Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 24.06.2015, Az. IV ZR 181/14

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL
IV ZR 181/14

Verkündet am:

24. Juni 2015

Schick

Justizangestellte

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk:
ja
[X.]Z:
nein
[X.]R:
ja
Tarifbedingungen zur Krankheitskostenversicherung (hier [X.] 2009; [X.] [X.] 2.4)
Sehen Tarifbedingungen zur privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Leis-tungen für "Hilfsmittel gleicher Art" (nur) einmal innerhalb von drei Jahren erstat-tungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insbe-sondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint.
[X.], Urteil vom 24. Juni 2015 -
IV ZR 181/14 -
O[X.]

LG Stuttgart

-
2
-

Der IV.
Zivilsenat
des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin [X.], [X.], [X.], die Richterin Dr.
Brockmöller und [X.] Schoppmeyer auf die mündliche Verhandlung vom 24. Juni 2015

für Recht erkannt:

Auf die Revision des
Beklagten wird
das Urteil
des 7.
Zivilsenats des [X.] vom 28.
April 2014 aufgehoben und die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zu-rückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger, dessen linkes Bein im Jahre 2011 am Oberschenkel amputiert wurde, verlangt von seinem privaten [X.], einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, die Erstattung

Dem Versicherungsvertrag liegen die "Allgemeinen Versicherungs-bedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankheitstagegeldversiche-rung"
des Beklagten zugrunde, welche im Teil I die Musterbedingungen 2009 des [X.] ([X.] 2009), im Teil II davon abweichende Vertragsbedingungen
des Beklagten sowie 1
2
-
3
-

im Teil III ([X.]) Tarifbedingungen für ambulante Behandlung umfassen.
Unter B (Leistungen des Versicherers) Nr. 1.4 (Hilfsmittel) sieht der [X.] die Erstattung von 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich einer

-mittel bei Männern, Frauen und Jugendlichen vor. Weiter heißt es unter Nr. 2.4:

Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder aus-gleichen sollen.

Das sind: Sehhilfen, Arm-

Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind einmal [X.] von drei Kalenderjahren erstattungsfähig.

Der Kläger ist mit einer Kniegelenksprothese im Anschaffungswert von circa

der
-
gespeist von einem Akku -
elektroni-sche Bauteile (Sensoren und Microprozessoren)
den durch elektrischen Antrieb unterstützten Bewegungsablauf steuern.
Er meint, diese [X.] eigne sich nicht für den Einsatz in Situationen, in denen
sie

wie etwa beim Duschen, im Schwimmbad oder am Strand

der Gefahr von Spritz-wasser ausgesetzt sei. Deshalb habe er im Dezember 2012 nach

unstreitiger

ärztlicher Verordnung eine [X.] zum Preise von müsse.

Der Beklagte meint, der Kläger sei mit seiner, hochwertigen Hauptprothese
im medizinisch notwendigen Maße versorgt, die Badepro-these stelle eine Überversorgung dar, für die der Versicherer nach §
5 (2) [X.] nicht aufkommen müsse, zumal der Kläger mit der Anschaf-fung der [X.] auch seine Schadenminderungspflicht verletzt 3
4
-
4
-

habe. Die Hauptprothese
lasse sich mittels eines so genannten Skin-schützen. Im Übrigen schulde der Versicherer die Kostenerstattung für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb dreier Kalenderjahre.

Das [X.] hat der Klage stattgegeben, das Oberlandesge-richt die Berufung des Beklagten zurückgewiesen. Mit der Revision [X.] der Beklagte weiterhin die Klageabweisung.

Entscheidungsgründe:

Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und [X.] an das Berufungsgericht.

I. Dieses
sieht in der vom Kläger erworbenen [X.] eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in [X.] 2.4 Abs. 2 des Tarifs [X.] aufgestellten Hilfsmittelkataloges, der nicht zwischen [X.]n und spritzwasserungeeigneten Prothesen un-terscheide.
Die medizinische Notwendigkeit der Versorgung des [X.] mit der [X.] ergebe sich zwar nicht bereits aus dem bloßen Umstand einer ärztlichen Verordnung; sie folge aber daraus, dass er zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Für diesen Ausgleich eigne sich die Hauptprothese
des [X.] in [X.] Umgebung (etwa beim Duschen oder im Schwimmbad) nicht. Es sei im Übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hauptprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein zu
ihrem Schutz verwendeter [X.] reiße, elektronische Bauteile 5
6
7
-
5
-

Schaden nähmen und hohe Reparatur-
oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten [X.] stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Um-gebung gewährleistet.

Der Kläger verstoße
auch nicht gegen seine Schadenminderungs-pflicht aus § 194 Abs. 1 Satz 1 und §
82 [X.]. Der [X.] könne insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angese-hen werden.

Der Beklagte
könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art aus
B
Nr. 2.4 Abs. 4 des Tarifs [X.] beru-fen.
Die Auslegung der Klausel aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ergebe, dass deren Voraussetzung einer Gleich-artigkeit zwischen Haupt-
und [X.] nicht erfüllt sei.
Abzustellen sei auf die jeweilige Funktion des Hilfsmittels, die hier für beide [X.]n unterschiedlich sei. Die [X.] solle dem Kläger die Teilhabe in Lebensbereichen ermöglichen, in denen sich die Hauptprothese gera-de als ungeeignet erweise.

Wollte man dies anders sehen, verstieße die Klausel [X.] 2.4 Abs. 4 des Tarifs [X.] gegen zwingendes Recht. Der [X.] diene der Erfüllung der Versicherungspflicht des [X.] aus §
193 Abs. 3 Satz 1 [X.], weshalb private Krankenversicherer aufsichts-rechtlich verpflichtet seien, einen Basistarif anzubieten, der dem Versi-cherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sei. Zum Anspruch der dortigen Versicherten auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs.
1 Satz 1 SGB V habe das [X.] (Urteil 8
9
10
-
6
-

vom 25. Juni 2009

B3 [X.] 19/08 R, veröffentlicht in juris) entschieden, dass Kosten einer [X.] zusätzlich zu denen einer spritzwasser-ungeeigneten Prothese vom Versicherer übernommen werden müssten, wenn die [X.] Nachteile der Alltagsprothese im Nassbereich ausgleiche.
Dahinter dürfe die substitutive private Krankenversicherung nicht zurückstehen, da sie anderenfalls dem gesetzlichen Krankenversi-cherungsschutz nicht vergleichbar wäre.

[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht der Klage nicht stattgeben dürfen.

1. Die
Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer
Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) [X.] 2009 (zum Begriff der medizinischen Notwendigkeit vgl. nur Se-natsurteil vom 10. Juli 1996

IV ZR 133/95, [X.]Z 133, 208, unter [X.], 2 und 3a [juris Rn. 11, 12, 16]);
auch die vom Kläger beschaffte Badepro-these ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in
B
Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs [X.] aufgestellten Hilfsmittelkataloges.
Zutreffend nimmt das Berufungsgericht an, dass
sich
die Hauptprothese des [X.] infolge ihrer anspruchsvollen, spritzwasserempfindlichen Technik und ihres mangelnden Schutzes vor Spritzwasser zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen [X.] in denjenigen [X.] zu gewährleisten, in denen sie der Kläger, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken,
der Gefahr aussetzt, mit Wasser in Berührung zu kommen.
Dem Berufungsgericht ist auch darin zuzustimmen, dass das Ziel, dem Kläger die Teilhabe an den 11
12
13
-
7
-

genannten Lebensbereichen zu ermöglichen, vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist.

2.
Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 [X.] 2009, dass der [X.] seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leis-tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. [X.] hat der Senat mit Urteil vom 22. April 2015 ([X.], [X.], 297 Rn.
11
ff., zur [X.] vorgesehen) entschieden, dass von der genannten Leistungseinschränkung auch Hilfsmittel erfasst werden.

a) Der Beklagte hat unter Berufung auf § 5 (2) Satz 1 [X.] 2009 geltend gemacht, die vom Kläger erstrebte Mobilität in Bereichen, bei denen eine Spritzwassergefahr bestehe, lasse sich dadurch erreichen, dass er seine Hauptprothese mittels eines Neoprenstrumpfes (eines so-genannten
[X.]es) könne. Zur Erläuterung hat sich der Beklagte auf eine zur Akte gereichte Broschüre des Herstellers solcher Prothesenschutz-Strümpfe bezogen.

b) Die Auffassung des Berufungsgerichts, dieser Schutz komme schon deshalb nicht in Betracht, weil er Wasserschäden nicht zuverläs-sig ausschließe, vielmehr die Gefahr bestehe, dass der Überzug reiße und dann unzumutbar hohe Schäden an der Hauptprothese des [X.] drohten, entbehrt einer
tragfähigen Tatsachengrundlage, weil das [X.] ermessensfehlerhaft davon abgesehen hat, entweder ge-mäß § 144 ZPO sachverständige Hilfe zur Beurteilung der genannten Gefahr in Anspruch zu nehmen oder den
Beklagten
auf die Klärungsbe-dürftigkeit dieser Frage hinzuweisen (vgl. dazu [X.], Urteile vom 5. Juli 14
15
16
-
8
-

1990

I ZR 164/88, NJW 1991, 493
unter [X.]; vom 16. Oktober 1986

[X.], NJW 1987, 591 unter [X.]).

Wenngleich dem Berufungsgericht zuzugeben ist, dass bei der Prüfung, ob die Anschaffung einer [X.] eine Übermaßversor-gung im Sinne von §
5 (2) Satz 1 [X.] 2009 darstellt, auch die [X.] drohenden Kostenrisiken gegen den Anschaffungspreis abzuwä-gen sind, durfte es nicht ohne weiteres davon ausgehen, ein [X.] könne die Hauptprothese des [X.] nicht zuverlässig vor Was-ser schützen. Der
insoweit darlegungs-
und beweisbelastete Beklagte hatte sich für seine Behauptung, die Hauptprothese lasse sich auch an-derweitig und preiswerter schützen, lediglich auf eine Produktinformation des Herstellers von Neoprenstrümpfen gestützt. Das Berufungsgericht ist dem mit der Erwägung entgegengetreten, solche Überzüge könnten [X.] und dann unverhältnismäßig hohe Schäden verursachen. Wie groß diese Gefahr ist, durfte es aber, da seine Ausführungen eigene Sach-kunde im Umgang mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht erkennen lassen, nicht
entscheiden,
ohne entweder sein von §
144 ZPO eröffnetes Ermes-sen dahingehend auszuüben, dass es von Amts wegen einen Sachver-ständigen für Orthopädietechnik mit der Klärung der vorgenannten Frage beauftragte, oder aber den
Beklagten
gemäß
§ 139 ZPO auf die Klä-rungsbedürftigkeit hinzuweisen, um ihm
so Gelegenheit zu
geben, die Einholung des Sachverständigengutachtens förmlich zu beantragen.

Gegebenenfalls wäre
auch zu klären, ob ein [X.] in der Lage ist, im Bereich des Oberschenkels so dicht abzuschließen, dass sich das Einsickern von Duschwasser entlang der Haut selbst unter Be-rücksichtigung aller denkbaren Bewegungen des Benutzers zuverlässig ausschließen lässt. Erst wenn feststeht, wie hoch die Gefahr eines Ver-17
18
-
9
-

sagens des [X.] zu veranschlagen ist, lässt sich abwägen, ob die Anschaffungskosten für die [X.] dazu in einem Missver-hältnis stehen oder angemessen im Sinne von § 5 (2) Satz 1 [X.] 2009 erscheinen.

I[X.] Für die neue Berufungsverhandlung weist der Senat auf Fol-gendes hin:

1. Die Erstattungspflicht des Beklagten für die Anschaffungskosten der [X.] scheitert nicht daran, dass nach [X.]
2.4 des Tarifs [X.] Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art lediglich einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind. Zu Recht hat das [X.] diese Klausel
dahin ausgelegt, dass sie der [X.] für die [X.] nicht entgegensteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen [X.] es bei der Auslegung der genannten [X.] ankommt, wird die Formulierung "Hilfsmittel gleicher Art"
nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Ein-ordnung in die Begriffe des voranstehenden Hilfsmittelkataloges ange-sprochen wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein-
oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen wird er
annehmen, dass mit "gleicher Art"
der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebnis lediglich auf eine Begrenzung so genannter Zweit-versorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt.

Gelangt das Berufungsgericht in der neuen Verhandlung zu dem Ergebnis, die Hauptprothese des [X.] lasse sich nicht ausreichend 19
20
21
-
10
-

vor Spritzwasser schützen und ermögliche deshalb keine Verwendung in Bereichen mit Wasserkontamination, so diente die [X.] gerade dem Zweck, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als ungeeignet erwiese, die Mobilität des [X.] zu gewährleisten. Sie wäre dann

verglichen mit der Hauptprothese

kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung aus [X.] 2.4 des Tarifs [X.].

2.
Der Senat teilt nicht die vom Berufungsgericht bislang lediglich hilfsweise angestellte Erwägung, die Tarifbedingungen in der privaten Krankheitskostenversicherung
müssten sich wegen der [X.] aus § 193 Abs. 3 [X.] und der Substitutionsfunktion der privaten Krankenversicherung in der Weise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht unterschreiten dürften. Der Senat hat in der Vergangenheit viel-mehr wiederholt ausgesprochen, dass schon wegen der [X.] beider Systeme Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu sein wie [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung
(vgl. nur Senatsurteil vom 18.
Februar 2009

IV ZR 11/07, [X.], 246 Rn. 16 m.w.[X.]). Anders als das Berufungsgericht meint, kann demzufolge jedenfalls für Krank-heitskostenversicherungen, die -
wie hier -
nicht zu einem Basistarif ab-geschlossen sind,
den Vorschriften des [X.], hier ins-besondere § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden.
22
-
11
-

3. Zu der in B 1.4 des Tarifs [X.] vereinbarten Selbstbeteiligung

Jugendliche verhält sich das Berufungsurteil nicht.

[X.] [X.] [X.]

Dr. [X.][X.]

Vorinstanzen:
[X.], Entscheidung vom 09.10.2013 -
18 O 217/13 -

O[X.], Entscheidung vom 28.04.2014 -
7 [X.] -

23