Bundessozialgericht, Urteil vom 19.04.2023, Az. B 3 KR 7/22 R

Im Streit steht die Übernahme von Kosten für Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 4.2. bis 31.3.2016 und vom 15. bis 29.4.2016.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger lebte mit Bewilligung von Hilfe in sonstigen Lebenslagen durch den vom SG beigeladenen Sozialhilfeträger in der auf diakonischer Grundlage geführten Einrichtung W eV, die Leistungen für alleinstehende wohnungslose Männer in besonderen Schwierigkeiten erbringt. Im streitbefangenen Zeitraum wurde ihm häusliche Krankenpflege für die Verabreichung von Medikamenten viermal täglich an sieben Tagen je Woche vom 4. bis 18.2.2016 und vom 19.2. bis 31.3.2016 ärztlich verordnet. Es folgte eine Verordnung für das Anziehen von Kompressionsstrümpfen einmal täglich an sieben Tagen je Woche vom 15. bis 29.4.2016. Den Antrag auf Übernahme der Kosten des hiermit vom Kläger beauftragten Pflegedienstes lehnte die Beklagte ab (Bescheide vom 15.2.2016 und 13.5.2016, Widerspruchsbescheid vom 21.7.2016).

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.6.2019). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die verordneten Maßnahmen seien von der Einrichtung zu erbringen gewesen. Die in der Leistungsvereinbarung enthaltenen "Hilfen bei der gesundheitlichen Grundversorgung" und die Verpflichtung zur Vorhaltung von Personal mit pflegerischer Ausbildung belegten, dass in der Einrichtung nach Art und Inhalt vergleichbare Eingliederungsleistungen im Sinne des Urteils des erkennenden Senats vom 25.2.2015 erbracht würden (Verweis auf B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122). Unter anderem habe die Einrichtung für die Betreuung bei der gesundheitlichen Versorgung aufzukommen. Dass sie nicht über eine entsprechende sächliche und personelle Ausstattung verfüge, sei unbeachtlich. Bei dem Kläger liege auch keine besondere gesundheitliche Einschränkung vor, die eine Leistungserbringung durch speziell geschultes Kranken- bzw Pflegepersonal erforderlich mache und deren Kosten deshalb von der Beklagten zu tragen seien (Beschluss vom 9.12.2021).

Mit seiner vom Senat auf Verfahrensrüge des Klägers zugelassenen Revision rügt er die Verletzung von § 75 Abs 2 SGG. Die von der Entscheidung des LSG betroffene Einrichtung sei notwendig beizuladen, weil die Entscheidung der Beklagten, häusliche Krankenpflege unter Verweis auf deren Leistungspflicht zu verweigern, unmittelbar in deren Rechtssphäre eingreife.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung der Berufungsentscheidung und der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Beschluss des LSG leidet an einem von Amts wegen zu berücksichtigenden wesentlichen Verfahrensmangel. Ob der Kläger für die medizinisch erforderliche Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme und dem Anziehen von Kompressionsstrümpfen auf die Versorgung durch die Einrichtung für wohnungslose Männer verwiesen werden konnte, in der er aufgenommen war, betrifft unmittelbar auch die Rechtsbeziehungen des Einrichtungsträgers zu den Beteiligten, weshalb neben dem Sozialhilfeträger auch dieser notwendig beizuladen war.

1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den vorinstanzlichen Entscheidungen die bezeichneten Bescheide der Beklagten, durch die sie die vom Kläger begehrte Übernahme von Kosten der häuslichen Krankenpflege abgelehnt hat. Gegen diese Bescheide wendet sich der Kläger zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG), gerichtet auf Aufhebung der angefochtenen Bescheide und Verurteilung der Beklagten zur Kostenübernahme.

2. Einer Sachentscheidung des Senats steht entgegen, dass es einer notwendigen Beiladung des Trägers der Einrichtung bedarf.

Nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG sind Dritte beizuladen, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann ("echte notwendige Beiladung"). Dem ist so, wenn durch die Entscheidung zugleich in die Rechtssphäre des Dritten unmittelbar eingegriffen wird, wobei die Möglichkeit hierfür ausreicht. Die Entscheidung darf aus Rechtsgründen nur einheitlich ergehen, wozu weder genügt, dass sie logisch notwendig einheitlich ergehen muss, weil in beiden Rechtsverhältnissen über dieselben Vorfragen zu entscheiden ist, noch, dass die tatsächlichen Verhältnisse eine einheitliche Entscheidung erfordern (vgl B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 13. Aufl 2020, § 75 RdNr 10 mwN). Die Beiladung ist vielmehr notwendig, wenn die vom Sozialleistungsberechtigten begehrte Sachentscheidung nicht getroffen werden kann, ohne dass dadurch gleichzeitig unmittelbar und zwangsläufig die Rechtsposition eines Dritten gestaltet, bestätigt oder festgestellt, verändert oder aufgehoben wird (vgl BSG vom 12.10.1988 - 3/8 RK 19/86 - SozR 1500 § 75 Nr 71, juris RdNr 18; Röhl in Zeihe, SGG, § 75 RdNr 15a, Stand April 2016 mwN; Straßfeld in Roos/Wahrendorf/Müller, SGG, 3. Aufl 2023, § 75 RdNr 56 mwN).

So liegt es, soweit eine Krankenkasse die Übernahme von Kosten für selbstbeschaffte Leistungen der häuslichen Krankenpflege als Behandlungssicherungspflege mit Verweis auf die aus ihrer Sicht vorrangige Einstandspflicht einer Einrichtung der Eingliederungshilfe oder von vergleichbaren Eingliederungsleistungen ablehnt und im gerichtlichen Verfahren Versicherte die Kostenübernahme begehren. Dies ergibt sich aus der spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Rechtslage in Abgrenzungsfällen nach § 37 Abs 2 SGB V (vgl hierzu unter 3.) und dem Regelungskonzept der Leistungserbringung im sozialhilferechtlichen Dreiecksverhältnis (vgl hierzu unter 4.).

3. Nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V (idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungssicherungspflege). Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann (§ 37 Abs 3 SGB V). Geeignet in diesem Sinne ist jeder Ort, an dem die Krankenpflege in medizinisch-pflegerischer Hinsicht ausreichend sicherzustellen und ihre Inanspruchnahme nicht wegen einer abweichenden Leistungszuständigkeit grundsätzlich ausgeschlossen ist, etwa im Krankenhaus oder in stationären Pflegeeinrichtungen (vgl BSG vom 17.2.2022 - B 3 KR 17/20 R - BSGE 133, 280 = SozR 4-2500 § 37 Nr 17, RdNr 11). Auch ein Kostenfreistellungsanspruch (§ 37 Abs 4 Alt 1 SGB V) reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt voraus, dass die selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl aaO, RdNr 10).

Ausgehend von diesen Regelungen hat der Senat eine die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung verdrängende, vorrangige Einstandspflicht einer Einrichtung der Eingliederungshilfe oder vergleichbarer Eingliederungsleistungen nach dem bis Ende 2019 geltenden Eingliederungshilferecht des SGB XII (seit 1.1.2020 Ablösung durch Neuregelung in Teil 2 des SGB IX; vgl BSG vom 28.1.2021 - B 8 SO 9/19 R - BSGE 131, 246 = SozR 4-3500 § 57 Nr 1, RdNr 19) angenommen bei Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege, die keine medizinische Fachkunde erforderten und nach den Umständen des Einzelfalls zu den im Rahmen der Eingliederungshilfe wahrzunehmenden Aufgaben, insbesondere der Hilfe zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten, gerechnet werden konnten (vgl zuletzt BSG vom 17.2.2022 - B 3 KR 17/20 R - BSGE 133, 280 = SozR 4-2500 § 37 Nr 17, RdNr 16 mwN). Insofern hält der Senat weiter daran fest, dass in jedem Einzelfall zu prüfen und in tatsächlicher Hinsicht festzustellen ist, ob die Einrichtung die konkrete behandlungspflegerische Maßnahme nach ihrem Aufgabenprofil, der Ausrichtung auf den zu betreuenden Personenkreis und insbesondere aufgrund ihrer vorgesehenen sächlichen und personellen Ausstattung ("organisatorische Möglichkeiten") selbst zu erbringen hat (vgl BSG vom 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13, RdNr 22, 28; BSG vom 17.2.2022 - B 3 KR 17/20 R - aaO, RdNr 16 f, 19).

4. Ob Einstandspflichten einer Einrichtung der Eingliederungshilfe oder vergleichbarer Eingliederungsleistungen bei Maßnahmen einfachster Behandlungspflege bestehen, bestimmt sich sozialhilferechtlich im Dreiecksverhältnis zwischen Sozialhilfeträger, Leistungserbringer und Leistungsberechtigtem nach Maßgabe des zwischen Sozialhilfeträger und Leistungserbringer abgeschlossenen Vertrags, mit dem der Sozialhilfeträger im Verhältnis zum Leistungsberechtigten seiner Verpflichtung zur Verschaffung der diesem sozialhilferechtlich zustehenden Leistungen nachkommt.

Das Regelungskonzept der Leistungserbringung im sozialhilferechtlichen Dreiecksverhältnis zwischen dem Berechtigten, dem Leistungserbringer und dem Sozialhilfeträger sieht § 75 Abs 2 Satz 1 SGB XII als Regelfall vor (vgl für das seit 1.1.2020 geltende Eingliederungshilferecht §§ 123 ff SGB IX). Der Sozialhilfeträger erbringt die Leistungen nicht selbst, sondern durch Dritte; der Leistungsumfang wird durch die leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XII auf der einen und die zwischen dem Sozialhilfeträger und dem Leistungserbringer bestehenden Vereinbarungen auf der anderen Seite bestimmt (grundlegend BSG vom 28.10.2008 - B 8 SO 22/07 R - BSGE 102, 1 = SozR 4-1500 § 75 Nr 9, RdNr 25 ff; dem folgend BGH vom 7.5.2015 - III ZR 304/14 - BGHZ 205, 260, juris RdNr 21 ff).

5. Soweit krankenversicherungsrechtlich hiernach die vertraglich ausgestaltete Leistungspflicht des Einrichtungsträgers nach dem bis Ende 2019 geltenden Eingliederungshilferecht maßgebend dafür ist, inwieweit die betreffende Einrichtung ein zur Erbringung von Leistungen der Behandlungssicherungspflege geeigneter Ort war, kann über den Anspruch auf Übernahme von Kosten für selbstbeschaffte häusliche Krankenpflegeleistungen nicht entschieden werden, ohne den Vertragsinhalt im Verhältnis zwischen Sozialhilfeträger und Einrichtungsträger verbindlich auch mit Wirkung für den Versicherten zu bestimmen. Das kann zur Wahrung des Anspruchs des Versicherten auf effektiven Rechtsschutz im Verhältnis zwischen ihm und der Krankenkasse nicht anders erfolgen als in dem auf heimrechtlicher Grundlage bestehenden Rechtsverhältnis zwischen Einrichtung und Versichertem.

Nur bei Beteiligung aller in Betracht kommender Leistungsverpflichteter am Rechtsstreit kann der Versicherte effektiven Rechtsschutz erlangen. Insoweit ist eine Beiladung zur Wahrung effektiven Rechtsschutzes (vgl Art 19 Abs 4 GG) - etwa wegen nur eingeschränkter Korrekturmöglichkeiten bei Folgeentscheidungen - in der Rechtsprechung des BSG anerkannt (vgl etwa - in jeweils unterschiedlichen Konstellationen - BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 20; BSG vom 2.7.2013 - B 1 KR 18/12 R - BSGE 114, 36 = SozR 4-2500 § 130a Nr 9, RdNr 15 ff, 35 ff; BSG vom 12.8.2021 - B 3 KR 3/20 R - BSGE 133, 1 = SozR 4-2500 § 130b Nr 5, RdNr 20). Eine solche Konstellation liegt auch hier vor: Wegen des Nachrangs der Sozialhilfe (§ 2 Abs 1 SGB XII) besteht nur dann kein Anspruch auf einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege gegen die beklagte Krankenkasse, wenn diese Maßnahmen nach der Rechtsprechung des Senats nach dem bis Ende 2019 geltenden Eingliederungshilferecht bereits Bestandteil der konkreten Sozialhilfeleistung waren. Stellt sich die Einrichtung auf den Standpunkt, dass - generell oder bezogen auf den besonderen Bedarf des Klägers - der krankheitsspezifische Bedarf nicht von den zwischen dem Sozialhilfeträger und dem Träger der Einrichtung in den Verträgen nach §§ 75 ff SGB XII vereinbarten sozialhilferechtlichen Maßnahmen umfasst ist, müsste der Kläger ggf die Einrichtung im Zivilrechtsweg auf Erfüllung der heimrechtlichen Leistungspflicht in Anspruch nehmen.

In dieser Lage ist nur durch eine echte notwendige Beiladung sowohl des Sozialhilfeträgers als auch des Trägers der Einrichtung zum einen sichergestellt, dass der Kläger sein streitgegenständliches Begehren auf Versorgung mit einfachsten Maßnahmen der Behandlungspflege bzw gesundheitsspezifischen Sozialhilfeleistungen effektiv durchsetzen kann, weil hierdurch eine umfassende Bindungswirkung (§ 141 Abs 1 SGG) gegenüber allen Beteiligten geschaffen wird, und zum anderen, dass allen Beteiligten die gleichen effektiven Rechtsschutzmöglichkeiten im Rechtsstreit zur Verfügung stehen. Das nötigt zur Vermeidung divergierender Entscheidungen in einem etwaigen Streit zwischen Versichertem und Einrichtung über die Folgen einer - aus Sicht der beklagten Krankenkasse - unzureichenden Erfüllung von Pflichten des Einrichtungsträgers dem Versicherten gegenüber zur Beiladung des Einrichtungsträgers im Rechtsstreit des Versicherten mit der Krankenkasse auch dann, wenn dieser Streit wie vorliegend ausschließlich die Übernahme von Kosten für in der Vergangenheit erbrachte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege zum Gegenstand hat.

Vor einer Beiladung des Trägers der Einrichtung ist der Senat gehindert, über materiell-rechtliche Fragen für das LSG bindend (§ 170 Abs 5 SGG) zu entscheiden, weil anderenfalls das rechtliche Gehör (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 6 Abs 1 EMRK) des Beizuladenden verletzt würde (vgl BSG vom 7.11.2006 - B 7b AS 14/06 R - BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 17; BSG vom 24.3.2009 - B 8 SO 29/07 R - BSGE 103, 39 = SozR 4-2800 § 10 Nr 1, RdNr 14).