Bundessozialgericht, Urteil vom 20.03.2013, Az. B 6 KA 26/12 R

Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung des [X.] zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.

Dem Arbeitgeber blieb vorbehalten, dem Kläger auch eine andere angemessene Tätigkeit zuzuweisen. Die wöchentliche Arbeitszeit sollte vier Stunden betragen (§ 2 des Vertrages), die monatliche Vergütung 400 Euro (§ 3 des Vertrages).

Der Kläger war während seiner Tätigkeit als Chefarzt wiederholt durch Beschlüsse des [X.] ([X.]) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Die Ermächtigung umfasste ua die [X.] Beratung niedergelassener Vertragsärzte auf dem Gebiet der Rheumatologie sowie die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, beides begrenzt auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Orthopädie und Kinder- und Jugendmedizin. Die letzte Ermächtigung war am 30.8.2006 für den Zeitraum 1.10.2006 bis [X.] erteilt worden. Der Beschluss enthielt den Zusatz: "Die Ermächtigung erlischt automatisch zuvor, wenn er (der Kläger) seine Tätigkeit an der [X.] in [X.] beenden sollte."

Im April 2008 beantragte der Kläger die Erneuerung seiner Ermächtigung; er sei seit dem 30.11.2007 pensioniert, aber weiterhin in der [X.] tätig. Der [X.] stellte daraufhin das Ende der Ermächtigung des [X.] mit dem 30.11.2007 fest.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ungeachtet der ab dem 1.12.2007 nur noch ausgeübten Teilzeitbeschäftigung führe er seine ambulante Tätigkeit weiter. Der [X.] habe nicht beachtet, dass das betroffene Versorgungsgebiet unterversorgt sei. Bei den niedergelassenen Rheumatologen bestehe eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten; spontan hätten deshalb auch sieben Rheumatologen eine Verlängerung seiner Ermächtigung befürwortet. Sein ehemaliger Oberarzt habe die Nachfolge als Leiter der Abteilung Rheumatologie übernommen; dieser habe aber keine Fachkunde für das Labor und habe auch keinen Ermächtigungsantrag gestellt.

Der beklagte [X.] ([X.]) wies den Widerspruch zurück: Der Kläger sei als Krankenhausarzt nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt gewesen. Nach seinem Ausscheiden bei der [X.] [X.] mit Ablauf des 30.11.2007 sei er nicht mehr Krankenhausarzt, sodass eine Erneuerung der Ermächtigung nicht in Betracht komme. Krankenhausärzte iS von § 116 [X.] seien Ärzte, die ihre Haupttätigkeit in einem Krankenhaus aufgrund eines Dienst- oder Arbeitsvertrages ausübten und für die die Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung eine genehmigte Nebentätigkeit darstelle. Eine Haupttätigkeit im Krankenhaus liege nicht vor, wenn die wöchentliche Arbeitszeit lediglich vier Stunden betrage.

Das [X.] hat auf die Klage den Beschluss des [X.] in der Fassung des Beschlusses des [X.] insoweit aufgehoben, als die Ermächtigung des [X.] für einen Zeitpunkt vor dem 18.9.2008 aufgehoben worden ist; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]).

Auf die Berufung der zu 5. beigeladenen [X.] hat das L[X.] die Klage insgesamt abgewiesen und die Berufung des [X.] zurückgewiesen. Gegenstand des Rechtsstreits sei allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen B[X.] Inhalt dieses Bescheides sei zum einen die Feststellung des Endes der Ermächtigung des [X.] mit Ablauf des 30.11.2007 und zum anderen die Ablehnung seines Antrags auf Neuerteilung bzw Verlängerung der Ermächtigung. Der [X.] habe sich ausweislich des Tenors und der Begründung der Entscheidung auf die Feststellung beschränkt, dass die Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 geendet habe. Bei dieser Entscheidung handele es sich um einen anfechtbaren Verwaltungsakt iS von § 31 [X.]B X, denn der [X.] habe aus einem Sachverhalt, nämlich der Beendigung der Tätigkeit des [X.] als Krankenhausarzt, eine Rechtsfolge (Beendigung der Ermächtigung) abgeleitet.

Die im Beschluss des [X.] vom 30.8.2006 aufgeführte Bedingung, nämlich die Beendigung der Tätigkeit des [X.] an der [X.] [X.], sei mit Ablauf des 30.11.2007 mit der Folge eingetreten, dass auch die Ermächtigung zu diesem Zeitpunkt geendet habe. Grundlage der Ermächtigung sei gewesen, dass der Kläger als Chefarzt bzw Leiter der [X.] tätig sei. In dieser Funktion sei ihm die Ermächtigung erteilt worden; dementsprechend habe sich die in dem Bescheid enthaltene auflösende Bedingung auch auf diese Tätigkeit bezogen. Mit deren Beendigung habe auch die Ermächtigung enden sollen. Darüber hinaus stelle die ab 1.12.2007 von dem Kläger ausgeübte Tätigkeit keine Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. Krankenhausarzt iS des § 116 [X.] sei nur der Arzt, der zumindest überwiegend an dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses teilnehme und dabei besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden anwende, für die eine Ermächtigung erteilt werden könne. Mithin reiche nicht irgendeine Tätigkeit in einem Krankenhaus aus, sondern es müsse sich um eine Behandlungstätigkeit handeln. Im Übrigen sei das Ausmaß der entsprechenden Tätigkeit des [X.] im Hinblick auf die von ihm nach dem Dienstvertrag vom 19.11.2007 geschuldeten weiteren drei Aufgabenbereiche bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von insgesamt vier Stunden so gering, dass seine Behandlungen in Bezug auf die Erfüllung des [X.] des Krankenhauses von völlig untergeordneter Bedeutung seien (Urteil vom 9.11.2011).

Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Er rügt die Verletzung von § 116 [X.] iVm § 31a Ärzte-ZV. Auch über den 30.11.2007 hinaus habe er die dort genannten Voraussetzungen erfüllt, sodass die Ermächtigung jedenfalls bis zum [X.] Bestand gehabt habe.

Die Annahme des L[X.], dem Beschluss des [X.] vom 30.8.2006 sei eine auflösende Bedingung beigefügt worden, widerspreche dem Wortlaut, der Entstehungsgeschichte und der Zielsetzung von § 116 [X.], § 31a [X.] § 31 Abs 7 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Danach seien Ermächtigungen mit Blick auf sich verändernde Versorgungslagen zeitlich zu begrenzen. Das B[X.] habe ausdrücklich entschieden, dass für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum bleibe. Nach dieser Rechtsprechung und vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte der [X.] sei es nicht zulässig, die mit der Befristung bezweckte Rechtsklarheit und Rechtssicherheit und den damit verbundenen garantierten Bestand der Ermächtigung für die Dauer der Frist von weiteren Nebenbestimmungen abhängig zu machen. Der [X.] habe zudem die Möglichkeit gehabt, angesichts des Alters des [X.] die Ermächtigung auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu befristen. Die dem Kläger durch den Beschluss vom 30.8.2006 erteilte Genehmigung habe daher bis zum Ablauf der vorgesehenen Frist ([X.]) Bestand gehabt.

Außerdem habe ihm das L[X.] rechtsfehlerhaft die Eigenschaft als Krankenhausarzt iS von § 116 [X.] iVm § 31a Ärzte-ZV abgesprochen. Krankenhausarzt sei jeder Arzt, der am Krankenhaus angestellt sei und zur Erfüllung des [X.] beitrage. Als weitere Vor-aussetzung verlange § 116 [X.] nur noch, dass der Arzt über eine abgeschlossene Weiterbildung verfüge, und knüpfe damit an § 95a Abs 1 [X.], Abs 2, Abs 3 [X.] an. Maßgeblich sei damit ausschließlich die fachliche Qualifikation und nicht der zeitliche Umfang der stationären Tätigkeit. Es komme nicht darauf an, in welchem Verhältnis die vom einzelnen Arzt wahrgenommenen Aufgaben zu der Erfüllung des gesamten [X.] des Krankenhauses stehen. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass der Krankenhausträger einer Ermächtigung vor deren Erteilung zustimmen müsse, um das ordnungsgemäße Funktionieren des Krankenhauses und der in ihm durchgeführten stationären Versorgung sicherzustellen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 9.11.2011, das Urteil des [X.] vom [X.], soweit es die Klage abgewiesen hat, sowie den Beschluss des Beklagten vom [X.] aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des [X.] vom [X.], soweit dieser die Ablehnung einer erneuten Ermächtigung betrifft, erneut zu entscheiden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. beantragen,
die Revision des [X.] zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt die Entscheidung des L[X.], soweit sich der Kläger gegen die Beendigung der Ermächtigung zum 30.11.2007 wendet. Die zuletzt erteilte Ermächtigung sei seit dem 30.11.2007 erledigt, weil der Kläger zu diesem Zeitpunkt als Klinikleiter ausgeschieden sei. Die Ermächtigung sei akzessorisch zu der von dem Kläger ursprünglich ausgeübten Tätigkeit als Krankenhausarzt gewesen. Auch insoweit habe das L[X.] zutreffend angenommen, dass der Kläger kein Krankenhausarzt iS von § 116 [X.] iVm § 31a Ärzte-ZV mehr sei. Es komme sehr wohl darauf an, in welchem Verhältnis die von dem Kläger wahrgenommenen Aufgaben zur Erfüllung des gesamten [X.] des Krankenhauses stehen.

Die Beigeladene zu 5. trägt vor, Krankenhausarzt sei nur der Arzt, der an einem Krankenhaus beschäftigt sei und überwiegend an dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses teilnehme. Er müsse eine behandelnde Tätigkeit ausüben, in deren Rahmen auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz kämen. Mit Blick auf den Versorgungsauftrag müsse die Tätigkeit zudem ein gewisses Gewicht bzw Ausmaß erreichen. Daran fehle es vorliegend.

Die Revision des [X.], mit der er die Aufhebung des Beschlusses des beklagten [X.] begehrt, soweit er das Ende der Ermächtigung feststellt, und weiterhin die Verpflichtung des [X.] zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs gegen die Ablehnung einer Ermächtigung für die [X.] ab 1.10.2008 erreichen will, hat keinen Erfolg. Weder verletzt die Feststellung über das Ende seiner Ermächtigung am 30.11.2007 den [X.]läger in eigenen Rechten, noch ist die Ablehnung des Antrags auf erneute Erteilung einer Ermächtigung rechtswidrig.

1. Gegenstand der Entscheidung des Beklagten ist sowohl die Feststellung der Beendigung der Ermächtigung des [X.] zum 30.11.2007 wie die Versagung einer erneuten Ermächtigung. Soweit der [X.] den Verlängerungsantrag des [X.] von April 2008 nicht ausdrücklich beschieden hat, wirkt sich das auf den Inhalt der Entscheidung des Beklagten nicht aus. Dieser enthält in der Begründung die Wendung, dass eine "Erneuerung der Ermächtigung nicht in Frage kommt" und hat damit (auch) den Antrag des [X.] auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung über den [X.] hinaus (regulärer Ablauf des [X.]) abgelehnt.

Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Beschluss die ursprünglich bis zum [X.] erteilte Ermächtigung nicht aufgehoben, sondern festgestellt, dass diese wegen des Eintritts der ihr ursprünglich beigefügten Bedingung - Beendigung der Tätigkeit in der [X.] geendet hat. Davon ausgehend geht es dem [X.]läger um die Aufhebung der entsprechenden Feststellung des Beklagten, die mit einem Anfechtungsantrag zu erreichen ist, (unten 2.), und um die Verpflichtung des Beklagten, eine erneute Ermächtigung zu erteilen, die der [X.]läger mit einem [X.] (§ 54 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGG) erreichen kann (unten 3.). Die Verbindung beider Anträge ist sachgerecht (§ 56 SGG); beide Begehren bleiben jedoch ohne Erfolg.

2. Der beklagte [X.] hat zu Recht das Ende der dem [X.]läger zuletzt erteilten Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 (des letzten Arbeitstages des [X.] als Leiter der [X.]) festgestellt. Die auf Aufhebung dieses Teils des Beschlusses vom [X.] gerichtete Anfechtungsklage des [X.] ist unbegründet. Der Beklagte hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der letzten Ermächtigung des [X.] für die [X.] bis zum [X.] der Zusatz beigefügt war, dass die Ermächtigung schon vor [X.]ablauf ende, sobald der [X.]läger aus der [X.] ausscheide. Er ist zu Recht davon ausgegangen, dass dieses Ereignis mit Ablauf des 30.11.2007 eingetreten ist und die vom [X.] bezeichnete Rechtsfolge ausgelöst hat .

a) Soweit sich die Revision gegen die Rechtmäßigkeit der Regelung über das Ende der Ermächtigung im Falle einer Beendigung der Tätigkeit an der [X.] im Bescheid des [X.] vom 30.8.2006 wendet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Bei dieser Regelung handelt es sich um eine auflösende Bedingung iS von § 32 Abs 2 [X.] [X.]. Die Wendung im Tenor dieses Bescheides, "die Ermächtigung endet am 30.09.2008. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der [X.] beenden sollte", enthält - zusätzlich zu der auf § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV beruhenden Befristung iS des § 32 Abs 2 [X.] - auch eine auflösende Bedingung iS der [X.] aaO. Ob diese Bedingung, mit der der Bestand der Ermächtigung an den Bestand des Beschäftigungsverhältnisses des [X.] gekoppelt wird, rechtmäßig war, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Bedingung ist wirksam geworden (§ 39 Abs 1 und 2 [X.]) und geblieben, weil sie nicht nichtig ist (§ 39 Abs 3 [X.]) und Bestandskraft eingetreten ist, weil der [X.]läger die Nebenbestimmung nicht angefochten hat. Das hätte er tun können (vgl [X.], 167, 168 f = [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 10 f). Die Bestandskraft der Bedingung kann - jedenfalls bei einer auflösenden Bedingung - nicht dadurch faktisch umgangen werden, dass generell keine Rechtsfolgen aus einer rechtswidrigen Nebenbestimmung abgeleitet werden dürfen (vgl [X.] vom 5.2.2003 - B 6 [X.] 22/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] RdNr 9 = Juris Rd[X.]2: Wirksamkeit reicht aus; vgl auch [X.], in: jurisP[X.]-[X.], § 47 [X.] - Stand [X.] - Rd[X.]2). Die Bedingung als integrierter Bestandteil der Regelung beschränkt die Wirksamkeit eines Verwaltungsakts auch dann, wenn sie rechtswidrig sein sollte (vgl BVerwG NVwZ 1987, 498, 499; zur Bedeutungslosigkeit der Rechtswidrigkeit eines [X.] vgl BVerwG NJW 1991, 766, 767).

Im Übrigen trifft die Schlussfolgerung, die der [X.]läger aus dem Senatsurteil vom 19.6.1996 ([X.] 3-2500 § 116 [X.]) zieht, um die Rechtswidrigkeit der Bedingung zu begründen, nicht zu. Die Wendung in diesem Urteil, neben der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung von Ermächtigungen bleibe "für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein [X.]m", bezieht sich auf die für jede Ermächtigung relevante Bedarfs- bzw Versorgungslage. Diese sollen die Zulassungsgremien für den [X.]raum der Ermächtigung abschließend prüfen; deshalb sind Nebenbestimmungen wie "solange der Bedarf andauert" oder "solange, bis sich kein Arzt der jeweiligen Fachgruppe niederlässt" nicht zulässig. Auf andere denkbare Nebenbestimmungen bezieht sich die zitierte Wendung in dem angeführten Senatsurteil nicht; die Zulassungsgremien sind deshalb nicht prinzipiell gehindert, Nebenbestimmungen zur Sicherung der Tatbestandsmerkmale des § 116 Satz 1 [X.] gemäß § 32 Abs 1 [X.] - etwa Fortsetzung der Tätigkeit im [X.]rankenhaus, Zustimmung des [X.] - der Ermächtigung beizufügen.

b) Für die Rechtmäßigkeit der Feststellung des Beklagten über das Ende der Ermächtigung des [X.] kommt es demnach allein darauf an, ob die auflösende Bedingung aus dem Ermächtigungsbeschluss vom 30.8.2006 eingetreten ist. Das hat das [X.] zutreffend bejaht.

Die "Tätigkeit an der [X.]", die in der Nebenbestimmung des Bescheides des [X.] angesprochen ist, ist diejenige des [X.] als leitender Arzt dieser [X.]linik. Diese Position hat der [X.]läger nach Vollendung des 65. Lebensjahres und dem Ausscheiden aus der [X.] mit Ablauf des 30.11.2007 nicht mehr inne. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der [X.]läger nach § 116 Satz 1 [X.] in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung auch dann als "[X.]rankenhausarzt" hätte ermächtigt werden können, wenn er nicht Chefarzt oder Oberarzt gewesen wäre. Die Beschränkung der Beteiligungsmöglichkeit auf "leitende [X.]rankenhausärzte (Chefärzte und Leiter selbständiger Fachabteilungen)", die sich aus § 368a Abs 8 Satz 1 [X.] ergab (vgl [X.], 167, 170 f = [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 12), ist mit dem Inkrafttreten des [X.] zum 1.1.1989 entfallen. Schon in § 368a Abs 8 [X.] war indessen die Verbindung zwischen der Tätigkeit im [X.]rankenhaus und der "Beteiligung" an der ambulanten Versorgung der Versicherten angelegt; die Beteiligung konnte "längstens für die Dauer ihrer Tätigkeit an dem [X.]rankenhaus" erteilt werden. Daran hat sich der Sache nach durch die Neugestaltung des Ermächtigungsrechts durch das [X.] ([X.] vom 20.12.1988, [X.] 2477 mit Schaffung des § 116 [X.]) nichts geändert.

Die Ermächtigung ist bedarfsabhängig und hängt (auch) von dem fachlichen Profil des "[X.]" (§ 116 Satz 1 [X.] in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw des "in einem [X.]rankenhaus tätigen Arztes" (§ 116 Satz 1 idF des [X.] <[X.]> vom 22.12.2011, [X.] 2983) sowie von der Ausrichtung und Ausstattung des [X.]rankenhauses ab. Deshalb kann mit der "Tätigkeit" des [X.] im Sinne der Regelung im Ermächtigungsbescheid des [X.] nur die Funktion gemeint sein, die er innehatte, als er antragsgemäß ermächtigt wurde. Allein hinsichtlich dieser Funktion hat der [X.] bezogen auf die fachlichen [X.]enntnisse des [X.] und die ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in der [X.]linik geprüft, ob die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 116 Satz 2 [X.] erfüllt sind.

Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein [X.]rankenhausarzt nach einem Wechsel der Position im [X.]rankenhaus oder auch zu einem anderen [X.]rankenhaus weiterhin die Voraussetzungen des § 116 Satz 2 [X.] für eine bedarfsabhängige Ermächtigung erfüllt. Das zu beurteilen, ist Sache des [X.], soweit eine neue Ermächtigung beantragt wird. Sinn der Nebenbestimmung im Bescheid des [X.] ist, zu verhindern, dass eine Ermächtigung gleichsam "mitgenommen" werden kann, wenn der Arzt die Funktion im Haus oder das Haus selbst wechselt. Mit einem solchen Wechsel entzieht der Arzt der ihm erteilten Ermächtigung selbst die Grundlage. Es ist dann seine Sache, durch einen neuen Antrag zu belegen, dass er auch künftig einen Versorgungsbedarf decken kann, und nicht Sache des [X.], durch einen Widerruf der Ermächtigung den beruflichen Änderungen im Tätigkeitsfeld des Arztes Rechnung zu tragen. Damit ist auch ausgeschlossen, dass ein Arzt nach einem Wechsel der Funktion im Rahmen seiner stationären Tätigkeit als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln gegen einen Widerruf seiner Ermächtigung seine ambulante Tätigkeit im Rahmen einer hauptamtlichen [X.]rankenhaustätigkeit zunächst fortsetzen könnte, die der zuständige [X.] nicht darauf überprüfen konnte, ob sie den Voraussetzungen des § 116 Satz 2 [X.] entspricht. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 27.2.1992 zur Befristung von Ermächtigungen auf den Zusammenhang zwischen der sachgerechten Fassung von Ermächtigungen und einer Begrenzung der Teilnahmemöglichkeiten von [X.] allein als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln hingewiesen ([X.], 167, 173 f = [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 15 f).

Ob sich diese Rechtsfolgen unmittelbar aus § 116 [X.] ergeben - wofür manches spricht -, kann offenbleiben. Der [X.] hat die gesetzlichen Vorgaben mit der auf die Funktion des [X.] in der [X.] bezogenen Nebenbestimmung jedenfalls sachgerecht umgesetzt. Der Beklagte hat aus dem Umstand, dass der [X.]läger das Amt des leitenden Arztes nicht mehr ausübt, die richtige [X.]onsequenz gezogen und festgestellt, dass die Ermächtigung des [X.] am 30.11.2007 geendet hat.

3. Nach dem Inhalt der Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid vom 30.8.2006 war es für die Beendigung der Ermächtigung des [X.] ausreichend, dass er jedenfalls die konkrete Tätigkeit über den 30.11.2007 nicht mehr ausübt, die seinem Antrag auf Ermächtigung und der Entscheidung des [X.] über diesen Antrag zu Grunde gelegen hat. Die Frage, ob die vom [X.]läger ab dem 1.12.2007 ausgeübte Beschäftigung in der [X.] Basis für eine Ermächtigung nach § 116 [X.] sein kann, hat danach nur Bedeutung für seinen Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung. Der Sache nach hat es sich dabei um einen Antrag auf eine neue Ermächtigung gehandelt, weil ihm ein grundlegend neues Profil seiner Tätigkeit in der [X.]linik zugrunde liegt: der [X.]läger leitet die [X.]linik nicht mehr im Rahmen eines [X.], sondern er ist dort noch vier Stunden je Woche als Berater und Mitwirkender an der Mitarbeiterfortbildung sowie an der konsiliarischen Behandlung von Patienten tätig. In dieser Funktion ist er kein "[X.]rankenhausarzt" iS des § 116 Satz 1 aF bzw kein "im [X.]rankenhaus tätiger Arzt" iS des § 116 Satz 1 nF und kann allein aus diesem Grund nicht ermächtigt werden.

a) Auf der Grundlage des § 116 [X.] können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem [X.]rankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtung beschäftigt sind (so auch [X.] Baden-Württemberg vom 20.8.2003 - [X.] 3769/02 - Juris Rd[X.]6; [X.], [X.], § 116 - Stand [X.], [X.] f; [X.], in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - Rd[X.]; [X.]/[X.], in: [X.]/[X.], [X.]assenarztrecht, § 116 - Stand Dezember 2012 - [X.]-15; [X.], in: jurisP[X.]-[X.], 1. Aufl 2007, § 116 RdNr 19). Das ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Regelungszweck. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im [X.] sind. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.

§ 368a Abs 8 [X.] idF des [X.] ermöglichte die Beteiligung der "angestellten oder im Beamtenverhältnis stehenden leitenden [X.]rankenhausärzte". Seit dem 1.7.1977 konnten "zur Erbringung besonderer ärztlicher Untersuchungsmethoden" auch "andere [X.]rankenhausärzte" beteiligt werden ([X.] vom [X.], [X.] 1069). Im Zuge der Umgestaltung des [X.] durch das [X.] zum 1.1.1989 ist eine Änderung der Einbindung der für eine ambulante Tätigkeit in Betracht kommenden Ärzte in die stationäre Tätigkeit nicht erwogen worden (vgl Regierungsentwurf zum [X.], BT-Drucks 11/2237 [X.]01 zu § 124). Dazu bestand auch kein Anlass, weil insbesondere durch den Beschluss des [X.] vom [X.] ([X.]E 16, 286 = [X.] Nr 8 zu Art 12 GG) geklärt war, dass der Chefarzt seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der [X.]rankenhauspatienten zu widmen hat und dadurch seine Arbeitskraft "im Wesentlichen" in Anspruch genommen wird. Das Gericht spricht insoweit mit Blick auf die Inanspruchnahme der Infrastruktur des [X.]rankenhauses von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der [X.]rankenhaustätigkeit ([X.]E aaO [X.]95 = [X.], aaO, S Ab 4).

An dieser Charakterisierung der Beteiligung bzw Ermächtigung hat auch die Neufassung des § 116 Satz 1 [X.] durch das [X.] zum 1.1.2012 ([X.] 2011, 2983) nichts geändert; diese Fassung des Gesetzes wäre hier im Übrigen auch nicht maßgeblich. Die Ersetzung des Merkmals "[X.]rankenhausärzte" durch "Ärzte die im [X.]rankenhaus tätig sind" kann nicht so gedeutet werden, dass nunmehr jeder Arzt ermächtigt werden könnte, der in irgendeiner Weise (auch) in einem [X.]rankenhaus arbeitet. Ausweislich der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des [X.] waren allein sprachliche Gründe für die neue Terminologie maßgeblich. Der [X.]reis der zu ermächtigenden Ärztinnen und Ärzte sollte über die (weiterhin ausdrücklich so bezeichneten) "[X.]rankenhausärztinnen und [X.]rankenhausärzte" hinaus auf Ärztinnen und Ärzte erweitert werden, die [X.] in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen tätig sind (BT-Drucks 17/6906 [X.] zu Art 1 Nr 42). Zur sprachlichen Vereinheitlichung ist dann allgemein formuliert worden: "Ärztinnen und Ärzte …, die …".

b) Auch aus [X.] Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 [X.] nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Wären von dieser Vorschrift auch Ärzte erfasst, die in Gesundheitsämtern oder bei Versicherungen tätig sind, und nebenberuflich in einem [X.]rankenhaus eine [X.]oronarsportgruppe leiten oder [X.]urse zur Vermeidung von Rückenbeschwerden geben, wäre das mit der gesetzlich vorgegebenen Reihenfolge der Ermächtigungstatbestände (vgl näher [X.], [X.] nach der Gesundheitsreform, 2008, [X.]) nicht vereinbar. Die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV und - auf der Basis des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV - in den [X.] beruhen jeweils auch auf der Voraussetzung, dass die gesetzlich vorrangige Bedarfsdeckung durch [X.]rankenhausärzte nicht realisierbar ist. Nach dieser gesetzlichen [X.]onzeption soll etwa ein Amtsarzt erst dann ermächtigt werden, wenn schlechterdings anders ein Versorgungsnotstand nicht behoben werden kann. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ein solcher Amtsarzt nebenbei stundenweise Mitarbeiter eines [X.]rankenhauses schult.

Auch nach Sinn und Zweck ging und geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von [X.] - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an [X.]rankenhäuser gebundenen ärztlichen [X.]ompetenz in die ambulante Versorgung ([X.], in: [X.][X.], Handbuch des [X.]s, 2. Aufl 2006, § 5 [X.] 4 Rd[X.]2 ). Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem [X.]rankenhaus steht nicht die [X.]ompetenz des [X.]rankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des [X.]s eine Zulassung benötigt wird. Neben der fachlichen [X.]ompetenz der [X.]rankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger), spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 Satz 1 [X.] wird die - persönliche - fachliche Q[X.]lifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den [X.]rankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - [X.] - auch die Zustimmung des jeweiligen [X.] zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürfen. [X.] [X.]riterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des [X.] des [X.]rankenhauses eingebunden ist ([X.] Nordrhein-Westfalen vom 13.1.1999 - L 11 [X.] 185/98 - Juris Rd[X.]9; vgl auch [X.], in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - Rd[X.]; [X.], in: jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 16), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem [X.]rankenhaus erteilt wird.

c) Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem [X.]rankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 [X.] ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des [X.] in § 116 Satz 1 [X.]. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die [X.]ontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des [X.]rankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der [X.]ontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das [X.]rankenhaus (vgl [X.], in: [X.]/[X.], [X.], 3. Aufl 2012, § 116 RdNr 15; [X.], in: [X.], § 116 [X.] - Stand 1.12.2012 - RdNr 4; Hohnholz, in: [X.]/[X.], [X.], [X.] § 116 - Stand Febr[X.]r 2013 - Rd[X.]9; [X.], in: jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 116 Rd[X.]0; [X.], in: [X.] [X.], G[X.]V-[X.]omm, § 116 [X.] - Stand Febr[X.]r 2013 - RdNr 6). Das ist nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit erforderlich. So kann beispielsweise die Tätigkeit des [X.] mit einem Umfang von vier Stunden in der Woche ernsthafterweise keinen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des [X.] der [X.] haben. Gestützt wird diese Annahme auch durch die Vorgängerregelung: In § 368a Abs 8 Satz 2 [X.] hieß es bis zum 31.12.1988: "Voraussetzungen für die Beteiligung sind … die Erklärung des [X.] an den Zulassungsausschuss, dass durch die beantragte Beteiligung die [X.]rankenhausversorgung nicht beeinträchtigt wird."

d) Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des [X.] seit 1.12.2007 nicht mehr vor. In die Erfüllung des [X.] der [X.] wäre der [X.]läger von da an allenfalls über die konsiliarischen Untersuchungen von Patienten eingebunden. Unabhängig von der Frage, inwieweit er hier tatsächlich [X.]rankenhausleistungen erbringt, da die [X.] seinem eigenen Vorbringen nach von einem neuen Leiter geführt wurde/wird, erlaubt der zeitliche Umfang seiner Tätigkeit nicht den Schluss, dass er insoweit besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Betrieb anwenden kann. Dass er solche Methoden beherrscht, reicht - wie ausgeführt - nicht aus. Verantwortung für den Versorgungsauftrag hat er neben dem neuen Leiter der [X.]linik und den dort hauptamtlich tätigen Berufsträgern nicht übernommen. Das belegt auch der Umstand, dass die vertraglich vereinbarten vier Stunden nicht nur für konsiliarische Untersuchungen von Patienten, sondern auch für die Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der [X.]liniken gGmbH, für die Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie und für die Beratung des [X.]linikträgers bei der Entwicklung medizinischer [X.]onzepte geschuldet waren. Schließlich ist nicht erkennbar, inwieweit der [X.]läger auf der Grundlage der am 19.11.2007 geschlossenen Vereinbarung noch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen hätte durchführen können, zu denen er nach [X.]) der Ermächtigung ermächtigt worden war.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der [X.]läger hat die [X.]osten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Erstattung außergerichtlicher [X.]osten der Beigeladenen ist einzig hinsichtlich der Beigeladenen zu 5. veranlasst, weil nur diese im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu [X.], [X.] - B 6 [X.] 62/04 R - [X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], RdNr 16).