Bundessozialgericht, Urteil vom 06.11.2018, Az. B 1 KR 30/18 R

Die Revision des [X.] ist zulässig (dazu 1.) und begründet (§ 170 Abs 1 [X.] [X.]G). Zu Unre[X.]ht hat das [X.] seine Berufung gegen das die [X.]lage abweisende Urteil des [X.] zurü[X.]kgewiesen. Das [X.]-Urteil verletzt materielles revisibles Re[X.]ht. Die zulässige [X.]lage (dazu 2.) ist begründet. Der [X.]läger hat aufgrund fingierter Genehmigung seines Antrags einen Naturalleistungsanspru[X.]h auf Versorgung mit der beantragten Immuntherapie mit autologen dendritis[X.]hen Zellen (dazu 3.). Die Ablehnungsents[X.]heidung der beklagten [X.] (Bes[X.]heid vom 12.6.2014; Widerspru[X.]hsbes[X.]heid vom [X.]) ist re[X.]htswidrig (dazu 4.).

1. Die Revision des [X.] ist zulässig erhoben. Die Revisionsbegründung entspri[X.]ht insbesondere den Anforderungen des § 164 Abs 2 [X.] [X.]G.

Gemäß § 164 Abs 2 [X.] [X.]G ist die Revision fristgere[X.]ht zu begründen. Na[X.]h [X.] dieser Vors[X.]hrift muss die Begründung "einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Re[X.]htsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsa[X.]hen bezei[X.]hnen, die den Mangel ergeben". Der [X.] des B[X.] hat auf Vorlage des erkennenden Senats in dieser Sa[X.]he (Bes[X.]hluss vom 26.9.2017 - B 1 [X.]R 3/17 R - Juris = NZS 2018, 102 = [X.] 2017/111) ents[X.]hieden, dass (1) eine Revisionsbegründung bei Sa[X.]hrügen den gesetzli[X.]hen Anforderungen des § 164 Abs 2 [X.] [X.]G genügt, wenn neben der Stellung eines bestimmten Antrages und der Bezei[X.]hnung der verletzten Re[X.]htsnorm die Gründe aufgezeigt werden, die na[X.]h Auffassung des Revisionsklägers aufgrund einer re[X.]htli[X.]hen Auseinandersetzung mit den Gründen der angefo[X.]htenen Ents[X.]heidung das Urteil als unri[X.]htig ers[X.]heinen lassen, und (2) die Bezei[X.]hnung von Tatsa[X.]hen bei Sa[X.]hrügen kein formelles Zulässigkeitserfordernis ist, sondern es der Bezei[X.]hnung von Tatsa[X.]hen nur bedarf, soweit dies zum Verständnis der gerügten Re[X.]htsverletzung unerlässli[X.]h ist (B[X.] Großer Senat Bes[X.]hluss vom 13.6.2018 - [X.] 1/17).

Der erkennende Senat ist an diese Ents[X.]heidung des [X.] gebunden (vgl § 41 Abs 7 [X.] [X.]G; zur Bindungswirkung vgl [X.] in Zeihe/[X.], [X.]G, Stand April 2018, § 41 [X.] 38a bis 38[X.]; Voelzke in [X.]/Voelzke, jurisP[X.]-[X.]G, Stand 19.9.2018, § 41 Rd[X.] 90). Der erkennende Senat muss ni[X.]ht darauf eingehen, ob und inwieweit vor Zustellung des Bes[X.]hlusses des [X.] ergangene Ents[X.]heidungen anderer Senate (vgl zB B[X.] Bes[X.]hluss vom 27.6.2018 - [X.] [X.]/17 R - Juris; B[X.] Bes[X.]hluss vom [X.] - B 10 ÜG 2/17 R - Juris) von jener des [X.] abwei[X.]hen.

Die Revisionsbegründung des [X.] genügt den bindend vorgegebenen Anforderungen. Zu Re[X.]ht ziehen die Beteiligten ni[X.]ht in Zweifel, dass der [X.]läger einen bestimmten Antrag stellt und die verletzte Re[X.]htsnorm bezei[X.]hnet. Er rügt die Verletzung des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V. Er zeigt aber au[X.]h - entgegen der Ansi[X.]ht der [X.] - hinrei[X.]hend die Gründe auf, die na[X.]h seiner Auffassung aufgrund einer re[X.]htli[X.]hen Auseinandersetzung mit den Gründen des [X.]-Urteils dieses als unri[X.]htig ers[X.]heinen lassen: Zu Unre[X.]ht sei das [X.] von der [X.] (§ 13 Abs 3a [X.] 2. Alt [X.]B V) ausgegangen, obwohl ihn die Beklagte ni[X.]ht über die Eins[X.]haltung des [X.] informiert habe. Maßgebli[X.]h sei die [X.] (§ 13 Abs 3a [X.] 1. Alt [X.]B V). Da keine Mitteilung eines hinrei[X.]henden Grundes erfolgt sei, gelte die [X.]eistung na[X.]h Ablauf der Frist entspre[X.]hend der Rspr des erkennenden Senats (B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.]) und Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zwe[X.]k der Vors[X.]hrift entgegen der Ansi[X.]ht des [X.] als genehmigt (vgl § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V).

Die Beklagte verkennt die Anforderungen, indem sie rügt, der [X.]läger habe die für das Verständnis der gerügten Re[X.]htsverletzung unerlässli[X.]hen Tatsa[X.]hen ni[X.]ht bezei[X.]hnet, nämli[X.]h keine Tatsa[X.]hen zu dem Tatbestandsmerkmal der subjektiven Erforderli[X.]hkeit der beantragten [X.]eistung. Der [X.]läger muss na[X.]h den Vorgaben des Bes[X.]hlusses des [X.] ni[X.]ht darlegen, dass eine vom [X.] angenommene Abwei[X.]hung von einer Ents[X.]heidung des B[X.] ents[X.]heidungserhebli[X.]h ist (vgl B[X.] Großer Senat Bes[X.]hluss vom 13.6.2018 - [X.] 1/17 - Juris Rd[X.]). Einer Wiedergabe der getroffenen tatsä[X.]hli[X.]hen Feststellungen der Vorinstanz bedarf es bei bloßen Sa[X.]hrügen in aller Regel ni[X.]ht. Die vorinstanzli[X.]hen Feststellungen sind allen Beteiligten und dem Geri[X.]ht aufgrund ihrer [X.]enntnis der angegriffenen Ents[X.]heidung bekannt. Ihre Wiederholung in der Revisionsbegründung zu fordern, wäre eine bloße, unnötige [X.]. Es bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Revisionsbegründung das Revisionsgeri[X.]ht vom eigenständigen [X.]esen und Dur[X.]hdringen des Urteils entlasten soll. Die [X.] für die Sa[X.]hrüge in der Revisionsbegründung müssen ledigli[X.]h verdeutli[X.]hen, wieso der Revisionskläger si[X.]h aus seiner Si[X.]ht dur[X.]h die Re[X.]htsanwendung der Vorinstanz verletzt sieht (vgl B[X.] Großer Senat Bes[X.]hluss vom 13.6.2018 - [X.] 1/17 - Juris Rd[X.] 37 mwN).

2. Gegenstand des Re[X.]htsstreits sind zwei in einer [X.]lage im Wege der objektiven [X.]lagehäufung (§ 56 [X.]G) zusammen verfolgte zulässige [X.]lagebegehren: Die allgemeine [X.]eistungsklage auf Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritis[X.]hen Zellen (dazu a) und die (isolierte) Anfe[X.]htungsklage gegen die Ablehnungsents[X.]heidung (dazu b).

a) Die von dem [X.]läger erhobene allgemeine [X.]eistungsklage ist zulässig. Na[X.]h § 54 Abs 5 [X.]G kann die Verurteilung zu einer [X.]eistung, auf die ein Re[X.]htsanspru[X.]h besteht, au[X.]h dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt ni[X.]ht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 [X.]G) vorliegt, der [X.]eistungsträger aber glei[X.]hwohl ni[X.]ht leistet (vgl B[X.]E 50, 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.] f; s ferner Zeihe in Zeihe/[X.], [X.]G, Stand April 2018, § 54 Rd[X.] 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten [X.]eistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten [X.]eistung dur[X.]h einen [X.]eistungsbes[X.]heid glei[X.]h. Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe (§§ 37, 39 Abs 1 [X.]B X) einen in jeder Hinsi[X.]ht voll wirksamen Verwaltungsakt iS von § 31 [X.] [X.]B X. Dur[X.]h den Eintritt der Fiktion verwandelt si[X.]h der hinrei[X.]hend inhaltli[X.]h bestimmte Antrag in den [X.] des fingierten Verwaltungsakts. Er hat zur Re[X.]htsfolge, dass das in seinem Gegenstand dur[X.]h den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versi[X.]herten unmittelbar ein Anspru[X.]h auf Versorgung mit der [X.]eistung zusteht (vgl zum Ganzen B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 8 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 9, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen).

Die allgemeine [X.]eistungsklage tritt ni[X.]ht hinter die Feststellungsklage zurü[X.]k (§ 55 Abs 1 [X.] 1 [X.]G). Mit der allgemeinen [X.]eistungsklage kann ein [X.]läger effektiven Re[X.]htss[X.]hutz (Art 19 Abs 4 [X.] GG) erlangen, wenn si[X.]h eine [X.] - wie hier - weigert, eine dur[X.]h Verwaltungsakt zuerkannte [X.]eistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die [X.]eistungsklage, um einen Vollstre[X.]kungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 [X.] 1 [X.]G). Eine Vollstre[X.]kung aus Verwaltungsakten gegen die öffentli[X.]he Hand ist ni[X.]ht vorgesehen (vgl B[X.]E 50, 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.]; B[X.]E 75, 262, 265 = [X.] 3-8560 § 26 [X.] 2 [X.]5). Die allgemeine [X.]eistungsklage und ni[X.]ht eine kombinierte Anfe[X.]htungs- und [X.]eistungsklage (§ 54 Abs 4 [X.]G) ist statthaft. Denn der [X.]läger stützt sein Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung seines Antrags (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V), auf einen fingierten [X.]eistungsbes[X.]heid, der in Bestandskraft erwa[X.]hsen ist. § 86 [X.]G findet keine Anwendung.

b) Die gegen die Ablehnungsents[X.]heidung neben der allgemeinen [X.]eistungsklage erhobene isolierte Anfe[X.]htungsklage ist zulässig (vgl B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 10 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 11, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen). Die Beklagte setzte mit ihrer [X.]eistungsablehnung ni[X.]ht das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngli[X.]he Verwaltungsverfahren fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

3. Der [X.]läger hat gegen die Beklagte einen Anspru[X.]h auf Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritis[X.]hen Zellen als Naturalleistung. Er entstand kraft fingierter Genehmigung des Antrags (dazu a). Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. § 13 Abs 3a [X.]B V (idF dur[X.]h Art 2 [X.] zur Verbesserung der Re[X.]hte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.]) erfasst die von dem [X.]läger beantragte [X.]eistung ni[X.]ht nur zeitli[X.]h (vgl dazu B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 15 mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 9), sondern au[X.]h als ihrer Art na[X.]h der Genehmigungsfiktion zugängli[X.]he [X.]eistungsart (dazu b). Der [X.]läger war leistungsbere[X.]htigt (dazu [X.]). Er erfüllte mit seinem Antrag die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den [X.]auf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit einer Immuntherapie (dazu d). Der [X.]läger durfte die beantragte [X.]eistung für erforderli[X.]h halten (dazu e). Die Beklagte hielt die gebotene Frist für eine Verbes[X.]heidung ni[X.]ht ein (dazu f). Die Genehmigung ist s[X.]hließli[X.]h au[X.]h ni[X.]ht später erlos[X.]hen (dazu g).

a) Gilt eine beantragte [X.]eistung als genehmigt, erwä[X.]hst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspru[X.]h als eigenständig dur[X.]hsetzbarer Anspru[X.]h. Ein sol[X.]her Anspru[X.]h auf [X.]eistung, den ein Versi[X.]herter aufgrund fingierter Genehmigung erlangt, gehört zum [X.]eistungskatalog der gesetzli[X.]hen [X.]rankenversi[X.]herung - [X.] - (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] [X.][X.], au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; aA, aber ohne neue Argumente [X.], NZS 2018, 753, 756 ff; [X.], [X.], 177, 182). Der Anspru[X.]h ist entspre[X.]hend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspfli[X.]ht geri[X.]htet, wenn die fingierte Genehmigung eine [X.]eistung betrifft, die ni[X.]ht als Naturalleistung erbra[X.]ht werden kann (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 16, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 12 mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 25). Ausdrü[X.]kli[X.]h regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinrei[X.]henden Grundes erfolgt, die [X.]eistung na[X.]h Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Der Wortlaut des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V steht dem Naturalleistungsanspru[X.]h ni[X.]ht bloß ni[X.]ht entgegen, sondern gebietet diesen sogar. Ohne den na[X.]hfolgenden [X.] bliebe es allein bei diesem Anspru[X.]h. Denn eine [X.] darf anstelle der Sa[X.]h- oder Dienstleistung (vgl § 2 Abs 2 [X.]B V) [X.]osten nur erstatten, soweit es das [X.]B V oder das [X.]B IX vorsehen (vgl § 13 Abs 1 [X.]B V). Na[X.]h dem Regelungssystem entspri[X.]ht dem Naturalleistungsanspru[X.]h der im Ans[X.]hluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende [X.]ostenerstattungsanspru[X.]h im Ansatz. § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V begrenzt den si[X.]h aus der Genehmigungsfiktion ergebenden Anspru[X.]h s[X.]hon na[X.]h seinem Wortlaut ni[X.]ht, sondern erweitert die Handlungsoptionen neben der Inanspru[X.]hnahme der [X.]eistung in Natur um die Selbstbes[X.]haffung mit [X.]ostenerstattung. Dies vermeidet eine sa[X.]hwidrige Unglei[X.]hbehandlung iS von Art 3 Abs 1 GG. Denn nur der Naturalleistungsanspru[X.]h kraft Genehmigungsfiktion ermögli[X.]ht au[X.]h mittellosen Bere[X.]htigten, die ni[X.]ht in der [X.]age sind, si[X.]h die begehrte [X.]eistung selbst zu bes[X.]haffen, ihren Anspru[X.]h zu realisieren (vgl [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 23.5.2014 - [X.] 222/14 [X.] - Juris Rd[X.] 7 mwN). Für diese Auslegung spri[X.]ht au[X.]h der Sanktions[X.]harakter der Norm (vgl ausführli[X.]h B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 16 f, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 12 f mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 25; Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.]2, zu Art 2 [X.] 1).

b) Die Regelung des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V ist auf den Antrag des [X.] sa[X.]hli[X.]h anwendbar. Die Regelung erfasst [X.] Ansprü[X.]he auf [X.]rankenbehandlung, ni[X.]ht dagegen Ansprü[X.]he gegen [X.]n, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf [X.]eistungen zur medizinis[X.]hen Rehabilitation geri[X.]htet sind (vgl zum Ganzen B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 18, au[X.]h für B[X.]E vorgesehen; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 14 mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f [X.]B IX Anwendung (§ 13 Abs 3a S 9 [X.]B V). Der [X.]läger begehrt demgegenüber die Gewährung von [X.]rankenbehandlung in Form von ärztli[X.]her Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 [X.] 1 iVm § 28 Abs 1 [X.]B V), ggf au[X.]h [X.]rankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 S 2 [X.] 5 iVm § 39 [X.]B V).

[X.]) Der [X.]läger ist als bei der [X.] Versi[X.]herter leistungsbere[X.]htigt im Sinne der Regelung. "[X.]eistungsbere[X.]htigter" ist derjenige, der bere[X.]htigt ist, [X.]eistungen na[X.]h dem [X.]B V zu beanspru[X.]hen. Hierzu zählen [X.] in der [X.] Versi[X.]herte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen [X.] (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 19, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 16 mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 22).

d) Der [X.]läger beantragte als [X.]eistung hinrei[X.]hend bestimmt eine Immuntherapie mit autologen dendritis[X.]hen Zellen. Damit eine [X.]eistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben [X.]) und als materiell-re[X.]htli[X.]he Voraussetzung (vgl zur Doppelfunktion zB B[X.]E 96, 161 = [X.]-2500 § 13 [X.] 8, Rd[X.] 14). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs 1 [X.]B X hinrei[X.]hend bestimmt ist (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 20, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 17 mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 23). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltli[X.]h hinrei[X.]hend bestimmt (§ 33 Abs 1 [X.]B X), wenn sein Adressat objektiv in der [X.]age ist, den Regelungsgehalt des [X.]es zu erkennen und der [X.] ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Dur[X.]hsetzung bildet. So liegt es, wenn der [X.] in si[X.]h widerspru[X.]hsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismögli[X.]hkeiten eines verständigen Empfängers in die [X.]age versetzt, sein Verhalten daran auszuri[X.]hten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit ri[X.]hten si[X.]h im Einzelnen na[X.]h den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Re[X.]hts (stRspr; vgl nur B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 17 mwN). Der [X.], einen Naturalleistungsanspru[X.]h auf eine bestimmte [X.]rankenbehandlung (§ 27 [X.]B V) zu gewähren, vers[X.]hafft dem Adressaten - wie dargelegt - [X.] eine Re[X.]htsgrundlage dafür, mittels [X.]eistungsklage einen Vollstre[X.]kungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten (vgl näher B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 18 mwN).

Der Antrag des [X.] vom 21.5.2014 genügte diesen Anforderungen. Er war auf die Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritis[X.]hen Zellen geri[X.]htet, ohne dass si[X.]h der [X.]läger auf eine bestimmte [X.]eistungsart - stationär oder ambulant - oder die Art der ggf behandelnden Praxis bzw des ggf behandelnden [X.]rankenhauses festgelegt hätte (vgl entspre[X.]hend B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 19 mwN).

e) Der Antrag des [X.] betraf au[X.]h eine [X.]eistung, die er für erforderli[X.]h halten durfte und die ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] liegt. Die Gesetzesregelung ordnet diese Eins[X.]hränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar ni[X.]ht ausdrü[X.]kli[X.]h an, aber sinngemäß na[X.]h dem [X.] und -zwe[X.]k.

Die Begrenzung auf erforderli[X.]he [X.]eistungen bewirkt eine Bes[X.]hränkung auf subjektiv für den Bere[X.]htigten erforderli[X.]he [X.]eistungen, die ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Bere[X.]htigten erlei[X.]htern, si[X.]h die ihm zustehende [X.]eistung zeitnah zu bes[X.]haffen. Andererseits soll sie ihn ni[X.]ht zu Re[X.]htsmissbrau[X.]h einladen, indem sie [X.]eistungsgrenzen des [X.]-[X.]eistungskatalogs überwindet, die jedem Versi[X.]herten klar sein müssen (vgl B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 21 mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 26).

Dieser Auslegung steht weder das Q[X.]litätsgebot (§ 2 Abs 1 [X.] [X.]B V) no[X.]h das Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]B V) entgegen. Die in der Dur[X.]hbre[X.]hung dieser Grundsätze liegende Unglei[X.]hbehandlung Versi[X.]herter ist als gezielte, dur[X.]h re[X.]htmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen no[X.]h vor dem allgemeinen Glei[X.]hheitssatz (vgl Art 3 Abs 1 GG) gere[X.]htfertigt (vgl B[X.] Urteil vom 24.4.2018 - B 1 [X.]R 13/16 R - Juris Rd[X.] 22, zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E und [X.]-2500 § 137e [X.] 1 vorgesehen). § 13 Abs 3a [X.]B V wei[X.]ht gerade als Sanktionsnorm von den genannten Anforderungen ab, indem er in seinem [X.] selbst in den Fällen, in denen eine [X.] einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in [X.]auf nimmt, dass die Re[X.]htsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" re[X.]htmäßig ist, mithin die [X.]eistung au[X.]h dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv ohne die Genehmigungsfiktion keinen materiell-re[X.]htli[X.]hen Anspru[X.]h hat. Wären nur die auf sonstige materiell-re[X.]htli[X.]h bestehende [X.]eistungsansprü[X.]he außerhalb von § 13 Abs 3a [X.]B V geri[X.]hteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V obsolet (vgl B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 22 mwN; dies verkennend zB [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 26.5.2014 - [X.] 154/14 [X.], [X.] 155/14 B - Juris Rd[X.] 26 ff = NZS 2014, 663; [X.], NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprüngli[X.]he geplante Regelung in Art 2 [X.] 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.]> abstellend; ebenso v. [X.]oppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und [X.], [X.]b 2014, 374 ff sowie [X.] 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgebli[X.]hkeit des [X.] in Art 2 [X.] 1 PatRVerbG vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 17, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; die erst vom Auss[X.]huss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versi[X.]herten erlei[X.]htern, si[X.]h die ihm zustehende [X.]eistung zeitnah zu bes[X.]haffen, vgl BT-Dru[X.]ks 17/11710 [X.]0).

Die von dem [X.]läger begehrte Immuntherapie mit autologen dendritis[X.]hen Zellen liegt ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] (vgl etwa [X.] Baden-Württemberg Urteil vom [X.] - [X.] 1653/15 - Juris = [X.] 2017/6 zu § 2 Abs 1a [X.]B V - Immuntherapie zur Behandlung des rezidivierten [X.]). Dem steht ni[X.]ht entgegen, dass es si[X.]h um eine neue, bislang ni[X.]ht vom [X.] empfohlene Methode zur Behandlung des [X.] handelt (§ 135 Abs 1 [X.]B V). Der [X.]läger durfte aufgrund der fa[X.]hli[X.]hen Befürwortung seines Antrags dur[X.]h [X.] die Immuntherapie zur Behandlung seines [X.] für geeignet und erforderli[X.]h halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer [X.]eistungserbringung oder des § 2 Abs 1a [X.]B V wissen zu müssen (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] 37 Rd[X.] 22).

f) Die Beklagte bes[X.]hied den Antrag ni[X.]ht innerhalb der ab dem 21.5.2014 (dazu [X.]) beginnenden [X.] (dazu [X.]), sondern erst na[X.]h Fristablauf (dazu [X.][X.]).

[X.]) Maßgebli[X.]h für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der [X.]. Hierbei ist es unerhebli[X.]h, ob die betroffene [X.] meint, der maßgebli[X.]he Sa[X.]hverhalt sei no[X.]h aufzuklären. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsges[X.]hi[X.]hte und Regelungszwe[X.]k. Na[X.]h § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V hat die [X.] über einen Antrag auf [X.]eistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wo[X.]hen na[X.]h Antragseingang oder in Fällen, in denen eine guta[X.]htli[X.]he Stellungnahme, insbesondere des [X.], eingeholt wird, innerhalb von fünf Wo[X.]hen na[X.]h Antragseingang zu ents[X.]heiden. Wenn die [X.] eine guta[X.]htli[X.]he Stellungnahme für erforderli[X.]h hält, hat sie diese unverzügli[X.]h einzuholen und die [X.]eistungsbere[X.]htigten hierüber zu unterri[X.]hten (§ 13 Abs 3a S 2 [X.]B V). Der [X.] nimmt innerhalb von drei Wo[X.]hen guta[X.]htli[X.]h Stellung (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Eine hiervon abwei[X.]hende Frist ist nur für den Fall der Dur[X.]hführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte vorgesehenen Guta[X.]hterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs 3a S 4 [X.]B V: ab Antragseingang innerhalb von se[X.]hs Wo[X.]hen). [X.]ann die [X.] die Fristen na[X.]h [X.] ni[X.]ht einhalten, teilt sie dies den [X.]eistungsbere[X.]htigten unter Darlegung der Gründe re[X.]htzeitig s[X.]hriftli[X.]h mit (§ 13 Abs 3a S 5 [X.]B V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinrei[X.]henden Grundes, gilt die [X.]eistung na[X.]h Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V; vgl ausführli[X.]h zum Fristbeginn B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 25 ff mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 29 ff, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen).

Na[X.]h diesen Grundsätzen begann die Frist am [X.] zu laufen. Denn der maßgebli[X.]he Antrag des [X.] ging der [X.] am Mittwo[X.]h, dem 21.5.2014 zu (vgl § 26 Abs 1 [X.]B X iVm § 187 Abs 1 BGB).

[X.]) Die Frist endete am Mittwo[X.]h, dem 11.6.2014 (§ 26 Abs 1 [X.]B X iVm § 188 Abs 2 BGB). Na[X.]h dem aufgezeigten Regelungssystem galt die gesetzli[X.]he [X.] (vgl § 13 Abs 3a [X.] Fall 1 [X.]B V). Die Beklagte informierte den [X.]läger bereits ni[X.]ht re[X.]htzeitig innerhalb dieser Frist darüber, dass sie eine Stellungnahme des [X.] einholen wollte (vgl § 13 Abs 3a S 2 [X.]B V; vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.], au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 28). Ohne diese gebotene Information kann der [X.]eistungsbere[X.]htigte na[X.]h Ablauf von drei Wo[X.]hen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 28). Einziger Sinn und Zwe[X.]k der Unterri[X.]htungspfli[X.]ht ist es, dem Versi[X.]herten [X.]larheit zu vers[X.]haffen, ob die Drei- oder die [X.] gilt (vgl Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.]2, zu Art 2 [X.] 1). Dieses Ziel wird nur errei[X.]ht, wenn die Verletzung dieser Pfli[X.]ht sanktioniert wird, indem die [X.] maßgebli[X.]h bleibt. Entgegen der Auffassung des [X.] ist es hierfür ni[X.]ht ausrei[X.]hend, ledigli[X.]h den Versi[X.]herten - etwa mithilfe des sozialre[X.]htli[X.]hen Herstellungsanspru[X.]hs - zu s[X.]hützen, der bereits Dispositionen getroffen hat (so aber [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, [X.] § 13 Rd[X.] 58e; S[X.]hifferde[X.]ker in [X.]asseler [X.]omm, [X.]B V, § 13 Rd[X.] 122a; beide ohne Auseinandersetzung damit, wieso trotz einer von ihnen ausges[X.]hlossenen Genehmigungsfiktion der sozialre[X.]htli[X.]he Herstellungsanspru[X.]h auf eine [X.]eistung außerhalb des [X.]-[X.]eistungskatalogs geri[X.]htet sein könnte).

[X.][X.]) Die Beklagte bes[X.]hied den Antrag ni[X.]ht bis zum Fristablauf am 11.6.2014, sondern erst später mit Erlass des Bes[X.]heides vom 12.6.2014.

g) Die entstandene Genehmigung ist au[X.]h ni[X.]ht später erlos[X.]hen. Au[X.]h eine fingierte Genehmigung - wie jene des [X.] - bleibt wirksam, solange und soweit sie ni[X.]ht zurü[X.]kgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder dur[X.]h Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Re[X.]htswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Sit[X.]tion gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Sit[X.]tion ni[X.]ht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine [X.] na[X.]h Fristablauf ni[X.]ht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausges[X.]hlossen. Die fingierte Genehmigung s[X.]hützt den Adressaten dadur[X.]h, dass sie ihre Wirksamkeit auss[X.]hließli[X.]h na[X.]h den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rü[X.]knahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Re[X.]htmäßigkeit beurteilt si[X.]h na[X.]h der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs 3a [X.]B V), ni[X.]ht na[X.]h den Voraussetzungen des geltend gema[X.]hten Naturalleistungsanspru[X.]hs (B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 35; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 31; anders die Regelung des § 42a Abs 1 S 2 VwVfG). Diese vom erkennenden Senat zu § 13 Abs 3a [X.]B V entwi[X.]kelten Grundsätze gelten in glei[X.]her Weise für Naturalleistungsbegehren wie für [X.]ostenerstattungsbegehren. Eine unters[X.]hiedli[X.]he Behandlung der beiden Fallgruppen widersprä[X.]he der Gesetzeskonzeption, dem Sanktions[X.]harakter der Regelung, die das Interesse aller Versi[X.]herten an einem bes[X.]hleunigten Verwaltungsverfahren s[X.]hützt. Sie würde mittellose Versi[X.]herte sa[X.]hwidrig unglei[X.]h gegenüber jenen behandeln, die si[X.]h die [X.]eistung na[X.]h fingierter Genehmigung selbst bes[X.]haffen können (vgl B[X.] Urteil vom 7.11.2017 - B 1 [X.]R 7/17 R - Juris Rd[X.] 31 mwN = [X.] 2017/69).

Die Voraussetzungen eines Erlös[X.]henstatbestands sind ni[X.]ht erfüllt. Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der [X.]eistungen weder ausdrü[X.]kli[X.]h no[X.]h sinngemäß, weder förmli[X.]h no[X.]h inhaltli[X.]h eine Rü[X.]knahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 [X.]B X) der fingierten Genehmigung (vgl au[X.]h B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] mwN; B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 32). Geänderte Umstände, die die Genehmigung dur[X.]h Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das [X.] festgestellt no[X.]h sind sie sonst ersi[X.]htli[X.]h.

4. Die Ablehnungsents[X.]heidung der [X.] (Bes[X.]heid vom 12.6.2014 in der Gestalt des Widerspru[X.]hsbes[X.]heides vom [X.]) ist re[X.]htswidrig. Sie verletzt den [X.]läger in seinem aus der fiktiven Genehmigung seines Antrags ergebenden [X.]eistungsanspru[X.]h (vgl dazu oben II 3.).

5. Die [X.]ostenents[X.]heidung beruht auf § 193 [X.]G.