Bundessozialgericht, Urteil vom 06.04.2022, Az. B 6 KA 7/21 R

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage darüber, ob die Klägerin wegen [X.] Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung für die Anstellung einer Ärztin mit einer Wochenarbeitszeit von zehn Stunden (Anrechnungsfaktor 0,25) hatte.

Der Klägerin war vom Zulassungsausschuss ([X.]) mit Wirkung vom 1.1.2014 die Genehmigung erteilt worden, den zu 8. beigeladenen Facharzt für Strahlentherapie zur Deckung eines lokalen [X.] in dem von ihr betriebenen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in [X.] im Umfang von 31 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 1,0) anzustellen. In der Folgezeit beantragte die Klägerin, ihr - unter entsprechender Reduzierung der Wochenarbeitszeit des zu 8. beigeladenen Facharztes auf 30 bzw 20 Stunden - die Anstellung der zu 7. beigeladenen Fachärztin für Strahlentherapie im Sonderbedarf im Umfang von zehn Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,25), hilfsweise im Umfang von 20 Stunden pro Woche (Anrechnungsfaktor 0,5) zu genehmigen. Der [X.] bejahte zwar nach Durchführung von Ermittlungen einen fortbestehenden lokalen Sonderbedarf, lehnte den Hauptantrag jedoch mit der Begründung ab, dass ein Beschäftigungsumfang von zehn Wochenstunden keine [X.]feststellung begründen könne. Dem Hilfsantrag gab er mit Wirkung vom [X.] statt und reduzierte die [X.] des Beigeladenen zu 8. entsprechend auf 20 Wochenstunden (Beschlüsse vom [X.] vom 8.7. und 9.7.2015). Den allein gegen die Ablehnung einer [X.] im Sonderbedarf mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 (Bescheid vom 9.7.2015, der Klägerin zugestellt am 13.7.2015) gerichteten Widerspruch der Klägerin (Eingang per Telefax am 13.8.2015, im Original am 14.8.2015) wies der beklagte Berufungsausschuss zurück. Der Widerspruch sei verfristet und damit unzulässig und darüber hinaus unbegründet (Beschluss vom 22.4.2016/Bescheid vom 15.9.2016). Der erst am 14.7.2015 eingegangene Widerspruch habe die einmonatige Widerspruchsfrist nicht gewahrt. Hiervon abgesehen habe die Klägerin keinen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7. im Umfang von zehn Wochenstunden. Nach den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses ([X.]) über eine Änderung der [X.]: zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf und Sonderbedarf" vom 16.5.2013 (im Folgenden: Tragende Gründe) zu § 36 Abs 8 der Richtlinie des [X.] über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung ([X.], im Folgenden [X.]) sei eine Teilanstellung mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 oder 0,75 auf der Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.11.2017). Nachdem das Arbeitsverhältnis zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 7. zum 31.8.2020 geendet hatte, hat die Klägerin ihre Klage im Berufungsverfahren auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgestellt. Das L[X.] hat die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 28.4.2021). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe ihre Klage wegen Wiederholungsgefahr in eine Fortsetzungsfeststellungsklage umstellen dürfen. Der Beklagte habe es jedoch zu Recht abgelehnt, der Klägerin die Anstellung der Beigeladenen zu 7. im Sonderbedarf in einem Umfang von zehn Wochenstunden zu genehmigen. Gemäß § 36 Abs 8 [X.], der auch für angestellte Ärzte in einem MVZ entsprechend gelte (§ 53 Abs 1 [X.]), könne die Deckung eines [X.] auch durch Anstellung eines weiteren Arztes unter Angabe der vereinbarten Arbeitszeit erfolgen. Nach den Tragenden Gründen hierzu komme eine Teilanstellung mit den [X.] 0,25 oder 0,75 nicht in Betracht. Dem entspreche auch § 19a der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), der seit dem [X.] (TSVG) vom [X.] zwar für Ärzte und Psychotherapeuten neben einem ganzen und einem hälftigen Versorgungsauftrag auch einen Dreiviertelversorgungsauftrag vorsehe. Die Zulassung für einen isolierten Viertelversorgungsauftrag sei aber weiterhin nicht möglich.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 53 Abs 1, § 51 Abs 1 iVm § 36 Abs 7 und 8 [X.] sowie von § 19a Ärzte-ZV. Nach dem Wortlaut des § 51 Abs 1 [X.] sei die Erteilung von [X.]en im Sonderbedarf mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 nicht ausgeschlossen. Die Vorinstanzen hätten zur Begründung für ihre ablehnenden Entscheidungen ausschließlich die Tragenden Gründe herangezogen, die keinen verbindlichen Regelungscharakter hätten und nicht Bestandteil der [X.] seien. Der allgemeine Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs 1 [X.]B V gebiete es vielmehr, bei Feststellung eines entsprechenden [X.] die größtmögliche Flexibilität im Zusammenhang mit der Erteilung von [X.]en einzuräumen. Ein ungedeckter Versorgungsbedarf könne auch im Umfang eines Anrechnungsfaktors von 0,25 oder 0,75 bestehen. [X.]en im Sonderbedarf in diesem Umfang liefen in ihrem Fall auch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot zuwider, da sie bereits über eine eingerichtete Praxis verfüge. Der nochmals festgestellte Versorgungsbedarf solle nur anders besetzt werden. Dagegen sprächen auch nicht die Vorgaben zur Nachbesetzung in § 53 Abs 1 [X.] iVm § 36 Abs 7 [X.]. Aus diesen folge lediglich, dass eine "Nachbesetzung" nur über eine erneute Bedarfsprüfung möglich sei. Voraussetzung für die Feststellung eines [X.] sei gerade das Vorliegen eines besonderen [X.], der die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes oder einer Arztstelle in einem gesperrten Planungsbereich unerlässlich mache. Erst dann müsse entschieden werden, in welchem Umfang der Bedarf vorliege und mit welchem Faktor [X.]en erteilt werden müssten. § 19a Ärzte-ZV sei damit auf die vorliegende Konstellation gar nicht anwendbar. Hier habe der Beklagte einen Versorgungsbedarf für strahlentherapeutische Leistungen im Umfang eines vollen [X.] bestätigt; wie innerhalb dieses [X.] die Verteilung erfolge, dürfe keine Rolle spielen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des L[X.] Baden-Württemberg vom 28.4.2021 und des [X.] Stuttgart vom 28.11.2017 aufzuheben und festzustellen, dass der Bescheid des Beklagten vom 15.9.2016/Sitzung vom 22.4.2016 rechtswidrig war.

Der Beklagte und Beigeladene zu 1. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Aus der strikten Personenbezogenheit einer [X.] im Sonderbedarf folge, dass es nicht im Belieben der Klägerin stehe, wie sie die ihr erteilte [X.] mit dem Anrechnungsfaktor 1,0 aufteile. Der Sonderbedarf sei ein Instrument zur Feinsteuerung des [X.], um in ausgewählten Einzelfällen die Versorgungslage zu verbessern und die Vorgaben der [X.] zu korrigieren. Dieses Ziel werde bei einer [X.] im Sonderbedarf mit einem Anrechnungsfaktor von nur 0,25 nicht erreicht. Ein ungedeckter Versorgungsbedarf in diesem Umfang sei kaum quantifizierbar. Auch lasse ein derart geringer zusätzlicher Versorgungsbeitrag eine messbare, reale Verbesserung der Versorgungslage nicht erwarten. Im Übrigen verweise § 53 Abs 1 [X.] auf das Recht der Zulassungen, die nicht im Umfang eines [X.] erteilt werden könnten. Dass der Beklagte auf die Tragenden Gründe zu § 36 Abs 8 [X.] abgestellt habe, sei nicht zu beanstanden, weil sich diesen der für die Normauslegung maßgebliche objektivierte Wille des [X.] entnehmen lasse.

Die zulässige Revision der Klägerin hat Erfolg (§ 170 Abs 2 Satz 1 [X.]). Der Bescheid des Beklagten vom 15.9.2016 aus der Sitzung vom [X.] ist rechtswidrig. Der Beklagte durfte den Antrag der Klägerin, ihr die Anstellung der zu 7. beigeladenen Strahlentherapeutin im Wege des [X.] mit einer Wochenarbeitszeit von zehn Stunden (Anrechnungsfaktor 0,25) zu genehmigen, nicht bereits wegen des geringen Umfangs der beantragten Anstellung ablehnen. Die Erteilung einer solchen Anstellungsgenehmigung ist jedenfalls dann, wenn ein Sonderbedarf mindestens im Umfang eines halben [X.] (fort)besteht, nicht von vornherein ausgeschlossen.

A. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist neben den vorinstanzlichen Urteilen des [X.] und des [X.] des Beklagten vom 15.9.2016, der den Widerspruch der Klägerin gegen die Entscheidung des [X.] auch als unbegründet zurückwies und sich so den [X.] des [X.] zu eigen machte ([X.] vom [X.] [X.]/18 R - [X.], 125 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.] 18; grundsätzlich zum Bescheid des [X.] als alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens vgl zB [X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 40 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.] 20 mwN).

Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht entgegen, nachdem der Senat die notwendige Beiladung (§ 75 Abs 2 [X.]) des zu 9. beigeladenen Ersatzkassenverbandes mit dessen Zustimmung im Revisionsverfahren nachgeholt hat (§ 168 Satz 2 Alt 2 [X.]). Nach der Rechtsprechung des Senats sind die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassenverbände - soweit sie nicht schon als Kläger Verfahrensbeteiligte sind - stets beizuladen, wenn ein Beschluss des [X.] angegriffen wird (vgl zuletzt [X.] vom 30.9.2020 - [X.] [X.]8/19 R - [X.], 73 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.] 13 mwN).

B. Die von der Klägerin als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§§ 54 Abs 1, 56 [X.]) erhobene und zuletzt im Wege der sachdienlichen Klageänderung (§ 99 Abs 1 Alt 2 [X.]) zur gerichtlichen Entscheidung gestellte Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs 1 Satz 3 [X.]) ist zulässig. Der ursprünglich gestellte Anfechtungs- und [X.] auf Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7. mit einer Wochenarbeitszeit von zehn Stunden hat sich erledigt, nachdem ihr Arbeitsverhältnis zum 31.8.2020 geendet hat und diese daher für die Anstellung bei der Klägerin nicht mehr zur Verfügung steht. In dieser Konstellation kann die Klägerin ihr Begehren von der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umstellen, wenn sie ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des [X.] hat (vgl [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.]1/19 R - [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.] 17 f mwN). Das gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 [X.] erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist hier unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr gegeben, da die Klägerin auch in Zukunft beabsichtigt, Ärzte im Sonderbedarf im Umfang eines [X.] anzustellen.

C. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist auch begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 15.9.2016 ist rechtswidrig. Er durfte den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung wegen [X.] (zu den Rechtsgrundlagen vgl 1.) nicht bereits deswegen ablehnen, weil die Beigeladene zu 7. lediglich mit einer Wochenarbeitszeit von zehn Stunden beschäftigt werden sollte. Zwar setzt eine Zulassung oder Anstellungsgenehmigung im Wege des [X.] grundsätzlich voraus, dass eine Versorgungslücke mindestens im Umfang eines halben [X.] besteht (dazu 2.). Wird der Sonderbedarf durch die Anstellung eines Arztes gedeckt, kann dieser grundsätzlich aber auch durch mehrere Anstellungen und auch durch solche, die nur einen Viertelversorgungsauftrag umfassen, erfolgen (dazu 3.). Ohne Bedeutung ist im Rahmen der hier vorliegenden Fortsetzungsfeststellungsklage, ob der Beklagte möglicherweise in Ausübung des ihm bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines [X.] maßgeblichen Tatbestandsmerkmale zustehenden Beurteilungsspielraumes (stRspr; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 35/99 R - [X.], 242, 250 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] = juris Rd[X.]; zuletzt [X.] vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.] 24 mwN) die Erteilung der Anstellungsgenehmigung aus anderen Gründen - etwa im Hinblick auf die nur um eine Stunde wöchentlich reduzierte Arbeitszeit des Beigeladenen zu 8. - hätte ablehnen dürfen. Denn er hat von seinem Beurteilungsspielraum gerade keinen Gebrauch gemacht. Ohne die Erledigung des ablehnenden Verwaltungsaktes hätte der Senat den Beklagten daher auch nur zur Neubescheidung des Antrags der Klägerin verurteilen können (vgl zur Konzentration des Verfahrens auf den für künftige Neubescheidungen maßgeblichen Gesichtspunkt [X.] vom 14.3.2001 - [X.] [X.] 49/00 R - [X.] 3-2500 § 95 [X.] S 148 f = juris Rd[X.] 18; zu einer anderen Konstellation vgl aber [X.] vom 25.10.1989 - 7 [X.] - [X.]100 § 91 [X.] 5 = juris Rd[X.] 23; vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 131 Rd[X.] 9, 10i mwN).

1. Rechtsgrundlage für die (Nach-)Besetzung der [X.] eines angestellten Arztes in einem zugelassenen MVZ ist zunächst § 95 Abs 2 Satz 7 und 8 Halbsatz 1 iVm Satz 5 [X.]. Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des [X.], die nur erteilt werden darf, wenn der Arzt - wie hier die Beigeladene zu 7. - in das [X.] eingetragen ist. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 9 [X.], § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs 1 Satz 2 [X.] angeordnet sind. Dies ist vorliegend für Strahlentherapeuten der Fall (zuletzt Beschluss des [X.] [X.] vom 29.6.2022; für den Zeitpunkt der Antragstellung vgl Beschluss des [X.] [X.] vom [X.], abgedruckt unter [X.]), sodass nur eine Anstellung im Wege einer [X.]zulassung (§ 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 3 [X.] iVm §§ 36, 37 [X.]) möglich war, wie sie hier beantragt wurde (zur Frage der Nachbesetzung einer [X.] im MVZ vgl sogleich).

Die konkreten Voraussetzungen für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher [X.] hat gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 3 [X.] der [X.] festzulegen (zur rechtlichen Zulässigkeit dieser Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den [X.] vgl [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.], 243 = [X.]-2500 § 101 [X.] 19, Rd[X.] 16 mwN). Der [X.] ist der ihm übertragenen Aufgabe durch die [X.] (in der Neufassung vom 20.12.2012, [X.] [X.] vom 31.12.2012 [X.] in [X.] getreten am [X.], zuletzt geändert am 18.3.2022, [X.] [X.] vom 12.5.2022 [X.] in [X.] getreten am 1.10.2021) nachgekommen. Maßgebend sind hier die §§ 36, 37 [X.] in der seit dem [X.] geltenden Neufassung (vgl Abschnitt V des Beschlusses des [X.] vom 16.5.2013, [X.] vom 3.7.2013, zuletzt geändert durch Beschluss vom [X.] vom [X.], [X.] [X.] vom [X.]; zum maßgeblichen Zeitpunkt bei Anträgen auf [X.]zulassungen vgl [X.] vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.] 22, hier begrenzt auf den Zeitraum bis zur Erledigung des ablehnenden Bescheides durch die Beendigung des Arbeitsverhältnisses der Beigeladenen zu 7. zum 31.8.2020, vgl [X.] vom [X.] KR 7/10 R - [X.], 206 = [X.]-2500 § 33 [X.], Rd[X.] 24 mwN). Gemäß § 53 Abs 1 [X.] gelten diese für die Aufnahme eines Arztes in ein MVZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen - mit bestimmten Maßgaben - entsprechend. Insbesondere bedarf die Nachbesetzung einer lediglich im Wege des [X.] erteilten Anstellungsgenehmigung, wie sie hier der Klägerin für den Beigeladenen zu 8. erteilt worden war, - anders als die Nachbesetzung einer "regulären" [X.] in einem MVZ (vgl § 103 Abs 4a Satz 5 [X.] idF des [X.] vom [X.], [X.], [X.]) - der erneuten Genehmigung und kann nur bei Fortbestand der [X.]feststellung mit Festsetzung einer erneuten Beschränkung erteilt werden (vgl § 53 Abs 1 [X.] 2 Satz 2 [X.]).

2. Die Feststellung eines [X.] ist nur dann möglich, wenn der - lokale oder qualifikationsbezogene - Versorgungsbedarf mindestens einem halben Versorgungsauftrag entspricht.

a) Bereits aus dem Wortlaut des § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 3 [X.] (idF des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983, mWv 1.1.2012) folgt, dass es bei dem Sonderbedarf um "die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher [X.]" geht, die zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich "unerlässlich" sein müssen. Hieran angelehnt regelt auch § 36 Abs 1 Satz 1 [X.], dass "die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen [X.]s" unerlässlich sein muss, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. [X.] ist nach der Legaldefinition in § 95 Abs 1 Satz 5 [X.] der Ort der Niederlassung als Arzt oder der Ort der Niederlassung als MVZ. Mit der Bezugnahme auf den (zusätzlichen) [X.], der untrennbar nicht nur mit der Zulassung, sondern auch mit dem Versorgungsauftrag verbunden ist ([X.] vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 25/14 R - [X.] 119, 79 = [X.]-5520 § 19 [X.] 3, Rd[X.]; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 27/19 R - [X.]-2500 § 103 [X.] 31 Rd[X.] 44 ), hat der Gesetzgeber auch die Mindestanforderungen an den Umfang des [X.] eines niedergelassenen Vertragsarztes in den Blick genommen (zur grundsätzlichen Wirkkraft der für Zulassungen getroffenen Regelungen auch für [X.]zulassungen vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.] 20). Eine Zulassung als Vertragsarzt - und damit auch die [X.]zulassung - kann bis heute nur als Vollzeitzulassung oder mit einer Beschränkung auf die Hälfte oder drei Viertel des [X.] erteilt werden (§ 95 Abs 3 Satz 1 [X.], § 98 Abs 2 [X.] 10 iVm § 19a Abs 1, Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV jeweils idF des TSVG vom [X.], [X.] 646, mWv [X.]; vgl aber auch § 19a Abs 2 Satz 1 der Zulassungsverordnung für [X.] idF des Gesetzes zur Änderung des [X.] und anderer Gesetze <[X.]änderungsgesetz - [X.]> vom [X.], [X.] 3439, der für Zahnärzte weiterhin nur einen vollen oder halben Versorgungsauftrag vorsieht).

b) Ursprünglich war eine Zulassung als Vertragsarzt nur mit einem vollen Versorgungsauftrag möglich. Erst mit dem [X.] führte der Gesetzgeber mit Wirkung vom 1.1.2007 die Möglichkeit der Zulassung für einen hälftigen Versorgungsauftrag ein, indem er die Worte "im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen [X.]" in § 95 Abs 3 Satz 1 [X.] einfügte, und gab damit das Bild des allein hauptberuflich tätigen Vertragsarztes auf. Ziel war die Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten, insbesondere auch zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie, sowie die bessere Bewältigung von [X.] (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines [X.], BT-Drucks 16/2474 S 21 Zu [X.] 5 <§ 95> Zu Buchst c; vgl auch [X.] in [X.], [X.], 4. Aufl 2020, § 95 Rd[X.] 61, 722).

Die Einführung eines [X.] hat der Gesetzgeber dagegen mit der Erweiterung des Mindestsprechstundenangebots von 20 auf 25 Stunden durch das TSVG begründet (vgl § 19a Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV). Ärztinnen und Ärzten, die eine volle Zulassung mit 25 Mindestsprechstundenzeiten nicht mehr ausüben können oder wollen (zB aus gesundheitlichen Gründen oder weil sie im Alter kürzer treten wollen), sollte die Möglichkeit eröffnet werden, ihre Zulassung bzw ihren Versorgungsauftrag nur um ein Viertel zu reduzieren (Gesetzentwurf der Bundesregierung eines TSVG, BT-Drucks 19/6337 [X.] Zu Art 1 Zu [X.] 52 <§ 95> Zu Buchst c Zu Doppelbuchst [X.] sowie S 158 f Zu Art 15 Zu [X.] 3 <§ 19a> Zu Buchst b).

Die Zulassung mit einem isolierten Viertelversorgungsauftrag ist demgegenüber weiterhin vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Dementsprechend kann für Ärzte und Psychotherapeuten bei vollem Versorgungsauftrag lediglich das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung und bei einem Dreiviertelversorgungsauftrag das Ruhen eines Viertels der Zulassung durch die Zulassungsgremien beschlossen werden; liegen die Voraussetzungen für die Entziehung der Zulassung vor, können die Zulassungsgremien unter bestimmten Umständen statt einer vollständigen auch die Entziehung der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschließen (§ 95 Abs 5 Satz 2, Abs 6 Satz 2 [X.] iVm § 26 Abs 1, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV ebenfalls idF des TSVG). Auch die Umwandlung einer genehmigten Anstellung bei einem Vertragsarzt bzw in einem MVZ in eine Zulassung ist nur möglich, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes "einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht" (§ 95 [X.]b Halbsatz 1 [X.] idF des Gesetzes für bessere und unabhängige Prüfungen vom [X.], [X.]; § 103 Abs 4a Satz 6 [X.]).

Aus der ebenfalls durch das TSVG geschaffenen Regelung zur Nachbesetzung eines Viertels des [X.] in § 103 Abs 3a Satz 2 [X.] folgt nichts anderes (vgl dagegen noch § 103 Abs 4 Satz 2 [X.] zur Ausschreibung von anteiligen [X.]n, der wohl versehentlich nicht redaktionell angepasst wurde). Dies stellt nicht etwa die grundsätzliche Anerkennung eines [X.] "durch die Hintertür" dar (hierzu sowie zu den sich anschließenden Rechtsfragen: [X.], [X.], 519, 525 f sowie [X.], 440, 443 f), sondern eine eng umrissene Ausnahmevorschrift, die der Einführung eines [X.] und der Möglichkeit zum Verzicht auf ein Viertel des [X.] geschuldet ist. Auch wenn eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt nur auf ein Viertel ihrer bzw seiner Zulassung verzichtet oder ihr bzw ihm nur ein Viertel der Zulassung entzogen wird, soll an üblichen Nachbesetzungsregelungen festgehalten werden (Beschlussempfehlung und Bericht des [X.], BT-Drucks 19/8351 [X.] Zu [X.] 55 <§ 103> Zu Buchst b). Insofern ist zu berücksichtigen, dass die fortbestehende Möglichkeit der Nachbesetzung eines [X.]s in wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereichen nicht einem öffentlichen Interesse Rechnung trägt, sondern dem finanziellen Interesse des abgebenden Arztes bzw seiner Erben, die die Arztpraxis typischerweise nicht veräußern könnten, wenn der Erwerber den mit ihr verbundenen Sitz nicht erhält ([X.] vom 12.2.2020 - [X.] [X.]9/18 R - [X.]-2500 § 103 [X.] 29 Rd[X.] 23 mwN). Dieses finanzielle Interesse berücksichtigt erkennbar auch die Regelung in § 103 Abs 3a Satz 2 [X.], ohne den Grundsatz des mindestens hälftigen [X.] für niedergelassene Vertragsärzte aufzugeben.

Die kleinste "Einheit" im Zulassungsrecht - und hieran anknüpfend im Recht der [X.]zulassung - ist somit weiterhin grundsätzlich der halbe Versorgungsauftrag, was auch die Vorgaben zur partiellen Entsperrung eines Planungsbereichs ([X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.]1/19 R - [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.] 22 ff) bestätigen. Nach § 26 Abs 1 Satz 1 [X.] ist der Aufhebungsbeschluss des [X.] hinsichtlich der Zulassungsbeschränkungen mit der Auflage zu versehen, dass Zulassungen nur in einem solchen Umfang erfolgen dürfen, bis für die Arztgruppe Überversorgung eingetreten ist. Wird der Überversorgungsgrad bereits mit einer hälftigen Zulassung überschritten, kommt nur eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag oder eine hälftige Genehmigung in Betracht (§ 26 Abs 1 Satz 2 [X.]). Der Fall, dass bereits ein Viertelversorgungsauftrag den Überversorgungsgrad überschreitet, ist dagegen nicht geregelt.

c) Die Rechtsprechung des Senats, wonach die Erteilung einer [X.]zulassung über das Vorliegen eines entsprechenden [X.] hinaus voraussetzt, dass der Bedarf für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis - je nach Umfang des begehrten [X.] - ausreicht (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.] 19; [X.] vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 36/09 R - [X.] 107, 147 = [X.]-2500 § 101 [X.] 9, Rd[X.] mwN), stützt dieses Ergebnis (vgl auch [X.], [X.] 2022, 247, 248). Das Erfordernis der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis führt der Senat zurück auf das normative Nebeneinander von Zulassung und Ermächtigung im [X.], dem die Vorstellung zugrunde liegt, dass Zulassungen - einschließlich [X.]zulassungen als eine Sonderform einer Zulassung - zur vertragsärztlichen Versorgung stets auf einen gewissen Mindestumfang an vertragsärztlicher Tätigkeit ausgerichtet sein müssen, während Ermächtigungen auf die Behebung oder jedenfalls die Reduzierung lediglich punktuell bestehender Versorgungslücken gerichtet sind, die nicht ausreichen, um auf diese Leistungen eine Vertragsarztpraxis zu gründen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.] 20). Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Ärzte-ZV durch das [X.] Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu reduzieren, ist die Verpflichtung, als Vertragsarzt in einem bestimmten Mindestausmaß für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung zu stehen, lediglich umfangmäßig auf einen hälftigen Versorgungsauftrag reduziert, aber nicht aufgehoben worden (vgl [X.] [X.]O Rd[X.] 22). Erreicht der Versorgungsbedarf diese Schwelle nicht, könnte zur Bedarfsdeckung die Erteilung einer Ermächtigung in Betracht kommen (gemäß § 116 [X.] iVm § 31a Abs 1 Ärzte-ZV an entsprechend qualifizierte Krankenhausärzte oder - bei Unterversorgung - gemäß § 31 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV auch an andere Ärztinnen bzw Ärzte), evtl auch die Genehmigung einer Zweigpraxis (gemäß § 98 Abs 2 [X.] 13 [X.] iVm § 24 Abs 3 Satz 1 ff Ärzte-ZV; vgl [X.] vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 36/09 R - [X.] 107, 147 = [X.]-2500 § 101 [X.] 9, Rd[X.] mwN). Auch der [X.] verweist im Übrigen in seinen Tragenden Gründen zu § 36 Abs 3 [X.] 2 Halbsatz 2 [X.] ([X.]) darauf, dass das Kriterium, wonach der Einzugsbereich der Praxis über eine ausreichende Anzahl von Patienten verfügen muss, die wirtschaftliche Tragfähigkeit des geplanten Standorts für den antragstellenden Arzt sichert.

d) Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass Anstellungsgenehmigungen auch mit einem Viertelversorgungsauftrag möglich sind und das Bedarfsplanungsrecht entsprechend bei einer vertraglich vereinbarten Arbeitszeit von bis zu zehn Stunden pro Woche [X.] von 0,25 vorsieht (§ 51 Abs 1 Satz 4, § 58 Abs 2 Satz 4 [X.]). Die [X.] differenziert insoweit eindeutig zwischen der "Feststellung" des [X.] (vgl § 36 Abs 1 Satz 3, Abs 3, Abs 7 Satz 1 [X.]), die allein den (zusätzlichen) [X.] und nicht die [X.] eines angestellten Arztes in den Blick nimmt, und der "Deckung" des so festgestellten [X.], die auch durch die Anstellung eines weiteren Arztes in einer bereits existierenden Vertragsarztpraxis oder MVZ erfolgen kann (vgl § 36 Abs 8, § 53 Abs 1 [X.] und hierzu gleich unter 3.).

Der Senat muss in diesem Zusammenhang nicht entscheiden, ob das oben angesprochene Kriterium der wirtschaftlich tragfähigen Praxis möglicherweise für Anstellungen im Wege des [X.] der Weiterentwicklung bedarf (vgl hierzu Pflugmacher, [X.] 2015, 271, 277 sowie [X.] in Festschrift Dahm, 2017, 17, 25; vgl auch [X.], [X.] 2022, 247, 248). [X.]anstellungen betreffen von vornherein nur die Seite der Deckung des festgestellten zusätzlichen [X.]. Dem [X.] ist es dagegen - auch unter [X.] (vgl hierzu unter f) - nicht verwehrt, für die Feststellung des [X.] typisierend auf einen Praxismindestumfang von einem halben Versorgungsauftrag abzustellen, wie er für den [X.] eines niedergelassenen Arztes erforderlich ist.

e) Dem Verständnis, dass der Sonderbedarf mindestens einem halben Versorgungsauftrag entsprechen muss, steht nicht entgegen, dass der Begriff des [X.]s seit der Einführung des MVZ als neuem Leistungserbringer durch das [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) mWv 1.1.2004 auch den Ort der Niederlassung als MVZ umfasst. MVZ sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen in das [X.] eingetragene Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind (§ 95 Abs 1 Satz 2 [X.]). Das nach dem Vorbild der früheren Polikliniken der [X.] eingeführte MVZ verfügt sogar regelmäßig über mehrere [X.], auch wenn die Vorgabe, nach der MVZ "fachübergreifend" mit Ärzten besetzt sein müssen, aufgehoben wurde (Änderung von § 95 Abs 1 Satz 2 [X.] durch das [X.] vom [X.], [X.] 1211; vgl [X.] vom 12.2.2020 - [X.] [X.]/19 R - [X.] 130, 51 = [X.]-5525 § 32 [X.] 3, Rd[X.]).

f) Verfassungsrechtliche Bedenken im Hinblick auf die Mindestanforderungen an einen Sonderbedarf bestehen nicht. Nach der Rechtsprechung des [X.] beschränken die Regelungen zur Anordnung von Zulassungssperren wegen Überversorgung insbesondere deshalb die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig, weil sie den Zulassungsgremien abweichende Entscheidungen im Rahmen von [X.]zulassungen ermöglichen (vgl [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - [X.] 2001, 639 = juris Rd[X.] 10). Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz zwingt jedoch nicht dazu, einen Sonderbedarf schon bei einem Versorgungsbedarf im Umfang eines [X.] zu bejahen. Vielmehr könnte eine solche Handhabung der Ausnahmeregelung unter [X.] (Art 3 Abs 1 GG) neue verfassungsrechtliche Probleme aufwerfen, wenn ein ausgeschriebener [X.] im Umfang eines [X.] allein durch die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung, nicht aber durch die Erteilung einer neuen Zulassung besetzt werden könnte und sich dadurch insbesondere Ärzte, die noch über keine Zulassung verfügen, nicht mit Aussicht auf Erfolg auf einen solchen ausgeschriebenen [X.] bewerben könnten. Vor diesem Hintergrund ist auch mit Blick auf Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG der Verweis auf eine Deckung eines geringen [X.] im Umfang eines [X.] durch befristete Ermächtigungen nicht zu beanstanden.

3. Erfordert die Feststellung eines [X.], dass ein zusätzlicher lokaler oder qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf mindestens im Umfang eines halben [X.] vorliegt, so kann der festgestellte Bedarf gleichwohl dergestalt gedeckt werden, dass zwei (oder mehrere) [X.]anstellungen im Umfang nur eines [X.] (Anrechnungsfaktor 0,25) genehmigt werden. Dies gilt auch, wenn - wie hier - bei fortbestehendem Sonderbedarf im Mindestumfang oder darüber hinaus eine bereits erteilte [X.]anstellung nur teilweise "neu besetzt" werden soll.

Gemäß § 36 Abs 8 [X.], der auch für angestellte Ärzte in einem MVZ entsprechend gilt (§ 53 Abs 1 [X.]), kann die Deckung eines [X.] auch durch Anstellung "eines weiteren Arztes" in der Praxis des antragstellenden Vertragsarztes (bzw des MVZ) unter Angabe der vereinbarten Arbeitszeit erfolgen.

a) Es bestehen zunächst keine Anhaltspunkte dafür, dass es sich bei dem in § 36 Abs 8 [X.] enthaltenen Wort "eines" ("eines weiteren Arztes"; vgl insofern auch § 53 Abs 1 [X.] 2 Satz 2 [X.]) um ein Zahlwort (wie zwei oder drei) und nicht um einen unbestimmten Artikel handelt (vgl zu diesem Aspekt [X.] vom 12.2.2020 - [X.] [X.]/19 R - [X.] 130, 51 = [X.]-5525 § 32 [X.] 3, Rd[X.] 18 ff zur Beschäftigung eines [X.] nach § 32 Abs 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV). Der [X.] selbst spricht in seinen Tragenden Gründen zu § 36 Abs 8 [X.] ([X.]) allgemein von der "Genehmigung von Angestellten".

Die Beschäftigung von angestellten Ärzten in einer Vertragsarztpraxis oder in einem MVZ ist auch im Umfang eines [X.] möglich. Weder § 95 Abs 1 Satz 2, Abs 2 Satz 7 ff, [X.], [X.]a [X.] noch die Ärzte-ZV, namentlich § 32b Ärzte-ZV, enthalten eine § 19a Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV entsprechende Einschränkung (vgl auch § 95 [X.]b Halbsatz 1 [X.], § 32b Abs 5 Halbsatz 1 Ärzte-ZV, wonach die Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung möglich ist, "sofern" der Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht). Grundsätzlich kann jede beliebige Wochenarbeitszeit vertraglich vereinbart werden (vgl § 21 Abs 3 iVm § 51 Abs 1 Satz 3 und 4, § 58 Abs 2 Satz 3 und 4 [X.], die für die Berücksichtigung teilzeitbeschäftigter Ärzte bei der Feststellung des [X.] auf den konkreten Beschäftigungsumfang abstellen). Damit ist dem anstellenden Vertragsarzt bzw dem anstellenden MVZ auch die Möglichkeit eröffnet, einen bestehenden Versorgungsauftrag auf zwei oder mehrere Beschäftigungsverhältnisse aufzuteilen (zur weiteren Flexibilisierung der vertragsärztlichen Betätigungsmöglichkeiten durch die Möglichkeit, als angestellter Arzt in einem MVZ tätig zu werden, vgl [X.] vom 26.1.2022 - [X.] [X.] 2/21 R - juris Rd[X.] 37 mwN, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen; vgl auch § 14a Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte , wonach die persönliche Leitung der Praxis anzunehmen ist, wenn je Vertragsarzt nicht mehr als drei vollzeitbeschäftigte oder teilzeitbeschäftigte Ärzte in einer Anzahl, welche im zeitlichen Umfang ihrer Arbeitszeit drei vollzeitbeschäftigten Ärzten entspricht, angestellt werden).

b) Besondere Aspekte, die es erforderlich machen könnten, bei der [X.]anstellung die Genehmigung auf eine einzige Anstellung im Umfang des ermittelten [X.] zu beschränken, sind nicht ersichtlich (vgl auch [X.] in Festschrift Dahm, 2017, 17, 24 f, der allgemein eine [X.]anstellung mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 für zulässig hält). Insbesondere kann der Senat den Tragenden Gründen des [X.] nicht entnehmen, dass es von vornherein unzulässig wäre, im Falle eines - wie hier - festgestellten (fortbestehenden) [X.] im erforderlichen Mindestumfang diesen durch die Anstellung einer Ärztin mit einer Viertelstelle zu decken, während die Genehmigung der [X.]anstellung des Beigeladenen zu 8. fortdauert (dazu [X.]). Auch praktische Schwierigkeiten bei der Nachbesetzung, wenn eine Anstellung wegfällt, rechtfertigen keine entsprechende Einschränkung (dazu bb).

[X.]) Der [X.] verweist in seinen Tragenden Gründen zu § 36 Abs 8 [X.] ([X.]) zunächst darauf, dass es sich um die Fortführung einer bereits zuvor bestehenden Regelung handelt (§ 36 Abs 1 Buchst f [X.] in der Neufassung des Beschlusses des [X.] vom 20.12.2012, [X.] [X.] 31.12.2012 [X.], mWv [X.]; zuvor bereits wortgleich § 24 Buchst f [X.] idF des Beschlusses des [X.] vom 19.5.2011, [X.] 2011 [X.] 116 vom [X.], [X.]). Weder bei der Einführung der Regelung 2011 noch bei deren Fortführung in der Neufassung vom 20.12.2012 ist der [X.] auf die Problematik von Viertel- oder Dreiviertelversorgungsaufträgen eingegangen (vgl Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der [X.]: Deckung des [X.] durch Anstellung eines weiteren Arztes bei einem Facharzt vom 19.5.2011 unter 2. ; Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Neufassung der [X.]: Bedarfsplanung gemäß [X.] vom 20.12.2012 unter 2.8 ). Im Zusammenhang mit der Neufassung der [X.] mit Wirkung vom [X.] führt er jedoch in den Tragenden Gründen ([X.]O [X.]) weiter aus:
"Dabei ist eine Teilanstellung mit dem Faktor 0,25 oder 0,75 auf Grundlage von Sonderbedarf auszuschließen. Voraussetzung für den Sonderbedarf ist, dass durch den antragstellenden Arzt eine angemessene Zahl an Patienten und eine angemessen Fläche versorgt werden. Dieser Versorgungsbeitrag lässt sich kaum auf Viertel- oder [X.]n eingrenzen und herunterbrechen. Vor diesem Hintergrund sollten Sonderbedarfe auch für Angestellte nur im vollen oder hälftigen Umfang erfolgen."

(1) Schon sprachlich lässt sich diesen Ausführungen kein von vornherein bestehender Ausschluss von Anstellungen im Sonderbedarf im Umfang eines Viertel- oder [X.] entnehmen. Der [X.] legt nicht etwa dar, dass eine [X.]anstellung mit den [X.] 0,25 oder 0,75 "ausgeschlossen" ist, sondern formuliert, diese seien "auszuschließen"; Sonderbedarfe für Angestellte "sollten" nur im Umfang eines vollen oder hälftigen [X.] erfolgen. Unabhängig davon, dass sich im Wortlaut der Regelung des § 36 Abs 8 [X.] kein Hinweis auf eine entsprechende Einschränkung findet, verweisen die Ausführungen des [X.] selbst damit allenfalls darauf, dass die Zulassungsgremien bei der Bewertung der konkreten Versorgungssituation im Rahmen ihres Beurteilungsspielraumes (vgl hierzu erneut [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 35/99 R - [X.], 242, 250 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] = juris Rd[X.]; [X.] vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 2/20 R - [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.] 24 mwN) sich im Zweifel gegen eine Viertel- bzw [X.] entscheiden sollen.

Dies ist sicher auch dem Umstand geschuldet, dass die wöchentliche Arbeitszeit bei einem angestellten Arzt individuell und kleinschrittig vereinbart werden kann und schon geringfügige Abweichungen - wie auch der vorliegende Fall zeigt - zu einem anderen Anrechnungsfaktor führen können. So fließt eine vereinbarte Wochenarbeitszeit von zehn Stunden mit dem Faktor 0,25 in die Bedarfsplanung ein, während eine Wochenarbeitszeit von elf Stunden bereits wie ein halber Versorgungsauftrag mit dem Faktor 0,5 berücksichtigt wird (§ 51 Abs 1 Satz 4, § 58 Abs 2 Satz 4 [X.]). Auch der Beigeladene zu 8., der zuvor mit 31 Wochenstunden als Vollzeitbeschäftigter behandelt wurde, sollte nach dem ursprünglichen Hauptantrag der Klägerin seine Arbeitszeit lediglich um eine Stunde wöchentlich reduzieren, wodurch aber rein rechnerisch eine Viertelstelle im Sonderbedarf "frei" geworden wäre. Es liegt auf der Hand, dass die Zulassungsgremien auf einen solchen rein rechnerischen Versorgungsbedarf nicht zwingend mit der Erteilung einer (weiteren) Anstellungsgenehmigung im Sonderbedarf reagieren müssen, sondern zu prüfen und festzustellen haben, ob ein realer Bedarf besteht.

(2) Selbst wenn man den Tragenden Gründen des [X.] entnehmen wollte, [X.]anstellungen dürften nicht im Umfang eines Viertel- oder [X.] genehmigt werden (so [X.] in [X.], [X.], 4. Aufl 2020, § 101 Rd[X.] 236; kritisch hierzu etwa Pflugmacher, [X.] 2015, 271, 276), wäre der Senat hieran bei der Auslegung des § 36 Abs 8 [X.] nicht gebunden. Denn die Tragenden Gründe nehmen nicht an dem Normcharakter der [X.] (§ 91 Abs 6 [X.]) teil (vgl auch [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom [X.] KR 218/[X.] - juris Rd[X.] 72; [X.] in Festschrift Dahm, 2017, 17, 25).

Die [X.] ist gemäß § 94 Abs 2 Satz 1 [X.] im [X.] und deren tragende Gründe sind im [X.] bekanntzumachen. Die Bekanntmachung der Richtlinie muss auch einen Hinweis auf die Fundstelle der [X.] der tragenden Gründe im [X.] enthalten (§ 94 Abs 2 Satz 2 [X.]). Zweck der förmlichen Begründung ist, den Normsetzungsakt transparent zu machen (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung , BT-Drucks 16/3100 [X.]). Dem genügt der [X.] nach der Rechtsprechung des [X.] bereits, wenn er die Gründe mitteilt, die aus seiner Sicht tragend sind, also ihn veranlasst haben, einen Beschluss mit diesem Inhalt zu fassen (vgl [X.] vom [X.] KR 54/12 R - [X.] 114, 217 = [X.]-2500 § 35 [X.] 7, Rd[X.] 23; [X.] vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 25/15 R - [X.]-2500 § 92 [X.] 19 Rd[X.] 45).

Über die tragenden Gründe entscheidet nicht das Plenum des [X.], das einschlägige Beschlussgremium (§ 91 Abs 1 [X.], § 4 Abs 1 iVm § 6 der Verfahrensordnung des [X.] , idF vom 18.12.2008, [X.] [X.] 84a vom [X.], in [X.] getreten am [X.], zuletzt geändert durch Beschluss vom 18.3.2022, [X.] [X.] 24.6.2022 B2, in [X.] getreten am 25.6.2022). Vielmehr legt der zuständige Unterausschuss des [X.] diese nach Abschluss der Vorarbeiten zum Erlass oder der Änderung einer Rechtsnorm dem Plenum gemeinsam mit dem Beschlussentwurf vor (§ 5 Abs 4 Satz 1 Halbsatz 1 VerfO [X.]). Nach Beschlussfassung des [X.] über die Richtlinie fertigt der Vorsitzende des [X.] nicht nur die gefassten Beschlüsse aus, sondern ändert ggf auch - in Abstimmung mit den zuständigen Sprechern der Bänke und der Patientenvertreter - die tragenden Gründe (§ 4 Abs 2 Satz 2 der Geschäftsordnung des [X.] idF vom 17.7.2008, [X.] [X.] 134 vom 4.9.2008, in [X.] getreten am 17.7.2008, zuletzt geändert durch Beschluss vom [X.], [X.] [X.] 22.6.2022 B4, in [X.] getreten am 23.6.2022). Die tragenden Gründe des [X.] zu einem Beschluss haben daher nur die Qualität von Materialien, die nach der Rechtsprechung des [X.] mit Vorsicht, nur unterstützend und insgesamt nur insofern herangezogen werden sollen, als sie auf einen objektiven Gesetzesinhalt schließen lassen. Der hierin zum Ausdruck gekommene sogenannte Wille des Normgebers bzw der am Normsetzungsverfahren Beteiligten kann hiernach bei der Interpretation nur insoweit berücksichtigt werden, als er auch im Text Niederschlag gefunden hat (vgl [X.] Urteil vom 16.2.1983 - 2 [X.], 2 [X.], 2 [X.], 2 [X.] - [X.]E 62, 1, 45 = juris Rd[X.] 124 mwN; [X.] vom 6.4.2022 - [X.] [X.] 6/21 R - juris Rd[X.] 24 mwN, zur [X.] in [X.] vorgesehen; vgl auch [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom [X.] KR 218/[X.] - juris Rd[X.] 75 zu den tragenden Gründen des [X.]). Dies ist hier in Bezug auf eine Beschränkung der [X.]anstellung dem Umfang nach jedoch gerade nicht der Fall.

bb) Der Senat verkennt nicht, dass die Deckung eines festgestellten [X.] durch mehrere Anstellungen aufgrund der Personengebundenheit der Anstellungsgenehmigung (zur Ausrichtung der Anstellung auf die anzustellende Person vgl [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.]1/19 R - [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.] 17 mwN; vgl auch § 53 Abs 1 [X.] 2 Satz 1 [X.] zum Verbot, die Tätigkeit im Sonderbedarf auf andere Ärzte des MVZ zu übertragen) zu praktischen Problemen führen kann, insbesondere im Rahmen der Nachbesetzung. Wie bereits ausgeführt (vgl oben C.1., Rd[X.] 13 f), bedarf die Nachbesetzung einer [X.]anstellung nicht nur der erneuten Genehmigung, sondern auch der Feststellung, dass der Sonderbedarf fortbesteht (§ 53 Abs 1 [X.] 2 Satz 2 [X.] zum MVZ; vgl dagegen für die Nachbesetzung einer [X.] im MVZ im Übrigen: § 103 Abs 4a Satz 5 [X.]). Fällt etwa durch Kündigung des Arztes eine Viertelanstellung weg, während die andere(n) [X.]anstellung(en) fortbestehen, stellt sich die Frage, was daraus für die Vakanz im Umfang eines Anrechnungsfaktors von 0,25 folgt. Die [X.]anstellungen von vornherein nur bedingt - gebunden an den Fortbestand der anderen Genehmigungen - zu erteilen, ist nach der [X.] nicht vorgesehen. Die [X.]anstellung ist vielmehr rein personengebunden zu prüfen (vgl zu einer ähnlichen Situation im [X.] [X.] vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 6/20 R - [X.]-5540 § 39 [X.] 1 Rd[X.] 36).

Letztlich müssen die Zulassungsgremien zunächst ermitteln, ob - unter Außerachtlassung der fortbestehenden [X.]anstellung(en) - weiterhin ein Sonderbedarf im Umfang eines halben [X.] besteht und anschließend, in welchem Umfang dieser tatsächlich durch die fortlaufende(n) [X.]anstellung(en) gedeckt wird bzw werden. Verbleibt ein reales - nicht nur ein rein rechnerisches - [X.] zum hälftigen Versorgungsauftrag, trägt der anstellende Vertragsarzt bzw das anstellende MVZ das Risiko, ob er diese Viertelstelle durch Anstellung eines Arztes im Sonderbedarf (oder ggf im Rahmen des [X.], vgl § 101 Abs 1 [X.] 5 [X.] iVm § 58 Abs 5 Satz 3 [X.]) besetzen kann oder ob diese für ihn bzw für das MVZ "verloren" geht (zur fehlenden Planungssicherheit des Praxisinhabers auch kritisch: [X.] in Festschrift Dahm, 2017, 17, 26 f; [X.], [X.] 2022, 247, 249). Dies führt jedoch nicht dazu, dass die Aufteilung des [X.] auf mehrere Anstellungsgenehmigungen "unmöglich" oder gar unzulässig würde.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner (§ 159 Satz 2 VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der übrigen Beigeladenen sind nicht zu erstatten, da diese keine eigenen Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO). Entsprechendes gilt für das übrige Verfahren für die Beigeladene zu 1., die erstmals in der Berufungsinstanz einen Antrag gestellt hat.

                [X.]