]KP-[X.]utachten des [X.]/[X.], Stand 1[X.]) zur Einordnung von einfachsten Maßnahmen der Behandlungspflege und zu den BS[X.]-Urteilen im Leistungsbereich "Kompressionsstrümpfe". Das BS[X.] habe das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen als einfachste Maßnahme der Behandlungspflege definiert, auch wenn es diese als "Thrombosestrümpfe" bezeichnet habe. Daher habe die Klägerin Anspruch gegen die Wohneinrichtung auf Erbringung der häuslichen Krankenpflege. Dieser bestehe auch nach dem Wohn- und Betreuungsvertrag. Dieses Ergebnis stimme auch mit der [X.]KP-RL überein ([X.] der [X.]KP-RL).

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung des Beschlusses des [X.] und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet.

Der [X.] kann auf der Grundlage der Feststellungen des [X.] nicht abschließend beurteilen, ob die Klägerin einen Anspruch auf Kostenübernahme für erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der Hilfe des einmal täglichen Anziehens von medizinisch verordneten Kompressionsstrümpfen in der Einrichtung gegenüber der Beklagten im streitigen Zeitraum hat.

A. Die von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen der Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) liegen vor. Der zutreffend auf Kostenübernahme gestellte Antrag umfasst als bloße Kostentragung sowohl die Form der Kostenfreistellung als auch der Kostenerstattung (stRspr; vgl [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]; [X.] [X.]-2500 § 18 [X.] RdNr 17). Welche Alternative hier relevant ist, hängt davon ab, wer die Klägerin in welchem Zeitraum mit der Hilfe beim Anziehen der Kompressionsstrümpfe versorgt hat bzw wer hierfür die Kostenverpflichtung eingegangen ist. Das [X.] wird diese Tatsachen im zurückverwiesenen Berufungsverfahren feststellen müssen.

B. Für die Kostenübernahme kommen verschiedene Rechtsgrundlagen in Betracht, die das [X.] ausgehend von seiner Rechtsansicht bislang nicht hinreichend geprüft hat:

1. § 6 Abs 6 der Richtlinie des [X.] ([X.]) über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege ([X.], hier in der Neufassung vom [X.], [X.] [X.] vom [X.], geändert am 17.12.2015, [X.] [X.] 18.3.2016 B3) kann Versicherte von den Kosten der Krankenpflege zumindest vorläufig in einem gewissen Umfang freistellen. Danach hat die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vertragsärztlich verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs 2 [X.] zu tragen, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl dazu näher [X.] [X.]-2500 § 37 [X.] Rd[X.] mwN). Hier ist bislang nicht festgestellt, wann die ärztlichen Verordnungen bei der Beklagten eingegangen sind und insbesondere, von wem die ärztlich verordneten Leistungen bis zum Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidungen (Bescheide vom 2.2. bzw [X.]) erbracht worden sind.

2. Der [X.] kann nicht abschließend beurteilen, ob § 37 Abs 4 [X.] (dazu s[X.]leich) oder § 13 Abs 3 Satz 1 [X.] (dazu unter 3.) als Rechtsgrundlage für die Kostenübernahme in Betracht kommen. Die Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen. Beide setzen jedoch einen Sachleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 1 bis 3 [X.] voraus.

Nach § 37 Abs 4 [X.] (idF des [X.] vom 20.12.1988, [X.] 2477) sind Versicherten die Kosten für [X.] in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse [X.] für die häusliche Krankenpflege stellen kann (Alt 1) oder Grund besteht, davon abzusehen (Alt 2). Die Norm setzt voraus, dass der Versicherte zunächst einen Antrag auf Gewährung der Sachleistung an die Krankenkasse gerichtet hat. Ist eine der vorgenannten Alternativen erfüllt, wandelt sich der die häusliche Krankenpflege betreffende Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um (vgl nur [X.], 73, 75 = [X.] 2200 § 185 [X.]. Die Norm erfasst Fälle, in denen die Krankenkasse die Sachleistung nicht erbringen kann, weil sie [X.] (nach Alt 1) über keine ausreichende Anzahl von geeigneten Pflegekräften verfügt, oder wenn (nach Alt 2) der Versicherte [X.] in seiner Person liegende Gründe aufweist, aufgrund derer nur eine spezielle Pflegekraft in Betracht kommt, die auch nicht vertraglich gegenüber der Krankenkasse gebunden sein muss (vgl [X.] [X.]-2500 § 37 [X.] Rd[X.]). Ob ein Anspruch der Klägerin für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 4 [X.] in Betracht kommt, hat das [X.] bislang nicht geprüft.

3. Nach § 13 Abs 3 Satz 1 [X.] (idF des [X.], [X.] 1046) wandelt sich ein Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungs- bzw [X.] um, wenn eine "unaufschiebbare Leistung" nicht rechtzeitig von der Krankenkasse erbracht werden konnte, dh wenn ein Fall vorliegt, der es dem Versicherten unmöglich macht, den mit der Antragstellung beginnenden regelmäßigen [X.] zu beschreiten (Alt 1, dazu a), oder wenn die Krankenkasse einen Antrag des Versicherten auf Gewährung der Sachleistung häusliche Krankenpflege "zu Unrecht abgelehnt" hat (Alt 2, dazu b), und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind, weil er sich gezwungen sah, eine Krankenpflegeperson selbst zu beschaffen.

a) Ob ein Anspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 [X.] in Betracht kommt, weil die Klägerin den [X.] für die häusliche Krankenpflege aus Gründen der [X.] der Leistungen nicht einhalten konnte, ist bislang nicht geprüft worden.

b) Ob ein Anwendungsfall von § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 [X.] vorliegt, kann der [X.] nicht abschließend beurteilen. Danach besteht ein Anspruch, wenn zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Sachleistung durch die Krankenkasse und dem Kostennachteil des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr; vgl [X.] [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]; [X.], 26 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]). An einem solchen Kausalzusammenhang fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hatte und fest entschlossen war, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte (stRspr; vgl nur [X.], 289 = [X.]-2500 § 27 [X.], RdNr 35; [X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.]). Das [X.] hat bislang keine Feststellungen dazu getroffen, ob und wann die Klägerin bzw ihr Betreuer einen ambulanten Pflegedienst verbindlich mit der Leistungserbringung beauftragt hat und ob von vornherein eine Festlegung auf einen konkreten Leistungserbringer bestand. [X.] wäre insofern bereits ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer. Denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (vgl zum Ganzen näher [X.] [X.]-2500 § 13 [X.] RdNr 22; [X.], 26 = [X.]-2500 § 13 [X.]; [X.], 144 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]6 f).

4. Da der [X.] nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 [X.] nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch reicht, setzt er voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (stRspr; vgl [X.] 79, 125, 126 f = [X.] 3-2500 § 13 [X.] f; [X.] 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], RdNr 11; [X.] 100, 103 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.]; [X.], 137 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]). Der [X.] kann auf der Grundlage der Feststellungen des [X.] nicht beurteilen, ob die ärztlich verordnete Anziehhilfe als Maßnahme der ambulanten [X.] von der beklagten Krankenkasse in einer Einrichtung zu gewähren ist, oder ob diese Leistung von der Einrichtung selbst zu erbringen ist. Denn für die Gleichsetzung der Anziehhilfe bei [X.] mit der bei Kompressionsstrümpfen kann sich das [X.] nicht auf das [X.]surteil vom 25.2.2015 ([X.] KR 11/14 R - [X.] 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.], RdNr 28 und 31) beziehen, da sich dieses gerade nicht auf ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe, sondern auf "Thrombosestrümpfe" bezieht.

a) Nach § 27 Abs 1 Satz 1 [X.] (idF des [X.], [X.]) haben Versicherte (nur) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs 1 Satz 2 [X.] ua häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe. Nach § 37 Abs 2 Satz 1 [X.] (hier idF des [X.] <[X.]> vom 26.3.2007, [X.] 378 bis 31.12.2016 bzw des [X.] <[X.]> vom 21.12.2015, [X.] 2424 ab 1.1.2017) erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist ([X.]); der Anspruch umfasst verrichtungsbez[X.]ene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 [X.] (bis 31.12.2016) zu berücksichtigen ist (letzterer Halbsatz wurde ab 1.1.2017 durch Art 4 [X.] a des [X.] vom 21.12.2015, [X.] 2424, gestrichen). Nach § 37 Abs 2 Satz 8 [X.] (idF des [X.] <[X.]I> vom 23.12.2016, [X.] 3191, ab 1.1.2017) erhalten Versicherte in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a [X.] nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert. Nach § 37 Abs 3 [X.] (idF des [X.]) besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur dann, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen oder versorgen kann. Nach § 37 Abs 6 [X.] (idF des [X.] bzw des [X.]) legt der [X.] in Richtlinien nach § 92 [X.] fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach § 37 Abs 1 und 2 [X.] auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.

b) Der [X.] hat den Anspruch auf [X.] mangels ausdrücklicher Definition des Tatbestandsmerkmals "geeigneter Ort" in § 37 Abs 2 Satz 1 [X.] wiederholt und unter Berücksichtigung des gesetzeskonformen untergesetzlichen Regelwerks der [X.] dahin konkretisiert, dass der Anspruch zunächst an allen geeigneten Orten besteht, an denen sich der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält, wenn die Leistung aus [X.] Gründen während des Aufenthalts an diesem Ort notwendig ist. Einschränkungen in Bezug auf den Aufenthaltsort ergeben sich ua für die [X.] in Einrichtungen nur dann, wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht (wie [X.] in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen, vgl auch § 1 Abs 6 [X.] idF vom 17.12.2015). Ob ein solcher Anspruch besteht, muss die Krankenkasse im Einzelfall prüfen (stRspr; vgl zuletzt [X.] [X.]-2500 § 37 [X.] RdNr 35 mwN; [X.] 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.], RdNr 16 ff; Urteile vom 25.2.2015 - [X.] KR 10/14 R - juris Rd[X.] ff und vom 22.4.2015 - [X.] KR 16/14 R - juris Rd[X.] ff, NZS 2015, 617; vgl auch [X.]sbeschluss vom 16.3.2017 - [X.] KR 43/16 B - juris).

c) Einrichtungen der Eingliederungshilfe - von deren Vorliegen das [X.] hier ausgeht, ohne allerdings Feststellungen zur Trägerschaft und Art der Einrichtung getroffen zu haben - können grundsätzlich geeignete Orte für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege nach § 37 [X.] durch die gesetzliche Krankenversicherung sein, wenn der Versicherte im Einzelfall keinen Anspruch auf die Erbringung der Maßnahme durch die Einrichtung hat. Solche Einrichtungen sind nach den gesetzlichen Bestimmungen (vgl §§ 75 [X.]I ff aF bis 31.12.2019 zum Vertragsrecht der Einrichtungen) grundsätzlich nur soweit zur Erbringung von medizinischer Behandlungspflege verpflichtet, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung von der Einrichtung erbracht werden kann (vgl nur [X.] 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.], RdNr 22 ff, 30, 31). Im Rahmen der von der Einrichtung geschuldeten Pflege hat diese grundsätzlich nur einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu erbringen, für die es keiner besonderen medizinischen Sachkunde oder medizinischer Fertigkeiten bedarf und die daher regelmäßig von dem in der Einrichtung beschäftigten Personal, wie von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen, ohne Weiteres ausgeführt werden können. Zur Abgrenzung ist insoweit auch § 37 Abs 3 [X.] heranzuziehen, demnach der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgeschlossen ist, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann (vgl [X.] aaO Rd[X.]). Das bedeutet zwar nicht, dass das Personal in den [X.] damit in jeder Hinsicht pflegebereiten Haushaltsangehörigen iS des § 37 Abs 3 [X.] gleichgestellt wird. § 37 Abs 2 [X.] enthält aber auch Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, die ohne medizinische Vorkenntnisse von Laien erbracht werden können. Das gilt auch für Mitarbeiter in Einrichtungen der Eingliederungshilfe.

d) Der [X.] zählt zu den einfachsten Maßnahmen der Behandlungspflege, die auch von Laien ohne jede medizinische Vorkenntnisse erbracht werden können, beispielhaft regelmäßig "die Gabe von Tabletten nach ärztlicher Anweisung, das Messen des Blutdrucks oder des [X.], das Anziehen von [X.], das An- und Ablegen einfach zu [X.], das Einreiben mit Salben (soweit es sich nicht um schwierige Wundversorgung handelt), die Verabreichung von Bädern" (so [X.] 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.], Rd[X.]). Weitergehende medizinische Behandlungspflege ordnet der [X.] der Einrichtung hingegen nur dann zu, wenn sich die Erbringung aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenspektrum auch unter Berücksichtigung ihrer Zielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt ([X.] aaO).

5. Auf der Basis der bisherigen Tatsachenfeststellungen und des Vorbringens der Klägerin bestehen begründete Zweifel, ob der Ansicht des [X.] zu folgen ist, dass die Einrichtung die Behandlungspflege zu erbringen hat.

a) Wenn das [X.] den Anspruch der Klägerin bereits deshalb verneint, weil es davon ausgegangen ist, dass das [X.] mit dem "Anziehen von [X.]" (so [X.] 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.], RdNr 28, 31) das Anziehen von Kompressionsstrümpfen der [X.] gemeint habe und deshalb beide Leistungen den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zuzuordnen seien, trägt dieser Schluss nicht. Wie sich aus den Erwägungen im [X.]surteil (aaO) ergibt, bezieht sich dieses Zitat auf den Zusammenhang zu verrichtungsbez[X.]enen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, die ohnehin sowohl dem Aufgabenbereich der Krankenversicherung als auch dem der Pflegeversicherung gleichermaßen zugeordnet waren und daher - soweit kein Fachpersonal erforderlich ist - auch bereits von der Pauschale nach § 43a [X.] mitumfasst waren. Diese Zuordnung entsprach der [X.] (damals idF vom 16.2.2000, geändert am 17.1.2008/10.4.2008, [X.] 2008, [X.]4, [X.] ff), die im Leistungskomplex der "Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung" in der Leistungsbeschreibung [X.] das Anziehen von "Antithrombosestrümpfen" und von "Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse I" den Leistungen der "Körperpflege" zugeordnet hatte. Hingegen waren im Leistungskomplex der "Behandlungspflege" unter der Leistungsbeschreibung [X.] das 1x tägliche "An- und Ausziehen von [X.] der [X.]" aufgeführt, die bei Versicherten mit den dort genannten Gesundheitseinschränkungen verordnungsfähig waren, ua auch bei einer starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit oder Realitätsverlust. § 1 Abs 6 [X.] (aaO) nannte als verrichtungsbez[X.]ene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme das Anziehen sowie Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse [X.]. Allein aus diesen Differenzierungen ergibt sich, dass das beispielhafte Nennen von "[X.]" im [X.]surteil (aaO RdNr 28 und 31) nicht pauschal mit Kompressionsstrümpfen gleichzusetzen ist. Nichts anderes gilt auch für die hier im streitigen Zeitraum anzuwendende [X.] vom 17.12.2015 ([X.] [X.] 18.3.2016 B3 als Änderung der Fassung vom [X.], [X.] [X.] vom [X.]).

b) Maßgebliche Änderungen hat erst die - hier noch nicht anwendbare - Fassung der [X.] vom 21.12.2017 (veröffentlicht im [X.] [X.] 4.4.2018 B3) gebracht, nach der in der Leistungsbeschreibung [X.] die Hilfe beim An- oder Ausziehen von ärztlich verordneten [X.] nunmehr bereits ab der Kompressionsklasse I als Behandlungspflege verordnungsfähig geworden ist und die deshalb als Maßnahme der Grundpflege entfallen ist. In der Leistungsbeschreibung [X.] (aaO) wurde klargestellt, dass es im Bereich der häuslichen Krankenpflege ausschließlich um das An- oder Ausziehen von [X.] geht, die Teil des ärztlichen Behandlungsplans sind und insoweit vertragsärztlich verordnet werden. Für die vertragsärztliche Verordnung von [X.] gelten die Hilfsmittel-RL des [X.] sowie das Hilfsmittelverzeichnis des [X.] nach § 139 [X.], in dem Indikationen sowie Kontraindikationen abgebildet sind. Seit der [X.] vom 21.12.2017 (aaO) werden nicht ärztlich verordnete Stütz- oder Antithrombosestrümpfe sprachlich differenziert durch die verwendeten Begriffe "Strümpfe oder Strumpfhosen", die weiterhin der grundpflegerischen Leistung zugeordnet werden (vgl im Einzelnen Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der [X.]: Verordnung von häuslicher Krankenpflege auf Grundlage von § 37 Abs 1a [X.] und Verordnungsfähigkeit des An- und [X.] von Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse I im Rahmen der Behandlungspflege vom 21.12.2017 unter Ziff 2.2).

Davon zu unterscheiden sind Kompressionsstrümpfe der [X.], [X.], [X.]I und [X.]; die jeweilige Klasse folgt der Intensität des Andrucks in Ruhe auf die Extremität der im Fesselbereich geforderten [X.] (von leicht, mittel, kräftig bis sehr kräftig mit entsprechend unterschiedlichem Druck/mmHg, vgl die Leitlinie: Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit [X.] , Phlebol[X.]ischem Kompressionsverband und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen , [X.]: 037/005, Stand 12/2018, Tabelle 1, [X.] unter 2.1.2.5). Deren Anwendung erfordert auch hinsichtlich der Technik des [X.] spezielle Kenntnisse und Erfahrungen, um Schmerzen und Druckschädigungen zu vermeiden, eine gleichmäßige Druckverteilung zu erzeugen, und um die Abheilung von Krankheitsbildern zu verbessern (vgl [X.] zu 1. der Leitlinie, aaO). Der [X.] weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass bei Varikose ohne ausgeprägte Ödembildung auch schon eine Kompressionsklasse I zur Beseitigung der Beschwerden führen kann, während bei fortgeschrittenem Ödem und Hautveränderungen eher eine höhere Kompressionsklasse erforderlich ist (vgl Tragende Gründe zur Änderung der [X.] vom 21.12.2017 unter Ziff 2.2).

c) Während im Ergebnis für die Hilfe des An- und [X.] nicht ärztlich verordneter Stütz- und Antithrombosestrümpfe medizinisch ausgebildetes Fachpersonal nicht erforderlich ist, gilt dies für ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe im Rahmen einer Kompressionstherapie nicht gleichermaßen. Nach den Maßstäben im [X.]surteil vom 25.2.2015 (aaO RdNr 28 und s auch § 1 Abs 6 Satz 2, [X.] idF vom 17.12.2015, aaO) ist in jedem Einzelfall zu prüfen, ob die Einrichtung die konkrete behandlungspflegerische Maßnahme nach ihrem Aufgabenprofil, der Ausrichtung auf ein bestimmtes Bewohnerklientel und insbesondere aufgrund ihrer sächlichen und personellen Ausstattung selbst zu erbringen hat.

d) Soweit das [X.] hier Inhalte des Wohn- und Betreuungsvertrags vom [X.] festgestellt hat, ist die allgemeine Behandlungspflege ausgeschlossen. Die Einrichtung hat Sorge für die übliche Gesundheitspflege und -fürsorge zu tragen, wie die Anleitung bei medizinisch-pflegerischer Versorgung auf ärztliche Anordnung. Sie ist dabei zu allgemeinen pflegerischen Leistungen verpflichtet, die den organisatorischen Möglichkeiten der Einrichtung entsprechen. Nähere Feststellungen aber zur Einrichtung, zu ihrem Aufgabenprofil, zur Ausrichtung der Einrichtung auf ein bestimmtes Bewohnerklientel und die sich daraus ergebende personelle wie sächliche Ausstattung hat das [X.] bislang nicht getroffen. Die notwendige Beiladung des Trägers der Einrichtung nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG, ohne die die [X.] erforderlichen Feststellungen nicht zu treffen sind, ist bislang verfahrensfehlerhaft unterblieben (zu einer solchen Konstellation vgl [X.] Urteil vom 22.4.2015 - [X.] KR 16/14 R - juris). Diese wird das [X.] im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen haben. Ob eine zusätzliche Beiladung des Trägers der Sozialhilfe nach § 75 Abs 2 Alt 2 SGG zu erfolgen hat, wird das [X.] ebenfalls prüfen müssen.

6. Nach den Maßstäben des [X.]surteils ([X.] 118, 122 = [X.]-2500 § 37 [X.], RdNr 28) verläuft die Grenze der von einer Einrichtung geschuldeten Leistungen dort, wo diese vom Personal der Einrichtung der Eingliederungshilfe erbracht werden können und müssen. Muss die Einrichtung kein medizinisch ausgebildetes Personal vorhalten, sind regelmäßig nur einfachste Maßnahmen der Krankenpflege von der Einrichtung selbst zu erfüllen. Leistungspflichten, die nur von medizinisch ausgebildetem Fachpersonal erfüllt werden könnten, scheiden dann regelmäßig aus. Ist die Einrichtung hingegen nach ihrem Aufgabenprofil auf eine besondere Zielgruppe ausgerichtet, bei der ständig bestimmte behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich werden, und ist die Einrichtung deshalb entsprechend sächlich und personell auszustatten, hat sie diese behandlungspflegerischen Maßnahmen auch zu erbringen, weil ohne sie die [X.] im Hinblick auf die Zielgruppe der Einrichtung nicht erreicht werden kann (vgl [X.] aaO). Schon nach diesen Maßgaben kann für die hier im Streit stehende ärztlich verordnete Anziehhilfe bei Kompressionsstrümpfen, die fachgerecht anzulegen sind, nicht generell gelten, dass diese regelmäßig von Einrichtungen zu erbringen sind.

Beim Anlegen von ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfen kann der [X.] daher nicht ausschließen, dass medizinisch ausgebildetes Fachpersonal benötigt wird, um die Kompressionsstrümpfe fachgerecht anzuziehen, allein schon um medizinisch unsachgemäße Behandlungsfolgen auszuschließen. Kompressionsstrümpfe ab [X.] sind nach der Leistungsbeschreibung [X.] der [X.] (idF vom 17.12.2015, aaO) bei mobilen Patienten zur Abheilung von Ulcera, zur Unterstützung des venösen Rückflusses und Lymphabflusses bei Varikose, Thromboembolie, chronischer Veneninsuffizienz, Ödemen, Narben/Verbrennungen einzusetzen. Daneben setzt die Verordnungsfähigkeit von Kompressionstrümpfen der Klassen [X.] bis [X.] die in [X.] der Leistungsbeschreibung in der [X.] (aaO) genannten Gesundheitseinschränkungen voraus. Je nach Gesundheitszustand des Versicherten kann es danach erforderlich sein, dass das Anziehen in einer Einrichtung durch medizinisch ausgebildetes Fachpersonal erfolgen muss, weil andernfalls das Personal der Einrichtung mit einer solchen Behandlungspflege überfordert wäre und unsachgemäßes Anziehen der Kompressionsstrümpfe die gesundheitlichen Einschränkungen verschlimmern könnten. Das [X.] wird daher auch feststellen müssen, welche Kompressionsklasse der Strümpfe hier ärztlich verordnet wurde, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen und medizinischen Diagnosen bei der Klägerin vorlagen und welche pflegerische Behandlung dies erforderte.

7. Die Kostenentscheidung bleibt dem wiedereröffneten Berufungsverfahren vorbehalten.